Аутизм и сознание. Альтернативный подход к проблеме аутизма

Диагностика аутизма

Как отмечалось выше, диагноз РДА ставится на симптоматическом уровне и чисто количественным способом – есть в наличии пять – шесть симптомов – значит аутизм. Не делается попыток проанализировать эти симптомы, проследить их взаимовлияние, их возникновение и особенности в зависимости от возраста и уровня развития ребенка, влияние на симптоматику внешних и внутренних факторов. То есть диагностический подход полностью основывается на чисто количественных данных при полном отсутствии качественного анализа и подхода. Именно поэтому аутизм представляется как загадка, и этот диагноз окутан тайной и оброс множеством легенд. Несомненно, симптоматика при аутизме очень разнообразна и неоднозначна, но если вопрос РДА рассматривать совершенно в другом разрезе, если увязать возникновение данного синдрома с проблемой развития, что особенно актуально, так как мы имеем дело с детским, то есть развивающимся мозгом, то сразу все становится на свои места.

Определяющими факторами, влияющими на клинику, динамику и исход РАД, и представляющими для нас первостепенное значение, являются возраст и уровень развития, когда ребенок подвергся патогенным факторам, приведшим к аутизации. Итак, синдром раннего детского аутизма может возникнуть:

В рамках недоразвития определенных мозговых структур головного мозга;

В рамках искажения развития;

В рамках распада уже сформировавшихся функций и систем головного мозга.

Остановимся на каждом перечисленном пункте подробнее. Если патологические факторы повлияли на мозг ребенка в раннем возрасте, а именно в первые два – три года жизни, то есть до того, как у ребенка сформировалась развернутая фразовая речь, то аутизацию надо рассматривать как недоразвитие определенных структур мозга. Для таких детей характерна задержка общего, прежде всего, речевого развития, причем выражено страдает и понимание речи, отмечается неадекватность поведения, стереотипии как признак патологического развития и как следствие невозможности контакта с таким ребенком. Также у этих детей будут присутствовать те или иные симптомы, характерные для резидуально-органических состояний: возбудимость, гиперактивность в поведении, плохой сон, метеозависимость и пр. Может наблюдаться и неврологическая микросимптоматика. Соответственно в анамнезе будут присутствовать указания на проблемы у матери во время беременности и родов, соматические заболевания с интоксикацией, черепно-мозговые травмы и пр. Кстати, аутистическая симптоматика за счет большей выраженности может маскировать симптомы органического характера, что в известной степени затрудняет диагноз, Однако на основании анамнестических данных и вышеуказанных симптомов можно сделать вывод, что синдром раннего детского аутизма развился на фоне резидуально-органического поражения ЦНС. В настоящее время именно дети с РДА, входящие в эту группу, составляют большинство, и они как раз считаются наиболее тяжелыми по клиническим проявлениям и неблагоприятными в отношении прогноза.

Если же негативные факторы, прежде всего экзогенные, повлияли на ребенка уже в более поздние сроки, то есть, после того, как у него появилась достаточно сформированная фразовая речь и сложились определенные понятия об окружающем мире, т.е. после 4 – 5 лет, то аутизацию надо рассматривать в рамках искажения развития – патохарактерологического или невротического. При этом в анамнезе будут указания на психотравмирующие ситуации, которые повлияли на развитие и состояние ребенка. В клинике будут отмечаться плаксивость, эмоциональная лабильность, будут нарушены сон, аппетит и пр. Часто бывает, что на мозг влияют факторы как органического, так и эмоционально-стрессового характера, и это тоже будет откладывать отпечаток на симптоматику и течение данных расстройств у ребенка. В эту группу детей по большей части можно включить так называемых высокофункциональных аутистов, случаи всевозможных «расстройств аутистического спектра» и тех, кому обычно ставят синдром Аспергера. Ниже будут представлены клинические случаи детей как первой, так и второй категории и проведен сравнительный анализ их состояния.

В случае же тяжелых органических нарушений, либо эндогенных заболеваний, прежде всего шизофрении, нарушения аутистического характера будут формироваться в рамках распада уже относительно сложившихся высших психических функций. В анамнезе у таких детей будут указания на наличие дизонтогенеза в развитии, проявляющемся в чрезмерно раннем и ускоренном развитии, диспропорции между интеллектуальным развитием и овладением навыками самообслуживания, в клинической картине будут присутствовать рудиментарные галлюцинаторные и бредовые симптомы и пр.

Как я упоминала выше, в советской психиатрии РДА преимущественно рассматривался только в рамках ранней детской шизофрении, т.е. как следствие распада высших психических функций. Думается, что на то были основания, так как в то время, как я упоминала, в практике детского психиатра дети, у которых бы отмечался РДА в рамках недоразвития высших психических функций, практически не встречались. Именно этим объясняется тенденция психиатров советской школы по истечении детского периода и отсутствии компенсации ставить в последующем диагноз шизофрения.

Здесь же можно отметить, что на проявления клинической симптоматики имеет значение и то, в каких условиях воспитывался ребенок и то, как и по какой методике с ним занимались. Ниже этот аспект будет рассмотрен на конкретных примерах клинических случаев, представленных в работе.

Как следует из вышеизложенного, диагностика аутизма в любом случае представляет собой непростой процесс и должна проводиться квалифицированным специалистом, а именно детским врачом-психиатром, который сможет грамотно собрать анамнез и провести дифференциальную диагностику.

Если в случае РДА в рамках детской шизофрении, ведущим методом коррекции будет медикаментозное лечение под наблюдением врача-психиатра, а в случае РДА в рамках искажения развития необходимо, прежде всего, применение психотерапии, однако, с обязательным использованием групповых методов на том или ином этапе терапии, так как наличие аутизации предполагает нарушение контакта со сверстниками, то при недоразвитии определенных структур головного мозга, о которых речь пойдет ниже, необходим особый подход. Этому подходу и будет посвящена данная монография.

В целом же хочу отметить, что в результате возросшей обособленности в обществе, даже, так называемым, «нормотипичным» детям бывает сложно удовлетворить свою потребность в общении. Мне представляется, что аутизация, в целом, развивается вторично во всех случаях, и при недоразвитии, и при искажении и, вполне вероятно, при шизофрении. Это происходит в результате того, что у ребенка с наличием уязвимости в центральной нервной системе, возникшей в результате воздействия внутренних и/или внешних негативных факторов, не удовлетворяется потребность в неформальном общении и контакте в социуме, т.е. аутистический синдром имеет преимущественно социально обусловленный характер.

А пока рассмотрим два случая, один из которых описывает нарушения в рамках недоразвития структур головного мозга, а другой – в рамках искажения развития.

Клиническое описание двух детей с РДА различного генеза

Интересно, что в самом начале моей работы, связанной с проблемой аутизма, судьба послала мне именно этих двух детей, у которых как анамнез, так и клиника несли в себе именно ту принципиальную разницу, которая ляжет в основу моего подхода к этой проблеме. Проанализировала я эти случаи и поняла разницу в клинических проявлениях у этих детей значительно позже, когда в процессе работы у меня стали формироваться представления о характере и особенностях развития аутизма.

Сразу хочу сделать следующую оговорку. Так как далее будут приводиться конкретные анамнезы детей, которые находились, а многие до сих пор находятся под моим наблюдением, то все дети будут носить вымышленные имена. По этой же причине, мне бы хотелось сразу дать обобщенную картину психологических особенностей их родителей, чтобы не описывать особенности характера каждого родителя отдельно, как это принято в психиатрии, что с учетом количества детей будет, с моей точки зрения, не совсем этично.

Итак, ни у кого из родителей детей, анамнестические сведения которых будут приводиться ниже, и ближайших родственников не отмечалось каких-либо достоверных нарушений психики или психических заболеваний. Личностные особенности родителей в целом укладывались в рамки акцентуаций, пожалуй, только у одного из пап отмечались некоторые психопатические черты характера, но, тем не менее, это не отражалось на его возможности работать и удерживаться в социуме. Еще два папы являлись достаточно выраженными интровертами. Остальные родители в целом не отличались сколько-нибудь выраженными личностными особенностями.

Ребенок Н, 05. 2002 года рождения. Впервые мама обратилась ко мне с ним в июне 2007 года (возраст ребенка – пять лет) с жалобами на беспокойство, страхи, странности в поведении.

В анамнезе: Родители в разводе. У отца новая семья, он живет в другом городе. Отношения родители поддерживают, материальную поддержку отец оказывает, хотя в ребенке особой заинтересованности нет, считает его избалованным, не признает у мальчика наличия проблем. Есть еще старшая сводная сестра от первого брака матери, успешная и благополучная, очень любит брата, заботится о нем.

Мальчик от запланированной беременности в 38 лет, которая протекала на фоне угрозы выкидыша во второй половине, мать лежала в больнице на сохранении. Уже тогда в семье начались проблемы, и мама испытывала постоянный стресс. Роды в срок, во время прохождения головка ребенка застряла в родовых путях, плод выдавливали, закричал после похлопывания, вес 4 кг. Отмечалась травма шейной мышцы справа. Сначала маму пугали, что у ребенка выраженная неврологическая симптоматика, говорили, что не будет ходить, будет отставать в развитии. С 2-х месяцев регулярно носила его на массаж по поводу кривошеи и общего неврологического состояния, проводилось лечение. Первые месяцы несколько задерживался в общем развитии, был очень спокойным, очень много спал. Затем развитие вошло в норму, пошел в 11 месяцев, тогда же стал очень активным, подвижным. Первые слова появились в 1,5 года, фразовая речь после 2-х лет. Каких-либо особенностей в том возрасте мама не отмечает. Наоборот считает, что был очень любознательным. Ему много читали, он легко запоминал любую информацию. В детский сад пошел в 2,5 года, привык достаточно быстро, посещал охотно. В своем поведении и развитии не выделялся среди сверстников. Однако к этому времени взаимоотношения между родителями окончательно испортились, дома была напряженная обстановка. Когда ребенку исполнилось 3 года, родители развелись, и мать переехала с ним в Алматы. Мама сама находилась в состоянии стресса и неопределенности, что влияло на ребенка. Он стал плаксивым, капризным, тревожным, появились страхи – боялся находиться один в помещении, не отпускал маму от себя, постоянно спрашивал о том, когда они вернутся домой в другой город.

По приезду в Алматы (ребенку уже исполнилось четыре года) мама оформила его в новый детский сад. К новой обстановке привыкал тяжело, не общался с детьми. Состояние особенно ухудшилось после того как весной 2006 года в группе ребенку случайно прищемили дверью палец и ему практически оторвало дистальную фалангу безымянного пальца левой руки. Причем матери ничего не сказали, она увидела это сама, когда вечером пришла в сад за ребенком. Мальчик дважды перенес операцию под общим наркозом по приживлению фаланги, которая прошла успешно. Однако в результате ребенок окончательно замкнулся, утратил интерес к общению.

В общем развитии ребенок не отставал. Наоборот рано научился читать и считать, к пяти годам мог читать довольно бегло, знал цифры, мог проводить простые счетные операции, ориентировался во временах года, днях недели. Но после произошедших событий, к занятиям начал относиться равнодушно, стал очень неусидчивым, отвлекаемым. В это же время стал испытывать повышенный интерес к отдельным животным, мог подолгу рассматривать энциклопедии, заучил латинские названия зверей. Временами становился особенно плаксивым, грустным, тревожным, говорил, что хотел бы исчезнуть. Периодически возникали различные страхи: боялся один заходить в туалет из-за шума в трубах, боялся трещин в потолке, канализационных люков, ям, старательно обходил их. Появились идеи враждебности в отношении детского сада. Не хотел идти в группу. Предлагал маме пойти ночью в детский сад и скотчем заклеить калитки и двери, чтобы туда нельзя было попасть. Периодически нарушался сон, не мог долго заснуть, боялся темноты.

Из дополнительной информации: черепно-мозговых травм не было, наличие судорожных приступов с потерей сознания не отмечалось.

При первом осмотре объективно физически соответствовал возрастной норме. Вёл себя несколько настороженно, был тревожен, напряжен, игрушками заинтересовался только после того, как его подвели к ним. Начал перебирать и рассматривать машинки. На вопросы отвечал односложно. Предоставленный сам себе тихо сидел, погруженный в свои мысли. Выражение лица было грустным, напоминал маленького старичка. Тело было напряженное. Избегал зрительного контакта. Поведение сменялось от периодов полного погружения в себя и полной пассивности до достаточно резко выраженного психомоторного возбуждения, когда начинал быстро ходить по кабинету, бесцельно трогать отдельные предметы.

В процессе еженедельных сессий, по-прежнему, вначале обращал на себя внимание погруженностью в себя, на попытки завязать беседу отвечал чаще односложно: «Не знаю». Затем постепенно стал осваиваться, подходить к игрушкам, в основном к машинкам, стереотипно катать их. Стал и более разговорчивым, однако говорил преимущественно на интересующую его тему – животные, змеи. Причем часто стереотипно повторял: «А вот есть лошадь. Она называется…» – далее следовало латинское название «А вот змея, она называется…». При этом был неестественно оживлен, речь быстрая, напористая, размахивал руками. Если удавалось его отвлечь от этого и в попытке изменить тему спросить о чем-нибудь другом, то тут же сникал и отвечал: «Не знаю». Другая тема, о которой говорил охотно, был родной город, откуда они переехали и где остались отец и бабушка. Но и здесь тематика была очень своеобразной, речь носила стереотипный характер, повторял по многу раз одни и те же фразы. Чаще всего это касалось почтовых ящиков и цифр на них: «А вот в городе С на почтовом ящике есть цифра 8 и цифра 2, а в Алматы цифра – 3…» и т.д. Замолкал внезапно и возвращался к катанию машинок. В процессе недирективной игровой терапии стал спокойнее дома и во время сессий. Постепенно прошли страхи, но остался сверхценный интерес, к трубам, например. Стал включаться в игры, но на очень короткое время, в основном либо катал машинки, либо рисовал схемы труб. Тем не менее, всегда оставалось впечатление, что ребенок то погружен в свой мир (большую часть времени), из которого он вдруг всплывает в реальность и на какое-то время становится совершенно адекватным, а затем, без видимых причин, вновь погружается в себя.

Постепенно в процессе занятий прошли стереотипные разговоры о цифрах на почтовых ящиках, но стал вместо этого говорить о машинах, их марках, надписях. Затем переключился с этих тем на разговоры о странах и флагах. Каждая сессия начиналась с того, что он подходил к политической карте мира и перечислял страны и флаги, при этом спрашивая: «А где находится Америка? А у них такой флаг?» и пр., хотя уже прекрасно знал ответы на эти вопросы. В процессе сессии уже мог включаться в сюжетную или активную игру, типа пряток, но ненадолго. Из всех игр предпочитал играть с водой, с песком, глиной, пускать мыльные пузыри. Телесного контакта всегда избегал. В поведении стал спокойнее, но появилось неадекватное поведение в обществе: когда все молчали, мальчик тоже молчал, но стоило кому-то заговорить, то он тоже начинал говорить, причем употреблял совершенно бессмысленный набор фраз и слов. Сохранялись сверхценные абстрактные интересы: помимо стран и флагов продолжал проявлять интерес к канализационным схемам, которые сам рисовал, к названиям лошадей, змей, мог, бесконечно повторять одну и ту же информацию. Если вдруг пытался что-либо спонтанно рассказывать, то делал это крайне сбивчиво, непоследовательно, проследить тему и понять, о чем он говорит было крайне сложно. Сохранялись трудности с удержанием активного внимания, часто перескакивал с одного вида деятельности на другой или, если увлекался чем-то, то уже мог за этим провести всю сессию, например, в конструировании железной дороги и пускании паровоза. Очень легко возбуждался, начинал много и эмоционально говорить, но очень сбивчиво и смысл, по-прежнему, уловить практически невозможно. Смирился с посещением детского сада, но ходил без удовольствия и с детьми не общался.

Второй ребенок: С, тоже родился в мае 2002 года. Обратились также весной 2007 года, когда ребенку было 5 лет, по направлению невропатолога с подозрением на ранний детский аутизм.

Анамнез: Ребенок из благополучной семьи, от долгожданной беременности с токсикозом в первую половину. В раннем анамнезе особой патологии не отмечалось. В силу обстоятельств мать вышла на работу, когда ребенку не было года. Фактически уходом и воспитанием занималась няня, в семье которой ребенок часто оставался круглосуточно. Там его искренне любили, заботились о нем. Мальчик по характеру был очень спокойным, покладистым. Ранее развитие, в целом, было своевременным: пошел в год, первые слова появились до года, к двум годам стала формироваться короткая фраза, но ближе к трем годам развитие без видимых причин остановилось. Он перестал откликаться на свое имя, стал пассивным, равнодушным. При этом мальчик в целом неплохо удерживался в быту. У него были сформированы навыки самообслуживания: кушал, одевался и раздевался сам, сам ходил в туалет, но понимание речи, фактически, ограничивалось простейшими бытовыми инструкциями. Произвольная речь отсутствовала. Повторял слова или простые фразы за другими. К сверстникам интерес проявлял, но не мог вступить с ними в контакт, не понимал, чего от него ожидают другие дети. Иногда мог подбежать к ним и просто стоять рядом, не отвечая на попытки других детей как-то взаимодействовать с ним. По характеру оставался спокойным, даже пассивным. Эмоционально был однообразным, не выражал никаких эмоций кроме удовольствия и неудовольствия. В последнем случае просто начинал плакать, выраженных истерик не было. К родителям относился ровно, особой привязанности не проявлял. Спокойно оставался один без родителей. Спал хорошо. Хорошо ел, избирательности в еде не было. Не было и особых страхов, хотя не любил громких, резких звуков и не любил смены обстановки, на что реагировал плачем. Приступов с судорогами, потерей сознания и черепно-мозговых травм в анамнезе не было.

При первичном осмотре физически соответствовал возрасту, был немного повышенного питания, рыхловат. Вел себя спокойно, был равнодушен к окружающему. Мимика была однообразной, жестикуляция бедная. Интереса к людям и предметам не проявлял. Речь понимал очень ограниченно, только инструкции бытового характера, типа: сядь, пойдем, одевайся. Визуального контакта не было, взор чаще был направлен вниз, глаза были почти постоянно полуприкрыты. Речь носила ярко выраженный эхолаличный характер, повторял речь окружающих, обращенную к нему: Пойдем гулять! – Пойдем гулять. Кушать хочешь? – Кушать хочешь и т.д. Игрового интереса не было. Игрушками манипулировал: стереотипно катал машинки, раскладывал кубики, складывал, как попало, пирамидку. При любом виде деятельности постоянно нуждался в стимуляции, сам интереса ни к чему не проявлял. Сколько-нибудь продуктивный контакт был не возможен, так как все вопросы только повторял, и было видно, что суть вопроса ребенку не понятна.

Сравнительный анализ вышеприведенных случаев

Как уже отмечалось, оба ребенка резко отличались от остальных детей с типичной картиной невротических и поведенческих нарушений, именно, наличием аутистической симптоматики. И в первом, и во втором случае было нарушено общение с окружающими людьми, отсутствовал визуальный контакт, отмечались странности, неадекватность поведения, что внешне проявлялось как уход в свой мир, который был очень явным в случае ребенка Н, но и ребенок С производил впечатление, погруженного в себя, за счет пассивности и отсутствия интереса к окружающему миру. Обращают на себя внимание различия как в анамнезе, так и в клинической картине обоих детей. Видно, что у ребенка Н аутизация стала развиваться на фоне тяжелой психотравмирующей ситуации уже после того, как у него уже сложилось представление об окружающем мире, и появилась осознанная речь. Поэтому, несмотря на все странности в поведении и типичные симптомы аутистического спектра, наряду с депрессивными и симптомами невротического характера, в отличии от ребенка С, он всегда прекрасно понимал, что его зовут так то, что он находится в данном месте, кто перед ним, что он делал какое-то время назад, что будет делать дальше. Он в пределах возрастной нормы ориентировался во времени и месте. Он мог вполне адекватно отвечать на вопросы, у него были сформированы понятия об окружающем мире. В то время, как ребенок С был полностью недоступен продуктивному контакту, он просто не понимал, где он, с кем, что происходит вокруг, а на обращенную речь, если и реагировал адекватно, то чисто рефлекторно, реагируя на знакомое сочетание звуков и слогов, а не на смысл.

Таким образом, можно сделать вывод, что в случае ребенка Н мы имеем аутизацию на фоне искажения (патохарактерологического) развития с массивными невротическими наслоениями, вызванного тяжелой психотравмирующей ситуацией на резидуально-органическом фоне.

У ребенка С патогенные факторы (по видимому, токсикоз во время беременности), хотя возможно отрицательно повлиял и ранний отрыв от матери, воздействовали на центральную нервную систему до того, как речь и начальное представление об окружающем мире были сформированы и, таким образом, в его случае аутизация шла на фоне недоразвития всех психических функций и прежде всего осмысленного восприятия действительности и речи.

Описанные два ребенка не посещали мою группу, о которой пойдет речь дальше. Ребенок С оставался вместе с мамой на попечении частного центра, с которым я сотрудничала в то время. С его семьей связь прервалась где-то в 2010 году, но мне известно, что у него к этому времени все сложилось более или менее благополучно, и он пошел в обычную школу.

С ребенком Н мы поддерживали отношения на протяжении всего времени, он постоянно выезжал с нами на дачу летом, периодически приходил в гости к детям. Жизнь у него сложилась также благополучно. В настоящее время он учится в высшем учебном заведении. Однако в состоянии и развитии у него отмечалось достаточно много трудностей, особенно, в вопросах адаптации к обществу. Он получал и до сих пор получает легкое медикаментозное лечение, которое помогает ему справляться с эмоциональной лабильностью, сохраняющейся до настоящего времени. Это является примером того, что при РДА в рамках искажения развития тоже не всё и не всегда складывается легко и просто.

Так как все основные выводы были мной сделаны на основе теории развития Л.С. Выготского и его последователей, далее я хочу коротко обозначить ключевые моменты данной теории, которые являются актуальными для нашей проблемы.