Fundamentos del diagnóstico y tratamiento del cáncer en adultos

Microambiente tumoral (FIGURA 1-3)

Si bien en algunos casos puede observarse un crecimiento relativamente “clonal” de las células cancerosas (ej. algunas neoplasias hematológicas), los tumores malignos son tejidos complejos y no una masa homogénea de células desdiferenciadas y proliferantes: hoy en día se piensa que su complejidad se aproxima o puede incluso superar la de los tejidos normales. Están compuestos por múltiples tipos celulares, que interactúan entre ellos en el denominado microambiente tumoral. Además de las células cancerosas propiamente tal, que inician y determinan la progresión de la enfermedad, destacan otras células que también facilitan la progresión: células endoteliales, pericitos (una célula de sostén especializada, relacionada en su función con los vasos sanguíneos), células inflamatorias o del sistema inmune, fibroblastos y miofibroblastos asociados a cáncer. En conjunto, estas células, que forman el estroma tumoral, son reclutadas tanto de tejidos circundantes como a distancia (ej. médula ósea). Hasta ahora, se han visto contribuciones funcionales de ellas en siete de los ocho hitos de la progresión del cáncer (todos exceptuando la Inmortalidad replicativa). Como es esperable, la composición de este estroma tumoral es muy variable entre los distintos cánceres y contribuye a la heterogeneidad que se observa en ellos del punto de vista biológico (Apartado siguiente).

FIGURA 1-3 • EL MICROAMBIENTE TUMORAL, UN TEJIDO COMPLEJO, COMPUESTO POR MÚLTIPLES TIPOS CELULARES Y NO UNA MASA HOMOGÉNEA DE CÉLULAS CANCEROSAS PROLIFERANTES.

Heterogeneidad tumoral y células madre tumorales

Además de la heterogeneidad del estroma de los tumores malignos, las células cancerosas no son homogéneas. Tradicionalmente esto se infería por la inestabilidad genómica propia de la patogenia de la enfermedad y las variaciones en el aspecto histológico del cáncer, que hacían suponer que la enfermedad, a pesar de surgir de un mismo órgano (ej. mama) no era exactamente “la misma” en todos los pacientes. También se aceptaba para pacientes con cáncer avanzado, múltiples metástasis y/o tratamientos repetidos, que se suponía habrían ido seleccionando distintos clones de células tumorales a lo largo del tiempo.

Sin embargo, hoy en día se reconoce una nueva dimensión de la heterogeneidad intratumoral, gracias al descubrimiento de las células madre tumorales; ellas tienen una capacidad aumentada para formar nuevos tumores al comparar con el resto de las células cancerosas (ej. al ser implantadas experimentalmente en ratones inmunodeficientes). Estas células, habitualmente raras dentro de la población de células neoplásicas, tienen algunas características moleculares similares a células madre de tejidos normales (ej. médula ósea), serían más resistentes a las terapias convencionales (ej. quimioterapia citotóxica) que sus descendientes, y podrían explicar las recurrencias tardías de ciertos tumores, al ser capaces de adoptar por largo tiempo estados de latencia. Fueron descritas inicialmente en neoplasias del tejido hematopoyético, pero últimamente han sido reconocidas en tumores sólidos (ej. mama). Las implicancias terapéuticas de este concepto aún están en investigación, pero se acepta que contribuyen a la resistencia del cáncer a los tratamientos.

Un paso atrás: manifestaciones sistémicas del cáncer

Si bien hemos descrito los orígenes y la progresión del cáncer a nivel celular, probablemente no existen funciones corporales que no se vean afectadas por el cáncer, que se comporta como una enfermedad sistémica, sobre todo cuando está avanzado. Las células tumorales reemplazan parénquimas normales, y pueden dar síntomas locales producto de fenómenos mecánicos o anatómicos (ej. dolor, sangrado). Además, tanto el tumor como sus metástasis pueden determinar compresión de vasos, obstrucción del drenaje linfático, invasión de cavidades, etc. Sin embargo, también hay otras consecuencias observables en el paciente oncológico, como la anorexia, fatiga o trastornos del sueño, que tienen otro origen, dado por la producción de sustancias bioactivas por parte de los tumores o la inducción de un estado inflamatorio sistémico, entre otros. Todas las manifestaciones del cáncer que no son producto del crecimiento o invasión del tumor o sus metástasis se consideran paraneoplásicas (Capítulo “Síndromes paraneoplásicos”).

Otro paso hacia atrás: la hipótesis de la semilla y el suelo

Hasta ahora hemos detallado información sobre el cáncer del punto de vista biológico, centrándonos en sus propiedades a nivel de células y tejidos. Esta visión ha permitido lograr notables avances en el tratamiento del cáncer, acercándose cada vez más a una medicina personalizada, tratando blancos moleculares cada vez más precisos y seleccionando de la mejor forma posible los pacientes para las terapias (Capítulo “Generalidades sobre el tratamiento del cáncer”). Sin embargo, esa puede ser solo una parte de la comprensión necesaria para abordar este fenómeno: la mayoría de los pacientes con cáncer fallecen producto del desarrollo de metástasis; estas tienen una preferencia por ciertos órganos, marcada entre otras cosas por el origen del tumor primario y su biología (ej. cáncer de mama que expresa receptores hormonales tiende a diseminarse a hueso). En el siglo XIX, James Paget acuñó el concepto de “la semilla y el suelo” para describir la propensión de ciertos órganos a ser frecuentemente colonizados por metástasis (ej. hígado, huesos). El contexto en esos órganos, vale decir el microambiente en ellos, parece favorecer la colonización. Sin embargo, aún no sabemos explicar por qué algunas personas desarrollan metástasis y no otras, siendo que el proceso de iniciación de las metástasis, con paso de células tumorales al torrente sanguíneo, es mucho más precoz de lo que se piensa, y bastante masivo: en modelos animales se ha visto paso de alrededor de 3 millones de células al día al torrente sanguíneo desde tumores sólidos. Probablemente, parte importante de la respuesta a esta pregunta tiene que ver más con el “microambiente” a nivel de los sitios metastásicos, que también es individual, y hasta ahora relativamente poco comprendido. Sabemos que la inmunidad contra los tumores juega un rol clave, y hoy en día su estimulación es cada vez más importante para el tratamiento del cáncer, pero ¿qué tan importantes son otros factores (ej. emocionales, biográficos, etc.)? Si bien suena ambicioso, no basta con solo conocer las “semillas” (células cancerosas) sino también el “suelo” (órganos receptores de metástasis y, en un sentido más amplio, al paciente completo). Quizás para enfrentarnos al desafío de comprender al paciente con cáncer, deberíamos –progresivamente– adoptar una visión verdaderamente holística, considerándolo en toda su intrincada complejidad como ser humano.

PARA SABER MÁS

1. Hanahan D, Weinberg RA. Hallmarks of cancer: the next generation. Cell. 2011 Mar 4;144(5):646-74. doi: 10.1016/j.cell.2011.02.013. Review. PubMed PMID: 21376230.

2. Stratton MR, Campbell PJ, Futreal PA. The cancer genome. Nature. 2009 Apr 9;458(7239):719-24. doi: 10.1038/nature07943. Review. PubMed PMID: 19360079; PubMed Central PMCID: PMC2821689.

3. Vogelstein B, Papadopoulos N, Velculescu VE, Zhou S, Diaz LA Jr, Kinzler KW. Cancer genome landscapes. Science. 2013 Mar 29;339(6127):1546-58. doi: 10.1126/ science.1235122. Review. PubMed PMID: 23539594; PubMed Central PMCID: PMC3749880.

4. //www.newyorker.com/magazine/2017/09/11/cancers-invasion-equation. Accedido el 3.3.20. 26

2. ASPECTOS CLÍNICOS GENERALES DEL DIAGNÓSTICO EN ONCOLOGÍA

DANIEL ERNST Y JOSÉ PEÑA

Conceptos clave

El diagnóstico del cáncer debe evaluar al paciente en forma integral, considerando su estado funcional y comorbilidad, entre otros; asimismo, caracterizar la enfermedad neoplásica en sí, tanto del punto de vista biológico como anatómico.

Los pilares fundamentales del diagnóstico en oncología son la evaluación clínica, mediante anamnesis y examen físico, las imágenes, el laboratorio (ej. marcadores tumorales) y la anatomía patológica.

El diagnóstico de cáncer se confirma con una biopsia, que puede obtenerse por diversas técnicas. La anatomía patológica aporta tanto para confirmar el cáncer como para determinar su origen, y asimismo algunos biomarcadores predictivos (para predecir la respuesta a tratamientos) y pronósticos (para estimar la evolución del paciente a largo plazo).

La etapificación del cáncer es una estimación de la carga de enfermedad neoplásica al diagnóstico, útil para definir pronóstico y habitualmente el tratamiento. Puede hacerse en forma clínica, usando examen físico e imágenes, o patológica, usando resultados de biopsias.

El screening poblacional de cáncer tiene como objetivo detectar cánceres en población asintomática; busca diagnosticar la enfermedad en etapa temprana y así mejorar su pronóstico.

Proceso diagnóstico en cáncer

Implica evaluar tanto al paciente con cáncer como a su enfermedad neoplásica propiamente tal. Básicamente, antes de proponer un tratamiento para un paciente oncológico se debe confirmar el diagnóstico, y, asimismo, determinar la extensión de la enfermedad, no sin antes definir la factibilidad de efectivamente tratarlo, lo cual considera distintos factores enumerados a continuación.

Evaluación del paciente oncológico

Dentro del diagnóstico de cáncer, tanto para definir el manejo como para estimar el pronóstico, se debe evaluar al paciente en forma integral, considerando su edad, comorbilidades, función de órganos, red de apoyo, actitudes y preferencias, etc.

Una parte de vital importancia es estimar su capacidad funcional, vale decir para efectuar actividades de la vida diaria. Este es un factor aplicable en forma transversal a distintas neoplasias, muy importante en oncología para estimar pronóstico y para determinar factibilidad de tratamientos: mientras peor es el estado funcional, es menor la tolerancia a los tratamientos contra el cáncer y puede disminuir drásticamente la utilidad de aplicarlos. Existen varias escalas: la de Karnofsky es más rigurosa, mientras que la escala ECOG / OMS es más utilizada por su simplicidad y se muestra en la (TABLA 2-1):

TABLA 2-1.

Se acepta que, salvo excepciones (ej. tumores de células germinales, leucemia, linfoma), la mayor parte de los pacientes en ECOG 3 o 4 no son candidatos a recibir tratamiento con quimioterapia citotóxica y la utilidad de ciertos tratamientos con radioterapia para ellos es también discutible (ej. radioterapia para metástasis cerebrales). No obstante, algunos tratamientos antineoplásicos de baja toxicidad sí pueden indicarse (ej. terapia endocrina).

Diagnóstico de cáncer

El diagnóstico de cáncer integra múltiples factores: clínica, imágenes, laboratorio (ej. marcadores tumorales) y estudio de anatomía patológica (obtención de biopsia). Como ya se dijo, inicialmente, se debe confirmar el diagnóstico y, además, determinar la extensión de la enfermedad, definiendo la “etapa”.

I. CLÍNICA

Las manifestaciones clínicas del cáncer son producto de:

a. Extensión local y a distancia de la enfermedad: El crecimiento del tumor o de sus metástasis es la causa más frecuente de las manifestaciones clínicas del cáncer, generalmente por alteraciones mecánicas (por ejemplo: obstrucción, sangrado, masa palpable).

b. Fenómenos paraneoplásicos: Son causados por un cáncer, pero no producto del crecimiento del tumor ni de sus metástasis (Ver capítulo “Síndromes paraneoplásicos”); se explican por la liberación de sustancias bioactivas por parte del tumor (ej. hormonas, péptidos, citokinas) o bien por un mecanismo inmune, al existir reactividad cruzada entre el tumor y tejidos normales (ej. miastenia gravis). Tumores frecuentemente responsables de dichos fenómenos son el cáncer pulmonar de células pequeñas y las enfermedades linfoproliferativas (ej. linfomas). Los síntomas generales del cáncer son inespecíficos e incluyen baja de peso, fiebre, sudoración, anorexia, fatiga, etc. Habitualmente se observan en pacientes con enfermedad avanzada y tienen un mecanismo paraneoplásico de producción.

II. IMÁGENES

Son fundamentales para la caracterización de muchos tumores, pero además pueden ayudar en la obtención de la biopsia (ej. punción bajo Tomografía Computada o TC, ver FIGURA 2-1). Las imágenes contribuyen en la etapificación clínica al diagnóstico (Ver más adelante) y asimismo para sospechar recurrencias; en ese sentido el aspecto de ciertas metástasis puede ayudar a acotar el diagnóstico diferencial: por ejemplo, lesiones hipervasculares orientan, entre otros, a cáncer renal, hepatocarcinoma y cáncer tiroideo.

Por otro lado, en pacientes con cáncer avanzado, las imágenes permiten evaluar la respuesta a los tratamientos, para lo cual uno de los sistemas más frecuentemente utilizados es el “RECIST” (Criterios para evaluación de la respuesta en tumores sólidos); este se basa tanto en el número como en las dimensiones de las lesiones que son medibles en forma reproducible. Una imagen radiológica obtenida luego de un tiempo determinado de tratamiento se compara con una imagen basal, para definir si la enfermedad está estable, ha progresado o tiene respuesta a la terapia. Para más detalles ver capítulo siguiente, “Imágenes en oncología”.

FIGURA 2-1 • PUNCIÓN BAJO TC DE LESIÓN PULMONAR SOSPECHOSA.

Imagen cortesía de Dra. Marta Campos.

III. LABORATORIO

a. El laboratorio general del paciente oncológico es inespecífico y, de ser normal, no descarta la presencia de cáncer. Dentro de los exámenes generales, la LDH y el ácido úrico altos orientan a neoplasias de alto recambio. La hipercalcemia puede verse en casos de cáncer, habitualmente metastásico, de distintos orígenes, más frecuentemente cáncer de mama, pulmón, linfoma y mieloma múltiple. Las metástasis en el hígado alteran las pruebas hepáticas, pudiendo llegar a producir insuficiencia hepática, si son masivas. Las fosfatasas alcalinas se elevan en caso de metástasis óseas en la mayoría de los tumores sólidos, pero característicamente no lo hacen en mieloma múltiple, una neoplasia del tejido hematopoyético.

b. Marcadores tumorales: Aunque tienen múltiples causas de elevación, algunas de ellas no oncológicas, los marcadores tumorales pueden ser útiles para el diagnóstico y/o seguimiento de los pacientes con algunas neoplasias, si se usan en el contexto clínico adecuado. La TABLA 2-2 muestra los más frecuentemente utilizados.

IV. TOMA DE BIOPSIA

Existen diversas opciones del punto de vista de la técnica a utilizar:

a. Punción con aguja fina para citología: Obtiene células sueltas. Es de bajo costo y simple de realizar. Los resultados son rápidos, permite orientar al diagnóstico de cáncer, pero para la mayoría de los cánceres se considera un método insuficiente al no permitir un estudio histológico acabado.

b. Punción con aguja core (tru-cut): Obtiene una muestra de tejido para estudio histológico. También es simple de realizar, pero más costosa que la punción con aguja fina. Requiere fijación de la muestra en formalina, por lo cual los resultados son más lentos. Puede hacerse guiada por imágenes, ya sea bajo ecotomografía, tomografía computada o mamótomo (“Biopsia estereotáxica” de lesiones mamarias) (FIGURA 2-2).

TABLA 2-2.

c. Biopsia incisional: Se toma una muestra pequeña de una lesión para confirmar el diagnóstico, antes del tratamiento definitivo (ej. resección amplia, radioterapia, etc.). Como ejemplos están la resección de un trozo de tumor cutáneo para documentar su histología antes de tratarlo, o de un trozo de un tumor profundo de partes blandas, en que no se haya logrado obtener una muestra satisfactoria con aguja.

d. Biopsia excisional: Se extirpa la lesión con un margen mínimo de tejido sano. Muy importante, este tipo de biopsia no reemplaza en ningún caso al tratamiento local definitivo. Por ejemplo, una biopsia excisional que confirma melanoma debe verse seguida por ampliación de márgenes y eventual estudio de linfonodo centinela vs. disección de linfonodos regionales (Ver capítulo “Melanoma”). En ocasiones puede hacerse guiada por imágenes, como por ejemplo en sospecha de cáncer de mama, donde primero se marca bajo rayos la zona sospechosa y luego esta se reseca en pabellón (“Biopsia radioquirúrgica”, FIGURAS 2-3 Y 2-4).

FIGURA 2-2 • PUNCIÓN CON AGUJA CORE.

Imagen cortesía de Dr. Mauricio Camus.

FIGURA 2-3 • PIEZA QUIRÚRGICA DE MASTECTOMÍA PARCIAL, CON MÁRGENES IDENTIFICADOS CON HILOS, PARA QUE EL PATÓLOGO PINTE CON SEIS COLORES DISTINTOS CADA CARA DE LA MUESTRA, Y PUEDA INFORMAR LA DISTANCIA DEL TUMOR A CADA UNO DE LOS MÁRGENES.

Imagen cortesía de Dr. Mauricio Camus.

FIGURA 2-4 • MAMOGRAFÍA DE LA PIEZA OPERATORIA QUE CONFIRMA LA EXTIRPACIÓN DEL FOCO DE MICROCALCIFICACIONES, PREVIAMENTE MARCADO BAJO RAYOS. TIENE LOS MÁRGENES MARCADOS CON HILOS Y LA CINTA RADIO OPACA.

Imagen cortesía de Dr. Mauricio Camus.

Importante: al elegir el sitio de biopsia se debe tener en cuenta que, de confirmarse el diagnóstico de cáncer y requerirse cirugía resectiva oncológica de la lesión hay que incluir dicho sitio en su resección definitiva.

V. ANATOMÍA PATOLÓGICA

En la inmensa mayoría de los casos se requiere una biopsia para confirmar el diagnóstico y determinar el tipo de cáncer antes de empezar el tratamiento. Excepciones a esta afirmación incluyen, entre otros: lesiones compatibles con tumores de células germinales avanzados, con elevación concomitante de marcadores tumorales de origen germinal (aunque en esa situación de todas formas se realiza una biopsia en diferido), imagen hepática característica de hepatocarcinoma con AFP elevada, y leucemias agudas con estudio compatible en sangre periférica y/o mielograma (aspirado medular). Asimismo, algunas condiciones del paciente pueden determinar que se maneje su enfermedad neoplásica sin confirmación histológica (ej. paciente con expectativa de vida muy corta por comorbilidades o mal estado funcional).

Dentro de este mismo apartado, en la actualidad son muchos los cánceres en los que se piden estudios de biología molecular que funcionan como biomarcadores predictivos, es decir, que permiten seleccionar a pacientes que se van a beneficiar específicamente de un tratamiento determinado y con ello entregar una terapia más personalizada. Dicho de otra manera, un biomarcador predictivo predice la efectividad de un tratamiento oncológico. En la mayoría de los casos estos exámenes se realizan en las mismas muestras obtenidas para biopsia. En la TABLA 2-3 se muestran algunos ejemplos:

TABLA 2-3.

Por otro lado, los factores pronósticos predicen la evolución de la enfermedad independiente del tratamiento; ayudan a la toma de decisiones en cuanto a diagnóstico y terapia. Algunos derivan del paciente (ej. edad, comorbilidad, estado funcional), y otros de la enfermedad propiamente tal (ej. biología, carga de enfermedad, etc.); dentro de estos, algunos pueden obtenerse de la anatomía patológica (ej. compromiso linfonodal, grado histológico, etc.).

Finalmente, durante los últimos años se ha desarrollado la llamada “Biopsia líquida”, que ya se está usando en clínica. En ella se buscan alteraciones genéticas (ej. mutaciones, rearreglos, etc.) en el material genético liberado por las células tumorales, ya sea a sangre periférica u otros líquidos (ej. pleural). Puede ser útil con fines diagnósticos, por ejemplo, cuando no existe un sitio accesible para tomar una biopsia en tumores sólidos (ej. pulmón, donde pueden buscarse mutaciones de EGFR, Capítulo “Cáncer pulmonar”); hoy en día también puede usarse para monitorizar la respuesta al tratamiento en algunas neoplasias del tejido hematopoyético. Su uso en tumores sólidos está en expansión.

Extensión del cáncer, locorregional y a distancia

El cáncer tiene una extensión locorregional, determinada por el crecimiento del tumor primario y su diseminación a linfonodos regionales y, asimismo, una extensión sistémica, dada por el desarrollo de metástasis a distancia. Ambas se consideran a la hora de indicar el tratamiento y ambas pueden determinar la aparición de síntomas, pero la enfermedad sistémica es particularmente importante, pues en muchos casos determina que el cáncer se haga incurable, y puede, además, por sí misma, causar morbilidad significativa o amenazar en el corto plazo la vida del paciente (ej. metástasis cerebrales, compresión medular, etc.).

Concepto de etapificación, sistema TNM

La etapificación del cáncer es una estimación de la carga de enfermedad neoplásica al diagnóstico, útil para definir pronóstico y habitualmente el tratamiento, incluyendo su intención (curativa vs. paliativa, ver capítulo siguiente). El sistema de etapificación más utilizado es el TNM, por “Tumor” (tamaño y extensión), “Nodes” (compromiso de linfonodos) y “Metastasis” (metástasis a distancia). En términos generales, mientras más carga de enfermedad, peor es el pronóstico. Existe un sistema específico para cada cáncer, que está siendo revisado periódicamente.

Las principales formas de etapificación son:

a. Clínica: Mediante examen físico y métodos diagnósticos no invasivos (ej. imágenes, marcadores tumorales). Muchas veces es útil para iniciar un tratamiento antes de la obtención de material suficiente para la etapificación patológica, por ejemplo cuando va a hacerse un tratamiento neoadyuvante antes de resecar un tumor (Ver capítulos “Cáncer de mama” y “Cáncer Colorrectal”).

b. Patológica: Utiliza resultados de biopsias, ya sea tomadas de sitios sospechosos de metástasis, o bien de una pieza obtenida tras cirugía (ej. biopsia obtenida de colectomía informa extensión del tumor de colon y compromiso de linfonodos regionales). Se considera más precisa para definir el pronóstico que la contraparte clínica (FIGURA 2-5).

FIGURA 2-5 • TOMOGRAFÍA COMPUTADA DE ABDOMEN MUESTRA METÁSTASIS HEPÁTICAS EN UN PACIENTE CON CÁNCER COLORRECTAL.

Imagen cortesía de Dra. Marta Campos.

Rol de radiología en oncología (VER CAPÍTULO SIGUIENTE)

Diagnóstico y etapificación de cánceres frecuentes

La evaluación siempre comienza con anamnesis y examen físico, que permiten en algunos tumores caracterizar el tumor (ej. mama). El estudio propuesto en este cuadro se considera como un mínimo, debiendo agregarse estudios adicionales en casos seleccionados para caracterizar el tumor (ej. RM de mama) o bien para descartar metástasis si hay alteraciones de laboratorio o síntomas que orienten a ellas. Como ejemplo, se debe tomar una neuroimagen en caso de síntomas que sugieran una metástasis cerebral (ej. cefalea, déficit focal, etc.) TABLA 2-4.

TABLA 2-4.

* En general, para pacientes con tumores sólidos metastásicos, la biopsia se obtiene por la vía menos invasiva posible.

Screening de cáncer

El screening tiene como objetivo detectar cánceres en población asintomática; busca diagnosticar la enfermedad en etapa temprana y así mejorar su pronóstico en términos de morbimortalidad. Se utilizan distintos tipos de exámenes dependiendo del tipo de cáncer (sangre, imágenes, examen físico, muestras de tejido, etc.). No todos los cánceres tienen screening y algunos solo se usan en personas con factores de riesgo específicos. Dentro de los factores de riesgo se incluyen la edad, sexo, antecedentes familiares, o exposiciones (tabaco), entre otros.

Los exámenes de screening no llevan a diagnóstico, sino que identifican a personas que requieren más evaluación (ej. tomar una biopsia). Dentro de las ventajas que podrían obtenerse con el screening están evitar que se lleguen a producir síntomas por el tumor, reducir la morbilidad de su tratamiento (tumores precoces se tratan en general menos agresivamente) y asimismo disminuir la mortalidad por la enfermedad detectada.

Por otro lado, dentro de las desventajas del screening están los falsos positivos (generando ansiedad y procedimientos innecesarios), el sobrediagnóstico (detectar condiciones que pueden no ser relevantes clínicamente), y que, si bien la mayoría no son muy invasivos, sí existe riesgo de complicaciones serias por hacer el examen de screening (ej. perforación de colon por colonoscopía) o por los estudios complementarios que determina un resultado positivo (ej. sangrado tras biopsia prostática por APE elevado). Finalmente, no todos los métodos de screening disponibles han demostrado mejorar el pronóstico, y se asocian a consumo de recursos.

Todos estos factores deben considerarse al solicitar el examen y, muy importante, discutirse con el paciente. Teniendo esto en cuenta, algunas recomendaciones para los principales métodos de screening en personas de riesgo promedio se describen en la TABLA 2-5. Se debe destacar que la frecuencia de estos exámenes puede variar en caso de resultados anormales (ejemplo: la colonoscopía se repite antes de diez años si se encontraron lesiones premalignas).

TABLA 2-5.

En general, el screening en población de alto riesgo (por historia personal, familiar, o resultados de test genéticos) tiene un inicio más precoz, intervalos de examen menores, y, si están disponibles, se usan técnicas más sensibles. Como ejemplo, en mujeres portadoras del gen BRCA mutado o que recibieron radioterapia torácica se recomienda mamografía y RM de mamas anual desde los 30 años.