Economía, salud y envejecimiento

Así, dentro de las evaluaciones efectuadas en este marco cabe identificar aquellas intervenciones realizadas en servicios de geriatría, que apliquen actuaciones integrales a los problemas médicos, mentales y funcionales de las personas mayores con fragilidad. Un segundo tipo de intervención son los programas de integración multidisciplinarios realizados en el domicilio, donde se procuran cuidados médicos, de enfermería y fisioterapia. En tercer lugar, cabe señalar aquellas intervenciones dirigidas a incrementar el nivel de actividad física de las personas ancianas pre-frágiles o frágiles.

Respecto al primer tipo de intervención, la bibliografía existente identifica programas efectivos, mientras que resalta la elevada incertidumbre en cuanto a su relación coste-efectividad o coste-utilidad. Por un lado, la mayoría de las intervenciones apuntan a una mejora en términos de permanecer en domicilio en lugar de precisar cuidados residenciales y pequeñas mejoras en términos de años de vida ajustados por calidad (AVACs). Sin embargo, los estudios de coste-eficacia son inconsistentes. El meta-análisis de Ellis et al. publicado en la Cochrane en 2017, apunta que la probabilidad de quedar por debajo del umbral de las 20.000 libras esterlinas –trazadas por el National Institute of Clinical Excellence (NICE) británico como umbral para adoptar una práctica clínica– serían del 50, 89 y 47%, respectivamente, si se evalúan los costes por años de vida ajustados por calidad (AVACs), años de vida (AV) o año de vida vivido en domicilio (AVVD).

Si consideramos el segundo tipo de intervención, los resultados de los estudios realizados son ambiguos en cuanto a la efectividad y eficiencia de estos programas. Por ejemplo, un estudio sueco concluye que este tipo de intervención supone una disminución en el número de horas de cuidado informal en los pacientes que lo precisan (Sandberg et al., 2015). Sin embargo, no supone ningún cambio en la calidad de vida ni en la utilización de recursos sanitarios. Por su parte, otros estudios demuestran que una intervención con similares características en la población de ancianos holandeses supone un incremento en la utilización de servicios sanitarios, especialmente en atención primaria, y un efecto no significativo tanto en calidad de vida como en discapacidad (Melis et al., 2008). Por el contrario, otro estudio holandés concluye que este tipo de intervención puede generar ahorros anuales del orden de 760 euros por paciente, en términos medios, explicados fundamentalmente por la disminución de los costes relacionados con las hospitalizaciones e institucionalización, además de reportar una mejora en el bienestar social en términos de discapacidad y calidad de vida (Metzelthin et al., 2015).

Para el tercer tipo de intervención la literatura existente parece apuntar a mejoras en efectividad, aunque los resultados en términos de eficiencia son ambiguos frente a otras alternativas evaluadas. Así, en algunos países este tipo de programa ha supuesto ahorros o neutralidad en materia de costes sanitarios, pero mejoras significativas en el grado de fragilidad, revirtiendo el estado de frágil a pre-frágil en algunos casos, así como en los AVAC de los adultos mayores. Un ejemplo es el estudio MIDFRAIL, cuya intervención se llevó a cabo en 6 países europeos: España, Reino Unido, Italia, Alemania, República Checa y Bélgica. Dicha intervención consistió en un programa de educación nutricional y ejercicio físico en personas mayores (frágiles o pre-frágiles) con diabetes mellitus, cuyo principal objetivo era analizar si el programa conllevaba una mejora en el estado de salud de la población mayor y un ahorro de costes para los sistemas nacionales de salud (Rodríguez-Mañas et al., 2019). Los resultados obtenidos para dicha intervención mostraron no solo un ahorro en costes en torno a los 428 euros por paciente anuales, sino que, además, supuso una mejoría en el estado de salud, medido tanto en la escala SPPB (Short Physical Performance Battery) como en términos de AVAC. Por consiguiente, el análisis económico realizado concluyó que dicha intervención era coste-efectiva en la medida que supone ahorro de costes y mejoras en el estado de salud de la población mayor europea.

No obstante, cabe mencionar que en países latinoamericanos no se ha encontrado evidencia alguna sobre evaluaciones económicas de intervenciones llevadas a cabo en la población mayor. Sin embargo, el estudio MIDFRAIL anteriormente mencionado será ampliado para su implementación en 4 países de Latinoamérica (Colombia, Perú, México y Chile) bajo el nombre de DIABFRAIL LATAM, donde se evaluará una intervención en personas mayores frágiles y pre-frágiles con diabetes. Dicha intervención consistirá en un programa de educación nutricional y una serie de ejercicios físicos para un mejor conocimiento y control de la enfermedad. Se evaluará si dicha intervención no solo mejora la salud y calidad de vida de la población mayor, sino si también permite ahorrar costes (sanitarios y no sanitarios) para el sistema nacional de salud.

En suma, las evaluaciones económicas de intervenciones en personas mayores frágiles son un campo incipiente, donde los resultados de las intervenciones varían de manera considerable. Si bien se han identificado intervenciones prometedoras, la validez externa de los trabajos no es clara, toda vez que los tipos de paciente, los medios disponibles y el entorno organizativo desde el cual se presta la atención es muy distinta entre los estudios. Así, mientras la evidencia apunta a costes elevados relacionados con el envejecimiento de la población, su estado funcional y la prevalencia de enfermedades crónicas, la evidencia sobre programas que reviertan estas condiciones y que se centren en este grupo poblacional son bastante escasas. Es por ello que futuras líneas de investigación han de centrarse en analizar si las intervenciones/programas llevados a cabo en la población mayor no solo suponen una mejora en la salud y bienestar de la población, sino también permitan ahorrar costes, facilitando así la sostenibilidad financiera de los diferentes sistemas nacionales de salud.

7. Conclusiones

La realidad actual y las proyecciones disponibles indican que el envejecimiento demográfico está transformando las sociedades, suponiendo además retos (sostenibilidad financiera de los sistemas sanitarios y de cuidados de larga duración) y oportunidades (mayores estudios sobre el impacto del envejecimiento y de posibles intervenciones) a las que, como sociedad, tendremos que hacer frente en los años venideros. Por ello, en este capítulo se ha intentado, desde una visión económica, responder a algunas preguntas sobre el posible efecto de la edad sobre la demanda de salud y de uso de recursos sanitarios y no sanitarios, así como la relación entre distintos síndromes y enfermedades crónicas y el coste sanitario y no sanitario asociado.

A la luz de lo expuesto parece que otros componentes, diferentes de la edad por sí misma, son los que explican en mayor proporción el coste sanitario y no sanitario en poblaciones de edad más avanzada, siendo fundamentalmente el estado funcional (como son la fragilidad, discapacidad y dependencia) el principal factor incremental del mismo. Esta conclusión abre, por tanto, una nueva agenda de investigación que profundice en el análisis de la relación entre distintos síndromes asociados con el deterioro funcional y el gasto sanitario y no sanitario, así como en el análisis y evaluación de distintas intervenciones que sirvan no solo para mejorar el bienestar y la salud individual, sino que supongan ahorros en términos monetarios. Ello es necesario para conciliar el doble objetivo de perseguir que las personas mayores vivan más y mejor, gestionando al tiempo los recursos disponibles con criterios de eficiencia y equidad, como garantía de avance en la solvencia de los sistemas de cuidados de la salud.

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CAPÍTULO 2

Experiencia internacional en la atención a los ancianos: cómo abordar el reto desde los sistemas de salud

PROF. LEOCADIO RODRÍGUEZ MAÑAS

1. Introducción

El progresivo envejecimiento de las poblaciones, un fenómeno que no solo afecta a las sociedades desarrolladas e industrializadas, sino que se expande a lo largo de todos los países del mundo salvo algunas zonas muy concretas del África subsahariana, quizá sea el fenómeno que más ha cambiado el mundo en los últimos dos siglos (XX y XXI). Pensar que este fenómeno solo está relacionado con la salud y los sistemas encargados de provisionar sus cuidados no deja de ser una visión muy limitada de lo que el fenómeno supone –y supondrá en los años venideros– en nuestras sociedades contemporáneas.

De los muchos cambios asociados a este proceso quizá haya uno que cambia totalmente la perspectiva: la transición epidemiológica, que ha supuesto la sustitución de las enfermedades transmisibles, habitualmente agudas, por las no transmisibles, habitualmente crónicas, como principales causas de muerte, y su significado en términos de supervivencia y de duración del “status” de enfermo, con el consiguiente efecto en la organización y costes de los Sistemas de Salud. Una vez finalizada la transición epidemiológica, fenómeno que ya ha ocurrido en muchos países incluyendo Chile, la estructura de la población resultante estará definida por una débil base de niños y jóvenes, una parte central de la pirámide, aún numerosa, de personas en edades medias de la vida y una parte superior, progresivamente creciente, de adultos mayores. Pero con una característica muy marcada. Siendo cierto que el incremento en la esperanza de vida aún se está produciendo, este se ha desacelerado y en algunos países ha tocado techo. Si bien es cierto que cada vez más personas llegan a edades avanzadas, lo que genera un proceso denominado envejecimiento del envejecimiento en el que la población mayor de 75-80 años es la que sigue creciendo, también es cierto que la supervivencia máxima no ha aumentado significativamente. ¿Qué quiere decir esto? Entre otras cosas, que la probabilidad de vivir más años conforme uno envejece es cada vez menor, ya que se va acercando a un límite, probablemente biológico, que no se puede retrasar (Fig.1). En el campo de la salud este hecho tiene una consecuencia muy clara: mientras que cuando uno es joven hay muchos años de vida a preservar y por tanto los tratamientos van orientados a prolongar la supervivencia, cuando uno es mayor, y más cuanto mayor se es, la probabilidad de prolongar la supervivencia es muy baja, no teniendo sentido centrar los esfuerzos en prolongar las supervivencias. Eso aparentemente nos dejaría sin objetivos para los Sistemas de Salud.

Fig. 1. Existe un límite biológico para la esperanza de vida

Fuente: Xiao Dong, Brandon Milholland & Jan Vijg

2. Longevidad o funcionalidad: ¿qué es lo más importante en la vejez?

La conclusión anterior es errónea, pues lo que en realidad ocurre es que simplemente nos cambian los objetivos y en lugar de procurar que se viva más, el objetivo pasa a ser el de vivir mejor. ¿Y cómo podemos operativizar ese vivir mejor? Si bien hay indicadores más o menos complicados (los Años de Vida Ajustados por calidad o QALYs y los Años de Vida Ajustados por Discapacidad o DALYs se encuentran entre los más conocidos), la situación funcional es, sin lugar a dudas, el mejor indicador de calidad de vida asociado a la salud.

Cuando se observan las cosas bajo este nuevo prisma, cuando se analizan los hechos bajo este nuevo paradigma u objetivo, muchas cosas adquieren sentido, mientras tantas otras lo pierden.

Si bien es cierto que no podemos aumentar la esperanza de vida más allá de un cierto límite, también es cierto que muchos de los años de vida que hemos ganado en estas últimas décadas son años vividos con discapacidad, con mala calidad de vida. Y aquí está el dato sustancial: esta mala calidad de vida que acompaña a muchas personas al envejecer no es un corolario inevitable del envejecimiento, una especie de precio a pagar sine qua non por vivir más años, sino que es prevenible y modificable, como lo demuestran las diferentes expectativas de vida libres de discapacidad entre los países y dentro de cada país a lo largo del tiempo (Fig. 2).

Fig. 2 Diferencias entre la expectativa de vida libre de discapacidad en la Unión Europea. En azul, aparece la expectativa de vida total a los 50 años en países de la Unión Europea. En rojo, la expectativa de vida libre de discapacidad a la misma edad en los mismos países.

En consecuencia, el objetivo fundamental a conseguir por los Servicios de Salud en la población adulta mayor debiera ser mantener la autonomía funcional el mayor tiempo posible.

3. Enfermedad vs funcionalidad: ¿qué es lo más importante en la vejez?

La autonomía funcional no solo es el objetivo a conseguir, sino que también es el indicador necesario para medir y realizar acciones, la explicación de los resultados en salud (mortalidad, discapacidad incidente, hospitalización o caídas, entre otros) y una de las principales causas del incremento de los costes en nuestros Sistemas de Salud. Los modelos de análisis de costes siguen centrándose fundamentalmente en la enfermedad y los tratamientos. Así, es frecuente encontrar gráficos y tablas que muestran cómo, conforme la población envejece, se produce el crecimiento paralelo de las enfermedades, de las comorbilidades y de los costes sanitarios (Fig.3). Y se cae en el error de asumir que esos dos fenómenos, que ocurren de forma paralela, están entrelazados por relaciones de causalidad.

Fig. 3. Incremento de costes relacionados con la edad. España, 2000-2010.

Evolución del coste total y costes medios. Pacientes 65 y más años. Hospitales SNS.

Fuente: CMBD. Instituto de información sanitaria. MSSSI.

Cuando se analizan con un poco más de detalle las relaciones entre comorbilidad y costes de atención sanitaria y se introduce en los modelos el grado de funcionalidad (o la incapacidad funcional) como variable explicativa, las conclusiones cambian drásticamente. En primer lugar, resulta difícil explicar cómo la enfermedad puede explicar el deterioro funcional cuando el número de enfermedades permanece estable en las personas de más de 70-75 años, mientras que es a esas edades donde el incremento en el deterioro funcional se hace más marcado (Fig. 4).

Fig. 4. Progresión de la enfermedad (línea verde) y la discapacidad (resto de líneas) en la población mayor de 65 años del Estudio Toledo. ADL Disability: discapacidad en Actividades de la Vida Diaria. Cognitive Impairment: Deterioro Cognitivo. Charlson Index ≥2: Índice de Charlson de Comorbilidad ≥ 2; Frailty: Fragilidad

En segundo lugar, cuando se introducen las variables funcionales en los análisis de costes, la distribución de los causantes del coste se modifica radicalmente. Una parte sustancial del coste pasa a ser explicado por la funcionalidad, mientras que la enfermedad solo es capaz de explicar una parte marginal de este incremento de costes (Fig. 5)

Fig. 5. Impacto de la inclusión de la situación funcional en el análisis de costes de atención sanitaria en hospitales y en residencias. La barra de la izquierda en cada caso representa este análisis sin considerar la funcionalidad; la de la derecha, cuando esta se considera.

Los datos se expresan en porcentaje del total de costes, siendo el 100% la altura de la barra de la derecha.

¿Cuáles son algunas de las causas que pueden explicar estos cambios respecto a lo que ocurre con la población adulta? Suele tenderse a pensar que las diferencias entre una persona adulta mayor y un adulto joven son puramente cuantitativas. Por expresarlo gráficamente, que un adulto mayor no es más que un adulto, pero con muchos años. Sin embargo, existe hoy abundantísima evidencia que demuestra que las diferencias entre estas dos etapas de la vida son más cualitativas que cuantitativas y tan sustanciales como las que pueda haber entre un bebé y un adolescente, o entre un niño pequeño y un joven de veinte años.

¿Dónde radican estas diferencias entre el adulto de edad media y el adulto mayor? Si hubiera que concretar estas diferencias –que son muchas– en un par, serían la pérdida en la reserva funcional y la forma de manifestarse la enfermedad a través del deterioro en la autonomía funcional del individuo en lugar de hacerlo a través de los síntomas habituales de la enfermedad. Por poner un ejemplo, la insuficiencia cardiaca en el anciano no se va a manifestar en muchos casos por la disnea (sensación subjetiva de falta de aire), como ocurriría en un adulto de edad media, sino por la limitación en sus actividades habituales (salir a la calle, ir de compras, recoger a los nietos del colegio).

4. Mecanismos de deterioro de la funcionalidad en el adulto mayor

En el modelo de discapacidad propio de los adultos mayores el deterioro funcional se produce de manera paulatina, a lo largo del tiempo, y está condicionado por factores genéticos, hábitos/estilos de vida, enfermedades crónicas y condicionantes sociales (Fig. 6).

Fig.6. Factores biológicos y sistémicos asociados al proceso de envejecimiento y su correlato funcional

Estos factores van consumiendo nuestra reserva funcional hasta que nos conducen a una situación en la que pequeñas agresiones, aisladas o actuando en conjunto, van a generar una significativa caída en la autonomía personal, en la capacidad de realizar actividades de la vida diaria, tanto básicas (lavado, aseo, transferencias, vestido, continencia y alimentación) como instrumentales (manejo de medicación y asuntos financieros, uso del teléfono, preparar comidas, lavar ropa, uso de transporte público). Si aún estamos en los momentos en los que contamos con alguna reserva funcional (en el estado de fragilidad que precede a la discapacidad) y se interviene en el tiempo adecuado y con las medidas oportunas, ese deterioro funcional es reversible (Fig. 7). De igual modo, si detectamos a tiempo la fragilidad, puede intervenirse sobre ella a fin de recuperar el estado de robustez y evitar la progresión hacia la discapacidad. Por último, existe una serie de prácticas, de estilos de vida (actividad física habitual, dieta mediterránea, evitar hábitos tóxicos) que han mostrado prevenir el desarrollo de fragilidad.

Fig. 7. Resumen de la evolución funcional a lo largo de la vida y su reversibilidad

La situación funcional no solo se convierte así en un factor a considerar en los análisis de costes, sino que es el principal predictor de eventos adversos, sustituyendo de manera clara a la enfermedad como predictor de dichos eventos. Remarcando este cambio de paradigma, la Organización Mundial de la Salud en su informe sobre el envejecimiento de octubre de 2015, define el envejecimiento saludable en términos funcionales, en la capacidad para mantener una vida que permita hacer lo que el adulto mayor considere de interés para él, sin considerar la presencia o ausencia de enfermedad. Siguiendo este marco teórico, está bien claro que un adulto mayor puede tener muchas enfermedades, pero considerarse sano, saludable, si no ha perdido su autonomía para desarrollar su vida según sus deseos.

5. Los riesgos a evitar en el adulto mayor ¿cuáles son los más importantes?

Hemos hablado de la funcionalidad como principal predictor de eventos adversos. ¿A qué eventos nos referíamos? Solo a modo ilustrativo a continuación se ofrecen datos que muestran como la funcionalidad, incluso desde los estados más precoces de su pérdida (la fragilidad), predicen mucho mejor que la prevalencia de enfermedades eventos tan importante como la muerte (Fig. 8), la hospitalización (Fig. 9) o la discapacidad (Tabla I).

Fig. 8, Riesgo de muerte a 10 años en > 65 años en relación a su situación funcional. Cada línea, desde la punteada a la sólida final, define una situación funcional progresivamente peor. En la gráfica no solo se observa una relación entre peor situación funcional y riesgo de muerte, sino que, además, existe una clara relación dosis-efecto en esta relación. Tomado de Hoogendijk y cols., 2019

Fig. 9. Riesgo de hospitalización en personas > 65 años. A la izquierda, se observa que la presencia de una o varias enfermedades no genera un aumento de las hospitalizaciones a cinco años de seguimiento. Por el contrario, diferencias en funcionalidad (a la derecha; cuartiles de deterioro funcional), se acompañan de diferencias en la probabilidad de ser hospitalizado

Tabla I. Riesgo de discapacidad incidente en sujetos > 65 años con diabetes. Cuando los modelos no incluyen la funcionalidad (en este caso, la presencia de fragilidad) la enfermedad predice el riesgo de discapacidad incidente. Cuando la fragilidad se incluye en el modelo, el efecto de la comorbilidad (Índice de Charlson) desaparece y todo el riesgo lo explica la situación funcional (fragilidad), indicando no solo el papel preponderante de la funcionalidad como factor predictor, sino que todo el efecto de la comorbilidad está mediado por la presencia del deterioro funcional. FTS: Frailty Trait Scale; FS: frailty Scale: OR: Odds ratio; LL: Lower Limit; UP: Upper Limit