Fundamentos del diagnóstico y tratamiento del cáncer en adultos

Finalmente, no existe un límite superior de edad claramente establecido para dejar de hacer screening; la práctica habitual es dejar de hacerlo cuando sus resultados ya no vayan a influenciar las decisiones diagnósticas ni terapéuticas en el paciente particular.

PARA SABER MÁS

1. “Pathophysiology” de CM Porth, 8va edición. Capítulo 8: Neoplasia.

2. Global Burden of Disease Cancer Collaboration, Fitzmaurice C y cols. Global, Regional, and National Cancer Incidence, Mortality, Years of Life Lost, Years Lived With Disability, and Disability-Adjusted Life-Years for 29 Cancer Groups, 1990 to 2016: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study. JAMA Oncol. 2018 Nov 1;4(11):1553-1568. doi: 10.1001/jamaoncol.2018.2706. PubMed PMID: 29860482; PubMed Central PMCID: PMC6248091.

3. Cancer screening. Doctor-approved patient information from ASCO. Accedido el 3.3.20.

3. GENERALIDADES SOBRE TRATAMIENTO DEL CÁNCER

MAURICIO CAMUS, MARISA BUSTOS, FEDERICO BAKAL, DANIEL ERNST Y JOSÉ PEÑA

Conceptos clave

El tratamiento del cáncer es interdisciplinario y tiene distintos objetivos. Para la mayoría de los pacientes con cáncer localizado el tratamiento tiene intención curativa; por el contrario, en pacientes con enfermedad avanzada, habitualmente la terapia busca mejorar la calidad de vida y prolongar la vida, sin curar la enfermedad, pero hay importantes excepciones.

Los tratamientos del cáncer pueden ser locales o sistémicos. Tienen múltiples indicaciones, y todos pueden usarse en conjunto con otras modalidades de tratamiento. En radioterapia y para los tratamientos sistémicos se usa el término “adyuvante” cuando se indican para disminuir el riesgo de recurrencia de un tumor operado con intención curativa. Por el contrario, se consideran tratamientos “paliativos” todos aquellos que buscan mejorar síntomas, calidad de vida o sobrevida de un paciente cuyo cáncer no puede curarse.

La terapia sistémica del cáncer puede ser quimioterapia citotóxica o terapia biológica, también llamada “molecularmente dirigida”; estos dos grandes grupos difieren en su perfil de efectos adversos, y muchas veces pueden combinarse, tanto para tratar de curar una enfermedad como para paliación. En el caso de los pacientes con cáncer avanzado que no puede curarse, muchas veces los tratamientos sistémicos se indican en forma secuencial, en las denominadas “líneas” de tratamiento. Para indicarlas se considera la carga de enfermedad, el estado del paciente, biología del cáncer en tratamiento, etc.

La radioterapia es un tratamiento local; puede aplicarse de diversas formas. Tanto sus beneficios como sus efectos adversos son predominantemente locales. Puede ser el único tratamiento local necesario para curar algunos cánceres (ej. cuello uterino). Se usa a veces en combinación con quimioterapia (“quimiorradioterapia”), en distintos escenarios (ej. cáncer de pulmón). Asimismo, puede usarse como terapia adyuvante, previniendo recurrencia local, o bien en forma paliativa, para tratar pacientes con enfermedad avanzada, mejorando síntomas y con ello calidad de vida.

La cirugía también es un tratamiento local. La inmensa mayoría de los tumores sólidos se curan usando en algún momento del tratamiento una resección quirúrgica de la enfermedad, pero también puede ser útil como tratamiento en pacientes con enfermedad avanzada, para prevenir o tratar complicaciones, mejorando su calidad de vida.

Tratamiento del cáncer

El tratamiento del cáncer es interdisciplinario y puede tener distintos objetivos: curar la enfermedad, prolongar la vida (sin lograr curar la enfermedad) y/o mejorar calidad de vida, al paliar síntomas. Sus principales modalidades pueden clasificarse en tratamientos locales (cirugía, radioterapia, y otros) y terapia sistémica (quimioterapia citotóxica y terapia biológica, también llamada molecularmente dirigida).

Para los pacientes con cáncer localizado el tratamiento tiene intención curativa y habitualmente consta de un manejo local o locorregional, dado por cirugía y/o radioterapia, acompañado de un tratamiento sistémico para aquellos pacientes cuyo riesgo de recurrencia se juzga como suficientemente elevado. Las terapias que buscan disminuir la recurrencia del cáncer se denominan “Adyuvantes” (“Neoadyuvantes” si se entregan antes del tratamiento locorregional, pero con la misma intención); pueden ser locales (ej. radioterapia) o sistémicas (ej. quimioterapia citotóxica). En algunas situaciones bien particulares se usa quimioterapia antes y después de una cirugía con intención curativa (ej. cáncer gástrico localmente avanzado); en este caso se denomina “Quimioterapia Perioperatoria”.

Por el contrario, en el caso de los pacientes con cáncer avanzado (irresecable o con metástasis a distancia), si bien el tratamiento puede tener intención curativa en algunos casos (importantes de reconocer oportunamente por el médico no oncólogo), en la mayoría de los pacientes se busca mejorar calidad de vida y prolongar la vida, sin curar la enfermedad. En este escenario, es recomendable una derivación precoz y oportuna a cuidados paliativos y psicooncología. Dentro de los tratamientos antineoplásicos propiamente tal, el rol del tratamiento sistémico es predominante; cirugía y radioterapia quedan reservadas para el manejo de complicaciones (ej. obstrucción intestinal) y/o el control de sitios puntuales de metástasis (ej. cerebro). Los tratamientos que buscan aliviar síntomas y prolongar la vida, pero no curar la enfermedad, se consideran “Paliativos” (ej. radioterapia paliativa, quimioterapia paliativa). Hay que destacar que, para muchas neoplasias, los resultados de estos tratamientos pueden ser buenos, logrando prolongar la sobrevida y mejorar mucho la calidad de vida de los pacientes que los reciben (Capítulo “Manejo inicial y pronóstico en el paciente con cáncer avanzado”).

Terapia sistémica del cáncer

Como ya se explicó, la terapia sistémica del cáncer puede ser quimioterapia citotóxica o terapia biológica, también llamada terapia molecularmente dirigida.

QUIMIOTERAPIA CITOTÓXICA

Es el tratamiento con drogas citotóxicas (o combinaciones de ellas); se estandariza en protocolos, que se pueden administrar por diferentes vías: oral, endovenosa, intravesical, etc. Si bien existen varios tipos de quimioterapia citotóxica, todas tienen en común que son inespecíficas, pues actúan predominantemente en células de rápida división, sin discriminar entre tejidos normales y tumorales; esto explica la frecuente aparición de efectos adversos por daño a tejidos normales cuyas células se dividen rápidamente (ej. médula ósea, intestino, etc.). En la misma línea, las neoplasias con una mayor fracción de crecimiento (mayor proporción de células dividiéndose) son más sensibles a la quimioterapia. 45

Según lo descrito por el modelo de Gompertz, el crecimiento de una población –en este caso de células tumorales– es más rápido cuando esa población –carga tumoral– es menor, lo cual, trasladado a la clínica, permite entender por qué la quimioterapia citotóxica puede aumentar la probabilidad de curación de un cáncer cuando se administra sin enfermedad clínicamente detectable (ej. quimioterapia adyuvante tras una cirugía resectiva que logra R0): en ese escenario la enfermedad es microscópica y hay más células dividiéndose, al encontrarse en la parte inicial de su crecimiento, “poblacionalmente” hablando (FIGURA 3-1). En términos generales, se acepta que una vez que hay metástasis clínicamente evidentes, por ejemplo, mediante imágenes, la enfermedad ya ha alcanzado un número –y complejidad– suficiente para resistir a una erradicación definitiva con quimioterapia citotóxica.

FIGURA 3-1 • LA QUIMIOTERAPIA CITOTÓXICA PUEDE AUMENTAR LA PROBABILIDAD DE CURACIÍN CUANDO SE ADMINISTRA CON ENFERMEDAD CLÍNICAMENTE INDETECTABLE, YA QUE EN ESE MOMENTO LA FRACCIÓN DE CRECIMIENTO O DE CÉLULAS DIVIDIÉNDOSE ES MAYOR. ESTE PRINCIPIO TAMBIÉN SE APLICA PARA LA ELIMINACIÓN DE LA ENFERMEDAD MICROSCÓPICA RESIDUAL POR PARTE DE LA RADIOTERAPIA ADYUVANTE.

Efectos celulares de las drogas

En relación al ciclo celular, las drogas de quimioterapia citotóxica pueden clasificarse en dos grandes grupos; la relevancia clínica de esta clasificación es que habitualmente se usan drogas de ambos grupos para tratamientos combinados (más de una droga citotóxica en un mismo protocolo):

a. Drogas ciclo dependientes: Dañan exclusivamente a células que están dividiéndose. Al analizar su curva de dosis respuesta se observa un “plateau”, porque su acción máxima no está determinada por la cantidad de droga que se administra o que llega al tumor, sino por el número de células tumorales que están efectivamente en la fase del ciclo celular en que la quimioterapia les afecta.

FIGURA 3-2 • LAS DROGAS CICLO DEPENDIENTES TIENEN UN PLATEAU DOSIS RESPUESTA, YA QUE DAÑAN EXCLUSIVAMENTE A LAS CÉLULAS QUE ESTÁN DIVIDIÉNDOSE, POR LO QUE SU ACCIÓN MÁXIMA NO ESTÁ DETERMINADA POR LA CANTIDAD DE DROGA QUE LLEGA AL TUMOR. LA MAYORÍA DE ESTOS FÁRMACOS ACTÚAN DURANTE LA REPLICACIÓN DEL ADN O LA MITOSIS. CLÍNICAMENTE, SE ADMINISTRAN DURANTE MÁS TIEMPO (EJ. INFUSIONES CONTINUAS) O EN FORMA MÁS REPETIDA (EJ. SEMANALMENTE) AL COMPARAR CON LAS CICLO INDEPENDIENTES. ESTO CON LA INTENCIÓN DE MAXIMIZAR LAS OPORTUNIDADES PARA ENCONTRAR A LAS CÉLULAS TUMORALES EN DIVISIÓN.

Algunos ejemplos de estas drogas son los antimetabolitos (ej. 5 fluorouracilo), que actúan incorporándose al material genético, que se replica en la fase S del ciclo celular, o los antimitóticos, como los taxanos (ej. paclitaxel), que actúan contra los microtúbulos, impidiendo el normal desarrollo de la mitosis o fase M del ciclo celular (FIGURA 3-2).

b. Drogas ciclo independientes: Afectan tanto a células en división como en reposo, pues, en general, dañan directamente el material genético, esté o no replicándose. Tienen un efecto dosis respuesta lineal: a mayor cantidad de droga administrada o que llega al tumor aumenta su citotoxicidad, porque el daño a las células no depende del momento del ciclo celular en el que se encuentren.

Algunos ejemplos de estas drogas son los agentes platinantes (ej. oxaliplatino), que dañan el material genético incorporándole el grupo platino, lo que determina formación de aductos (uniones anormales entre partes del ADN o ARN), o las antraciclinas (ej. doxorrubicina) que inhiben a la topoisomerasa II, una enzima que normalmente relaja el material genético para permitir su transcripción (FIGURA 3-3).

FIGURA 3-3 • LAS DROGAS CICLO INDEPENDIENTES TIENEN UN EFECTO DOSIS RESPUESTA LINEAL, YA QUE AFECTAN TANTO A CÉLULAS EN DIVISIÓN COMO EN REPOSO. MUCHAS DAÑAN DIRECTAMENTE EL ADN, COMO LOS PLATINANTES O ALQUILANTES. CLÍNICAMENTE, A DIFERENCIA DE SUS CONTRAPARTIDAS CICLO DEPENDIENTES, SE PREFIERE SU ADMINISTRACIÓN EN LA MAYOR DOSIS POSIBLE, SIN INTENTAR PROLONGAR EL TIEMPO O LA FRECUENCIA DE SU ADMINISTRACIÓN.

TERAPIA BIOLÓGICA O MOLECULARMENTE DIRIGIDA

El cáncer progresa por distintos mecanismos (FIGURA 3-4). La terapia biológica es el tratamiento con fármacos que actúan sobre blancos moleculares específicos, contrarrestando algunos de estos mecanismos de progresión. En general, estas drogas se consideran más selectivas que la quimioterapia citotóxica y son mejor toleradas, con menor incidencia de algunos efectos adversos graves (ej. inmunosupresión), pero no están exentas de riesgos (ej. sangrado o hipertensión grave por antiangiogénicos).

FIGURA 3-4 • ALGUNOS EJEMPLOS DE FAMILIAS DE TERAPIAS MOLECULARMENTE DIRIGIDAS EN RELACIÓN A LOS HITOS DE LA PROGRESIÓN DEL CÁNCER.

Una gran diferencia entre las drogas citotóxicas y la terapia biológica es que muchas de estas últimas cuentan con biomarcadores predictivos, es decir, exámenes que permiten seleccionar a pacientes que se van a beneficiar específicamente de un tratamiento determinado; con ello se entrega una terapia más personalizada y se lleva a un mínimo la cantidad de pacientes que se exponen a un tratamiento en forma innecesaria, minimizando el riesgo en relación al beneficio (Capítulo “Aspectos clínicos generales del diagnóstico en oncología”). 49

Existen muchos tipos de tratamientos molecularmente dirigidos, pero los principales se describen a continuación:

a. Anticuerpos monoclonales: Actúan fuera de la célula, ya sea evitando la estimulación de receptores, transportando moléculas tóxicas selectivamente a células tumorales, y/o estimulando la respuesta inmune antitumoral. El mecanismo de progresión que bloquean es muy variable y depende de la molécula objetivo del anticuerpo. Por ejemplo, el bevacizumab es un anticuerpo monoclonal contra el VEGF (“Vascular endothelial growth factor”) que bloquea la angiogénesis y se usa en diversos cánceres (ej. colorrectal, cuello uterino, etc.), mientras que el cetuximab impide la señalización proliferativa al estar dirigido contra el receptor de EGFR (“Epidermal growth factor receptor”) y se usa en cáncer colorrectal sin mutaciones de RAS, un segundo mensajero de la vía de señalización de EGFR que, si está mutado, independiza la señalización de la actividad del receptor. En este último caso, el estado de RAS se convierte en un biomarcador predictivo para el beneficio de cetuximab. Por el contrario, para el bevacizumab, de momento, no existen biomarcadores predictivos de su beneficio.

b. Tratamientos endocrinos: Actúan interfiriendo con la estimulación de receptores hormonales, ya sea a nivel central (ej. agonistas de GnRH que inducen supresión ovárica), periférico, al bloquear la producción de las hormonas o sus derivados (ej. inhibidores de aromatasa que disminuyen la producción de estrógenos), o celular, habitualmente contra el receptor hormonal (ej. tamoxifeno, un modulador selectivo de los receptores de estrógeno). El mecanismo de progresión que bloquean es el de la señalización proliferativa de origen hormonal, muy importante en algunos cánceres (ej. cáncer de mama que expresa receptores hormonales, cáncer de próstata). En cáncer de mama es categórica la función de la expresión de receptores hormonales como biomarcador predictivo del beneficio de estos tratamientos. En cáncer de próstata no se mide la expresión de receptores de testosterona, y, si bien otros factores permiten estimar el beneficio de estos tratamientos (ej. tipo histológico, nivel de diferenciación de las células tumorales, etc.), no existen biomarcadores predictivos definitivos de uso en clínica.

c. Moléculas pequeñas: Corresponden a un gran grupo de fármacos que actúan, en su mayoría, como inhibidores enzimáticos, a nivel de segundos mensajeros u otras moléculas intracelulares. El mecanismo de progresión con el que interfieren, al igual que en los anticuerpos monoclonales, es variable y va a depender de su(s) molécula(s) objetivo(s).

Por ejemplo, los inhibidores de tirosina kinasa (“TKI”, por “Thyrosine Kinase Inhibitors”) del receptor de EGFR disminuyen su señalización proliferativa intracelular y se usan en cáncer pulmonar con mutaciones activantes del EGFR que predicen sensibilidad a estos fármacos (algunas mutaciones predicen resistencia). En este caso el análisis del receptor de EGFR es el biomarcador predictivo.

Otros ejemplos son los antiangiogénicos de molécula pequeña, que impiden la señalización intracelular de la vía del VEGF (ej. sorafenib, que se usa en hepatocarcinoma), o los inhibidores de kinasas dependientes de ciclinas, que impiden la evasión del control del ciclo celular por parte de los tumores (ej. palbociclib, que se usa en cáncer de mama). Para estos dos últimos grupos no existen biomarcadores predictivos claramente establecidos.

d. Inmunoterapia: Existen diversos tratamientos antineoplásicos que estimulan la inmunidad ya sea en forma inespecífica (ej. tratamiento con interleukina 2 en hipernefroma) o dirigida (ej. vacunas como sipuleucel T en cáncer de próstata). No obstante, hoy en día la inmunoterapia más ampliamente utilizada para contrarrestar la evasión de la destrucción inmune, como mecanismo de progresión del cáncer, es la inmunoterapia basada en anticuerpos monoclonales. Brevemente, se trata de anticuerpos monoclonales contra moléculas cuya función es inducir tolerancia inmunológica y que son aprovechadas por los tumores para evadir la respuesta inmune. Como ejemplos están anticuerpos contra CTLA-4 (ej. ipilimumab), una molécula importante en la inducción de la tolerancia dentro del proceso de presentación de antígenos, y los anticuerpos contra PD-1 (ej. nivolumab, pembrolizumab), una molécula relevante en la inducción de tolerancia dentro del encuentro entre el linfocito activado y la célula tumoral. Estos fármacos se están usando para cada vez más indicaciones (ej. melanoma, cáncer pulmonar, etc.). De momento, la búsqueda de biomarcadores predictivos para esta clase de medicamentos es un área de activa investigación, pero existen varios candidatos (ej. carga mutacional).

Tradicionalmente y, exceptuando las terapias endocrinas de cáncer de mama y próstata, las terapias biológicas se utilizaban solo en el tratamiento paliativo de pacientes con enfermedad avanzada; en la actualidad, su rol en los tratamientos curativos está en franca expansión. Como ejemplos podemos citar trastuzumab, anticuerpo anti HER2, para tratamiento curativo de cáncer de mama con amplificación de HER2, la inmunoterapia basada en anticuerpos monoclonales (ipilimumab, nivolumab) como tratamiento adyuvante en melanoma, y el rituximab, un anticuerpo monoclonal anti CD20, para el tratamiento de leucemias y linfomas de células B que expresan CD20.

Trasplante de Precursores Hematopoyéticos (TPH)

El TPH, también conocido como trasplante de médula ósea (“TMO”) o de células madres hematopoyéticas, es un procedimiento de terapia celular usado esencialmente para neoplasias de tejido hemato-linfoide de alto riesgo. Sus indicaciones más frecuentes son leucemias agudas de alto riesgo en primera línea, recaídas o refractarias a quimioterapia, linfomas recaídos o refractarios y mieloma múltiple en personas físicamente aptas (usualmente menores de 70 años). Menos frecuentemente, puede utilizarse como terapia de salvataje en algunos tumores sólidos, especialmente en tumores de células germinales. Por su intensidad, tiene una elevada morbimortalidad asociada a la terapia per se, y está a cargo de hemato-oncólogos especializados en este procedimiento.

Existen diversas formas de TPH. De acuerdo al donante, se subclasifica como “autólogo”, cuando los precursores hematopoyéticos se obtienen del propio paciente, y “alogénico”, cuando el donante es otra persona, que pueden tener distintos grados de compatibilidad (ej. familiares directos de primer grado con compatibilidad HLA 100% o “full match”, no relacionados “full match”, etc.). Aparte, se clasifican de acuerdo a la intensidad de la terapia de condicionamiento (quimio/radioterapia), en mieloablativos y no mieloablativos. El condicionamiento, además de ser citotóxico para las células tumorales, elimina la médula ósea del receptor generando espacio físico y condiciones biológicas para que la médula ósea del donante sea capaz de injertarse.

El TPH tiene dos mecanismos principales de acción: el primero, que siempre es parte del trasplante, es el aporte de altísimas dosis de quimioterapia y/o radioterapia corporal total, que sirve para optimizar el control de la neoplasia. El segundo, que solo está presente en trasplantes de tipo alogénico, es el efecto injerto versus tumor (GVL; graft versus leukemia effect): el tejido hematopoyético del donante forma un nuevo sistema inmune en el receptor (paciente), que es capaz de reconocer como tejido “extraño” a la neoplasia en tratamiento (ej. células de leucemia), activando mecanismos de citotoxicidad celular, lo que contribuye a la eliminación final del tumor. Los efectos adversos principales del trasplante son aquellos derivados de las altas dosis de la terapia de condicionamiento (ej. mielosupresión prolongada), pero también, en el caso de donantes alogénicos, el potencial desarrollo de la enfermedad injerto contra huésped (GVHD; graft versus host disease), en la cual el tejido hematopoyético del donante reconoce como “extraño” algún tejido del paciente receptor del TPH, dañando típicamente al hígado, piel y mucosas del tracto digestivo, tejido conectivo, pulmones, etc.

Toxicidad de las drogas

Como se expuso previamente, la quimioterapia daña principalmente células de rápida división. Dentro de los tejidos normales con dicha característica están la médula ósea, el epitelio del tracto digestivo, los folículos pilosos, la piel, etc. El daño de estos tejidos determina la aparición de efectos adversos agudos, como mielosupresión (disminución de glóbulos blancos, plaquetas, etc.), mucositis, alopecía, síndrome de mano pie, etc. Tanto la dosis máxima como la frecuencia en la que puede administrarse la quimioterapia están dadas principalmente por la aparición de los efectos adversos agudos, sobre todo mielosupresión. Sin embargo, la quimioterapia no daña solo en forma aguda, pues también tiene efectos colaterales crónicos o a largo plazo. Dentro de los más importantes, por su gravedad o frecuencia, se cuentan la toxicidad cardiaca, la aparición de mielodisplasia o leucemia post tratamiento, la neuropatía, y la infertilidad. La probabilidad de padecer estos efectos adversos crónicos depende de múltiples factores, entre los cuales se cuentan edad del paciente, comorbilidad, tipo específico de droga citotóxica, y, para algunas toxicidades, la cantidad de dosis (acumulada) que se administró. Como ejemplos, las Antraciclinas tienen riesgo de cardiotoxicidad (que se eleva con más de 400 mg/m² acumulado para el caso de la doxorrubicina), el etopósido de leucemia post tratamiento (al recibir más de 2 gr/m² acumulado), y el oxaliplatino de neuropatía (dosis variable, pero bastante frecuente con más de 500 mg/m² acumulado).

Por otra parte, tanto la selectividad de la terapia biológica como su mecanismo de acción, ambos muy variables, explican sus efectos adversos, que también lo son. A modo de ejemplo, los inhibidores de tirosina kinasa que interactúan con la vía de EGFR tienen como efectos colaterales principales los cutáneos y digestivos (ej. rash, diarrea), pues en dichos tejidos esta vía está normalmente muy activa, mientras que la inmunoterapia basada en anticuerpos monoclonales, que tiene como mecanismo de acción la disminución de la tolerancia inmune contra los tumores, tiene como efectos adversos principales los fenómenos autoinmunes (ej. hepatitis, hipotiroidismo, etc.), lo cual es esperable dada la estimulación inmunitaria que propician. Cabe destacar que la mayoría de los efectos adversos bien descritos para la terapia biológica son agudos y reversibles, aunque para muchos de ellos aún no se cuenta con datos de seguridad confiables en el seguimiento a largo plazo.

Finalmente, considerando la cantidad de drogas existentes y de efectos adversos que potencialmente pueden producir, se recomienda para el médico no oncólogo tener a mano una fuente de información confiable para la búsqueda de los fármacos antineoplásicos y sus toxicidades. Una de ellas es el registro de drogas antineoplásicas de Ontario Cancer Care. En él se pueden descargar, en PDF, monografías de los antineoplásicos de uso más frecuente; en ellas se encuentran datos de farmacología, indicaciones frecuentes, toxicidades, conducta ante toxicidades relevantes, etc. Se encuentra en una aplicación para dispositivos móviles, y asimismo en la dirección web: https://www.cancercareontario.ca/en/cancertreatments/chemotherapy/drug-formulary (Accedido el 3.3.20)

Radioterapia

DEFINICIÓN

La radioterapia es el uso de radiaciones ionizantes con fines terapéuticos. Si bien en medicina asociamos “radiación” con exámenes diagnósticos (ej. tomografía computada, radiografía, etc.), la radioterapia corresponde a la utilización de la radiación para destruir células –tumorales para sus aplicaciones en oncología– en las zonas donde es aplicada.

La radioterapia es un tratamiento local. Como veremos más adelante en este capítulo, en contexto de tratamientos curativos, busca disminuir la recurrencia local y así aumentar las expectativas de curación; dentro de tratamientos paliativos, busca aliviar síntomas o tratar complicaciones (dolor, sangrado, compresión, etc.), mejorando la calidad de vida.

Considerando sus distintos objetivos, la radioterapia es utilizada en la mayoría de los pacientes oncológicos: más del 50% reciben radioterapia en algún momento de su evolución. Puede ser el único tratamiento contra la enfermedad (ej. en cáncer de piel o próstata), un complemento a la cirugía (ej. radioterapia neoadyuvante previo a cirugía de cáncer de recto) y/o entregarse con tratamiento sistémico, ya sea en forma secuencial (ej. radioterapia y tratamiento adyuvante sistémico en cáncer de mama) o concomitante (ej. radioterapia junto a quimioterapia para el tratamiento definitivo de cáncer de cabeza y cuello o de cuello uterino), dependiendo de las características y etapa de cada enfermedad.

El tratamiento se realiza habitualmente de forma ambulatoria, en sesiones diarias, de lunes a viernes; el paciente debe permanecer, por 5-10 minutos, solo, en una posición predeterminada sobre la camilla del equipo, dentro de una sala con aislamiento especial (búnker de tratamiento). Tras ello no hay reacción inmediata, ni queda con “actividad radioactiva” en su organismo, por lo que no necesita ningún tipo de aislamiento. Los efectos secundarios dependerán del área tratada, el fraccionamiento (cantidad de dosis entregado en cada sesión) y la dosis total del tratamiento.

C ONCEPTOS BÁSICOS

La radiación es un fenómeno físico caracterizado por la emisión de energía electromagnética (cuyas unidades les llamamos fotones) o de partículas (electrones, protones, neutrones, etc.) desde una fuente, natural o artificial. En la actualidad, las radiaciones electromagnéticas son las que mayormente se ocupan en salud, y por lo tanto nos focalizaremos en ellas.

Del punto de vista operativo, dividimos las radiaciones electromagnéticas en dos grandes grupos, basándonos en la magnitud de la energía que entregan a otras partículas mientras “viajan” por un medio (aire, agua, músculo, tejido adiposo, etc.):

1. Radiaciones no ionizantes: Depositan poca energía y por lo tanto no generan iones o partículas cargadas; no ejercen el efecto biológico necesario para producir “tratamientos”. Estamos en permanente contacto con algunas de ellas, al encender un microondas, escuchar radio, etc.

2. Radiaciones ionizantes: Generan iones debido a la alta energía que transmiten a las partículas con las que interactúan, produciendo lo que se llama desapareamiento de electrones, vale decir el “escape” de estos del átomo que los contiene al entregarles energía suficiente para hacerlo. Estas partículas cargadas,o “Radicales libres”, pueden producir una serie de cambios en diferentes elementos celulares, que determinan alteración de su función original o directamente la muerte celular.

En oncología, para tratamiento con radioterapia, se usan las radiaciones electromagnéticas ionizantes; la unidad que se ocupa para medirlas, de acuerdo al sistema internacional, son los Gray (Gy), que corresponden a la unidad de energía (Joules) dividida por kilogramo de tejido.

EFECTO BIOLÓGICO DE LA RADIACIÓN

Las radiaciones ionizantes dañan a las células, ya sea sanas o defectuosas (ej. tumorales), de dos formas; ambas se producen solo en el territorio irradiado:

1. Efecto Directo: Producción de ionizaciones directamente en la molécula de ADN nuclear, que determinan lesiones genéticas o cromosómicas. Estas lesiones pueden o no ser reparables, dependiendo del tipo de lesión y la capacidad reparativa intrínseca de las células afectadas. Actualmente este fenómeno se considera como poco frecuente.

2. Efecto Indirecto: Reacciones de ionización que ocurren alejadas del ADN (ej. en el citoplasma), y determinan la aparición de radicales libres activos, que difunden al núcleo y dañan el material genético. Se considera un fenómeno frecuente.

La consecuencia final de ambos efectos será la muerte celular radioinducida, que es inespecífica y no selectiva (simplemente a la célula que “le tocó”), aunque determinadas células son más sensibles que otras al efecto de la radiación. Importante, tras la muerte celular se liberan elementos intracelulares y se producen fenómenos inflamatorios que contribuyen a su efecto antitumoral pero asimismo a su toxicidad.

La sensibilidad a la radiación es diferente para los diferentes tejidos, pero en general los sanos son más difíciles de dañar que los tumorales, ya que su sistema de reparación del ADN no está alterado, a diferencia de lo que ocurre en las células cancerosas, que tienen como una característica facilitadora de su desarrollo la inestabilidad genética (Ver capítulo “Biología del cáncer aplicada a la clínica”). Esta diferencia en la respuesta tisular a la radiación genera una ventana terapéutica, conocida como “ índice terapéutico”, que permite eliminar el tejido tumoral, minimizando el daño a los tejidos sanos. Su rango depende de numerosos factores, como tipo de tumor, localización, tamaño, etc. Estos factores determinan la factibilidad y técnica necesarias para aplicar la radioterapia.

FORMAS DE OBTENER RADIACIONES IONIZANTES PARA USO TERAPÉUTICO ACTUAL

Las radiaciones en medicina se obtienen a través de dos métodos:

1. Isótopos radioactivos sintéticos: Se desarrollan por reacciones nucleares artificiales, que producen elementos “inestables”; estos emiten radiación de forma permanente para alcanzar su estabilidad perdida. Se les llama radiaciones gamma. Ejemplos de uso en la actualidad: Cobalto-60, Iridio-192, Cesio-137, Yodo-131, etc.