DATUS Dispositivo Analítico para el tratamiento de Urgencias Subjetivas

La intervención podemos pensarla según la orientación lacaniana: decidir la táctica, es a la luz de la estrategia y la política en juego.

Comenzaremos por leer la forma en que llega, de quién es la urgencia. En principio, es el Otro social el que ordena a través del juez alguna intervención. Este joven ha sobrepasado los límites de lo tolerable, sus actos han producido un quiebre, una ruptura. Sin embargo, esto no parece conmoverlo, al menos por ahora.

Fabián Naparstek sostiene que el verdadero toxicómano muestra que con su patología prescinde del Otro del lenguaje; esa muleta que le servía para paliar el malestar lo deja por fuera de la relación con el Otro. Recomienda también situar la instancia clínica del desenganche hacia la toxicomanía. Necesitamos un tiempo para verificar cuál es la relación de este sujeto con el consumo, para aproximarnos a un diagnóstico (Naparstek & colaboradores, 2005).

Por su parte, José Luis González, Director de CENARESO (Centro Nacional de Reeducación Social), en la Ciudad de Bs. As., aporta un dato interesante: si bien un 50% de esas derivaciones no entra en tratamiento, hay un 50% que sí; es decir, que en muchos casos la contingencia de la intervención judicial produce una ruptura, un quiebre, algo que toca al sujeto. Se trata de verificar, caso por caso, el efecto de tal indicación (Naparstek & colaboradores, 2005).

La abstinencia del lado del analista se localiza en la posición de articulador entre las normas de la civilización y las particularidades individuales. El analista da respuesta a las normas del Otro social, pero ubica además otra urgencia: la de la madre. Haciendo uso del entrecruzamiento de discurso y de las normas, el analista decide su táctica.

Consumo en las psicosis (4)

Miriam llega a la guardia presentando síntomas de un desencadenamiento psicótico: alucinaciones auditivas e ideas delirantes. Su madre refiere que siempre fue una chica difícil, aislada y sin amigos hasta que en la adolescencia comenzó a juntarse en la plaza con una barrita de chicos que tomaban alcohol y se drogaban.

Se puso muy difícil, si bien trabajaba, el resto del tiempo quería estar con esos chicos hasta que la madre la convence de ir a una Iglesia evangélica a tratar de curarse. Deja de drogarse pero comienza tener ideas y conductas raras. Dice: “Dios me eligió como a María Magdalena. Yo fui prostituta, una perdida, cuando tengo ganas de drogarme es el demonio que se mete en mi sangre, en mi cuerpo y en mi alma…”; “…en mi casa todo estaba revuelto, las camas revueltas, mis padres duermen separados… cuando vi las camas revueltas entendí todo, supe que ese no era un matrimonio, que las cosas no estaban ordenadas, estoy en el Plan Divino y el Señor me lo reveló”.

La urgencia se localiza en principio en la madre; cuando Miriam consume, intenta por todos los medios que deje la droga entendiendo que allí estaba la causa de todos los problemas de su hija; sin embargo, podemos pensar que en este caso la droga funcionaba anudando y es el abandono del consumo lo que desencadena la psicosis.

En Miriam, la madre intenta conducirla por una terapia religiosa que la conduce al ideal del padre y “Satanás se mete por la ventana” (Naparstek & colaboradores, 2005), en tanto que ella sostenía una práctica de consumo que de alguna manera la enlazaba con los pares: era el “porro” lo que la anudaba a los otros.

Ante su propia urgencia y con la premura de una respuesta que solucione, la madre la conduce al templo donde operan introduciendo al Padre, haciendo caer las identificaciones que la sostenían; entonces el desencadenamiento hace aparecer nuevas urgencias: el caos, la sumersión radical de todas las categorías, el desorden en las relaciones, las alucinaciones, las ideas delirantes.

Una vez mas la clínica nos confronta con la abstinencia del analista, quien deberá leer el acontecimiento, diagnosticar riesgo y establecer el valor que tiene para ese sujeto la droga, es decir, aquello que desde otras perspectivas no le convendría, tal como nos indica Lacan en el Seminario La ética del psicoanálisis: “Tenemos que saber en cada instante cuál debe ser nuestra relación efectiva con el deseo de hacer el bien, el deseo de curar”, alertándonos contra la trampa benéfica de querer el bien del sujeto.

Si la droga servía en este caso para restituir la ruptura que estaba dada desde el inicio, la indicación que hubiera convenido es la de un tratamiento que permitiera orientar y regular el exceso. La intervención religiosa: un No a la droga para todos, opera en este caso produciendo la catástrofe imaginaria propia de la desregulación fálica, que “el porro” permitía limitar.

El intento de articulación de toxicomanías, alcoholismo y urgencia nos conduce a las situaciones de crisis, a las dificultades en el ejercicio diagnóstico y la complejidad en el inicio del tratamiento: la instalación del dispositivo y manejo de la transferencia. Estas dificultades incluyen las del analista, cuya intervención en las guardias, admisiones, interconsultas requieren de una permanente invención, pero con todo el rigor ético.

1- Este apartado contiene fragmentos del trabajo “Dispositivos y abordaje de la problemática de la violencia en el marco de la atención a la demanda en urgencias en Salud Mental: una perspectiva psicoanalítica” publicado en el Vol. XXI del Anuario de investigaciones. Autoras: Sotelo, I; Fazio, V; Miari, A.

2- Este apartado contiene fragmentos del trabajo “El consumo problemático de sustancias, desde la mirada de los profesionales, psiquiatras y psicólogos en los dispositivos para alojar urgencias. Una lectura psicoanalítica” publicado en el Vol. XX del Anuario de investigaciones de la Facultad de Psicología (UBA). Autoras: Sotelo, M. I; Irrazabal, E; Miari, A; Cruz, A.

3- Este apartado contiene fragmentos del trabajo “El consumo problemático de sustancias, desde la mirada de los profesionales, psiquiatras y psicólogos en los dispositivos para alojar urgencias. Una lectura psicoanalítica” publicado en el Vol. XX del Anuario de investigaciones de la Facultad de Psicología (UBA). Autoras: Sotelo, M. I.; Irrazabal, E.; Miari, A.; Cruz, A.

4- Este apartado contiene fragmentos del capítulo 5: “Urgencias y Toxicomanías” del libro Clínica de la urgencia, JCE, 2007.

APÉNDICE Entrevista a Silvia Cortese

La complejidad, así como la presencia insistente del consumo en las guardias, nos condujo a entrevistar a la Dra Silvia Cortese quien nos transmite desde la perspectiva médica una mirada crucial en el momento de aproximarnos a las modalidades actuales de consumo de sustancias.

Ella es Médica toxicóloga, pertenece a la División Toxicología del Hospital Juan A. Fernández en la CABA, Toximed Argentina (Centro de Información, Asesoramiento y Asistencia Toxicológica Privada), y en la Universidad es Jefa de Trabajos Prácticos en la Carrera de Especialización en Toxicología de la Universidad de Buenos Aires y Titular de Cátedra de Toxicología en la Carrera de Medicina de la Universidad Católica Argentina.

1. ¿En que época el consumo de sustancias tóxica se instala fuertemente como un problema de salud generalizado?

El consumo de sustancias que afectan la conciencia se remonta a los albores de la humanidad. El alcohol, por ejemplo, ha sido utilizado con estos propósitos desde hace miles de años. En China, los habitantes de la Edad de Piedra desarrollaron una bebida de miel fermentada y fruta con hasta un 10% de contenido alcohólico. La fabricación de cerveza y vino eran comunes en gran parte del mundo grecorromano. Los romanos tenía un dios del vino (Baco) y estaban más que familiarizados tanto con los efectos agudos de la intoxicación por alcohol como con los efectos de su uso crónico. Hipócrates, por su parte, describió los síntomas como consecuencias del consumo crónico de alcohol y, por otra parte, problemas médicos que podrían ser curados por beber vino mezclado con una parte igual de agua.

Los efectos adversos del alcohol eran bien conocidos también en la Edad Media, como quedó registrado en la descripción del famoso médico Juan de Gaddesden, en 1314: “El adulto debe evitar beber inmoderado, porque la borrachera es extremadamente perjudicial”. Ya durante el siglo XVII, William Hogarth representó vívidamente los efectos del exceso de alcohol en sus pinturas y grabados.

Si nos situamos en el siglo XVIII, el abuso del alcohol era común en Europa y fue especialmente prevalente en Suecia. En los primeros años de este siglo, el médico escocés Thomas Trotter (1760-1832) fue el primero en caracterizar como una condición clínica de enfermedad el beber en exceso. Benjamín Rush (1746-1813), por otro lado, identificaba al alcoholismo como una “pérdida de control” y no dudaba en utilizar el término adicción para describir el abuso del alcohol.

El bien conocido Delirium Tremens o Delirio Tembloroso fue descripto en 1836 por James Ware (1795-1864), quien proporcionó una descripción clínica muy completa del mismo. También durante el siglo XIX, muchos escribieron sobre el abuso del alcohol. Algunos de ellos, como Edgar Allan Poe (1809-1849) sucumbieron ante su consumo abusivo. Charles Dickens (1812-1870) fue otro de los que describió muchos de los efectos perjudiciales de alcohol.

La historia de los alucinogenos también se remonta hacia atrás en los siglos. La Amanita Muscaria era utilizada por sus efectos alucinógenos por diferentes sacerdotes de pueblos ubicados en regiones tan disímeles como la India, Siberia, el nordeste de Canadá y la Península de Yucatán.

En Asia Menor, el Opio en la Tablilla de URUK (Tablillas sumerias) representa la adormidera con igual signo que el júbilo-gozo. La tablilla se remonta al 3000 a.C. En Grecia, hacia el 600 a.C., el opio estaba muy difundido. Mientras los griegos suponían que el uso del vino envilecía, no sucedía lo mismo con el opio. De cualquier forma, ambos estaban asociados a figuras del panteón griego: el vino era representado por Dionisio-Baco y el opio por Demeter (diosa de la fecundidad). En el mundo Romano, finalmente, tanto el opio como la harina contaban con un precio regulado por el Imperio.

Ya en el siglo XIX, Bayer lanzó a la comercialización en 1898 la Diacetilmorfina (Heroína) dentro de la composición del analgésico, obviamente bajo venta libre. Ambrecht, Nelson & Co., empresa con sede en el Reino Unido, pero que contaba con subsidiarias también en Alemania y EE.UU., ofrecía a sus clientes, durante los últimos años del siglo XIX y los primeros del XX, el “Vino de Coca” para la fatiga de la mente y el cuerpo.

El consumo problemático de sustancias con impacto en la salud pública se inicia en la década de 1960. A partir de la década de 1980, comenzó a asociarse con la aparición del VIH y las hepatitis B y C.

2. Las voces de la calle afirman que el consumo de drogas es creciente, ¿cuál es su opinión de acuerdo a estadísticas médicas? ¿Cuál es la edad y sexo de mayor incidencia? ¿Cuál es, en nuestra ciudad y/o país, la sustancia mas consumida?

Los primeros estudios epidemiológicos se hicieron en el país en el año 1989 en la población en general.

Según la última encuesta del Observatorio de Drogas 2012, la prevalencia de vida (según quien consumió alguna vez en la vida) de sustancias psicoactivas fue del 47.3% para el tabaco, 70% para el alcohol, 2.6% para el clorhidrato de cocaína y 0.3% para la pasta base de cocaína (PACO).

La prevalencia de mes (consumió alguna vez en el último mes) entre los 18 y 24 años es del 57.2% para el alcohol, del 6.8% para marihuana, 1.3% para cocaína y 0.1% para PACO, en el mismo grupo etario.

Estos porcentajes aumentan cuando las estadísticas se focalizan en zonas de emergencia social. Allí, el 13% de la población consumía pasta base (prevalencia anual), mientras el número asciende del 8,4% al 21,1% según aumenta el número de carencias.

En el caso del Consumo Episódico Excesivo de Alcohol (Binge Drinking), en dicho rango etario es del 43%.

La prevalencia de año (consumió alguna vez en el último año) en estudiantes de nivel medio el consumo de marihuana se incremento del 3.5% en el 2001 al 10.4% en el 2011. En el caso del Binge Drinking, el incremento en los varones fue del 39.7% al 68.1% y en las mujeres 19.5% al 59.1% en el 2001 y en el 2011.

El problema más grave en la Argentina es el del alcohol. Ya en muchos países se considera que el Binge Drinking ocasiona muchos más gastos en la salud pública que el trastorno por dependencia al alcohol.

ONUSIDA, el Banco Mundial y la Organización Mundial de la Salud (OMS) informan que, a nivel mundial, se calcula que en 2012 entre 162 y 324 millones de personas, es decir del 3,5% al 7,0% de la población de entre 15 y 64 años, consumieron por lo menos una vez alguna droga ilícita, principalmente sustancias del grupo del cannabis, los opioides, la cocaína o los estimulantes de tipo Anfetamínico.

El consumo de drogas problemático −por consumidores habituales y personas que sufren trastornos de consumo o dependencia− se mantiene estable en una cifra situada entre los 16 y los 39 millones de personas.

Sin embargo, subsisten deficiencias en la prestación de servicios y, en los años recientes, solo uno de cada seis consumidores de drogas problemáticos del mundo ha tenido acceso a tratamiento de la drogadependencia cada año.

De cualquier modo, los opiáceos siguieron siendo la principal droga objeto de abuso entre las personas acogidas a tratamiento en Asia y Europa, mientras en América fue la cocaína.

La Demanda Potencial de Tratamiento en nuestro país, compuesta por los usuarios problemáticos de alcohol (alrededor de 1.344.317 personas), los usuarios de marihuana y cocaína con signos y síntomas de dependencia (105.554 y 73.680 personas aproximadamente) suman 1.523.551 usuarios que estarían en condición de recibir algún tipo de ayuda o tratamiento. La Demanda de Tratamiento Realizada o efectuada, es de aproximadamente 136.386 de usuarios de alguna sustancia en el último año.

3. En las situaciones de guardia y urgencia ¿se observa algún incremento de este fenómeno? ¿Como motivo de consulta o como fenómeno asociado?

El quinto estudio nacional publicado en el 2012 por SEDRONAR, respecto del uso de drogas y la consulta en emergencia, se realizó en mayores de 12 años concurrentes a salas de emergencia de 24 hospitales públicos del territorio nacional durante el período del 5 al 11 de noviembre de 2012. Se evaluó la presencia de consumo en las 6 horas anteriores al ingreso y su eventual asociación con el motivo de la consulta. En un 12.3% la consulta estuvo relacionada en forma directa o indirecta con la sustancia y un 34.7% no estaba relacionada la consulta con la sustancia. El 46.6% no había consumo y del 6% restante no hay datos.

En las guardias por demanda directa se calcula que el 53% corresponde a alcohol. El impacto en la salud pública se debe al requerimiento de medidas terapéuticas de alta complejidad por daño directo del alcohol o de forma indirecta por colisiones vehiculares, situaciones de violencia, embarazos no deseados y transmisión de enfermedades como VIH, hepatitis o sífilis.

4. Algunas voces afirman que la marihuana es de muy baja toxicidad. ¿Cuál es su opinión?

Aunque el público en general tal vez considere que el cannabis es la menos dañina de las drogas ilícitas, en el último decenio ha aumentado notoriamente el número de personas que se somete a tratamiento por trastornos relacionados con el consumo de esa sustancia. Y son cada vez más los reportes científicos que asocian el uso de marihuana en la adolescencia con la aparición de enfermedades psiquiátricas posteriores.

5. ¿Puede transmitirnos algo de la experiencia de Canadá, donde usted estuvo trabajando? O de otros países, ¿cómo es allí el consumo y su tratamiento?

Existen dos enfoques en el tratamiento por consumo problemático de sustancias con o sin trastorno por dependencia. Uno es el abstencionista y el otro son los programas de reducción de daño. Estos últimos en el mundo son los que logran mayores tasas de adherencia, en el sentido de continuidad de tratamiento.

El Modelo de intervención de Reducción de Riesgos y Daños es un marco conceptual y referencial que incluye a todas aquellas estrategias que, ya sea en el área de tratamiento, prevención o reinserción social, tienen como finalidad disminuir de una manera jerárquica y variada los efectos negativos del uso de drogas, tanto a nivel individual como en el entorno o de terceros. Su origen debe ubicarse en Holanda durante la década de los ’70, cuando se adoptó la perspectiva del usuario de drogas, denominadas “modelo de la aceptación”.

A finales de los años ’80, empezó a utilizarse en la región de Merseyside (Inglaterra), en respuesta a dos factores: el problema de la infección por VIH entre usuarios de drogas inyectables y la sospecha creciente de que las estrategias adoptadas hasta el momento no habían mejorado la situación y, en algunos casos, habían tenido el efecto no deseado al aumentar los daños asociados al uso de drogas.

UNODC, en el Informe Mundial de Drogas del año 2008, señala que: “A menudo se convierte al concepto de reducción de daños en un tema controvertido. Como si existiera una contradicción entre la prevención y el tratamiento por un lado y la reducción de las consecuencias adversas sociales y en la salud pública, por otro. Esta es una falsa dicotomía. Estas políticas son complementarias”. Esto significa que los objetivos más factibles, como mantener a la gente saludable, se ponen antes de la abstinencia. “Las medidas duras con base en ideologías represoras se deben remplazar por políticas más humanas y eficaces diseñadas teniendo en cuenta la evidencia científica, los principios de salud pública y los derechos humanos”.

La mayor parte de la bibliografía hace referencia a programas de reducción de daño en usuarios de sustancias por vía endovenosa y particularmente de opioides. Pero existen también nuevos programas en el mundo para el uso de crack con la entrega de material para su consumo, evitando por ejemplo que el usuario tenga quemaduras de vía aérea o en los dedos de la mano. También se han desarrollado programas para el consumo controlado del alcohol, evitando las consultas en guardia por episodios de sobredosis o abstinencia.

La cesación en el consumo, más allá del tratamiento, estará fuertemente vinculada a otros factores sociales como la obtención de vivienda y el empleo. En muchos países las estrategias de prevención están limitadas a medidas simplistas de educación sobre drogas. Se trata de programas que adhieren a los mensajes del tipo “dile no a las drogas” o que emplean “tácticas de shock”, fuertemente alineadas con políticas que promueven la tolerancia cero. La evidencia disponible indica que estas estrategias son ineficaces.

La experiencia en Canadá y otros países con los centros de de uso controlado de sustancias endovenosas tuvo un impacto positivo sobre la reducción de las sobredosis por consumo de drogas. Funcionó como puente hacia tratamientos de la dependencia de drogas. Al mismo tiempo, redujo significativamente los problemas de seguridad relacionados al uso EV en lugares públicos y al descarte de agujas y jeringas. Contribuyó, por último, a una reducción de nuevas infecciones por VIH y hepatitis C. En términos generales, las reglas de consumo más seguro practicadas en los centros son adoptadas también en la vida diaria.

6. El Hospital Fernández tiene un programa de reducción de daño, ¿puede explicarnos cómo se origina, cómo funciona y qué objetivos tiene?

En nuestro país, la mayor parte de los programas están dirigidos a lograr la abstención. La tendencia, sin embargo, es hacia la creación de nuevos programas más alineados con la reducción de daño. Su objetivo radica en lograr aumentar la adherencia a los tratamientos, acercar al usuario al sistema de salud.

Las estrategias de reducción de daños se han ocupado no sólo de las prácticas individuales de los usuarios de drogas, sino también de comprender las condiciones de vulnerabilidad de los sujetos, con el objetivo de desarrollar intervenciones apropiadas y establecer relaciones específicas de cuidado entre los individuos y los grupos en los contextos de uso de drogas. Un ejemplo de ello podría consistir en la implementación de programas con contraprestaciones en las que el usuario se testee para VIH y hepatitis b y c, pero recibiendo la vacunación necesaria y realizando los controles periódicos. También pensar el trastorno por dependencia a las drogas como una enfermedad crónica. La drogadicción es una enfermedad compleja, caracterizada por el deseo vehemente (craving), la imposibilidad de controlar el deseo de consumo (uso compulsivo), ya que el deseo persiste a pesar de las consecuencias extremadamente negativas y la vulnerabilidad a la recaída de por vida. Debido en parte a la consecuencia del consumo de drogas repetido que remodela circuitos y sinapsis neuronales, estos cambios adaptativos pueden llegar a ser permanentes.

Aceptar este concepto nos permitirá establecer una relación profesional-usuario de drogas más igualitaria, flexible y participativa en la toma de decisiones. Entre el uso compulsivo y la abstinencia, es preciso trabajar incorporando medidas que permitan un uso controlado de sustancias.

7. Según su experiencia, ¿cómo funcionan los equipos interdisciplinarios? ¿Qué especialidades considera necesario trabajar para el abordaje de las adicciones?

El abordaje de esta problemática debe ser interdisciplinario. Debe contar con la participación de los especialistas en salud mental (psicólogos y psiquiatras), toxicólogos y trabajadores sociales. Estos últimos son imprescindibles si se aspira a un tratamiento integral del usuario de drogas. A su vez, es preciso salir de las instituciones de salud para poder trabajar con las organizaciones sociales, promoviendo que sus integrantes participen en la elaboración de programas.