Практики для работы с психологической травмой. 165 инструментов и материалов для эффективной терапии

Инструмент 2–1
Восходящие подходы к изменению мозга

Методы «снизу вверх» изменяют мозг (особенно его глубокие подкорковые структуры, находящиеся за пределами сознательной части разума и сознательного контроля), воздействуя на тело. Например, восходящие методы могут использоваться для деактивации миндалевидного тела (центра страха) или для усиления и регулирования работы островка (центра интероцепции).

При лечении травмы рекомендуется начинать с инструментов «снизу вверх», таких как сенсорное осознание или дыхательные упражнения, а не с методов «сверху вниз», таких как когнитивная терапия или техники, ориентированные на травму. Примеры восходящих методов можно найти в главах 4–6 части II настоящего пособия.

Они включают (помимо прочего):

• Техники сенсорного осознания

• Аутогенную тренировку

• Дыхательные упражнения

• Позы

• Некоторые разновидности медитации

• Методы, основанные на движении

Раздаточный материал
Изменение мозга «снизу вверх»

Подходы «снизу вверх» вызывают изменения в мозге через работу с телом. Тело и мозг связаны через спинной мозг, передающий информацию от тела к головному мозгу и наоборот. Мозг можно изменить, посылая ему на обработку сигналы через тело. Инструменты «снизу вверх», основанные на теле, лучше всего работают для изменения глубинных структур мозга (таких как центр страха), находящихся за пределами сознательного осознания и с трудом поддающихся контролю «сверху вниз» (с помощью вашего разума).

Например, если вы когда-нибудь замечали, насколько сложно просто перестать беспокоиться, говоря себе: «Перестань!», то вы знаете, как трудно с помощью мыслей подавить центр страха мозга. Более эффективный способ регулировать глубинные зоны мозга – работать в другом направлении, снизу вверх, а не сверху вниз.

Инструмент 2–2
Ваш мозг под воздействием методов «снизу вверх»

В то время как различные методы изменяют мозг по-разному, восходящие инструменты, как правило, изменяют глубинные области мозга, включая подкорковые структуры. При лечении травмы соответствующие структуры, поддающиеся изменению с помощью методов «снизу вверх», включают гиппокамп (который не является подкорковой структурой, но расположен глубоко в головном мозге рядом с подкорковыми областями), островок и миндалевидное тело. В частности, восходящие упражнения могут изменять эти области мозга следующим образом.

1. Миндалевидное тело (центр страха). Деактивация этой области помогает снизить реактивность при возникновении триггеров травмы, а также снижает реакцию на стресс (возбуждение симпатической нервной системы) и приводит к уменьшению симптомов возбуждения и реактивности, таких как повышенная бдительность, чувство настороженности и т. д.

2. Островковая доля (центр интероцепции). При ПТСР регуляция островковой доли часто нарушена. В случае ее чрезмерного возбуждения возможны эмоциональная реактивность и взрывы чувств (недостаточная модуляция эмоций); если же она гипоактивна, то могут наблюдаться диссоциация и оцепенение. Обе эти крайности часто встречаются при ПТСР. При более сбалансированном функционировании островка у людей улучшается интероцепция и отмечается меньше эмоциональных всплесков и диссоциативных симптомов (включая оцепенение).

3. Гиппокамп (центр памяти). Повышение активности центра памяти может напоминать людям о том, что в настоящий момент они находятся в безопасности, и помогать человеку заглушать приступы страха при возникновении триггеров травмы. Повышенная компетентность человека в управлении негативными воспоминаниями способна ослабить такие симптомы ПТСР, как избегание всего, что напоминает о трагической ситуации.

Раздаточный материал
Ваш мозг под воздействием методов «снизу вверх»

Методы «снизу вверх» могут изменять мозг тремя способами:

1. Меньшая активность центра страха (миндалины) мозга:

• снижает вашу реакцию на триггеры травмы;

• снижает реакцию на стресс и увеличивает реакцию расслабления;

• уменьшает повышенную бдительность и состояние «всегда начеку».

2. Более регулируемая активация центра интероцепции (островка) мозга:

• снижает вашу реакцию на триггеры травмы;

• уменьшает гнев и другие эмоциональные всплески;

• приводит к уменьшению диссоциативных симптомов;

• выводит из оцепенения.

3. Повышение активности центра памяти (гиппокампа) мозга:

• усиливает чувство безопасности;

• снижает страх, особенно при столкновении с триггерами травмы;

• повышает способность справляться с негативными воспоминаниями;

• помогает людям переживать травмирующие события как происходившие в прошлом (другими словами, воспоминания о травмах получают «временную метку»).

Инструмент 2–3
Нисходящие подходы к изменению мозга

Подходы «сверху вниз» включают различные методы, которые задействуют осознанность и мышление для изменения мозга. Исследования показывают, что мысли можно использовать для изменения областей мозга, особенно областей коры, таких как префронтальная кора (центр мышления). Нисходящие подходы имеют решающее значение в лечении травм, поскольку люди с посттравматическими симптомами демонстрируют недостаточную активность мозговых центров регуляции мышления и эмоций.

Рекомендуется, чтобы первая фаза лечения травмы была сосредоточена на обучении методам «снизу вверх», однако лечение не будет полным без последующего упора на инструменты «сверху вниз». Примеры методов «сверху вниз» можно найти в главах 7–8 части III данного методического пособия.

Они включают (помимо прочего):

• Медитации открытого осознания

• Медитации закрытого сосредоточения

• Техники когнитивной реструктуризации

• Когнитивные техники, работающие с воспоминаниями

Раздаточный материал
Изменяем мозг «сверху вниз»

В то время как мозг отвечает за создание мыслей, мысли также вызывают изменения в мозгу. Методы, использующие мысли, или разум, для изменения мозга, называются подходами «сверху вниз». Каждый раз пытаясь сосредоточиться на чем-то, изменить свое мышление или перенаправить наши мысли, мы занимаемся изменением нашего мозга сверху вниз. Терапевтические методы, работающие с мыслями, часто используются для изменения верхних, корковых частей мозга, включая центр мышления и центр управления эмоциями.

Инструмент 2–4
Ваш мо зг под воздействием методов «сверху вниз»

Нисходящие методы, как правило, изменяют верхние отделы мозга, включая корковые структуры. При лечении травмы соответствующие структуры, поддающиеся изменению с помощью методов «сверху вниз», включают префронтальную кору и поясную извилину. В частности, нисходящие методы могут изменить эти области мозга следующим образом.

1. Префронтальная кора (центр мышления). Повышение уровня активности центра мышления. При ПТСР префронтальная кора часто неактивна. Возбуждение этой области помогает улучшить внимание и концентрацию, способность решать проблемы и принимать решения, самоосознание, эмоциональный интеллект и связь с другими людьми.

2. Поясная извилина (центр регуляции эмоций). Повышение уровня активности центра регуляции эмоций. При ПТСР поясная извилина часто неактивна. Возбуждение этой области помогает улучшить мониторинг конфликтов, регулирование эмоций, мышление и, в более широком смысле, саморегуляцию.

Раздаточный материал
Ваш мозг под воздействием методов «сверху вниз»

Методы «сверху вниз» могут изменять мозг двумя способами:

1. Повышение активности центра мышления (префронтальной коры) мозга:

• улучшает вашу способность ясно мыслить во время стресса;

• повышает самоосознание;

• повышает эмоциональный интеллект («EQ») и позволяет лучше настраиваться на других людей;

• улучшает вашу способность решать проблемы и концентрироваться.

2. Повышение активности центра саморегуляции (поясной извилины) мозга:

• улучшает вашу способность регулировать эмоции;

• улучшает вашу способность контролировать или изменять тревожные мысли;

• облегчает обработку эмоциональных конфликтов, помогая обрабатывать противоречивую информацию.

Инструмент 2–5
Дорожная карта лечения травм

Лечение травмы может быть сложным и трудным, и план лечения каждого клиента будет немного отличаться. Тем не менее существует несколько общих рекомендаций по лечению травм, помогающих клиническим психологам определить, с чего начать и как продвигаться в работе с клиентами. Приведенная здесь блок-схема дает общие рекомендации в отношении того, с чего начинать работу с клиентами, пережившими травму, исходя из их текущего уровня самоосознания и навыков на момент начала лечения.

Из блок-схемы следует, что, если человек слабо ощущает связь со своим телом, рекомендуется начинать с упражнений сенсорного осознания (также называемых «воздействием интероцептивных раздражителей»). Это обусловлено тем, что клиентам необходимо научиться чувствовать собственное тело, замечать свои ощущения и описывать свои внутренние переживания, прежде чем они смогут извлекать пользу из других методов «снизу вверх» (например, прогрессивной мышечной релаксации) или методов «сверху вниз» (например, когнитивной реструктуризации). Если бы, к примеру, клиент с паническим расстройством не обладал способностью испытывать физические ощущения паники и связываться с ними, было бы почти невозможно вылечить его панические атаки, поскольку у него не было бы возможности узнавать ранние физические признаки паники и он бы не смог научиться ими управлять.

Обычно у клиентов, переживших травму, возникают трудности с ощущением тела и замечанием внутренних переживаний. Это в значительной степени связано с нарушением регуляции активности островка. Например, если островок недостаточно активен, трудно заметить внутренние переживания и клиенты ощущают оцепенение и отчуждение от своего тела. Чтобы терапия проходила успешно, специалистам в области психического здоровья необходимо сначала помочь клиентам вернуться в тело и обрести самосознание, и это лучше всего сделать с помощью упражнений на сенсорное осознание, описанных в главе 5.

Как только клиенты сообщают, что способны замечать внутренние переживания, такие как ощущение дрожи или жара при стрессе, следующим шагом будет обучение другим упражнениям «снизу вверх», направленным на деактивацию миндалевидного тела. Важно, чтобы эти упражнения предшествовали нисходящим когнитивным методам, поскольку активность миндалины вызывает чувство тревоги и подавляет функционирование корковых областей, таких как префронтальная кора. При этом клиентам становится очень трудно ясно мыслить и заниматься когнитивными задачами, лежащими в основе нисходящих методов. Если, например, миндалевидное тело клиента чрезмерно активно, его мыслящий мозг может быть подавлен так, что он будет работать лишь на 30 % мощности (или 50 %, или 70 %). Это, в свою очередь, очень затрудняет выполнение упражнений «сверху вниз», поскольку клиент может получить доступ только к 30 % своего мыслящего мозга! Основная причина, почему клиенты часто испытывают трудности с когнитивными методами, не связана с их неэффективностью. Дело, скорее, в том, что этим методам часто обучают слишком рано в процессе терапии, еще до того, как бывает решена проблема деактивации миндалины.

После того как клиенты овладеют техниками сенсорного осознания (при необходимости) и упражнениями по деактивации миндалины, следующим шагом будет обучение нисходящим когнитивным методам. Хотя идеального времени для перехода от подходов «снизу вверх» к упражнениям «сверху вниз» не существует, рекомендуется, чтобы клиенты потратили не менее месяца на методы «снизу вверх», практикуясь ежедневно в течение не менее 10–20 минут, прежде чем включать в психотерапию нисходящие методы.

Во время перехода к нисходящим инструментам также рекомендуется продолжать делать упор на восходящие техники на протяжении всего курса терапии, периодически пересматривать эти упражнения, а также практиковать их во время сеансов терапии и в любое свободное время.

3
Пендуляция и титрование

Метод «соматического переживания», разработанный психологом и экспертом по травмам доктором Питером Левином, направлен на то, чтобы помочь клиентам осознать и снять напряжение, возникшее в теле после травмы. Это напряжение в значительной степени отвечает за вегетативную дисрегуляцию (повышенную реакцию на стресс), наблюдаемую у клиентов, переживших травму. Соматическое переживание – это сложный и многогранный подход к лечению травмы, включающий несколько важных понятий, два из которых – пендуляция и титрование (25). Пендуляция и титрование – это методы, которые можно использовать в сочетании с инструментами, изложенными в этой книге, для увеличения потенциала этих упражнений в изменении мозга.

Определение пендуляции

Понятие пендуляция (или «качание маятника») подразумевает сознательное переключение между эмоциональной регуляцией и дисрегуляцией, или деактивацией и активацией миндалины, используемое для того, чтобы научить клиентов вновь начать контролировать и стабилизировать самих себя, если они становятся неуправляемыми. Пендуляцию можно рассматривать как тип тренировки мозга, при котором клинический психолог способствует небольшой активации миндалевидного тела клиента (мозга страха), обычно с помощью упражнения по индукции эмоций, а затем помогает клиенту деактивировать эту область мозга, используя восходящие и нисходящие методы. При активизации миндалевидного тела клиент испытывает физические проявления стрессовой реакции, такие как учащенное дыхание и сердцебиение, мышечное напряжение и другие ощущения.

Психотерапевт помогает клиенту обратить стрессовую реакцию вспять, используя его собственные ресурсы, включающие любые навыки, практики или мысли, которые помогают клиенту восстановить баланс автономной нервной системы и деактивировать миндалевидное тело. Результатом этого тренинга является улучшение регуляции эмоций и стрессоустойчивость.

Определение титрования

Титрование – это «непрерывное измерение и регулировка баланса физиологической функции или дозировки лекарства» (Оксфордский словарь). В данном контексте титрование относится к медленной, постепенной активации миндалины и реакции на стресс с целью научить больного управлять этой активацией и снижать ее. Очень важно включать титрование при пендуляции миндалины клиента, поскольку чрезмерная активность миндалевидного тела приводит к чувству подавленности, недостатку контроля и диссоциации. Это, в свою очередь, часто усиливает поведение избегания, усугубляющее посттравматические симптомы.

Распространенный пример пендуляции без достаточного титрования – это момент, когда врач просит клиента слишком рано погрузиться в детали травмирующего события. Если титрования достаточно, клиенты взаимодействуют с травматическими воспоминаниями или дискомфортными ощущениями в теле постепенно, не перегружаясь. Несмотря на то что воспоминания или ощущения могут быть неприятными, они не являются невыносимыми.

Однако, если титрование не применяется и клиента поощряют слишком рано погружаться в травматические воспоминания (или сопутствующие ощущения, связанные с этими воспоминаниями), его миндалевидное тело может активироваться слишком сильно, в результате он становится неспособен управлять собственной реакцией на стресс. Это связано с тем, что активация миндалины отключает корковый центр мышления (префронтальную кору) мозга. Это пугающее и неконтролируемое чувство, которое напоминает некоторым клиентам ощущение получения травмы, поскольку травма возникает, когда что-то ужасное и избыточное происходит без согласия человека.

Отсутствие чувства контроля над ситуацией способствует ретравматизации, что, в свою очередь, приводит к усиленному избеганию любых напоминаний о травме, потому что мысли и чувства, связанные с ней, кажутся опасными и неуправляемыми. При обучении клиентов методам, описанным в этой книге, рекомендуется использовать пендуляцию в тандеме с титрованием.

Мозг под воздействием методов пендуляции и титрования

Интеграция пендуляции и титрования в подходы к лечению травмы может изменить мозг как минимум четырьмя ключевыми способами, каждый из которых помогает клиентам уменьшить посттравматические симптомы и лучше ими управлять.

Повторная регуляция «снизу вверх» после пендуляции:

1. Центр страха (миндалевидное тело). Небольшое первоначальное повышение активности центра страха во время пендуляции. После пендуляции можно практиковать восходящие техники, чтобы деактивировать миндалевидное тело. В конце концов это может привести к большей регуляции и ощущению контроля над этой областью мозга.

2. Центр интероцепции (островок). Нормализация работы островка. Во время пендуляции клиент прислушивается к телу и замечает физические ощущения. При ПТСР часто нарушается регуляция островковой доли. Если она чрезмерно активна, возникает эмоциональная реактивность и всплески эмоций (недостаточная модуляция эмоций); если же она недостаточно активна, возникает диссоциация и оцепенение. Обе эти крайности часто встречаются при ПТСР. С более регулируемым островком у людей улучшается интероцепция, и они испытывают меньше эмоциональных всплесков и диссоциативных симптомов (включая оцепенение).

Повторная регуляция «сверху вниз» после пендуляции:

3. Центр мышления (префронтальная кора). Небольшое первоначальное снижение активности центра мышления во время пендуляции из-за активации миндалины. После пендуляции можно выполнять нисходящие техники для активации и укрепления префронтальной коры. Повышение уровня активности центра мышления мозга приводит к улучшению внимания и концентрации, самоосознания (вентромедиальная префронтальная кора) и понимания других людей (дорсолатеральная префронтальная кора).

4. Центр саморегуляции (поясная извилина). Небольшое первоначальное снижение активности работы центра саморегуляции во время пендуляции из-за активации миндалевидного тела. После пендуляции можно выполнять нисходящие упражнения, чтобы активировать и укрепить поясную извилину, что приведет к улучшению саморегуляции (включая регулирование как мыслей, так и эмоций) и процесса принятия решений.

Инструмент 3–1
Термометр стресса

Термометр стресса – это инструмент, который часто используется в протоколах по управлению гневом и тревожностью. Он также может быть чрезвычайно полезен при лечении травмы, поскольку дистресс клиентов, переживших травму, может стать настолько сильным, что им становится трудно думать или нормально функционировать.

Рекомендуется заполнять рабочий лист «Термометр стресса» вместе с клиентами перед началом любых упражнений на пендуляцию (вызывание эмоций). Хотя термометр стресса может отображать любую конкретную эмоцию (гнев, печаль, страх и т. д.), в этом методическом пособии они представлены просто как «стресс». При желании клинический психолог может работать с любой конкретной эмоцией.

Термометр стресса похож на иерархию страха, обычно используемую при лечении тревожности, когда клинический психолог помогает клиенту идентифицировать ситуации, места, людей, воспоминания и т. д., вызывающие различные степени стресса. Однако, в отличие от иерархии страха при лечении тревожности, цель заполнения термометра стресса состоит не в том, чтобы клиент выявлял тревожные ситуации и тем самым готовился к последующему столкновению с ними.

Цель термометра стресса, скорее, состоит в том, чтобы помочь клиенту сформировать самосознание, научить его замечать, как он себя чувствует во время стресса, и определять уровни стресса, вызывающие чувство подавленности. Точки, в которых стресс становится непреодолимым, называются точками кипения и замерзания клиентов. Это точки, в которых центр страха (миндалевидное тело) срабатывает настолько интенсивно, что захватывает центр мышления (префронтальную кору) в заложники, заставляя клиента терять связь с собственным телом, сражаться, бежать или замирать.

Чтобы помочь клиентам заполнить рабочий лист «Термометр стресса», психотерапевту рекомендуется сделать следующее:

1. Объясните назначение термометра стресса. При желании используйте нижеприведенный текст в качестве сценария.

«Прежде чем двигаться дальше, мне хотелось бы обсудить с Вами рабочий лист „Термометр стресса“. Цель заполнения этого рабочего листа – определить вещи, людей, ситуации и т. д., которые Вы считаете неприятными, чтобы лучше понять, как стресс проявляется в Вашем теле и разуме. Я не буду пытаться заставить Вас делать что-либо из того, что мы обсуждаем. Это нужно просто для того, чтобы лучше понять, как Вы переживаете стресс. В этом и будет заключаться польза данного упражнения. Как только Вы осознаете даже низкий уровень стресса в своем теле и разуме, Вы сможете вмешиваться раньше и справляться с этой реакцией прежде, чем она сможет Вас захлестнуть!»

2. Затем объясните, как работает термометр стресса.

«Термометр стресса имеет деления от 0 до 100, где 0 означает полное расслабление и полное отсутствие стресса, а 100 – максимально возможный уровень. Вы можете видеть, что числа появляются с шагом 10. Я хочу, чтобы Вы с моей помощью определили ситуации, людей, места или даже воспоминания, которые Вы бы отнесли к категории тревожных на этих разных уровнях. Вы напишете эти примеры справа от термометра. Это нормально, если „полное расслабление“ не является для Вас предпочтительным, – мы не измеряем, что кажется „хорошим“ или „плохим“; скорее, мы идентифицируем то, что кажется „тревожным“, а не „расслабляющим“».

3. Начните с определения фактора стресса, который клиент оценивает на 100. Затем определите ситуацию, место или человека, не вызывающие никакой обеспокоенности (оценка 0 на термометре). Это верхний и нижний пределы клиента.

Имейте в виду, что нижний предел клиента, который представляет собой полное расслабление, может на самом деле не ощущаться им в качестве хорошего или безопасного, поскольку некоторым клиентам не нравится чувство расслабления. Это нормально, и как с этим работать, будет рассказано далее в этой главе.

4. Определив примеры верхнего и нижнего пределов клиента, помогите ему установить ситуацию, которая попадает примерно в диапазон 50, и после этого заполните остальные диапазоны чисел, насколько это возможно. В идеале клиент сможет определять ситуации, попадающие почти на каждые 10 делений термометра.