Лечение гриппа А, вызванного пандемическим штаммом H1N1, и его осложнений. Инструкция по применению

В случае тяжелого течения заболевания и появлении синдромов, угрожающих жизни пациента, госпитализация осуществляется в отделение интенсивной терапии и реанимации.

Выписка реконвалесцентов производится при клиническом выздоровлении.

7. Показания для перевода пациентов в ОИТР организаций здравоохранения

■ дыхательная недостаточность (частота дыхания более 30 в минуту).

■ снижение оксигенации ниже 93%, гипокапния менее 32 мм рт. ст..

■ снижение раO₂ ниже 70 мм рт ст., соотношение РО₂/FiO₂ <300.

■ наличие критериев ОРДС

• наличие 2—х сторонней инфильтрации легочной ткани на рентгенограмме легких.

• тяжелая гипоксемия с показателями соотношения раO₂/FiO₂ менее 300 при условии отсутствия доказательств кардиогенного отека легких).

■ гипотензия (систолическое давление менее 90 мм. рт. ст)

■ расстройство сознания.

■ беременные женщины, пациенты с ХОБЛ, ожирением, бронхиальной астмой – при наличии любого из следующих признаков: одышки, кровохарканья, не купирующейся гипертермии, нарушения сердечного ритма.

Цель интенсивной терапии:

■ достижение и поддержание SpO₂ более 93%, РаO₂ более 70 мм рт. ст..

■ снижение ЧД ниже 30 в минуту.

■ купирование гипертермии.

■ поддержание гемодинамики.

8. Показания к госпитализации или переводу детей в ОИТР организаций здравоохранения

■ резкая отрицательная динамика общего состояния на фоне проводимой терапии.

■ любые формы нарушения сознания – сонливость/возбуждение, сопор, кома.

■ нарушение функции внешнего дыхания – стридорозное дыхание, тахипноэ (ЧД> 15—20 дых./мин свыше возрастной нормы), втяжение податливых участков грудной клетки.

■ наличие судорожной активности или судорог.

■ цианоз, мраморность, серая окраска кожных покровов.

■ гипертермия (t° тела> 38,5°С с нарушением микроциркуляции) или гипотермия (Т тела <36,4°С).

■ артериальная гипотензия (АД менее 15—20% от возрастной нормы или для детей старше двух лет: АД систолическое равно или менее 70 мм рт. ст. +2 х возраст в годах).

■ признаки ДВС—синдрома.

При появлении признаков тяжелой дыхательной недостаточности показан перевод на ИВЛ.

При развитии токсической энцефалопатии терапия проводится согласно протоколу лечения отека—набухания головного мозга.

Лечение острого респираторного дистресс—синдрома и инфекционно—токсического шока проводится также в соответствии с действующими протоколами лечения.

9. Лабораторная диагностика

Для диагностики гриппа и острых респираторных вирусных инфекций могут быть использованы следующие биологические образцы:

■ аспират из носоглотки

■ мазок из носа

■ мазок из носоглотки

■ смыв из носовой полости

■ парные сыворотки крови.

По клиническим показаниям к ним могут быть добавлены:

■ трахеальный аспират.

■ бронхоальвеолярный лаваж.

■ биоптат легочной ткани.

■ ткань легкого или трахеи, взятая post mortem.

Мазки забираются подготовленным медицинским персоналом.

Мазки из зева: глотка должна быть хорошо освещена, язык должен быть прижат шпателем, чтобы не было слюны. Образец берется стерильным тампоном с задней стенки глотки, миндалин и других воспаленных мест. Тампон немедленно помещается в пробирку, содержащую транспортную среду (3 мл).

Мазки из носа: гибкий тонкий тампон вводят в ноздрю, тампон вращают 5 сек. и помещают в пробирку 2 мл транспортной среды, туда же помещают тампон, которым брали мазок из зева.

Назофарингеальный аспират: тонкий зонд вводят через ноздрю в носоглотку и аспирация производится шприцем. Если невозможно отсосать материал, больной запрокидывает голову назад, 4—7 мл транспортной среды вводят/отсасывают и помещают в стерильную пробирку. Если материала меньше 2 мл, то добавляют транспортную среду, если больше 2 мл, ничего не добавляют.

Взятый материал в течение 1—4 часов доставляют в лабораторию.

Парные сыворотки должны быть получены на острой стадии заболевания и не менее 2—3—х недель после получения первой сыворотки. Взятую кровь можно хранить при комнатной температуре в течение ночи или инкубировать при температуре 56°С в течение 30 минут, чтобы она свернулась. Сыворотку следует перенести пипеткой в ламинарном шкафу и затем хранить при температуре 4°С до одной недели, либо незамедлительно подготовить для длительного хранения при —20°С.

При поступлении пациента в стационар проводятся общеклинические лабораторные исследования (анализ крови общий, анализ мочи общий – при необходимости в динамике). В случае подозрения на наличие пневмонии осуществляется рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Проводится биохимическое исследование крови с определением уровня билирубина, мочевины, глюкозы, электролитов (по показаниям), С—реактивного белка, прокальцитонина (при наличии возможности). При повышении уровня мочевины, снижении суточного диуреза, а также при тяжелом или осложненном течении гриппа, у больных определяется уровень креатинина крови и рассчитывается клиренс по креатинину. В случае снижения клиренса по креатинину осуществляется соответствующая коррекция дозировок вводимых лекарственных средств.

10. Принципы этиотропной терапии гриппа и его осложнений

Основой этиотропного лечения тяжелых форм гриппа, вызванного или предположительно вызванного пандемическим штаммом H1N1, всех случаев заболевания, протекающих у контингентов риска, вирусных или бактериально—вирусных пневмоний, всех случаев гриппа, имеющих осложненное или прогрессирующее течение, являются противовирусные препараты озельтамивир или занамивир в соответствующих возрастных дозировках (табл.1).

Существенно, что наибольшая эффективность противовирусных препаратов отмечается в первые 48—72 часа после начала заболевания, однако при тяжелом и осложненном течении их назначение целесообразно в любом сроке от момента заболевания.

Таблица 1. Дозы противовирусных препаратов, используемые для профилактики и лечения гриппа.

¹ – дозу озельтамивира снижают у пациентов с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин.

² – при весе

■≤ 15 кг – 30 мг 2 раза в сут.

■> 15—23 кг – 45 мг 2 раза в сут.

■> 23—40 кг – 60 мг 2 раза в сут.

■> 40 кг – 75 мг 2 раза в сут.

Озельтамивир у детей первого года жизни назначается в разовой дозе:

■ <1 мес: 2 мг/кг

■ 1—3 мес: 2,5 мг/кг (12 mg)

■ 3—12 мес: 3 мг/кг.

Прием 2 раза в день, внутрь. До 5 дней.

Озельтамивир принимается 2 раза в сутки. Курс 5 суток. Однако в тяжелых случаях у взрослых часто требуется более высокая доза – 150 мг – 2 раза в сутки и длительный курс 7—10 дней. Увеличение дозы и продолжительности терапии особенно оправдано у лиц, находящихся в ОИТР и получающих респираторную поддержку, а так же у пациентов с массой тела свыше 110 кг.

При отсутствии серьезных клинических симптомов и осложнений, врач вправе воздержаться от назначения пациенту этиотропных лекарственных средств.

Именно противовирусные лекарственные средства являются основой этиотропной терапии гриппа, особенно на ранних этапах развития заболевания и его осложнений.

Показанием к назначению антибактериальных лекарственных средств является установление диагноза и подозрение на наличие пневмонии и других бактериальных осложнений.

Антибактериальные лекарственные средства, используемые при лечении пневмоний, назначаются в зависимости от тяжести и сроков заболевания и применяются в сочетании с указанной противовирусной терапией. Их роль возрастает по мере увеличения сроков заболевания.

При наличии показаний к назначению антибактериальных лекарственных средств в амбулаторной практике стартовыми антибиотиками являются амоксициллин или амоксициллин/клавуланат.

В случае аллергии у пациента к β—лактамным антибиотикам, или при наличии клинических проявлений в пользу заболевания, вызванного атипичными микроорганизмами, обосновано назначение антибиотиков группы макролидов (кларитромицин, азитромицин) или респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин).