Лечение гриппа А, вызванного пандемическим штаммом H1N1, и его осложнений. Инструкция по применению

Стартовой схемой лечения внебольничной вирусно—бактериальной пневмонии в стационаре (в сочетании с противовирусными препаратами) может являться назначение защищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) или цефалоспоринов II—III поколений (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим), в более тяжелых случаях защищенных цефалоспоринов (цефоперазон/сульбактам) или карбапенема, не обладающего антисинегнойным эффектом (эртапенем), в сочетании с макролидами или респираторными фторхинолонами.

При нахождении в ОИТР, особенно у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких более 5 суток, назначается антибактериальная терапия с учетом чувствительности нозокомиальной флоры: антибиотики, обладающие антисинегнойным действием (антисинегнойные цефалоспорины – цефепим, цефтазидим, цефоперазон/сульбактам, а также карбапенемы – имипенем/циластатин, меропенем, дорипенем) в сочетании с респираторными фторхинолонами или макролидами, или аминогликозидами (нетилмицин, амикацин – для усиления антисинегнойного эффекта). В случаях возможного присоединения метициллин—резистентного стафилококка, рекомендовано включение в схему терапии гликопептидов (ванкомицин) или оксазолидинонов (линезолид).

11. Категории пациентов с гриппом, которым должны быть назначены противовирусные лекарственные средства озельтамивир или занамивир

Пациенты группы риска тяжелого и осложненного течения гриппа:

■ пациенты с тяжелым и осложненным течением гриппа.

■ пациенты, госпитализированные в стационары с симптомами вовлечения в процесс нижних дыхательных путей (тахипноэ, диспноэ, снижение насыщения крови кислородом) вне зависимости от срока заболевания.

■ дети младше 2 лет.

■ пациенты, находящиеся на амбулаторном лечении, с упорной лихорадкой 38,5°С и выше в течение нескольких суток, кашлем и другими симптомами трахеита.

Лекарственное средство озельтамивир или занамивир могут быть использованы для постконтактной профилактики медицинским работникам, непосредственно оказывающим медицинскую помощь пациентам с пандемическим гриппом А H1N1.

12. Патогенетическая и симптоматическая терапия гриппа и его осложнений

12.1. Жаропонижающие средства

Жаропонижающие средства при острой респираторной вирусной инфекции используют:

■ ранее здоровым детям – при температуре> 39° C и/или мышечной ломоте, и/или головной боли.

■ детям с фебрильными судорогами в анамнезе – при температуре> 38° C.

■ детям с сопутствующими тяжелыми заболеваниями сердца – при температуре> 38,5° C.

■ детям первых месяцев жизни – при температуре> 38° C.

■ взрослым – при температуре выше> 38,5° C.

■ при злокачественной гипертермии с нарушением микроциркуляции.

■ при наличии тяжелых субъективных ощущений, связанных с лихорадкой (головные и мышечные боли).

Лекарственным средством первого ряда для симптоматического лечения лихорадки у детей является парацетамол. Детям в возрасте от 2 месяцев до 5 лет его рекомендуется назначать в дозе 10—15 мг/кг каждые 4—6 часов (суточная доза 60 мг/кг). Взрослым парацетамол назначается по 0,5—1,0 до 4 раз в сутки (максимальная суточная доза 4 г).

С жаропонижающей целью могут использоваться ибупрофен, метамизол, напроксен, мелоксикам, диклофенак в возрастных дозировках и другие НПВС. При наличии признаков «белой гипертермии» (с нарушением микроциркуляции) – необходимо дополнительно к жаропонижающим средствам использовать спазмолитики (дротаверин, папаверин) в возрастных дозировках.

12.2. Иммунокорригирующее лечение

У абсолютного большинства пациентов с тяжелым течением пневмонии, вызванной гриппом А H₁N₁, в общем анализе крови выявляется лейкопения (<4,0·10⁹/л) и/или лимфопения (абсолютное количество лимфоцитов <1,2·10⁹/л), что свидетельствует о наличии вторичного иммунодефицита, снижающего эффективность проводимой противовирусной и антибактериальной терапии, и требует соответствующей коррекции.

С целью иммунокоррекции могут быть назначены: внутривенный иммуноглобулин (например, веноиммун из расчета 200 мг/кг, в среднем 15 г/сутки, 1—2 введения), циклоферон 2 мл в/мышечно или внутривенно в 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18 сутки (всего 10 введений). При наличии изолированной лимфопении – циклоферон по приведенной выше схеме.

При переводе пациентов, имевших лейкопению и/или лимфопению и перенесших дыхательную недостаточность 2—3 степени, из ОИТР в отделения пульмонологии необходимо продолжить начатое введение циклоферона по приведенной выше схеме.

12.3. Глюкокортикостероиды (ГКС)

Результаты клинических исследований по длительному использованию малых доз метилпреднизолона при лечении ОРДС, проведенные в последние годы, показывают существенное снижение интерстициального отека легочной ткани и последующего отложения коллагена, что увеличивает шансы на выздоровление и снижает вероятность развития фиброзирующего альвеолита.

ГКС эффективны в терапии уже начавшегося ОРДС с минимальным риском инфекционных осложнений, а профилактическое назначение стероидов реанимационным больным приводило к некоторому повышению риска развития ОРДС.

Пациентам с момента установления диагноза тяжелого ОРДС на весь период респираторной поддержки назначают метилпреднизолон (солу—медрол). Первоначальная доза «насыщения» – 1 мг/кг с дальнейшей круглосуточной инфузией препарата из расчета 1 мг/кг в течение 14 дней. Далее идет постепенное снижение титруемой суточной дозы метилпреднизолона: с 15—го по 21—й день доза составляет 0,5 мг/кг/сут, с 22—го по 25—й день – 0,25 мг/кг/сут, с 26—го по 28—й день – 0,125 мг/кг/сут. Если пациент экстубирован в течение 1—14—х суток, то он переводится на дозу метилпреднизолона, которая соответствует 15 дню терапии и дальнейшее снижение дозы препарата осуществляется по выше приведенной схеме.

Если у пациента не наблюдается улучшения показателей в течение 3—5 суток или наступает резкое ухудшение в более ранние сроки, то он переводится на протокол лечения «неразрешающегося ОРДС»: доза «насыщения» составляет 2 мг/кг с дальнейшей круглосуточной инфузией препарата из расчета 2 мг/кг до 14 дня терапии. С 15 дня доза метилпреднизолона корректируется соответственно вышеприведенной схеме.

При переводе пациентов, перенесших дыхательную недостаточность 2—3 степени, из ОИТР в отделения пульмонологии, с целью профилактики развития фиброзирующего альвеолита, необходимо продолжить лечение малыми дозами метилпреднизолона. В этом случае допустим перевод на таблетированные формы метилпреднизолона (медрол) в соответствующих дозировках.