El adolescente y sus conductas de riesgo

• La educación chilena, como en muchos otros países latinoamericanos, experimentó un crecimiento explosivo a lo largo de este siglo: desde ser un fenómeno de élites a comienzos de éste, se masificó alrededor de las décadas del 40 y 50, primero en el nivel primario, llegándose a muy altos porcentajes de población alfabetizada (en el 2001 el porcentaje de analfabetismo para el grupo de edad entre 15 a 29 es de un 1,09%) (Fuente: INE: Censo de Población y Vivienda 2002.), o en el secundario, en la década de los 60, y finalmente en el universitario y técnico, en la década de los noventa. La cobertura educacional para la enseñanza media aumentó de poco menos de un 50% en la década del setenta a un 87% en 2002. En términos generacionales, el grupo de edad juvenil presenta un mayor nivel de escolarización que las generaciones de sus padres y mucho más que la de sus abuelos, procesos ligados a la urbanización del país, así como a la expansión de la cobertura educacional de las últimas décadas. Esta expansión es también patente en el nivel superior: Chile terminó la década del 80 con 34 universidades y 53 institutos profesionales. En el 2001 las universidades habían aumentado a 63, los institutos a 51 y los centros de formación técnica a 112. En todo caso, la situación chilena se compara favorablemente con el resto de la región de las Américas. En cuanto a educación, los datos del Banco Mundial para 2001 muestran que el porcentaje de niños inscritos en el sistema primario en Chile fue de 99%, superior al promedio de América Latina (94%). El porcentaje de inscritos en el nivel secundario subió de 37% en 1970 a un 96% en el 2001, y aquél en la educación superior ascendió de 13 a 23%. Los porcentajes equivalentes en el nivel secundario para América Latina fueron de 28 y 66% para el año 97, y para el nivel terciario de 11 a 23%. En los EE.UU., el ascenso equivalente para la educación superior fue de 56 a 76%. (Fuente: MINEDUC: Estadística de la Educación 2002.)

A comienzos del siglo, para la mayoría de los chilenos la relación entre familia y trabajo era directa: se trabajaba directamente dentro del seno de la familia, o se pasaba de la familia al trabajo directamente, sin intermediaciones. En la medida que el sistema educacional se masificó, la escuela medió en forma cada vez más importante la transición entre familia y trabajo, transformándose en una instancia potenciadora a veces, y una barrera en otros casos, para la inserción laboral de los individuos. Este cambio se liga a la disminución de las ofertas laborales para los jóvenes: la tasa de desocupación juvenil ha sido creciente, a pesar de los avances de la expansión del sistema educacional antes descrito: los adolescentes en 1988 tenían un desempleo que equivalía a 2,1 veces la tasa nacional, índice que en 1996 aumentó a un 2,3, lo que evidenció una mayor desocupación relativa de los jóvenes. (Harald Beyer (autor) Estudios Públicos N° 71, 1998.)

Mucha de la frustración por esta falta de ajuste entre los sistemas laboral y educacional explican la sensación de "ausencia de futuro", como un autor colombiano ha denominado a la situación recién descrita, imperante entre muchos adolescentes y jóvenes⁽²²⁾. En especial, el proceso de ampliación de la educación superior ha llevado a una estratificación de las instituciones universitarias que tiene que ver tanto con el origen social de los alumnos, como con la calidad de la educación que se imparte en su interior. Una serie de estudios muestra con claridad la diferencia de origen social de los alumnos de las universidades según éstas sean consideradas de elite o de masa, públicas o privadas. La calidad de la educación brindada por las universidades así llamadas tradicionales se liga a un compromiso aún existente del profesorado, y con otros hechos como el tiempo de dedicación de los docentes, la presencia de profesores con estudios de posgrado y la existencia de investigación. En el nivel medio es donde se ha segregado en forma más intensa la calidad de la educación: la ventaja histórica de las universidades públicas tradicionales ha desaparecido en el caso de los liceos públicos, y hay una estratificación cada vez mayor en el sistema secundario de educación.

• Progresiva desideologización y secularización de la sociedad. Este fin de siglo ha presenciado el crepúsculo de las ideologías. Quizá el mismo entusiasmo con que hace cien años se pensaba que los sistemas filosóficos entonces en boga como el marxismo o el psicoanálisis podían explicar muchos fenómenos y carencias humanas, y abrían un nuevo cauce al ideal racionalista de los dos siglos que terminaban, se ha colocado hoy día en insistir en que no existen sistemas verdaderos, y que toda aspiración a un conjunto de principios y valores que guíen la vida de las personas es fútil. Esta actitud relativista de muchos intelectuales y líderes de opinión actuales impacta particularmente a los jóvenes. El adolescente, por razones que profundizaremos más adelante, tiende a buscar en forma activa un sentido para su vida. Por largo tiempo la religión y las ideologías proporcionaban un cauce al altruismo e idealismo juveniles. Hoy, al primar una actitud escéptica y desilusionada acerca de las posibilidades de la humanidad, el joven se siente, a veces, obligado a vivir en tiempo presente. Si no se le ofrece un futuro, sea laboral, sea en términos de una misión trascendental que acometer, el adolescente con cierta razón tiende a vivir en el "aquí y ahora", adoptando actitudes hedonistas o emotivistas con respecto a su propia vida. La ciencia positiva empírica, que por una parte aporta los avances tecnológicos y prácticos que impresionan e impactan a diario, no ofrece por otra un sistema de creencias que le permita despegarse de una actitud consumista en tiempo presente. Muchas de las conductas de riesgo que revisaremos después se pueden relacionar con esta falta de compromiso vital

Nuestra evidencia empírica con respecto a la religiosidad de los adolescentes proviene de estudios acerca de las características de los adolescentes escolarizados santiaguinos⁽²³⁾. En ese estudio, encontramos que, si bien la adscripción religiosa informada por los jóvenes es alta (el 88,3% de los jóvenes se describe como católico o perteneciente a otra religión cristiana), la observancia religiosa real es baja: solo el 19% dice ser muy religioso en el sentido de asistir semanalmente a un oficio religioso, como misa dominical u otro rito. En cuanto a adscripción ideológica, la tendencia mostrada por diversas encuestas es que el interés de los jóvenes por la política, el nivel de satisfacción y la percepción juvenil de la eficacia de la democracia han decaído notablemente en Chile⁽²⁴⁾. Un estudio del Instituto Nacional de la Juventud de Chile afirma: "Los jóvenes no se sienten incorporados a esta democracia que se institucionaliza como representativa, a la política que se profesionaliza (carrera que exige destrezas, dedicación exclusiva, estructura jerárquica de cargos y tareas y que deviene en acuerdos y negociaciones infinitas y lejanas)"⁽²⁵⁾.

• Inestabilidad de las estructuras familiares. Para la mayoría, la estructura social en la que se inserta la propia vida es la familia. Se nace en una familia, se forma una familia, se muere en familia. Para la mayoría, la familia es el marco de la propia biografía. La institución familiar también ha sufrido cambios y desafíos cada vez mayores a lo largo de esta centuria. Hace pocos días, el titular de un semanario internacional se preguntaba si estaba obsoleto el matrimonio⁽²⁶⁾. Se plantea el que no existe uno sino muchos tipos de familias. Las cifras de divorcios tienden a aumentar en muchas latitudes. En nuestro estudio sobre jóvenes santiaguinos, encontramos que el 20,6% de los adolescentes encuestados decían que sus padres estaban separados. En países del primer mundo estas cifras son mucho mayores: la tasa de divorcio (calculada como porcentaje sobre el total de matrimonios contraídos) para 1995, de acuerdo con el Informe Mundial de Desarrollo (op. cit) fue para Finlandia de 58%, para Dinamarca de 49%, para Suecia y para los Estados Unidos, de 48%. Esto se compara con un 17% para Polonia, un 11% para España, un 8% para Italia y un 4% para Portugal. Esta así llamada "crisis de la familia" en nuestra época también impacta poderosamente a los jóvenes. En nuestras encuestas, éstos señalan cómo uno de los elementos cruciales en el propio proyecto de vida es el poder formar una familia. A pesar de que muchos de ellos provienen de hogares con problemas, todos esperan poder superar éstos y no repetir los errores que piensan que cometieron sus padres. La despreocupación social por la familia, sea en términos de exigencias laborales que limitan el tiempo de uno o ambos padres para estar con los suyos, sea en términos de falta de apoyo social a las necesidades emocionales de los grupos familiares es una de las áreas más rechazadas por los jóvenes. La disfunción familiar, como también veremos, se encuentra muchas veces detrás de problemas que presentan los adolescentes.

UN MARCO REFERENCIAL

¿Qué tiene que ver lo anterior con la salud de los adolescentes? La preocupación de médicos, enfermeras y de otros profesionales de la salud por estos temas ha sido progresiva, al comprobar que detrás de las principales causas de muerte y de enfermedad de los jóvenes se encuentran problemas ligados a los factores anteriores: esto hace que los temas de ecología humana, de relaciones familiares, de sistemas educacionales, de creencias y valores hayan alcanzado progresiva importancia en la agenda de salud pública en muchos países. En el nuestro también en la última década se ha producido un interés creciente por los temas juveniles. En este libro intentamos mostrar en detalle la interrelación entre el crecimiento y desarrollo individuales del adolescente y su contexto cercano, especialmente familiar, y el resto de su entorno. Para ello, el marco teórico global que utilizaremos será el antes mencionado planteado por Urie Bronfenbrenner (18), que es para nosotros una aproximación muy útil, centrada en una concepción ecológica del desarrollo humano. La tesis central de este autor es que el adolescente debe ser estudiado en el contexto en el que se desarrolla, o sea, en los diversos estratos de su ecosistema. Asimismo, cualquier intento de intervenir y remediar problemas evolutivos debe considerar las interacciones existentes entre el organismo y su ecosistema. Ve, así, la experiencia individual como un conjunto de estructuras insertas las unas en las otras, o sea, como un juego de muñecas rusas. Desarrolla, de esta manera, una terminología útil para realizar este análisis entre capas de los diversos sistemas:

• El microsistema es el nivel más inmediato al individuo en desarrollo: sus realidades inmediatas y cotidianas. Para cualquier niño o adolescente, su microsistema corresponde a los lugares en los cuales habita, las personas que están con él, y lo que hacen en conjunto. Para la mayoría de los niños el microsistema original es pequeño y está constituido por la familia, primero en una interacción diádica con la madre que, luego, se amplía a un conjunto de relaciones triádicas con el padre o con los hermanos, en actividades simples: alimentarse, ser aseado, ser acariciado. En la medida que el niño va creciendo surgen mayores complejidades. Hace más cosas, con diversas personas, en más lugares. Para Bronfenbrenner, la esencia del desarrollo es la capacidad de expansión. El motor del desarrollo es el cariño o amor de quienes lo rodean. En cuanto a actividades, el niño comienza tempranamente a jugar y desarrolla más lentamente su capacidad para trabajar. Esos tres elementos: amor, juego y trabajo son las actividades centrales del microsistema infantil y si se dan positivamente, constituirán la base de una adecuada salud mental futura, siguiendo la clásica definición freudiana: la salud mental como "la capacidad de amar y trabajar" con el agregado rogeriano de "... y jugar". El desarrollo infantil se caracteriza por el aumentó en complejidad de las relaciones en las que participa o que observa: el reconocer que los padres tienen una relación entre ellos es un paso importante evolutivo en algún momento de la niñez. El microsistema infantil, entonces, se amplía por un aumento en el número de relaciones recíprocas con más personas y mayor grado de complejidad en la medida en que se crece.

• Un segundo nivel de interacciones está constituido por los mesosistemas. Éstos son conexiones entre microsistemas en los que está inserto el niño o adolescente. Un ejemplo sería la primera ida del niño sin compañía de sus padres a la escuela. Este sería un vínculo mínimo entre dos sistemas: la familia y la escuela. Es mínimo porque el nexo es único: el propio niño. Si se mantuviera esta relación escasa entre padres y sistema escolar, aparece un factor de riesgo, ya que puede haber diferencias progresivas en cuanto a valores, experiencias o estilos conductuales entre escuela y familia. Las familias que no valorizan la educación, que no tienen preparación formal ellos mismos, que no tienen libros o enciclopedias en casa, que no promueven la lectura u otras destrezas académicas básicas, y que no usan el mismo lenguaje que se usa en el colegio, van colocando al niño en una progresiva desventaja. En contraste, cuando hay vinculación cercana de la familia y colegio, o sea, hay un mesosistema denso, los riesgos se transforman en oportunidades y mejora la posibilidad de una alta competencia académica. El principio global es que mientras más fuerte y complementaria es la relación entre microsistemas, más poderoso será el mesosistema resultante, y más potente su influencia en el desarrollo infantil

• Un tercer nivel es el de los exosistemas. Éstos son situaciones que afectan el desarrollo infantil, pero en los cuales el niño no participa. Incluyen el trabajo de sus padres y los niveles de decisión, como las directivas de los establecimientos educacionales y las comisiones de planificación de las municipalidades o las juntas de vecinos de los barrios donde viven. Las decisiones tomadas en estos exosistemas afectarán directamente la vida cotidiana del niño. En este nivel, el riesgo puede surgir cuando hay situaciones que empobrecen la calidad de vida del microsistema infantil. Por ejemplo, si el trabajo no le da ninguna flexibilidad a la madre en cuanto a horarios o a tiempo para cuidar a un hijo enfermo, o si el padre tiene un trabajo que requiere que viaje constantemente y pase poco tiempo en casa. El efecto más frecuente del exosistema se ve cuando el nivel de ingresos es inadecuado para las necesidades familiares. Otra fuente potencial de riesgo en estos casos es cuando se toman decisiones que afectan en forma directa y negativa al niño: cuando se decide que las actividades de enriquecimiento curricular deben ser pagadas en forma adicional o cuando el concejo municipal autoriza venta de alcohol en locales cercanos al establecimiento educacional. Muchos niños quedan así expuestos a riesgos innecesarios por falta de una actitud de defensa de los niños de parte de los componentes de los cuerpos intermedios que toman decisiones. El tema de la equidad educacional es, entonces, muy importante.

• Finalmente, está el nivel denominado de macrosistemas, que corresponde a las instituciones e ideologías que componen una cultura o subcultura particulares. Constituyen éstos los "guiones" del desarrollo individual, sean nacionales (chilenos, argentinos, latinoamericanos), ideológico-religiosos (judeocristianos, socialistas, capitalistas). Se refieren a una orientación acerca de "cómo debiera ser el mundo". El cambio cultural de un sistema a otro ha sido una de las tónicas de nuestro siglo, pudiendo ser evolucionarlo y lento o, revolucionario, cuando unas pocas personas instauran un cambio total, como sucedió con Cuba con el advenimiento de Fidel Castro al poder, o cuando Gorbachov promovió la perestroika de la ex Unión Soviética. El proceso de urbanización acelerada de las urbes latinoamericanas es otro cambio macrosistémico que afecta directamente a los adolescentes de hoy. Estos cambios globales afectan positiva o negativamente a los adolescentes que viven en estos períodos. Una política económica que no ayuda a mejorar la calidad educacional claramente afecta el desarrollo de los individuos así como el grado de sistemas de apoyo a los exosistemas cercanos a las personas en las comunidades locales. Políticas laborales de apoyo a las necesidades de las familias también pueden ser muy necesarias para favorecer un mejor nivel de desarrollo.

En resumen, la perspectiva ecológica anterior, que se ilustra en el gráfico 1.1, es un mapa mental que permite entender la naturaleza o interacción de muchos de los factores de riesgo que mencionaremos. Éstos pueden ser vistos como negativos, cuando afectan dañinamente el desarrollo, o sea, factores de riesgo en sentido estricto, o positivos, cuando promueven el desarrollo, o sea, factores protectores. Si bien el microsistema es el ambiente más directamente involucrado en el desarrollo infantil, todos los niveles descritos terminan influyendo en el resultado final de éste.

Gráfico 1.1 Resumen de la perspectiva ecológica del desarrollo adolescente.

Modificado de Bronfenbrenner.

La formación de los profesionales de la salud con respecto a adolescentes y jóvenes ha sido errática: en general, en las escuelas de medicina, enfermería, nutrición y otras existe poca información en relación con estos temas, y lo que hay es hecho en forma fragmentaria en diversas cátedras y ramos clínicos: pediatría, ginecoobstetricia, endocrinología, siquiatría, medicina familiar, etc. Lo mismo se aplica a carreras de otras profesiones que posteriormente deben trabajar intensivamente con adolescentes: psicología, trabajo social, pedagogía, etc. Como una manera de remediar lo anterior un conjunto de docentes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile preparamos recientemente un texto con guías curriculares acerca de estos temas⁽²⁷⁾. En lo que sigue, revisaremos las definiciones y etapas del desarrollo adolescente normal y su contexto familiar, del grupo de pares, escolar y social. En términos de Bronfenbrenner, estudiaremos primero al adolescente y luego a su microsistema.

DATOS EMPÍRICOS SOBRE LA JUVENTUD CHILENA: EL PROYECTO EPSAS

Nuestro equipo en la División de Ciencias Médicas Oriente de la Facultad dé Medicina Universidad de Chile ha trabajado por ya más de una década en el tema de la Salud Familiar. Nuestras investigaciones apuntan a una correlación cercana entre disfuncionalidad familiar y aparición de conductas de riesgo en el adolescente. Estos resultados nos han hecho también buscar intervenciones que eviten tal disfuncionalidad. Nuestra hipótesis fue que el camino a un desarrollo psicosocial sano del adolescente atraviesa por el campo de un fundonamiento familiar activo y enriquecedor. Desde este punto de vista, la mejor manera de prevenir la drogadicción, la delincuencia o el embarazo temprano adolescente es el promover un funcionamiento familiar sano.

A continuación describiremos un trabajo que buscó estimar la relación entre la prevalencia de conductas de riesgo biopsicosocial en adolescentes escolares de la Región Metropolitana de Santiago de Chile y su relación con la diferentes situaciones dentro de la familia, tales como separación, consumo excesivo de alcohol, y maltrato intrafamiliar. Se entendió como conducta de riesgo, el consumo frecuente de cigarrillo y alcohol y el consumo de drogas ilegales, así como: robo, agresividad individual o colectiva y vandalismo entre las actividades antisociales. La hipótesis de este estudio fue que existía una asociación entre la psicopatología parental y la manifestación de algunas conductas de riesgo, así como la manifestación de síntomas emocionales y la frecuencia de maltrato físico y abuso sexual entre los adolescentes hijos de padres con psicopatología.

La población, objetivo de este estudio, la constituyeron aproximadamente 365.425 adolescentes escolares, cuyas edades fluctuaron entre 10 y 19 años y que al contestar la encuesta aplicada, cursaban entre séptimo básico y cuarto medio en colegios municipalizados y particulares subvencionados del Gran Santiago. Esta población correspondía al 80% de la población total de los escolares de la Región Metropolitana.

La muestra utilizada fue una muestra probabilística por conglomerados, trietápica y estratificada por nivel socioeconómico. Se identificaron cuatro estratos homogéneos de comunas a partir de variables socioeconómicas extraídas de una ordenación previamente conocida de las comunas del país⁽²⁸⁾. En cada estrato se sorteó un número proporcional de comunas; de entre estas comunas, 41 colegios municipalizados y particulares subvencionados; y de estos colegios, 56 cursos. Finalmente, en estos últimos, se incluyó a la totalidad de los alumnos asistentes el día de la encuesta, se conformó una muestra de 1.904 adolescentes escolares. El error calculado fue de 2.5% y el nivel de confianza, de 95%.

El instrumento utilizado fue la Escala de Conductas de Riesgo Adolescentes, cuestionario adaptado en Chile por nuestro equipo⁽²⁹⁾, a partir de un cuestionario -el Minnesota Adolescent Health Survey⁽³⁰⁾- que ha sido usado en el Programa de Salud de Adolescentes de la Universidad de Minnesota y validado en una muestra de 2.160 adolescentes de ese estado⁽³¹⁾. Posteriormente, esa misma encuesta fue aplicada en el estado de Alaska⁽³²⁾ y en la comunidad de Puerto Rico, donde se tradujo al español.

La versión original del instrumento consta de 189 preguntas. Las modificaciones introducidas en Chile fueron concebidas a partir de un proceso que incluyó la aplicación del cuestionario original a adolescentes consultantes en el nivel secundario (Servicio de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital del Salvador), en el nivel primario (consultorio La Faena) y a adolescentes asistentes a dos colegios semejantes a los que constituyeron la muestra final. A partir de las observaciones de éstos se evaluaba -en cada etapa- la comprensión, adecuación y respuesta a los ítemes que constituían el instrumento original. Paralelamente, con metodología de grupo focal se identificaron las principales áreas problemáticas de los hijos de padres con psicopatología mayor. Este proceso permitió la identificación de setenta preguntas que abordan las siguientes áreas: características sociodemográficas; características de la familia; percepción de conductas de riesgo de los padres; uso de sustancias químicas por el propio adolescente; otras conductas de riesgo; síntomas emocionales en el último mes. A lo largo de este libro mostraremos los resultados de dicha investigación, como así mismo ilustraremos los diversos temas tratados con los resultados de este proyecto de investigación.