Не сдохни на диете

Э – энцефалопатия

Энцефалопатия – это заболевание головного мозга, и существует достаточно данных, которые показывают связь ожирения в среднем возрасте с повышенным риском деменции на более поздних этапах жизни ³⁰⁷. У людей с лишним весом риск развития старческого слабоумия возрастает на треть, а у тех, кто в зрелые годы страдает ожирением, почти на 90 %³⁰⁸. При этом риск касается не только будущей дисфункции. Похоже, что избыточная масса тела негативно влияет на ясность мышления независимо от возраста.

У людей с ожирением наблюдаются обширные нарушения в так называемых исполнительных функциях мозга, таких как кратковременная память, принятие решений, планирование, когнитивная гибкость и беглость речи³⁰⁹. Все они крайне важны в повседневной жизни. Мысли о собственном ожирении и связанной с ним стигматизации настигают человека по пять раз в час³¹⁰, и это не единственная причина когнитивных расстройств. Между мозгом людей с нормальным весом и мозгом людей с лишним весом есть структурные различия.

В обзорной статье «Сжимается ли мозг с расширением талии?» говорится об атрофии серого вещества у людей каждой возрастной группы, имеющих избыток телесного жира³¹¹. С уменьшением объема мозга ухудшаются и исполнительные функции³¹². Нарушается работа и остальной части мозга, белого вещества, а значит, ожирение может вызывать ускоренное старение мозга даже у подростков и детей³¹³. Это наводит на мысль о том, что ожирение влияет на работу мозга само по себе, а не через клинические последствия соответствующих состояний, таких как высокое кровяное давление³¹⁴. Вероятно, нарушение исполнительных функций вызывают такие процессы, как воспаление и окислительный стресс, связанные с ожирением³¹⁵.

Улучшает ли снижение веса когнитивную функцию? Судя по метаанализу двух десятков исследований, даже при умеренном снижении веса могут значительно улучшиться самые разные аспекты умственной деятельности, хотя исследования на предмет того, означает ли это нормализацию риска развития болезни Альцгеймера, пока не проводились³¹⁶.

Ф – фертильность

Буква «Ф» означает «фертильность», вернее, ее отсутствие. В одном из метаанализов говорится, что пары с лишним весом, которые не могут зачать, «необходимо информировать о негативных последствиях полноты», поскольку наблюдается связь между снижением массы тела и повышением числа беременностей среди бесплодных женщин³¹⁷. У мужчин фертильность тоже может снижаться. Чем больше мужчина весит, тем выше вероятность того, что у него слишком мало сперматозоидов или он абсолютно стерилен³¹⁸. Отчасти это может быть связано с влиянием лишнего веса на уровень тестостерона.

Жир – основное место выработки эстрогенов не только у женщин после наступления менопаузы, но и у мужчин. В телесном жире есть энзим, преобразующий тестостерон в эстроген³¹⁹. При переходе от ожирения хотя бы просто к лишнему весу уровень тестостерона в крови у мужчин может подняться на 13 %³²⁰.

Еще более частая причина бесплодия у мужчин с ожирением – скрытый половой член. Подобная проблема, которую в медицинской литературе также описывают как «утопленный пенис», возникает, когда избыток жира в лобковой области поглощает мужской половой орган. Это состояние называют также «пойманный пенис», поскольку скопление влаги в кожных складках вызывает хронический воспалительный дерматит, из-за которого образуются шрамы и возникает необходимость хирургического вмешательства³²¹. Так что здесь могла бы быть и буква «О», означающая «Освободите Вилли».

Ж – желчнокаменная болезнь

Из-за какой проблемы с пищеварением люди чаще всего попадают в больницы? Из-за желчных камней. Ежегодно более миллиона американцев узна ют, что у них есть камни в желчном пузыре, и около 700 тысяч нуждаются в операции по удалению желчного пузыря³²². Это сравнительно безопасная процедура.³²³ Вероятность осложнений обычно меньше 5 %, а умирает от такой операции примерно один человек из тысячи³²⁴. При этом у 10 % пациентов развивается постхолецистэктомический синдром, из-за которого желудочно-кишечные симптомы сохраняются еще несколько недель или месяцев после удаления желчных камней³²⁵.

Из чего состоят желчные камни? В 80–90 % случаев в основном из кристаллизованного холестерина, который образует в желчном пузыре скопления, похожие на леденцы³²⁶. Некоторые более ранние небольшие исследования показали, что у невегетарианцев из-за более высокого уровня холестерина чаще образуются желчные камни³²⁷, однако результаты более крупных и современных исследований оказались менее однозначными^328,329. Главным причинно-следственным фактором риска развития желчнокаменной болезни³³⁰ может быть ожирение³³¹ (из-за него риск возрастает сразу в 7 раз³³²).

По иронии судьбы быстрая потеря веса также может вызывать желчнокаменную болезнь. Если судить по образованию желчных камней, «верхняя граница безопасного с медицинской точки зрения снижения веса» составляет 230 граммов в день. Ультразвуковые исследования показали, что при превышении этой нормы вероятность образования новых камней может возрастать с 1:200 до 1:30 в неделю³³³. Чтобы избежать образования желчных камней, нужно есть больше клетчатки. Пищевые волокна уменьшают риск развития желчнокаменной болезни³³⁴ – люди, которые включали в свою диету для снижения веса продукты с высоким содержанием клетчатки, гораздо меньше страдали от образования камней в желчном пузыре, чем те, кто сбрасывал вес без дополнительной клетчатки³³⁵.

Г – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Употребление в пищу богатых клетчаткой продуктов также снижает риск развития кислотного рефлюкса (гастроэзофагеальной рефлюксной болезни). Чрезмерное внутрибрюшное давление вследствие ожирения может приводить к выбросу желудочного сока в пищевод, вызывая изжогу и воспаление³³⁶. Повышенное давление на внутренние органы, возникающее при ожирении, может объяснить, почему у тучных женщин чаще происходит выпадение влагалища³³⁷ (прямая кишка выпячивается и смещает стенку влагалища).

С – сердце

Ежегодно 4 миллиона человек по всему миру умирают по причинам, связанным с лишним весом. Примерно 70 % этих смертей происходят из-за сердечно-сосудистых заболеваний³³⁸. И все потому, что эти люди неправильно питались? Генетические исследования показывают, что люди, отобранные случайным образом по генетической склонности к полноте, действительно чаще страдают болезнями сердца и подвержены инсультам независимо от того, что они едят³³⁹. Снижается ли риск при похудении?

В ходе первого долгосрочного контролируемого клинического исследования SOS (Swedish Obese Subjects – «Шведские пациенты с ожирением») сравнивали состояние тысяч пациентов после бариатрической операции с состоянием участников контрольной группы, которые имели такой же исходный вес, но не делали операцию. Члены контрольной группы оставались в первоначальном весе, а те, кто подвергся операции, за последующие 10–20 лет потеряли около 20 % веса. Впоследствии в группе снижения веса хирургическим путем наблюдалось на 80 % меньше случаев диабета и значительно реже случались сердечные приступы и инсульты, а значит, и общая смертность в этой группе оказалась существенно ниже³⁴⁰.

И – иммунитет

Исследование SOS также показало, что у тех, кто сбросил вес, реже развивался рак³⁴¹. Это может быть связано с тем, что противоопухолевый иммунитет зависит от веса. Естественные киллеры (они же клетки врожденного иммунитета) – первая линия обороны нашей иммунной системы против раковых клеток (а также многих вирусных инфекций), а ожирение серьезно препятствует их работе. У людей с ожирением, случайным образом отобранных для участия в программе по снижению веса, функция естественных киллеров заметно восстановилась уже за 3 месяца³⁴². Однако программа включала и физические нагрузки, а значит, роль снижения веса выделить сложно – физические нагрузки способны повышать активность естественных киллеров сами по себе³⁴³.

С другой стороны, ожирение считается фактором риска развития рассеянного склероза – аутоиммунного заболевания³⁴⁴. Если это так, значит, ожирение запускает худшие для иммунитета сценарии в каждом из этих миров: с точки зрения защиты от рака и инфекций активность снижается, а в отношении некоторых воспалительных аутоиммунных заболеваний – растет³⁴⁵.

П – печень и почки

Из-за эпидемии ожирения самым распространенным заболеванием печени в индустриальном мире стала неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП)³⁴⁶. Жир откладывается не только на животе и бедрах, но и на внутренних органах. Более чем у 80 % людей с абдоминальным ожирением развивается жировая инфильтрация печени³⁴⁷, а при серьезной степени ожирения она встречается более чем в 90 % случаев³⁴⁸. Это вызывает воспаление, рубцевание, желтуху, а в конечном итоге приводит к циррозу и раку печени³⁴⁹. На данный момент запущенная форма НАЖБП (неалкогольный жировой гепатит) – главная причина пересадки печени среди американок, а к 2020 году к ним подтянутся и мужчины³⁵⁰.

Кроме того, ожирение – один из главных факторов риска развития хронической болезни почек. При наличии лишнего веса почки восполняют метаболические потребности, связанные с лишней нагрузкой, с помощью так называемой гиперфильтрации. Возникающее из-за этого давление может повредить почки, а со временем повысить риск почечной недостаточности³⁵¹.

… В, Е, З, Л и остальные буквы

Если продолжить аналогию с алфавитом из связанных с ожирением проблем со здоровьем, то Л может означать ухудшение функции легких³⁵², М – целую группу факторов риска под названием метаболический синдром³⁵³ и т. д. Здесь же можно упомянуть ксифодинию – боль в нижней части грудины из-за того, что выпирающий живот выгибает ее вперед³⁵⁴.

Подсчет убытков

Поскольку лишний вес вызывает кучу проблем со здоровьем, связанные с ожирением медицинские расходы составляют около 2000 долларов на человека в год³⁵⁵, а медицинская страховка сотрудников, страдающих ожирением и рядом вызванных им осложнений, обходится компаниям на 10 тысяч долларов дороже, чем страховка их более стройных коллег³⁵⁶. Тучные сотрудники подвергаются не только открытой дискриминации, но и нередко теряют в зарплате из-за стремления компаний компенсировать такие убытки³⁵⁷. Если измерять расходы на лечение и снижение продуктивности в потерянных рабочих днях, то совокупный пожизненный объем убытков от долгосрочного ожирения превысит 200 тысяч долларов на человека³⁵⁸.

По некоторым оценкам, текущий объем государственных убытков от ожирения составляет около 150 миллиардов долларов³⁵⁹, причем к 2030 году, когда все тяжелеющее поколение бэби-бумеров постареет, эта сумма вырастет еще на 50 миллиардов³⁶⁰. Институт Милкена оценивает убытки от ожирения в триллион долларов³⁶¹ – это более чем в 2 раза превышает наши траты на оборону страны³⁶². Другие придерживаются диаметрально противоположного мнения, ссылаясь на такой сомнительный факт, что люди с ожирением живут не так долго. Как расходы на лечение болезней, связанных с курением, «компенсируются» сокращенной продолжительностью жизни курильщиков, так и совокупные расходы людей с ожирением на медицинскую помощь могут сокращаться, потому что обычно они умирают намного раньше³⁶³. Все это значит, что истинные убытки лучше считать не в долларах, а в жизнях.

Продолжительность жизни

Мартин Лютер Кинг-младший предупреждал, что «прогресс человечества не является ни автоматическим, ни неизбежным»³⁶⁴. То же самое можно сказать о продолжительности человеческой жизни³⁶⁵. В 1850 году средняя продолжительность жизни в США составляла меньше 40 лет³⁶⁶, но в последние два века постоянно росла – по два года за десятилетие³⁶⁷. Но недавно все изменилось: рост прекратился и даже повернул вспять, и больше всего это скажется на наших детях. Из-за эпидемии ожирения может оказаться, что мы растим первое поколение американцев, которые проживут меньше своих родителей³⁶⁸.

Предполагается, что тенденция к сокращению продолжительности жизни ускорится, когда нынешнее молодое поколение, потяжелевшее гораздо раньше, чем все его предшественники, достигнет зрелости. Если не взять эпидемию ожирения под контроль, современные тенденции могут оказаться лишь предвестником «назревающей социально-экономической катастрофы»³⁶⁹. По некоторым прогнозам, в ближайшие десятилетия сокращение средней продолжительности жизни в США может составить от 2 до 5 лет, а возможно, и больше. Для сравнения: чудодейственное лекарство от всех форм рака, если бы оно появилось, увеличило бы среднюю продолжительность жизни американцев всего на 3,5 года³⁷⁰. Другими словами, остановив эпидемию ожирения, можно спасти больше жизней, чем научившись исцелять рак.

Парадокс ожирения

Доказательства того, что лишний вес повышает риск развития болезней, ведущих к инвалидности, таких как диабет, считаются непреложными, но вот взаимосвязь массы тела и общей смертности вызывает споры³⁷¹. В 2013 году ученые Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) опубликовали в «Журнале Американской медицинской ассоциации» метаанализ, судя по которому лишний вес оказался даже полезен. Именно так: ожирение 2-й и 3-й степени (что при среднем для американцев росте 167 сантиметров³⁷² означает вес в 97,5 килограмма и больше) вызывает сокращение продолжительности жизни, а ожирение 1-й степени (84–97,5 килограмма при том же росте) – нет. Кроме того, похоже, что наличие небольшого лишнего веса (70–84 килограмма при среднем росте) более полезно для здоровья, чем нормальный вес (52–70 килограммов при росте 167 сантиметров). Анализ показал, что дольше всех живут люди с ИМТ 25–30³⁷³.

Заголовки кричали: «Лишний вес продлевает жизнь», «Диеты вас пугают? Не переживайте… С полнотой живут ДОЛЬШЕ»³⁷⁴ и «Лишние килограммы уменьшают вероятность смерти»³⁷⁵. Неудивительно, что это исследование спровоцировало жаркие споры в медицинском сообществе и было названо «абсурдным»³⁷⁶, «ошибочным» и «вводящим в заблуждение»³⁷⁷. Глава кафедры питания в Гарварде просто вышел из себя и обозвал его «кучей мусора»³⁷⁸ в страхе, что пищевая промышленность начнет наживаться на этом исследовании точно так же, как нефтяники используют в своих интересах раздутые споры об изменениях климата³⁷⁹.

В то же время защитники общественного здравоохранения не могут просто игнорировать неудобные данные. Наука есть наука. Как же может быть, что лишний вес повышает риск развития опасных для жизни заболеваний и одновременно продлевает жизнь? Эта загадка получила название «парадокс ожирения»³⁸⁰. А решение кроется в двух основных ошибках, первая из которых связана с курением³⁸¹.

Как я объясню позже в разделе «Зарядка АМФК», никотин из табака может способствовать снижению веса. Если вы весите меньше за счет курения, то стоит ли удивляться, что при всей своей стройности вы проживете меньше? Из-за того что эффект курения никак не учли в исследованиях, показавших парадокс ожирения, опасность лишнего веса «серьезно недооценивают»³⁸².

Вторая ошибка – в обратной причинно-следственной связи. Разве не вероятнее то, что не более низкий вес ведет к развитию смертельных болезней, а смертельные болезни вызывают снижение веса? Недиагностированные опухоли, ишемическая болезнь сердца, хроническое заболевание легких, алкоголизм и депрессия могут вызывать необъяснимую потерю веса за месяцы и даже годы до постановки диагноза³⁸³. Как мы уже говорили, в нашей стране лишний вес превратился в норму³⁸⁴. «Аномально» худые люди (а по сути, люди с идеальным весом) могут действительно за собой следить, а могут оказаться заядлыми курильщиками, пожилыми и немощными или серьезно больными, потерявшими вес из-за болезни³⁸⁵.

Мертвый груз

Чтобы еще раз проверить парадокс ожирения и закрыть этот вопрос раз и навсегда, был запущен международный совместный проект по сопоставлению уровня смертности и ИМТ, в рамках которого подверглись анализу данные более чем 10 миллионов участников различных исследований из десятков стран. Это было крупнейшее в истории исследование по оценке смертности и ИМТ³⁸⁶. Чтобы избежать ошибки, исследователи исключили курильщиков и людей с хроническими заболеваниями. Затем они опустили первые 5 лет последующего наблюдения, чтобы по возможности исключить из анализа людей с недиагностированными состояниями, потерявших вес из-за смертельного заболевания. Результаты были однозначны: лишний вес или любая степень ожирения значительно повышают риск преждевременной смерти³⁸⁷. Поправка на обнаруженные систематические ошибки «исключила парадокс ожирения полностью» ³⁸⁸. Другими словами, так называемый парадокс ожирения оказался просто мифом³⁸⁹.

Реальность такова, что на поверку контролируемое снижение веса продлевает жизнь. Исследования в области бариатрической хирургии, такие как SOS, показывают, что с уменьшением массы тела снижается риск отдаленной смертности³⁹⁰, и тот же результат наблюдался у отобранных случайным образом людей, которые скинули вес, изменив образ жизни³⁹¹. Потеря пяти килограммов за счет питания и физической нагрузки снижает общий риск смертности на 15 %. Физические нагрузки продлевают жизнь даже без уменьшения массы тела³⁹², но похудение только за счет питания также способствует долголетию³⁹³.

Оптимальный ИМТ для долгой жизни

Крупнейшие исследования в США³⁹⁴ и по всему миру³⁹⁵ показали, что поддержание нормального индекса массы тела (20–25) обеспечивает наиболее долгую жизнь. Если соединить эти данные с результатами всех лучших исследований с максимальным сроком наблюдения, оптимальный ИМТ можно уменьшить до 20–22³⁹⁶. Узнайте оптимальный вес для вашего роста по следующей таблице, которая подходит для любого пола:

Даже при нормальном ИМТ риск развития хронических заболеваний, таких как диабет 2-го типа, болезнь сердца и несколько видов рака, увеличивается по мере приближения к верхней границе, начиная уже с ИМТ 21. ИМТ 18,5 и 24,5 находятся в пределах нормы, однако при ИМТ 24,5 риск развития болезни сердца вырастает в 2 раза по сравнению с ИМТ 18,5³⁹⁷. Идеальный ИМТ находится в пределах от 20 до 22, что подтвердило изучение «группы особо стройных» в рамках Оксфордского исследования вегетарианцев³⁹⁸.

Такая же градация рисков, как в пределах нормального ИМТ, существует и в ожирении. Ожирение 3-й степени, при котором ИМТ превышает 40, чревато потерей 10 лет жизни и более. При ИМТ больше 45 (127 килограммов при росте 168 сантиметров) продолжительность жизни сокращается до показателей курильщика³⁹⁹.

Здоровье в любом размере?

Некоторые скептики заявляют, что последствия ожирения для здоровья неочевидны и даже серьезно преувеличены. Источники подобных утверждений разношерстны – от феминисток, квир-теоретиков и новых эйджистов до «ультраправых проамериканских сайтов, защищающих право на ношение оружия, которые заявляют, что панику из-за ожирения наводят суровые коммунисты, и только для того, чтобы лишить нас удовольствия»⁴⁰⁰.

Занизить риски от ожирения пытаются и «активисты за жир». Директор по медицинской поддержке Совета по борьбе с дискриминацией по размеру и весу постоянно принимает участие в конференциях и правительственных комиссиях по ожирению и позволяет себе следующие высказывания: «Вообще-то меня не особенно интересует [здоровье]» и «Боже, как я ненавижу науку»⁴⁰¹. В отличие, например, от таких активистов, которые организовали кампанию по привлечению внимания к борьбе со СПИДом, движение за право на любой размер тела ставит перед собой абсолютно противоположную цель и делает все, чтобы помешать информированию людей и решению данной проблемы⁴⁰². (Слоганы у них, правда, хорошие: «Мы есть, мы большие, а вы привыкайте!»⁴⁰³.) Я всецело за борьбу со стигматизацией и дискриминацией, но негативные последствия ожирения для здоровья – научно доказанный факт. Исследование с участием более 600 долгожителей, перешагнувших столетний рубеж, показало, что среди них меньше 2 % женщин были полными и ни один мужчина не имел ожирения⁴⁰⁴.

А можно быть в теле и в форме одновременно? Наблюдения показывают, что у редкой подгруппы тучных людей отсутствуют типичные для ожирения проблемы с обменом веществ, такие как высокое кровяное давление и высокий уровень холестерина⁴⁰⁵. Это позволяет предположить, что, возможно, существует такое явление, как «безобидное ожирение»⁴⁰⁶. Возможно, факторы риска проявят себя со временем⁴⁰⁷, но даже если этого не случится, в долгосрочной перспективе даже «метаболически здоровые» люди с ожирением подвергаются повышенному риску развития диабета⁴⁰⁸, жировой болезни печени⁴⁰⁹, осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, таких как сердечные приступы, и преждевременной смерти⁴¹⁰. Вывод? Убедительно доказано, что «здоровое ожирение» – это миф⁴¹¹.