Девочка без имени

Реакции горя

Реакции горя возникают в ситуации какой-либо утраты: смерти близкого человека, развода, длительной разлуки, тяжелой операции, связанной с ампутацией и тому подобного. Горевание – это целый процесс, который помогает справиться с новой тяжелой для человека реальностью, если, конечно, он проходит его без критических сбоев. Ранее в книге я упоминала пять стадий (разные исследователи описывают от 5 до 14 стадий) принятия неизбежного, таких как отрицание, гнев, торг, депрессия и принятие. Знание этих стадий важно для оценки того, насколько человек, столкнувшийся с тяжелой утратой, способен ее пережить без рисков для физического и душевного здоровья, а в каких случаях имеет место травматическое воздействие и ему уже нужна особая помощь близких и специалистов.

Не всегда процесс горевания происходит последовательно. Отдельные стадии могут повторяться, переживаться достаточно коротко или, наоборот, более длительно. Но общие закономерности и характерные признаки процесса всегда узнаваемы.

Ниже привожу общепринятые в среде психологов фазы горя с сопутствующими соматическими реакциями и психологическим состоянием.

1. Шок и оцепенение (от нескольких секунд до нескольких недель).

2. Поиск (возникает на 5–12 день).

3. Острое горе и страдание (6–7 недель).

4. Проживание острой боли и утраты (6–7 недель).

5. Остаточные толчки и реорганизация (до года).

6. Завершение и принятие (наступает после года).

7. Восстановление (после завершения, когда горе сменяется печалью, а потеря воспринимается как нечто неизбежное).

В первой фазе работы горя для человека характерны ощущение нереальности происходящего, диссоциация, невозможность заплакать, состояние апатии, чувство беспомощности. Однако внешнее спокойствие может смениться реактивным состоянием, гипервозбужденностью. Иногда наблюдается увеличение эмоциональной дистанции от окружающих, душевное онемение и отсутствие мимики. Нередко возникающая мышечная слабость сменяется на суетливую активность. В этот период для человека характерно отсутствие ориентации на будущее; он склонен избегать разговоров и мыслей о том, что может ожидать его в дальнейшем.

Амплитуда чувств человека, переживающего первые три фазы работы горя, близка к нулю: «Если я начну чувствовать, я начну вспоминать». Иногда случаются зрительные, тактильные и слуховые галлюцинации: «Будто он мелькнул в толпе, будто прозвучал его голос, будто я почувствовала прикосновение». Но со временем они проходят.

Психологический смысл защитной реакции в первых двух фазах отличается нереалистическим стремлением вернуть утраченное и отрицанием самого факта утраты (смерти). Лишь позже, когда горюющий переходит в третью фазу острого горя и четвертую – проживания утраты, – начинается отделение, отрыв от образа любимого; готовится зыбкая опора в «здесь-и-теперь». Но вместе с тем появляется острая душевная боль. Феноменологически в приступе острого горя не умерший уходит от нас, а мы сами отрываемся от него или отталкиваем его от себя. Этот собственный уход, «изгнание любимого» и наблюдение за тем, как его образ действительно отдаляется, и вызывает душевную боль. Ведь для фазы проживания утраты типичны необыкновенная поглощенность образом ушедшего (умершего) и его идеализация. С одной стороны, возникает бессознательное отождествление себя с умершим, а с другой – желание отвернуться от его образа.

Боль острого горя – это боль не только распада, разрушения и отмирания, но и боль рождения нового. Двух новых «Я» и новой связи между ними, двух новых времен, даже миров, и согласования между ними. «Я» до утраты и «Я» после нее. В третьей фазе человек нуждается в помощи специалистов – медицинских работников, психологов, психотерапевтов.

Зачастую люди замалчивают или стараются не говорить близким о своем состоянии, а потом навязчиво начинают рассказывать о нем. Но все же в общении преобладает формальный контакт, возникает желание уединиться, не покидают ощущение пустоты и бессмысленности, отчаяние, чувство брошенности, одиночества, страха, тревоги и беспомощности. Появляется желание «сохранить лицо». Часто люди злоупотребляют алкоголем, стараясь залить горе чем угодно, отрицая факт утраты.

В четвертой фазе проживания острого горя и утраты часто возникают ощущение тяжести любого действия, вялость, чувство пустоты (дыры) в желудке, в животе, в груди, ком в горле, нарушения сна. Появляются психосоматические расстройства организма, обостряются хронические заболевания. Наблюдаются резкие скачки настроения, такие как реакции гнева или характерные вспышки раздражения, стыда, чувства вины по отношению к умершему, ослабление внимания, невозможность на чем-либо сконцентрироваться.

С пятой фазы жизнь входит в свою колею, восстанавливаются сон и аппетит, просыпается интерес к профессиональной деятельности. Телесные проявления находятся в норме, но возможны обострения хронических заболеваний перед годовщиной утраты или сразу после нее.

Переживание горя теперь не ведущая деятельность. Но могут возникать остаточные приступы горя, резкие скачки настроения, невротический страх смерти или «семейной» болезни как остаточные толчки после основного землетрясения. Причем на фоне нормального существования они могут восприниматься еще острее. Поводом для них чаще всего служат какие-то даты: «Новый год впервые без него», «обидели, некому пожаловаться», «на его имя пришло письмо». В этой фазе человек начинает жалеть себя. Его состояние характеризуется как «синдром годовщины».

Утрата постепенно входит в жизнь. Человеку приходится решать множество новых задач, связанных с материальными и социальными изменениями, и эти практические задачи переплетаются с самим переживанием. Он часто сверяет свои поступки с нравственными нормами ушедшего (умершего), с его ожиданиями, с тем, «что бы он сказал». Постепенно появляется все больше воспоминаний, освобожденных от боли, чувства вины, обиды, оставленности.

Смысл и задача работы горя на завершающих фазах в том, чтобы образ ушедшего (умершего) занял постоянное место в продолжающемся смысловом и событийном ряде жизни человека и был закреплен во вневременном, ценностном измерении бытия. Образ умершего становится памятью – единственным средством примирить прошлое с настоящим. Человек начинает думать о будущем.

Если же человек останавливает свои переживания или по какой-то причине они проявляются не сразу после трагического события, то могут возникнуть следующие реакции:

• повышение активность без чувства утраты;

• появление симптомов заболевания умершего человека;

• развитие болезни «на нервной почве»;

• апатия, безволие;

• снижение самооценки, возникновение чувства собственной неполноценности;

• мысли о самонаказании (самоубийстве);

• навязчивые страхи;

• флешбэки;

• депрессия;

• ПТСР.

Вернемся к разговору о травмирующих событиях. Травма – это всегда событие, которое произошло неожиданно, внезапно, и чаще всего оно представляет угрозу нашей жизни. В литературе можно встретить термины «психическая травма» и «психологическая травма». В чем их отличия?

Психологическая травма – вред, нанесенный душевному здоровью человека неблагоприятными обстоятельствами или действиями людей. Нарушений функций психики нет. У человека остаются возможности быть адекватным и успешно адаптироваться к среде.

Психическая травма – это повреждение кем-то или чем-то психики, приводящее к заметному нарушению ее нормального функционирования (необходим психиатр или врач-психотерапевт).

Далее я употребляю слово «травма» без деления на психическую и психологическую. В любом случае, это событие воспринимается как опасное, поэтому психика реагирует на него так сильно, что меняет наше видение мира на «до» и «после».

Особенностью травмы является то, что она всегда представляет собой такое воздействие извне, на которое невозможно повлиять. В силу этого теряется способность управлять своей жизнью или как-то влиять на положительный исход события. Люди, пережившие травматическое событие, жалуются на невозможность избавиться от гнетущих мыслей и неприятных ощущений. Они постоянно преследуют их, вновь и вновь восстанавливая в памяти картины случившегося, и становится невозможным освободиться от навязчивых воспоминаний. Мысли о травматическом событии не дают расслабиться даже во сне, мешают вести нормальную жизнь. Человек становится сверхбдительным, контролирующим не только свою жизнь, но и жизнь вокруг себя.

На фоне проживания последствий травмы развивается гиперчувствительность, которая выражается в резкой реакции на триггеры (стимул, вызывающий яркий эмоциональный отклик у человека). В качестве такого стимула могут выступать звуки, запахи, прикосновения, визуальные, тактильные, вкусовые ощущения, определенные слова и события. Мозг в этот момент будто «отключается» из-за нахлынувших эмоций. В результате люди совершают поступки, которые не сделали бы в ином состоянии. Сложность в проживании травмы зависит в том числе от факта, было или нет у другого человека желания навредить.

Другая крайность гиперчувствительности проявляется тогда, когда даже намек на эмоциональный отклик заставляет человека отстраниться от переживания, переключить фокус на что-то менее болезненное, обесценить свои чувства. Дать такое рациональное объяснение случившемуся, после которого переживание становится невозможным, например, преуменьшить значение чувств, «засмеять» их или «заболтать».

Возникает дезориентация, множественные реакции которой переходят границу человеческих возможностей, которые мы не можем пережить ни физически, ни психически. Например, ступор, окаменелость, замороженность, отсутствие телесных ощущений, образов, импульсов, смысла. Появляется ощущение, что я вне своего тела (спасатели в буквальном смысле выносят жертву на руках), утрачивается связь с реальностью. Мозг работает сохранно, а чувства отключаются (анестезия «ничего не чувствую»), либо их так много, что человек пугается, дрожит, может упасть в обморок, испытывает замешательство, неуверенность. Может сузиться функция восприятия: отключится слух, зрение; формируется туннельное видение.

Ужас заставляет вытеснять из памяти пережитое событие, человек начинает увеличивать дистанцию в общении; формируется автоматизация, которая переходит в трудоголизм, прокрастинацию, деструктивные виды зависимости (наркомания, алкоголизм, сексоголизм, любовная зависимость, шопоголизм, игромания и тому подобное).

Эти реакции сопровождаются переживанием страха смерти, невыносимой телесной психической болью, чувством, что ты отдан на растерзание, беспомощностью, ощущением бесполезности, подавленности, отчаяния, неопределенности.

Далее в книге я буду постепенно раскрывать причины и следствия разных типов травмы. Возможно, в каком-то описании вы увидите сходство со своей историей и, надеюсь, найдете способ помочь себе справиться с травмой или травмирующим событием.

Какой может быть травма

1. Острая травма: смерть, утрата, пропажа без вести (особенно травматична), сильное горе, разрыв значимых отношений, социальные унижения, тяжело переживаемый конфликт – состояния, которые по времени случились недавно, но имеют кратковременное воздействие.

2. Шоковая травма – произошло кратковременное, внезапное, массированное воздействие, угрожающее жизни человека или жизни его близких людей. Ресурсы нервной системы не могут справиться с переживанием события, которое стало запредельным для нервной системы. Поэтому восприятие времени и переживаний нарушается – человек помнит себя и событие фрагментами, свои переживания он сворачивает, подавляет и вытесняет. Включаются критические механизмы выживания: человек либо «умирает», либо начинает вести бурную деятельность. Опасность состояния заключается в том, если находиться в нем долго без разрядки остановленного напряжения-возбуждения, можно дойти до психотического состояния. При работе с шоковыми травмами приходится иметь дело с архаичными и очень жесткими системами защит, проявляющимися через диссоциации, измененное состояние сознания, панические атаки и так далее.

3. Хроническая травма – длительное нахождение в эмоционально неблагоприятной ситуации. Например, случилось патологическое горе, которое психика не смогла обработать; оно осталось не пережитым, и человек пытается завершить эту ситуацию вновь и вновь либо у себя в голове, либо с другими людьми, часто не причастными к событию. Либо постоянно повторяющаяся травматическая ситуация, вызывающая чувство бессилия и беспомощности.

4. Травма отношений – злоупотребление, предательство или разрыв отношений, которые провоцируют разочарование и гнев, и ставят перед выбором: не доверять больше никому или снова научиться доверять и любить. К этому виду травмы относятся:

• травма развития – когда потребность ребенка фрустрируется, особенно в кризисные периоды его развития. Он как будто лишается права на существование, на возможность быть собой, на выражение своих эмоций, а также на такие этапы развития жизни человека, как рождение, поступление в детский сад, школу, институт, уход в армию, рождение детей, выход на пенсию и тому подобное;

• сепарационная травма – преждевременная сепарация ребенка от матери (отдали в ясли или бабушке на какое-то время в связи с семейными обстоятельствами и так далее);

• травма привязанности – мать отвергает ребенка словами, бесчувственностью, холодностью, отстраненностью; находится в депрессивном состоянии. Основные чувства и состояния ребенка: грусть, боль, досада, обида, беспомощность, бессилие, злость, переходящая в ярость, разочарование в любви. Впоследствии ему сложно устанавливать доверительные отношения, он склонен к обесцениванию близких отношений;

• травма отвержения – значимый взрослый, отвергающий, наказывающий, игнорирующий, либо холодный, эмоционально недоступный не давал ребенку права проявляться – ожидал только соответствия. К этому виду относятся предательство, игнорирование, изгнание, ревность родителей к своим детям. Впоследствии человек всю жизнь пытается найти подтверждение своей значимости и нужности, от окружающих ожидает непонимания и предательства, поэтому формируется недоверчивое отношение к родителям, близким родственникам и знакомым;

• нарциссическая травма, также известная как «нарциссическая рана» или «раненое эго», – это эмоциональная травма, которая подавляет защитные механизмы человека и разрушает его гордость и самооценку. В некоторых случаях стыд или позор настолько значительны, что человек больше никогда не сможет по-настоящему чувствовать себя хорошо по поводу того, кто он есть, и это иногда называют «нарциссическим шрамом»;

• травма идентичности – ребенок, нежеланный, нелюбимый и не защищенный, с рождения попадает под влияние травмы и стратегии выживания матери. Причиной могут служить попытки аборта и ожидание потомка другого пола;

• травма разрыва отношений – серьезные конфликты, ссоры, фразы родителей вроде: «Ты мне больше не дочь», «Видеть тебя не хочу», «Считай, что я для тебя умерла»;

• травмы системных отношений – здесь имеется в виду вовлеченность в такие системы, как семья, социальная система, общество в целом.

5. Травма осознания – отсроченное переживание. Существует несколько вариантов:

• травма воображения – рассказы людей о событии, которое приводит (во время или после него) к тому что человек начинает представлять возможные кошмарные последствия (таким образом воображение способно сделать травмирующими нейтральные события). Событие, не воспринимаемое большинством людей как травмирующее, станет восприниматься как таковое данным человеком. Особенно ярко это заметно в различии восприятия детей и взрослых. Утрату любимой игрушки большинство взрослых не будет рассматривать как психологическую травму но для ребенка это может стать тяжелым событием (иногда более тяжелым, чем утрата родственника);

• травма понимания – у людей, которые в детстве подвергались сексуальным домогательствам, но только в подростковом или юношеском возрасте поняли, что происходило, и пережили настоящую травму;

• травма оценки – в момент стрессовой ситуации люди действуют спокойно и адекватно и только потом оценивают произошедшее (сами или под влиянием других людей) и пугаются. С этого момента может начать развиваться травматическая реакция;

• отсроченная травма – переживание травмы через некоторое время. Осознание ее запускает переживание;

• предвосхищенная травма – человек заранее начинает думать, беспокоиться, опираясь на уже полученный собственный или привнесенный травматический опыт.

6. Резонансная травма – человек является свидетелем травмирующего события, при этом может быть различная степень воздействия.

7. Экзистенциальная травма – угроза существованию, переживание беспомощности, которое сопровождается страхом смерти и ставит человека перед выбором отступить или бороться, замкнуться в себе или проявить стойкость, стать сильнее. Таким образом возникает внутриличностный эмоциональный конфликт.

8. Травма потери – смерть ребенка, потеря любимого человека, неожиданная сепарация, ссора, расставание после ссоры, потеря статуса. В это время человек переживает грусть, печаль, одиночество, покинутость.

9. Травмы, связанные со здоровьем, медициной (ятрогенные события) – ошибки в диагнозах, процедурах, при диагностических процедурах, постановке серьезного диагноза. Ребенок может испытывать разного рода неприятности, связанные с лечением: боль, страх, беззащитность и беспомощность, а взрослые постоянно переживают за себя или за ребенка.

10. Травмы насилия – ощущение несправедливости с раннего возраста, постоянное чувство страха и беспомощности, отсутствие личных психологических и физических границ.

Если переживание травматического события не преодолено и не затихло само по себе, то оно тлеет и «бродит» внутри. Одни и те же картины прошлого приходят во сне и наяву и вновь и вновь переживаются так, словно все произошло недавно. И тогда человек бежит от любых напоминаний о тяжелых событиях (поведение избегания). Как правило, он беспокоен и легко раздражается.

Это только одна реакция из множества других, которые выбирает психика человека. Какие другие реакции на травму встречаются и по каким признакам можно определить глубину травматического переживания? Ответы на эти вопросы постараюсь максимально понятно донести в следующих разделах.

Глава 2. ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство)

Подобно тому, как наш организм приобретает иммунитет к определенной болезни, психика вырабатывает особый механизм для защиты от болезненных переживаний. Например, человек, переживший трагическую потерю близких, в дальнейшем подсознательно избегает с кем-либо тесного эмоционального контакта. Или если человеку кажется, что в критической ситуации он повел себя безответственно, впоследствии ему будет трудно брать на себя ответственность за кого-то или за что-то.

Многие испытывают посттравматические симптомы, которые иногда переходят в посттравматическое стрессовое расстройство – сильную стрессовую реакцию на травматическое событие экстремального характера, когда стресс перегружает психологические, физиологические, адаптационные возможности человека и разрушает защиту. И все же это нормальная реакция человека на ненормальные события. ПТСР – это специфическая, отсроченная во времени, форма нарушения психики, вызванная однократным или повторяющимся (накопленным) воздействием стресс-фактора, выходящего за пределы жизненного опыта личности, субъективно воспринимаемого как необычный, и вызывающий, как правило, необычайно сильные эмоциональные реакции. ПТСР возникает, когда человек пережил травматическое событие, в котором присутствовали следующие аспекты:

• человек пережил или стал очевидцем события, связанного со смертью или серьезным ранением – угрозой физической целостности, своей или других людей;

• событие сопровождалось интенсивным переживанием страха, беспомощности, ужаса.

Важно учитывать наблюдение экзистенциальных аналитиков: если при воспоминании о травматическом событии не происходит рефлекса мнимой смерти, это не травма, а травматизация. В травме чувства находятся на уровне «это непостижимо!», а в травматизации возникает ощущение «это ранит, это больно, но в пределах действительности я могу это принять».

Не всякое сильное чувство является травматизацией, не всякий страх – травмой. Там, где есть боль, чрезвычайное воздействие, где мы не можем выдержать, где копинги (короткие пути для разрешения ситуации) не работают – мы имеем дело с травмой.

В настоящее время ПТСР определяется как поведенческие реакции, возникшие вследствие искаженного восприятия мозгом реальности. В целом, такая работа психики складывается в следующую клиническую картину^[17]:

1. Травматическое событие переживается вновь и вновь (флешбэк). Это может происходить в различных формах:

• воспоминания о событии насильственно внедряются в сознание образами, мыслями, представлениями;

• кошмарные сны о событии повторяются почти каждую ночь;

• действия или чувства, соответствуют переживаниям во время травмы, как если бы травматическое событие происходило вновь. Сюда относятся иллюзии, галлюцинации и вспышки воспоминаний, когда перед мысленным взором, как в кино, проходят эпизоды травматического события, порой ярче и отчетливее, чем если бы так происходило в действительности. Причем не важно, возникают эти явления наяву или в просоночном состоянии, или же под воздействием алкоголя, наркотиков или лекарств;

• интенсивные негативные переживания при столкновении с чем-то, что напоминает (символизирует) травматическое событие. При этом могут наблюдаться физиологические реакции: спазмы в желудке, головные боли и так далее.

2. Упорное избегание всего того, что может быть связано с травмой: мысли или разговоры, действия, места, люди, напоминающие о травме, что является сознательной или бессознательной защитной реакцией на возникающие флешбэки.

3. Неспособность вспомнить важные эпизоды травмы, то есть человек забывает подробности произошедшего травматического события.

4. Выраженное снижение интереса к тому, что раньше занимало. Человек становится равнодушным ко всему, апатичным, его ничто не увлекает. Таким образом, травматическое событие и его болезненное переживание накладывают отпечаток на личность человека, включая мотивационно-потребностную сферу.

5. Появление чувства отстраненности и отчужденности от других, ощущение одиночества. «Меня не смогут понять те люди, которые не пережили такую же ситуацию». Происходит разделение людей на «нас», переживших «это», и на «них», не способных понять, что «это» такое. Поэтому происходит объединение людей в группы, где их скрепляет вместе пережитое тяжелое событие. На этой основе может проводиться групповая психотерапия, например дебрифинг, который специально организуется для людей, оказавшихся на месте трагедии вместе. Цель такой группы – снизить ощущение ненормальности их реакций, тяжесть психологических последствий, поделиться пережитыми реакциями и чувствами в безопасных условиях.

6. Притупление эмоций. Наблюдается уплощение эмоционального профиля; субъективно человек переживает это как неспособность испытать сильные эмоции и серьезные чувства, такие как любовь, ненависть и другие.

7. Появление чувства укороченного будущего, короткая жизненная перспектива. Человек планирует жизнь на не очень длительное время, живет настоящим моментом, не надеясь на радость и счастье в будущем.

8. Раздражительность или вспышки гнева. Человек становится конфликтным, зачастую предпочитает разрешать ссоры с применением насилия. Даже когда индивид хочет контролировать свое поведение, у него ничего не получается. Помимо агрессии, направленной на других, могут наблюдаться аутоагрессия и чувство вины.

9. Устойчивые симптомы на физиологическом уровне, не присутствовавшие до травмы:

• проблемы со сном: бессонница или прерывистый сон. Человека посещают ночные кошмары, в том числе он может противиться засыпанию, потому что его преследуют навязчивые кошмарные сновидения, и именно здесь кроется причина его бессонницы. Регулярное недосыпание приводит к крайнему нервному истощению, что дополняет картину ПТСР;

• нарушения памяти и концентрации внимания. Человек испытывает трудности, когда необходимо что-то запомнить, вспомнить или сосредоточиться. В некоторые моменты внимание может быть обостренным, но оно нарушается в силу повышенной чувствительности: стоит появиться хоть какой-нибудь помехе, как человек теряет способность сосредоточиться. Предвосхищение, предугадывание, ожидание наступления угрожающего события служит причиной возникновения трудностей с концентрацией внимания или сужения круга внимания, которое направлено на источник предполагаемой угрозы. Таким образом нарушаются все характеристики внимания – объем, переключение, распределение;

• физическое напряжение, повышенный тонус мышц, в виде которых часто проявляется сверхбдительность. Человек пристально следит за всем, что происходит вокруг, словно ему угрожает постоянная опасность. Он напряжен, натянут, словно готов в любой момент отразить внешнюю или внутреннюю угрозу. При этом реакция на стимул преувеличена и зачастую неадекватна. При малейшем шуме человек вздрагивает, бросается бежать, кричит. На психологическом уровне такое состояние может быть представлено как постоянная тревога. В итоге тревожность может стать чертой характера.

Все перечисленные мной реакции требуют поддержания высокого уровня напряжения из-за постоянного внимания и энергии. Причем человеку может казаться, что это и есть его основная проблема, и как только напряжение удастся уменьшить, то все придет в норму. Но такая бдительность на психическом и физическом уровнях может выполнять как раз таки защитную функцию – оно защищает наше сознание.

Нельзя убирать психологическую, защиту, если не уменьшилась интенсивность переживаний, так как в этом случае устранение следствия не повлияет на причину, а состояние человека может ухудшить напряжение, или соматизироваться, например, в виде эпилептических припадков. После проработки психологической защиты и стоящего за ней конфликта физическое напряжение уйдет само. Поэтому любая помощь при таких состояниях должна быть последовательна и направлена на причины, проработку травматической ситуации и отреагирование связанных с ней переживаний.

Синдром посттравматического стресса полностью обычно развивается через некоторое время после травмы. Задержка может составлять как неделю, так и 30 лет. Симптомы варьируются с течением времени и становятся более интенсивными в периоды стрессов.

Одновременное наличие перечисленных признаков свидетельствует о посттравматическом стрессовом расстройстве. Помимо всего прочего, вышеперечисленные симптомы являются результатом нарушения фундаментального доверия и указывают на нарушение отношений с миром.