Asesoramiento de productos y servicios de seguros y reaseguros. ADGN0210

4.6. Boletín de adhesión y certificado individual

Los boletines de adhesión y los certificados individuales son documentos presentes en los seguros colectivos.

Los seguros colectivos son contratos especiales que dan cobertura a un grupo de personas unidas por un vínculo común. Este vínculo suele ser la pertenencia a determinados grupos como son los trabajadores de una misma empresa, los socios de un club deportivo o los integrantes de un sindicato. Con este tipo de póliza se cubren los mismos riesgos que con un contrato individual, pero sus integrantes obtienen precios más competitivos.

El boletín de adhesión recoge los datos personales de todos los asegurados e información relevante para la cobertura del riesgo de cada uno de ellos. Habrá tantos boletines de adhesión como asegurados.

Ejemplo de boletín de adhesión para seguro colectivo de vida/accidentes (1)

Ejemplo de boletín de adhesión para seguro colectivo de vida/accidentes (2)

Ejemplo de boletín de adhesión para seguro colectivo de vida/accidentes (3)

El certificado individual es el documento emitido por la compañía aseguradora que justifica que el asegurado está incluido en la póliza de seguro colectivo. En él deben constar el nombre y datos del asegurado y de la aseguradora, los riesgos y el periodo de cobertura.

4.7. Cartas de garantías

La carta de garantías es emitida por la compañía aseguradora como certificación de que el contrato de seguro se ha realizado. Genera la misma vinculación para las partes y tiene la misma validez temporal que la póliza. Realmente se utiliza como sustitutivo y de forma provisional a la póliza cuando esta todavía no ha sido entregada por la aseguradora. Suele emitirse a petición del tomador o asegurado, cuando estos deben urgentemente justificar la existencia del seguro.

Nota

La carta de garantías es usada en los seguros de coche por su obligatoriedad. El tomador puede necesitar demostrar la contratación del seguro en cualquier momento, de ahí la importancia de que la compañía aseguradora emita este justificante de forma provisional antes de enviar la póliza completa.

4.8. El recibo del seguro

El recibo del seguro o carta de pago es el justificante de que se ha pagado la prima de seguro. Es un documento muy importante, pues justifica, junto con la póliza, que se ha suscrito el acuerdo, de hecho, el contrato se hace efectivo cuando el pago está hecho.

Ejemplo de recibo de seguro de automóvil donde se detallan los datos del vehículo

Los datos que aparecen suelen ser:

1 Datos identificativos de las dos partes (nombre, dirección y DNI y/o CIF).

2 Número de recibo y póliza.

3 Algunos datos identificativos del bien asegurado, por ejemplo el número de matrícula en los seguros de auto.

4 Importe pagado.

5 Periodicidad del pago, si es anual, semestral, trimestral, etc.

En cuanto a la forma de pago, el recibo puede emitirse directamente por la aseguradora si el tomador ha pagado en efectivo, con tarjeta directamente en alguna de sus oficinas o como un adeudo en cuenta si el cliente ha domiciliado el pago. Este último método es el más usado por su comodidad sobre todo en las renovaciones del seguro.

Nota

Las autoridades de Tráfico pueden requerir al conductor el recibo del seguro obligatorio a terceros. Si bien es cierto que las autoridades pueden consultar en el Fichero Informativo de Vehículos Asegurados (FIVA) que el vehículo tiene seguro en vigor, se recomienda que se lleve siempre el justificante para evitar incidencias.

5. Elementos reales

Los elementos reales del seguro son aquellos que permiten la existencia del contrato. Son elementos únicos que confieren identidad propia a este tipo de contratos.

Estos elementos son la prestación objeto de garantía del seguro, las exclusiones, las bases técnicas necesarias para el cálculo de prima, las tarifas, la duración del contrato y la forma de pago.

5.1. Prestación garantizada: capital, servicio, reposición y otras coberturas

El seguro constituye un medio para la protección de las personas u empresas y su patrimonio frente a los riesgos a los que se exponen.

El seguro en sí no puede evitar que la situación protegida no ocurra, tan solo se limita a sufragar los gastos de reposición de los elementos dañados. El límite en la cuantía nunca puede ser superior al valor del bien protegido, ya que el asegurado nunca podría lucrarse tras un siniestro. El seguro tiene como finalidad única y exclusiva recuperar los bienes o el valor de estos en caso de siniestro.

La forma de protección más usual es la compensación económica, aunque hay otros métodos como la reposición del bien asegurado, su reparación o la prestación de un servicio. A continuación, se detallan dichas formas de cobertura:

1 Reparación del bien dañado: la compañía aseguradora repara los daños del bien asegurado y lo devuelve en condiciones óptimas de uso. Los daños en vehículos en seguros de automóvil y la reparación de bienes dentro del ámbito doméstico como cristales, muebles, etc., para seguros de hogar son ejemplos de protección por reparación.

2 Reposición del bien: la aseguradora sustituye el bien por uno nuevo. Un ejemplo de reposición sería el seguro de vehículos que incluya esta cobertura. En este caso el perito debe determinar los daños y la cuantía de su arreglo para dictaminar si el vehículo se arregla o se repone.

3 Compensación económica al asegurado por la pérdida sufrida: la entidad aseguradora indemniza económicamente al cliente. Algunos supuestos de este tipo de protección serían las indemnizaciones en caso de accidente o los seguros de vida.

4 Prestación de servicio: el seguro presta un servicio cuando se produce la situación de riesgo asegurada. Como muestras, está el traslado del fallecido en seguros de decesos y la asistencia en carretera para los ocupantes del vehículo en seguros de auto.

Aplicación práctica

El señor López acaba de tener un siniestro con su automóvil del que ha salido ileso quedando el coche totalmente inmovilizado en el arcén. Poco después del suceso y tras una llamada del asegurado, aparece la grúa que se encarga de llevar el vehículo para su arreglo y un taxi que lleva al afectado hasta su destino.

¿Qué tipo de cobertura aparece en el supuesto?

SOLUCIÓN

La protección del seguro de auto es doble, reparación del bien dañado y prestación de servicio.

Por un lado se hace cargo de recoger el vehículo para su arreglo. Si se determina que el siniestro es total, incluso se podría reponer por un coche nuevo siempre que esta cobertura esté incluida en la póliza.

La asistencia en carretera, o el servicio prestado en el supuesto, cubre el desplazamiento del afectado hasta el lugar de destino después del siniestro.

5.2. Exclusiones. Normativa aplicable

Las exclusiones o cláusulas limitativas restringen el ejercicio de un derecho. Estas excepciones son bastante comunes en los contratos de seguros, de ahí su inclusión como elementos técnicos.

Estas cláusulas están sometidas a un régimen especial para dotar a los asegurados de una mayor protección.

La Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contratos de Seguros establece en su artículo 3 que:

Se destacarán de modo especial las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados, que deberán ser específicamente aceptadas por escrito.

De esta afirmación se extraen dos conclusiones importantes:

1 Las cláusulas limitativas deben tener constancia gráfica en la póliza de una forma especial, resaltándolas con un tipo de letra distinto que llame la atención.

2 Las cláusulas deben ser específicamente aceptadas mediante firma de la propia póliza, donde se detalle que se trata de las cláusulas limitativas, o bien a través de otro documento.

Según Real Decreto Legislativo 1/2007, de 16 de noviembre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios se especifica que toda redacción de condiciones en cualquier contrato, ya sean limitativas o no, debe ser perfectamente clara, concreta y sencilla.

Con relación a lo anterior, el artículo 1288 del Código Civil establece que la interpretación de las cláusulas oscuras de un contrato no deberá favorecer a la parte que hubiere ocasionado la oscuridad. Es decir, si existen dudas en una cláusula, prevalecerá la interpretación que favorece al consumidor.

Se recomienda también que sea el propio representante de la aseguradora el que explique detalladamente estas condiciones para que no haya incidencias en el momento del siniestro.

Ejemplo

Los seguros de vida suelen excluir de la protección los casos de suicidio.

Las cláusulas de periodo de carencia son un tipo especial de limitación, ya que la situación normal de riesgo queda desprotegida durante un periodo de tiempo, normalmente un mes. Son bastante habituales en seguros de salud.

Actividades

12. Revise el contenido de alguna póliza que tenga suscrita y localice cláusulas limitativas, ¿son suficientemente claras en su redacción? ¿Están redactadas como documento aparte o forman parte del texto general?

5.3. Bases técnicas del seguro. Cálculo de probabilidades, estadística, las provisiones y su inversión, el margen de solvencia y el fondo de garantía

Las bases técnicas del seguro son los cálculos según técnicas actuariales y estadísticas necesarios para establecer la prima del seguro y sus garantías.

Las técnicas actuariales son métodos de estimación de eventos futuros que tienen como base modelos estadísticos y matemáticos. Estas técnicas permiten conocer la probabilidad, según bases estadísticas, de ocurrencia y evolución de los sucesos de riesgo que se aseguran.

Otros aspectos importantes y que se tienen en cuenta en este apartado son las provisiones, el margen de solvencia y el fondo de garantía.

Cálculo de probabilidades

La probabilidad mide la frecuencia con la que se produce un hecho del que se conocen sus variables posibles. El riesgo y la probabilidad están estrechamente unidos, de hecho para definir las primas se estudia la probabilidad de que ocurra la situación de riesgo.

Ejemplo

¿Cuál es la probabilidad de que, echando una moneda al aire, salga cara? Es del 50 %. De antemano se sabe que las variables posibles son dos, cara o cruz. Se presupone la probabilidad equitativa de los dos sucesos.

Estadística

¿Pero cuál es la probabilidad de que en un periodo de tiempo se dé el supuesto de riesgo? Para saberlo es necesario recurrir a la experiencia previa mediante el tratamiento de series históricas de datos que permitan descubrir la frecuencia; de esto se encarga la estadística.

Las aseguradoras necesitan cuantificar el número de veces que se materializa el riesgo por cada cierta cantidad de bienes o patrimonio que están expuestos al riesgo.

Ejemplo

De cada 1.000 viviendas situadas en un área, 10 sufren un robo en un año. La compañía aseguradora espera que la probabilidad de robo con ese tipo de póliza sea de 10/10.000.

Garantías financieras del seguro

Las provisiones, el margen de solvencia y el fondo de garantía constituyen las garantías financieras del seguro que generan las reservas necesarias para que la compañía pueda garantizar el compromiso de sus obligaciones.

Provisiones y su inversión

La provisión es una cuenta de pasivo que tiene como finalidad conservar una cantidad de recursos destinados a una contraprestación económica con origen en una obligación adquirida.

Actividades

13. ¿Qué son las reservas legal, estatutaria y voluntaria obligatorias? Amplíe información sobre estos conceptos.

Además de las reservas legal, estatutaria y voluntaria obligatorias para cualquier tipo de actividad, las compañías aseguradoras deben constituir las provisiones técnicas específicas del sector del seguro.

Estas provisiones específicas son:

1 Provisión de primas no consumidas. Están formadas por la fracción de primas devengadas y pagadas que corresponden a periodos comprendidos en el siguiente ejercicio fiscal. Su origen está en la contratación de pólizas en distintos momentos y con finalización en un año distinto.

2 Provisión de riesgos en curso. Corresponden al importe de la valoración de todos los riesgos y gastos a cubrir por la compañía que correspondan a un ejercicio distinto y que todavía no ha transcurrido. Complementan a las anteriores cuando el importe de las primas no consumidas no es suficiente.

3 Provisión de seguros de vida. Es específica de los seguros de vida y comprende a las anteriores provisiones, más la provisión matemática. La provisión matemática se define como la diferencia entre el valor actual de las obligaciones monetarias futuras del asegurador y las del asegurado.

4 Provisión para participación en beneficios. Recoge los beneficios devengados de las indemnizaciones a favor de los tomadores, asegurados o beneficiarios cuando estas todavía no han sido pagadas.

5 Provisión de prestaciones. Constituye el importe de las indemnizaciones pendientes de pago correspondientes a siniestros ocurridos con anterioridad al cierre del ejercicio.

6 Provisión de estabilización. Surgen en aquellos supuestos donde el nivel de conocimiento de la siniestralidad no es fiable o no se tiene demasiada experiencia. Con la dotación de esta provisión, los riesgos de carácter especial se equipararán a los del resto que cubre la compañía.

7 Provisión de seguro de decesos. Surge como provisión especial, ya que este tipo de seguro también lo es. Los seguros de decesos se caracterizan porque el hecho de riesgo siempre se va a producir, de ahí que la dotación sea mayor.

8 Provisión de desviaciones en las operaciones de capitalización por sorteo. Tiene su objeto en las deviaciones con origen en los sorteos de premios y amortización anticipada que adopten las entidades.

Margen de solvencia

Además de las provisiones vistas anteriormente, las compañías aseguradoras deben disponer de un patrimonio sin cargas (que no esté comprometido con una obligación de pago) que dé mayor garantía a la actividad.

La cuantía mínima del margen de solvencia se calcula teniendo en cuenta los siguientes factores:

1 Volumen de las provisiones matemáticas.

2 Volumen de los capitales asegurados.

3 Importe anual de las primas.

4 Nivel de siniestralidad de los tres últimos ejercicios.

Fondo de garantía

El fondo de garantía constituye otro fondo adicional a las coberturas de provisiones y margen de solvencia. Está constituido por la tercera parte de la cuantía mínima del margen de solvencia con un límite en el mínimo asegurado.

Este mínimo está constituido por:

1 El capital social desembolsado.

2 La mitad de la parte del capital suscrito pendiente de desembolso.

3 La reserva por prima de emisión de acciones, las diferencias por actualizaciones de activo, las reservas patrimoniales y la provisión por desviación de siniestralidad.

4 Los fondos de la cuenta de pérdidas y ganancias destinados a incrementar los fondos propios de la entidad.

5.4. Tarifas, la prima del seguro: fija, variable, única, periódica, inicial, sucesivas, fraccionada, fraccionaria, nivelada, pura, de inventario, de tarifa, total y otras

La prima es el precio de un contrato de seguro o la contraprestación que recibe la aseguradora por hacer frente a los riesgos que cubre la póliza. Desde un punto de vista jurídico, es el elemento real más importante del contrato de seguro al ser esencial y típico en este tipo de acuerdos. En este precio están incluidos:

1 La prima de riesgo. Es el precio teórico medio de la probabilidad de que ocurra un siniestro.

2 Gastos administrativos. Es el importe derivado del cobro de primas, tramitación de siniestros, coste del personal de la aseguradora, entrega de pólizas en papel, etc.

3 Margen de beneficio para la aseguradora. Es el beneficio que la empresa aseguradora persigue como finalidad en su actividad empresarial.

4 Otros gastos accesorios y gastos fiscales. Los tomadores de seguros no son sujetos pasivos de IVA, pero sí están sujetos a otros impuestos que varían según la naturaleza del seguro.

Una vez constituida la prima, la aseguradora crea la tarifa aplicada para cada tipo de seguro. La tarifa es el catálogo de precios que la aseguradora constituye donde aparecen las coberturas y sus precios.

A partir de esta definición genérica de prima, surgen otros conceptos que incluyen también el término prima y que hacen alusión a otras situaciones relacionadas con el seguro.

Prima fija

Es aquella que permanece invariable durante la cobertura del seguro. Se da por ejemplo en seguros con primas anuales que se renuevan con el mismo precio.

Prima variable

Son primas que varían a lo largo del periodo de cobertura. También se denomina así a las primas que varían de un año a otro por la aplicación de bonus por baja siniestralidad o primas más altas por siniestralidad excesiva. Son típicas en los seguros de auto, donde se premia al buen conductor con primas más bajas. El origen de estas fluctuaciones tiene su origen en los excedentes de las aseguradoras.

Prima única

Es la prima pagada en el momento de emisión de la póliza y que cubre todo el periodo asegurado. La generación de una nueva póliza dará lugar a otra prima única para el nuevo periodo. Los seguros de vida suelen pagarse con prima única.

Prima periódica

Es lo contrario a la prima única. El usuario satisface el pago del seguro en varias primas con la periodicidad que se estipule en contrato, normalmente un año.

Prima inicial

Es la prima pagada correspondiente al primer periodo en un seguro con prima periódica. La prima inicial puede ser igual al resto de primas, pero lo habitual es que sea algo superior al incluir recargos de emisión y gestión.

Primas sucesivas

Son el resto de primas sucedidas después de la inicial en seguros con prima periódica.

Prima fraccionada

Son primas que corresponden a seguros anuales, pero que son fraccionadas en distintas cuotas a lo largo del año. Su finalidad es dar facilidades de pago al cliente. Normalmente se fraccionan por semestres, trimestres o meses.

Aunque el pago se fraccione, su cómputo se hace de forma anual y el tomador está obligado a pagar todas las cuotas hasta finalizar el periodo de cobertura.

Prima fraccionaria

Es la prima proporcional pagada en los casos en los que la vigencia del seguro es menor al periodo normal de cobertura. Suelen ser primas para una vigencia de contrato menor a un año.

Nota

En seguros con primas fraccionadas el tomador está obligado a pagar todas las cuotas hasta finalizar el periodo de cobertura, independientemente de que se produzca un siniestro en cualquier momento del periodo.

Si el siniestro se produce pagando primas fraccionarias, este quedaría cubierto pagando solo la cuota del periodo en el que ocurre el siniestro sin tener que pagar el resto.

Prima nivelada

La prima nivelada o constante es aquella que permanece invariable durante la vigencia del riesgo. El concepto de prima nivelada surge de los cambios en la valoración del riesgo que puede hacer la aseguradora durante la vigencia del contrato.

Prima creciente

Es el concepto contrario a la prima nivelada, donde la cantidad a pagar sube conforme cambie la valoración del riesgo. Las primas crecientes son frecuentes en seguros de vida, donde a mayor edad hay más probabilidad de morir; por ello, se aumenta la prima paulatinamente.

Prima decreciente

La prima decreciente es el caso contrario a la creciente. Los seguros asociados a préstamos hipotecarios presentan primas decrecientes, el importe va disminuyendo conforme se devuelve el préstamo.

Prima pura

Es la unidad más simple dentro de la prima que se corresponde con el coste real de la asunción de ese riesgo por parte de la aseguradora. También se le denomina prima de riesgo.

Prima de inventario

Es el resultado de sumar la prima de riesgo o prima pura con el recargo por gastos de administración.

Prima de tarifa

Es la prima establecida por la aseguradora para cubrir un riesgo. Está formada por la prima pura más los recargos para gastos de administración, gastos accesorios y margen de beneficio.

Prima total

Es la cuantía final que paga el cliente por el seguro. La prima total está formada por la prima de tarifa o prima comercial más gastos fiscales repercutibles al cliente.

Ejemplo

Las primas niveladas en seguros de decesos ofrecidas por algunas compañías se caracterizan porque el cliente paga la misma couta hasta el momento del fallecimiento

Aplicación práctica

Un cliente solicita asesoramiento sobre un seguro de hogar. Ya tiene cubierto este riesgo con otra compañía, pero no está satisfecho con la prestación que se le está dando. Según le informa el cliente, la otra compañía no le permite aplazar el pago de la prima por trimestres.

¿Es posible aplazar el pago de una prima tal como indica el cliente?

¿Cómo asesoraría al cliente?

SOLUCIÓN

En el supuesto se expone que la otra compañía no ofrece seguros con primas fraccionadas. Esto no quiere decir que esa forma de pago no exista, de hecho la prima fraccionada es uno de los tipos establecidos en la mayoría de los contratos. Se caracteriza por que la prima cubre el año entero pero se paga por periodos inferiores (semestres, trimestres, mensualidades, etc.).

Si la compañía a la que acude el cliente permite el fraccionamiento en pólizas de hogar se le recomendaría que suscribiera el seguro. Antes de invitar al cliente a que suscriba el contrato es necesario comprobar que el pago se puede realizar de esa forma.