Полное наглядное пособие по терапии принятия и ответственности

Глава 6
В чем проблема?

Глядя через призму АСТ

Тем, кто только начинает работать с АСТ, обычно бывает трудно увидеть проблемы клиента через призму шести основных процессов. Чтобы помочь вам с этим, давайте снова ненадолго вернемся к точке выбора, показанной ниже. С позиции АСТ это – краткое описание большинства клинических проблем.

Нижняя и левая части схемы кратко описывают основные черты почти всех клинических проблем и психиатрических диагнозов:

А. Клиент пытается разобраться с трудными ситуациями (сюда могут относиться все виды проблем со здоровьем, отношениями, экономикой, законом, лечением, домом, образом жизни и работой) и испытывает разнообразные сложные мысли и чувства. (Напомним, что «мысли и чувства» – это краткое наименование для всех видов личных переживаний, включая эмоции, воспоминания, стремления, импульсы и физические ощущения.)

Б. Когда клиент негибко реагирует на свои мысли и чувства, проявляя слияние или избегание (будучи «на крючке»), он ведет себя так, что это противоречит его системе ценностей, и вредит самому себе, делая свою жизнь хуже в долгосрочной перспективе.

Правая часть диаграммы напоминает нам о том, что результатом АСТ является осознанная жизнь («отцепиться»), направляемая системой ценностей («приближение»). Другими словами, мы хотим развить навыки «отцепления» (разделение, принятие, самонаблюдение, гибкое внимание) и предпринимать ответственные действия, направляемые системой ценностей (приближение), чтобы создать максимально полную, насыщенную и осмысленную жизнь.

Когда мы собираем анамнез, нашим клиентам обычно гораздо проще рассказать о своих страданиях и борьбе (низ и левая стрелка), нежели описать, что они хотят делать, чтобы их жизнь стала насыщенной и осмысленной (правая стрелка). Тем не менее, если мы хотим быть эффективными терапевтами, нам необходимы оба набора информации. К счастью, у нас есть разнообразные инструменты и техники, которые могут помочь людям прояснить свои ценности и цели, как мы увидим в главе 19.

Существует два ключевых вопроса, позволяющих быстро концептуализировать любую ситуацию или проблему с точки зрения АСТ:

1. В каком направлении клиент хочет двигаться, исходя из своих ценностей?

2. Что стоит у него на пути?

Давайте рассмотрим это более подробно.

В каком направлении клиент хочет двигаться, исходя из своих ценностей?

Здесь мы стремимся к прояснению ценностей: как именно клиент хочет расти и развиваться? Какие стороны личности или качества он хочет укреплять? Как он хочет вести себя? Как он хочет обращаться с собой? Какие отношения он хочет построить? Как он хочет обращаться с другими в этих отношениях? Что ему важно в жизни? Что он стал бы защищать в ситуации кризиса или тяжелых испытаний? Какие сферы жизни для него наиболее важны? Какие цели, соответствующие его системе ценностей, есть у него в данный момент?

Когда мы можем ответить на вопрос: «В каком направлении клиент хочет двигаться, исходя из своей системы ценностей?» – мы можем использовать это знание, чтобы задать цели, соответствующие ценностям, а потом направлять, вдохновлять и поддерживать происходящие действия. И если мы не можем ответить на такой вопрос, это говорит нам о том, что нам необходимо больше работать над прояснением ценностей, постановкой целей или разработкой планов действий.

Что стоит у него на пути?

Этот вопрос относится к психологическим барьерам: что мешает клиенту эффективно действовать перед лицом жизненных испытаний? К психологическим барьерам относятся любые из шести процессов психологической ригидности, которые мы обсуждали во второй главе: когнитивное слияние, избегание переживаний, негибкое внимание, отход от ценностей, неправильное действие и слияние с образом себя. Не все эти процессы наблюдаются у каждого клиента, но большинство из них в какой-то мере есть у многих людей.

Когда мы занимаемся сбором анамнеза, бóльшая часть его состоит из получения ответов на эти два ключевых вопроса.

Сбор анамнеза

Сбор анамнеза редко оказывается аккуратным, четким, линейным процессом: обычно мы получаем куски и осколки по ходу пути, прыгаем то назад, то вперед, то в стороны, чтобы постепенно заполнить картину актуальной жизни клиента, проблем, с которыми он борется, и важных моментов прошлого. К счастью, у нас нет необходимости собрать всю информацию за одну сессию: если надо, мы всегда можем вернуться к этому позже, если понадобится. Чтобы ускорить и упростить сбор анамнеза, я прошу клиентов заполнить пару рабочих листов еще до первой сессии. (Я присылаю клиентам рабочие листы по почте или по электронной почте, или же прошу их прийти на двадцать минут раньше, чтобы заполнить их в приемной.) Два рабочих листа, которые кажутся мне наиболее полезными для этой цели – это Разбор проблемы и «Яблочко». Вы найдете их в конце главы. Пожалуйста, сейчас быстро просмотрите их, а потом вернитесь сюда.

Если мы хотим поскорее ощутить свои ценности в разных областях жизни, то «Яблочко» – самый простой и быстрый материал для этого. В этой технике жизнь делится на четыре области: работа и образование, личностный рост и здоровье, отношения и досуг. Когда клиент заполняет рабочий лист впервые, скорее всего, перед вами окажется смесь ценностей, желаний, стремлений, нужд и целей: отличное начало для дальнейшего исследования.

Разбор проблемы позволяет разделить страдания клиента на четыре ключевых компонента: слияние с мыслями, слияние с чувствами, избегание переживаний и нерабочие действия. Я прошу клиентов заполнить рабочие листы так, как у них получится, и принести на первую сессию и поясняю, что даже если они напишут всего несколько слов, это хорошее начало. Как вариант вы можете заполнить эти листы во время сессии или дать в качестве домашнего задания.

Насколько подробный анамнез нам нужен?

Сбор анамнеза может занять всего несколько минут или целый час, в зависимости от ситуации. К примеру, в книге «АСТ на практике»^[24] рекомендуется посвятить целую сессию сбору подробного анамнеза и тщательной концептуализации проблем клиента. С другой стороны, в условиях первичной медицинской помощи, когда в распоряжении терапевта всего две или три сессии, каждая продолжительностью от пятнадцати до тридцати минут, анамнез должен быть очень кратким^[25].

Посыл остается неизменным: адаптируйте АСТ к своей работе, к своему стилю и к своим клиентам. А при сборе анамнеза вы можете использовать любые стандартизированные методы оценки, которые вам понравятся. Впрочем, небольшое предупреждение: многие популярные инструменты оценки измеряют изменение в цифрах, частоте или интенсивности симптомов (то есть изменения в форме симптома), но они не способны измерить изменения в эффекте или влиянии симптомов (то есть изменения в функции симптома). Тем не менее в АСТ нас интересует скорее изменение функции симптома, нежели его формы. Так что, хотя и не существует абсолютной необходимости в использовании специфических АСТ-инструментов, таких как, например AAQ-II^[26], они могут оказаться очень полезными. Я не буду обсуждать их в этой книге, но вы можете скачать самые разнообразные инструменты с сайта^[27].

А теперь я исхожу из того, что у вас есть некоторая своя процедура сбора анамнеза, и предлагаю вам несколько идей, которые могут помочь вам адаптировать то, что вы делаете, к АСТ.

Восемь ключевых областей анамнеза

Когда вы собираете анамнез, готовясь к АСТ, необходимо исследовать восемь ключевых областей:

1. Запрос, с которым клиент обратился.

2. Первичная оценка ценностей.

3. Актуальная жизненная ситуация.

4. Исследование прошлого.

5. Психологическая ригидность.

6. Мотивационные факторы.

7. Психологическая гибкость.

8. Ресурсы клиента.

Я хочу кратко коснуться каждого пункта.

1. Запрос, с которым клиент обратился.

Здесь вы в принципе собираете информацию, которая оказалась бы слева и внизу на схеме точки выбора: трудные ситуации, с которыми сталкивается клиент, мысли и чувства, держащие его «на крючке», и его саморазрушительное поведение, когда он не может отцепиться. (И помните: у вас нет необходимости использовать точку выбора, этот инструмент создан для вашего удобства, применяйте его, только если он вам нравится.)

2. Первичная оценка ценностей.

В рамках анамнеза мы хотим получить представление о системе ценностей клиента. Иногда получить честную информацию об этом почти невозможно, но мы посмотрим, как можно это сделать, в главах 19 и 20. В любом случае «Яблочко» будет хорошим началом.

3. Актуальная жизненная ситуация.

К актуальной жизненной ситуации относятся здоровье, лечение, работа, финансовое положение, отношения, социальная ситуация, семья, культура, образ жизни (включая диету, упражнения, курение, наркотики и алкоголь), правовые и денежные проблемы и так далее. Когда мы исследуем актуальную жизненную ситуацию, мы узнаем, какие внешние (противоположные внутренним, психологическим) преграды мешают создать полноценную и богатую жизнь: например, безработица, болезнь и бедность. Это потребует решения проблем, исходя из ценностей, и планирования действий.

4. Исследование прошлого.

АСТ в высшей степени сосредоточена на настоящем, но нам важно ознакомиться с прошлым клиента, когда оно имеет непосредственное отношение к актуальным проблемам. В частности, мы хотим узнать о его межличностных отношениях (в прошлом и в настоящем) и как они повлияли на клиента. Эта часть анамнеза может особенно пригодиться для развития самопринятия и сочувствия к себе.

5. Психологическая ригидность.

Посмотрите на шесть основных процессов психологической ригидности, приведенных во второй главе. И снова перед нами когнитивное слияние, избегание переживаний, негибкое внимание, отход от ценностей, нерабочие действия и слияние с образом себя. Не стоит полагаться исключительно на рассказ клиента: старайтесь выявить такое поведение, когда оно спонтанно возникает во время сессии.

6. Мотивационные факторы.

Старайтесь обнаружить позитивные мотивационные факторы, такие как цели, мечты, желания, представления и ценности. А также идентифицируйте негативные мотивационные факторы, например слияние с беспомощностью или подкрепляющие последствия проблемного поведения.

7. Психологическая гибкость.

Ищите шесть основных процессов психологической гибкости: ценности, проактивность, разделение, принятие, гибкое внимание (контакт с настоящим) и самонаблюдение. И снова: не стоит полагаться исключительно на рассказ клиента, старайтесь выявить такое поведение, когда оно спонтанно возникает во время сессии.

8. Ресурсы клиента.

Какие сильные стороны, навыки и другие личные особенности есть у вашего клиента? Доступом к каким внешним ресурсам он обладает? К кому клиент может обратиться за помощью, поддержкой, ободрением?

В последующих главах вы найдете множество полезных вопросов, которые можете задать клиенту, чтобы наполнить содержанием эти ключевые области анамнеза, но сейчас я хочу обратиться к другому чрезвычайно важному вопросу.

Определение поведенческих целей терапевтического контакта

Что бы вы ни делали, не пытайтесь пропустить или невнимательно пролистать эту часть главы. Это очень важно. Бесчисленные проблемы, с которыми я сталкиваюсь в супервизии, начинаются с одной ошибки: консультант или терапевт не смог определить поведенческие цели терапии. Поведенческие цели – это «делание»: они описывают, что вы хотите делать. (Быстрое напоминание: внутреннее поведение – это психологическое действие, то, что мы делаем в нашем внутреннем, личном мире. Внешнее поведение – это действие в физическом мире, все то, что мы делаем с помощью нашего физического тела.)

Чтобы договориться о поведенческих целях, мы можем спросить:

Если наша с вами работа увенчается успехом, тогда…

• что вы будете делать по-другому?

• что вы начнете делать? Что вы перестанете делать?

• что вы будете делать меньше (или реже), а что – больше (или чаще)?

• что изменится в вашем взаимодействии с самим собой, с другими, с миром?

• к каким людям, местам, событиям, занятиям, жизненным вызовам вы окажетесь ближе, что начнете или возобновите, с чем или с кем вступите в контакт, вместо того чтобы избегать, удаляться, прекращать или держаться подальше?

Вопрос, приведенный выше, обычно выявляет цели в области внешнего поведения. Чтобы договориться о внутренних поведенческих целях, мы можем задать такие вопросы:

Есть ли какие-то занятия или дела, которыми вы сможете заняться, или на которых вы сможете лучше сосредоточиться?

Есть ли какие-то люди, к которым вы сможете быть более внимательны или более вовлечены во время общения с ними?

Есть ли что-то, что вы будете ценить больше? Есть ли кто-то, кого вы сможете ценить больше?

Эмоциональные цели по сравнению с поведенческими целями

Когда в АСТ мы определяем терапевтические цели, нам необходимо иметь в виду крайне важное различие:

• Эмоциональные цели = что я хочу чувствовать?

• Поведенческие цели = что я хочу делать?

Угадайте, с какими целями к нам обычно приходят наши клиенты? Да! Они приходят в наши кабинеты с эмоциональными целями: как я хочу себя чувствовать («Я хочу чувствовать Y» – например, радость, расслабление), как я не хочу себя чувствовать («Я хочу перестать чувствовать Х» – например, печаль, тревогу).

Часто встречаются такие эмоциональные цели: «вылечить депрессию (или другое психическое заболевание)», «перестать так волноваться», «начать себя любить», «повысить самооценку», «избавиться от воспоминаний о прошлом», «снова стать собой», «стать счастливым», «хорошо себя чувствовать», «перестать чувствовать себя так хреново», «обрести уверенность в себе», «перестать сомневаться в своих силах», «стать спокойнее», «снизить тревогу», «перестать злиться».

Все эти цели, в общем-то, можно свести к одному пункту:

Избавиться от нежеланных мыслей и чувств, я хочу хорошо себя чувствовать!!!

Конечно же, это естественно и ожидаемо, что клиент ставит эмоциональные цели. Мы все хотим хорошо себя чувствовать: никто не любит чувствовать себя плохо. К несчастью, если мы согласимся с такими целями, мы окажемся не в состоянии проводить АСТ. Почему? Потому что эмоциональные цели подкрепляют программу избегания переживаний: постоянные попытки избавиться или избежать нежеланных мыслей и чувств. В АСТ мы стремимся активно бороться с избеганием переживаний и настроить клиента на радикально иную повестку дня: принятие переживаний (известное как «готовность»). Так что если мы согласимся с эмоциональными целями, мы будем не в состоянии провести АСТ.

Тем не менее мы не хотим вступать в активную конфронтацию с эмоциональными целями (если мы не проводим специфическую «интервенцию» под названием «креативная безнадежность», о которой пойдет речь в главе 8). Вместо этого мы аккуратно переформулируем их в поведенческие цели, с которыми мы сможем работать.

Переформулирование эмоциональных целей в поведенческие цели

Вы там, случайно, не спите? Надеюсь, что нет, потому что вам очень важно запомнить следующее предложение.

«Освоить новый навык» – это поведенческая цель.

Да, так и есть. И это относится не только к телесным навыкам, но и к психологическим. Так что в работе со многими клиентами одной из первых целей, о которых мы договоримся, будет: «освоить новые навыки, чтобы более эффективно справляться с этими трудными мыслями и чувствами». (Я уверен, что вы узнали в этом часть информированного согласия, которое мы обсуждали в главе 5). Так что давайте рассмотрим несколько примеров того, как можно использовать идею освоения новых навыков для переформулирования эмоциональных целей в поведенческие.

Эмоциональная цель № 1

Клиент: Я не хочу ничего делать по-другому. Я просто хочу перестать это чувствовать. Я просто хочу избавиться от этих мыслей, чувств, эмоций, воспоминаний.

Переформулированная поведенческая цель

Терапевт: Похоже, что значительная часть вашей работы в терапии будет заключаться в освоении новых навыков, позволяющих более эффективно справляться с этими трудными мыслями, чувствами, эмоциями, воспоминаниями.

Эмоциональная цель № 2

Клиент: Я просто хочу хорошо себя чувствовать (быть счастливым, уверенным, спокойным, влюбленным и т. д).

Переформулированная поведенческая цель

Терапевт: То есть вы не хотите чувствовать то, что чувствуете сейчас. Можете рассказать, какие трудные мысли и чувства присутствуют у вас сейчас? (Терапевт собирает информацию.) Похоже, что значительная часть вашей работы в терапии будет заключаться в освоении новых навыков, позволяющих более эффективно справляться с этими трудными мыслями, чувствами и эмоциями.

Эмоциональная цель № 3

Клиент: (В ответ на предыдущую формулировку терапевта.) Я не хочу с ними справляться, я хочу от них избавиться!!!

Переформулированная поведенческая цель

Терапевт: Конечно, вы хотите, чтобы их не было. А кто не хочет? От них больно, с ними трудно, и они оказывают сильное негативное влияние на вашу жизнь. Поэтому мы сделаем что-то, чтобы как можно быстрее улучшить ситуацию. Есть что-то еще, что вы хотели бы получить от нашей совместной работы?

Практический совет. Если все, чего хочет клиент – это хорошо себя чувствовать и избавиться от ненужных чувств, и ему больше ничего не интересно, терапевту придется перейти к креативной безнадежности, как описано в главе 8. Если терапевт избегает креативной безнадежности с такими клиентами, он не сможет продвинуться дальше с помощью АСТ.

Эмоциональные цели, замаскированные под поведенческие цели

Иногда клиент приходит с чем-то, что выглядит как поведенческие цели, но на самом деле это скрытые эмоциональные цели. Это часто бывает с импульсивным и аддиктивным поведением, и обычно принимает форму: «Я хочу перестать это делать». Если мы заглянем под внешний слой, то скрытой повесткой окажется нечто вроде: «Избавиться от мыслей и чувств (или позывов, ощущений, импульсов, навязчивостей, синдрома отмены), которые запускают это поведение, потому что пока они присутствуют, я не смогу остановиться». Вот как это может выглядеть.

Скрытая эмоциональная цель

Клиент: Я хочу перестать… (пить, курить, играть, переедать, кричать на детей и т. д.).

Переформулированная поведенческая цель

Терапевт: Да. Поэтому частью нашей работы будет определение тех мыслей и чувств (или воспоминаний, позывов, импульсов, навязчивых идей или действий и т. д.) и освоить новые навыки, позволяющие более эффективно справляться с ними, чтобы они перестали мотать вас туда-сюда и снова вовлекать в эти действия. А другой частью работы будет исследование того, что вам хотелось бы делать вместо этого, так что если вы когда-нибудь снова окажетесь в похожей ситуации, вы сможете принять решение сделать что-то другое, что, как мы надеемся, сработает лучше.

Следим за появлением целей «мертвеца»

Как мы обсуждали выше, часто целью клиента будет прекратить чувствовать или делать что-то, например, «Я хочу перестать употреблять наркотики», «Я хочу перестать откладывать работу над своим исследованием», «Я не хочу переживать панические атаки», «Я не хочу чувствовать себя таким подавленным». В АСТ такие цели называют целями «мертвеца»^[28]. Цель «мертвеца» – это все то, что у мертвого тела получается лучше, чем у живого человека. Например, мертвец никогда не принимает наркотики, не откладывает дела в долгий ящик, не мучается от панических атак и не испытывает симптомов депрессии.

В АСТ мы хотим ставить цели «живого человека»: работать над тем, что живой человек делает лучше, чем мертвое тело. Чтобы перейти от целей «мертвеца» к целям «живого», вы можете задать примерно такие простые вопросы:

А если это случится, что вы будете делать по-другому? Что вы начнете делать или будете делать чаще или дольше? Что изменится в вашем общении с друзьями или семьей?

Что было бы по-другому, если бы вы не принимали наркотики?

Если бы вы не кричали на детей, как выглядело бы ваше общение?

Если бы вы избавились от депрессии или от панических атак, что бы вы по-другому делали в своей жизни?

Два полезных вопроса, позволяющих превратить эмоциональные цели и «цели мертвеца» в поведенческие цели – это вопрос о волшебной палочке и вопрос о документальном фильме. Давайте быстро посмотрим на них.

Вопрос о волшебной палочке

Это прекрасный вопрос, позволяющий пробиться сквозь избегание переживаний. (Обратите внимание, что фраза «у вас больше нет проблемы с…» – это совсем не то же, что сказать, что нечто исчезло.)

Терапевт: Представьте себе, что у меня есть волшебная палочка. Я сейчас ею взмахну, и у вас больше не будет проблемы с мыслями и чувствами, с которыми вы боретесь, вам станет совершенно все равно. Что вы тогда будете делать по-другому? Какие вещи вы начнете делать или будете делать больше? Что изменилось бы в вашем поведении с другими людьми? Что бы вы стали делать по-другому на работе, дома, по выходным?

Вопрос о документальном фильме

Это хороший вопрос, помогающий уточнить. Какие изменения клиент хочет совершить в своей жизни?

Терапевт: Представьте себе, что за вами в течение недели следовала съемочная группа, они снимали все, что вы делали, и сделали из отснятого материала документальный фильм. А потом представьте себе, что то же самое проделали в будущем, после того как наша с вами работа завершилась. Что вы увидите и услышите в этом новом видео, что покажет, насколько успешной оказалась терапия? Что вы делаете в этом новом фильме, что говорите? Какие изменения мы заметим в том, как вы обращаетесь с другими людьми, с самим собой, со своим телом, со своим временем?

Помимо эмоциональных целей и целей «мертвеца», существует еще один тип целей, которые мы стараемся аккуратно переформулировать: цели-результаты.

Цели-результаты и поведенческие цели

Вот формула цели-результата:

Цель-результат. А точнее, то, что я хочу иметь или чего я хочу добиться

Многие клиенты приходят на терапию с целями-результатами: они хотят получить что-то или чего-то добиться. Например, клиент хочет найти партнера, завести ребенка, получить работу, похудеть на пять килограммов, вылечить болезнь, восстановиться после увечья, получить повышение, купить дом или «заставить детей меня слушаться». Мы хотим одобрить эти цели-результаты, они часто бывают полезными для мотивации и являются хорошим исходным пунктом для проактивности и ценностей. В то же время мы хотим поддержать наших клиентов, помогая им сосредоточиться на том, что находится в пределах их возможностей. Мы в довольно большой мере способны контролировать свое собственное поведение, особенно внешнее (что мы говорим и делаем). И у нас нет абсолютно никакого контроля над тем, каков будет результат нашего поведения: нет никаких гарантий, что мы получим тот результат, на который рассчитываем. Так что давайте поскорее переформулируем цели-результаты в поведенческие цели. Вот несколько примеров:

Цель-результат № 1

Клиент: Я хочу найти партнера или работу получше.

Переформулированная поведенческая цель

Терапевт: Так что частью нашей работы здесь будет изменение того, что вы делаете так, чтобы вы делали и говорили то, что увеличит ваши шансы найти партнера или работу получше.

Цель-результат № 2

Клиент: Я хочу, чтобы дети меня слушались и мой муж перестал пить.

Переформулированная поведенческая цель

Терапевт: Так что частью нашей работы здесь будет изменение того, что вы делаете, так, чтобы вы делали и говорили то, что сможет более эффективно повлиять на поведение детей и мужа.

Цель-результат № 3

Клиент: Я хочу вылечиться от этой болезни или восстановиться после увечья.

Переформулированная поведенческая цель

Терапевт: Тогда в нашей работе будут две важные части: одна – это помочь вам делать все возможное, чтобы улучшить ваше здоровье, от взаимодействия с медицинскими работниками до питания и физических упражнений. А другая часть – это сделать все возможное, чтобы улучшить вашу жизнь уже сейчас, учитывая все те трудности, которые вызвали ваша болезнь или увечье.

Цели-инсайты – это подтип целей-результатов. В таком случае клиент хочет обрести (его желаемый результат) инсайт или понимание себя. Клиент может описывать это так: «Я хочу понять, почему я такой», «Я хочу разобраться, почему это делаю», или «Я хочу узнать, кто я такой на самом деле». Подобные цели терапии, направленные прежде всего на переживание инсайта в отношении собственного поведения, могут легко приводить к «аналитическому параличу»: сессия за сессией уходят на интеллектуальные, теоретические, концептуальные дискуссии и бесчисленные рефлексии прошлого, вместо того чтобы заниматься развитиями новых навыков для осознанной жизни, направляемой системой ценностей.

В ходе АСТ происходит так, что клиенты получают инсайты и развивают понимание своего собственного поведения, мыслей, чувств, привычек, личности и идентичности. Обычно они переживают яркие моменты осознания того, кто они, как работает их мышление, чего они на самом деле хотят от жизни, как на них повлияло прошлое и почему они делают то, что делают. Но они приходят к этим инсайтам через работу с переживанием, а не в результате продолжительных аналитических дискуссий. Кроме того, инсайт – это не конец, это просто один из случаев, происходящих в ходе путешествия к желаемому результату: к осознанной жизни, направляемой системой ценностей.

Поэтому, чтобы перейти к более полезным целям терапии, я говорю: «Дело тут вот в чем. По мере нашей совместной работы у вас увеличится понимание того, кто вы, как работает ваше сознание, почему вы поступаете так или иначе и чего вам на самом деле хочется от жизни. Это уже задано, это часть процесса. Что мне хотелось бы выяснить, так это следующее: когда у вас появится это понимание, что вам захочется делать по-другому? Если бы у вас сейчас было это знание, что бы вы начали делать из того, что не делаете сейчас? Как именно вы изменили бы свое поведение? Какие изменения в вас заметили бы другие люди, в том, что вы говорите и как взаимодействуете с ними?»

Подытожим, существует три вида целей:

• поведенческие цели = что я хочу делать;

• эмоциональные цели = что я хочу чувствовать;

• цели-результаты = что я хочу иметь или добиться.

Открытые и скрытые поведенческие цели

Когда мы используем точку выбора, чтобы очертить проблемы клиента и цели терапии, стрелки приближения и отдаления могут включать как внешнее, так и внутреннее поведение. Например, внутреннее приближение может включать сосредоточение, вовлечение, сочувствие к себе, принятие, прощение, благодарность, эффективное планирование и построение стратегии, рефлексию ценностей, осознанность и так далее. Внутреннее удаление может включать дистанцирование, направление внимания на мысли и чувства вместо актуальных действий (часто описываемое как «отвлекаемость» или «неспособность сосредоточиться») и такие умственные действия, как волнение, руминация и навязчивые мысли.

Иногда вам будут попадаться клиенты, которые очень довольны своим внешним поведением: они идут по жизни, делая то, что им хочется (или так они по крайней мере говорят). Проблема, на которую они жалуются, заключается в том, что они не могут почувствовать радость или ценить то, что они делают, потому что они поглощены волнением (или другим умственным процессом: руминациями, фантазиями, навязчивыми мыслями или блужданием по прошлому). В следующем примере клиентка, у которой недавно был рак, поглощена беспокойством о том, что снова заболеет она сама или кто-то из ее близких. Еще она переживает из-за ситуаций общения, до того, как она встретится с людьми, и после того (нравится ли она людям, не сочли ли они ее скучной).

Ее тревога не препятствует ей делать то, что она любит: она встречается с людьми, проводит время со своими детьми, ходит на работу и так далее – но ей трудно наслаждаться этими вещами. Она пришла на терапию со списком эмоциональных целей: перестать волноваться, не думать о болезни, стать счастливее и не быть такой тревожной.

Терапевт говорит ей, что, если терапия будет успешной, внешнее поведение клиента (ее действия во внешнем мире) не изменится, но ее внутреннее поведение (психологическое поведение) станет другим. Например, хотя сейчас клиентка посещает социальные мероприятия, она находится «на крючке» у своей тревоги, что приводит к отдалению, заключающемуся в основном в скрытом поведении, таком как дистанцирование и фокус на собственных мыслях и чувствах, вместо того чтобы полностью присутствовать в настоящем моменте вместе с людьми, которых она любит (мы описываем это клиентам как «отвлечение»). В следующем отрывке терапевт рассказывает, как будет выглядеть успех терапии (то есть изменение во внутреннем поведении).

Терапевт: Таким образом, часть нашей с вами работы заключается в том, чтобы помочь вам развить новые навыки, помогающие более эффективно справляться со всеми этими тревожными мыслями и чувствами, и особенно теми, которые помогут вам сосредоточиться, когда вы находитесь в ситуациях общения, чтобы вы смогли как следует увлечься тем, что вы делаете, и полностью присутствовать в актуальном моменте со своими любимыми людьми, чтобы вы смогли по-настоящему радоваться этим ситуациям.

Клиент: А как быть с тревогой? Я на самом деле хочу перестать волноваться, мне это вредно.

Терапевт: Ну да. Тревога в целом означает, что тревожные мысли держат вас «на крючке». Сейчас я не знаю, как заставить ваше сознание перестать подсовывать вам мысли обо всех плохих вещах, которые могут случиться, до определенной степени такое творит сознание любого человека. Но когда эти мысли цепляют нас «на крючок», когда они опутывают нас, когда мы оказываемся потерянными в них – тогда мы говорим, что «волнуемся». Так что другая часть нашей работы будет заключаться в том, чтобы научиться отцепляться от этих тревожных мыслей и переносить внимание на то, что вы делаете: это противоядие от тревоги.

Вы заметили, как терапевт переформулировал цель «мертвеца», «не волноваться», в цель «живого человека»: «отцепиться от тревожных мыслей и перенести внимание на то, что вы сейчас делаете»? Мы можем использовать сходный прием и для других когнитивных процессов: руминации, блуждания в прошлом, фантазий о мести, обвинений, навязчивых мыслей и т. п. Мы можем переформулировать эти формы скрытого поведения как «зацепиться за крючок» когнитивного содержания, о котором идет речь (например, за мысли «почему я такой», болезненные воспоминания или мстительные фантазии). Лекарством здесь будет научиться «снимать себя с крючка» этого когнитивного содержания и переносить внимание на деятельность, происходящую в данный момент.

На схеме точки выбора мы могли бы представить формулировку терапевта следующим образом (обратите внимание, что и приближение, и отдаление здесь – внутреннее поведение):