Czytaj książkę: «Привычки медленного старения. Корейская методика анти-эйдж», strona 4

Замкнутый круг старческой слабости

Врачи-гериатры смотрят на старение и происходящие в связи с ним изменения в теле несколько иначе. Ким Боксун, у которой изначально была низкая мышечная масса, испытала сильнейший стресс из-за болезни мужа, что привело к глубокой депрессии и нарушению сна. Едва заснув после полуночи, она просыпалась в три-четыре часа ночи и больше не могла уснуть. Снижение аппетита является распространенным симптомом депрессии у пожилых людей. Многие жалуются не только на потерю аппетита, но и на трудности с перевариванием прежнего количества пищи. Сочетание сильного стресса, нарушенного питания и пониженной активности может привести к тому, что пожилые люди за считаные недели теряют значительное количество мышечной массы.

Когда человек находится в больнице и бÓльшую часть времени проводит в постели, он теряет 1 % мышечной массы в день. Такая потеря мышечной силы естественным образом приводит к снижению функциональности человека в целом. Ухудшается способность двигаться, например становится тяжело подниматься по лестнице или даже просто ходить, возникают трудности в работе таких необходимых для жизни функций, как глотание, мочеиспускание и дефекация. Снижается сила диафрагмы, что может привести к осложненным симптомам ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь). Еще одна распространенная, но упускаемая из виду проблема – ослабление икроножных мышц, что затрудняет перекачку крови от ног к сердцу. Вследствие этого днем ноги отекают, а ночью отек спадает, поэтому приходится просыпаться три-четыре раза, чтобы сходить в туалет. Из-за дискомфорта при глотании, мочеиспускании и дефекации возникает замкнутый круг, в котором количество принимаемой пищи только сокращается. Отсутствие нормальной продолжительности сна из-за проблем с мочеиспусканием не дает мозгу ночью полностью отдыхать и восстанавливаться. Со временем депрессия усиливается, а вместе с ней – когнитивные и физические функции. Это называется замкнутым кругом старческой слабости (рис. 4). В тяжелых случаях люди могут за две-три недели превратиться из полностью здоровых людей в людей, с трудом встающих с постели. Хуже всего, когда у человека, успешно перенесшего операцию или лечение, разум и тело настолько ослабли, что жить без помощи сиделки или членов семьи он уже не в состоянии. С точки зрения гериатрической медицины список проблем Ким Боксун был следующим:

1) гериатрические синдромы: когнитивные нарушения¹⁵, запор, недержание мочи, потеря аппетита и саркопения, сопровождающаяся выраженной дряхлостью;

2) депрессия и нарушения сна, вызвавшие проблемы из первого пункта.

Давайте рассмотрим некоторые распространенные препараты для лечения дисфункции мочевого пузыря и пищеварительной системы, назначенные Ким. Мочевой пузырь – это эластичный шар, который в норме находится в расслабленном состоянии и удерживает мочу. Когда объем жидкости в нем достигает определенного уровня и мозг принимает решение о мочеиспускании, нейромедиатор ацетилхолин (АЦХ) заставляет шар сократиться и выпустить мочу. В норме мочевой пузырь может расширяться до 300–400 см³, но при состоянии под названием «гиперактивность мочевого пузыря» человек чувствует позывы к мочеиспусканию, даже если объем мочи совсем небольшой. Чаще всего это происходит в пожилом возрасте, а такие распространенные среди пожилого населения заболевания, как диабет, деменция, депрессия и саркопения, увеличивают риск возникновения данного недуга. Когда проблема мочеиспускания вызывает дискомфорт в повседневной жизни, пациентам назначают лекарства, блокирующие воздействие АЦХ на рецептор М3¹⁶ в мочевом пузыре. Другими словами, такие препараты ослабляют сокращение пузыря.

Рис. 4. Замкнутый круг старческой слабости Ким Боксун. Ухудшение одного фактора влияет на другие. Так возникает замкнутый круг, в котором ухудшаются общие физические функции и качество жизни.

Препараты, разработанные для мочевого пузыря, предназначены для находящегося в нем рецептора М3. Они оставляют нетронутым как можно больше других частей тела. Однако проблема в том, что структуры многих рецепторов в организме человека схожи, а задачи нейромедиатора АЦХ весьма разнообразны. АЦХ влияет на когнитивные функции, поэтому действие типичных лекарств от деменции заключается в увеличении концентрации этого нейромедиатора в мозге. Препараты, уменьшающие действие АЦХ, такие как лекарства для мочевого пузыря (называемые антихолинергическими), также попадают и в мозг, вследствие чего могут слегка снижать когнитивные функции. АЦХ также важен для дефекации и секреции слюны и слез. Поэтому антихолинергические препараты могут вызывать расстройство пищеварения, усиливать запоры, провоцировать сухость во рту и отечность глаз. Лекарство от расстройства пищеварения, которое прописали Ким после посещения другой больницы и проведения эндоскопии, также было антихолинергическим препаратом. Сухость во рту, ухудшение пищеварения, запоры и затуманенность разума были страшными побочными эффектами для пациентки, силы которой стремительно таяли, а принимать пищу она практически не могла.

Поскольку у Ким Боксун продолжались головокружения и она совершала все больше ошибок в повседневной жизни, ей поставили диагноз «легкое когнитивное расстройство» и прописали лекарства от деменции. Однако у этих лекарств есть хорошо известный побочный эффект – это то повышение чувствительности мочевого пузыря и желудочно-кишечного тракта. Ранее уже упоминалось, что специализированные препараты от деменции увеличивают количество АЦХ. Это как раз усугубляет те проблемы с мочеиспусканием, от которых страдала Ким Боксун. Среди лекарств, прописанных врачами, было два: одно – для повышения уровня АЦХ, а другое – для его снижения.

Найдите, наладьте и облегчите

В клиниках гериатрической медицины приоритетом является всесторонняя оценка медицинских и функциональных проблем людей. Когда я проанализировал хронологический порядок событий, то насчитал более десяти препаратов, включая стимулятор аппетита, антидепрессант, снотворное, препарат против дисфункции мочевого пузыря, лекарства от давления и повышенного холестерина. Я назначил анализы и отменил таблетки, так как полагал, что пациентка была сыта только от их приема, и поблагодарил ее за то, что она пришла разобраться со всем этим.

Лекарственные препараты, подавляющие действие друг друга, были исключены, а лекарства, вызывающие побочные эффекты у пожилых людей, были заменены на более безопасные. Многие знают, что существуют препараты, которые противопоказано пить беременным. Детям тоже стараются не давать лекарства, влияющие на их рост и развитие. Пожилым людям также не подходят некоторые препараты, поскольку они с большей вероятностью могут вызвать такие осложнения, как снижение когнитивных способностей, делирий, увеличение риска возникновения травм от падений, электролитный дисбаланс, снижение функций почек и желудочно-кишечные кровотечения. Я сократил количество нейролептиков, влияющих на когнитивные функции, и увеличил дозировку антидепрессантов, способствующих легкому засыпанию и снижающих чувствительность мочевого пузыря, уменьшив таким образом список лекарств для него. Вскоре общее количество таблеток сократилось вдвое. Поскольку количество антихолинергических препаратов и транквилизаторов было уменьшено, я принял решение не назначать специализированных лекарств от деменции. Вместо препарата от гипертонии я прописал лекарство против отечности в ногах и запора. Чем меньше ноги отекают днем, тем меньше мочи выделяется ночью во время сна. Пациентку научили правильно лежать и делать упражнения перед сном. Поскольку у нее были проблемы с равновесием, ее проверили на остеохондроз и назначили инъекции для предотвращения переломов. Так как какое-то время она не получала нормального питания, анализы крови показывали дефицит питательных веществ. К счастью, особых проблем как с глотанием, так и с зубами не наблюдалось, поэтому мы назначали сбалансированную диету с добавлением биологически активных добавок (БАД). Это была попытка разорвать замкнутый круг, показанный на рис. 4. К сожалению, система здравоохранения Южной Кореи не рассчитана на такой тщательный анализ состояния пациента. И хотя многие врачи с удовольствием оказывали бы такую помощь пожилым, они не могут этого сделать, поскольку большинство клиник предполагают прием продолжительностью три минуты.

Через две недели мы вновь встретились с Ким Боксун и ее семьей. Первые аспекты, которые улучшились после первой встречи, – это сон, аппетит и работа кишечника. Прием нейролептических препаратов был ограничен, и через месяц, после повторной проверки когнитивных функций, выяснилось, что они вернулись в нормальный диапазон. Однако Ким было все еще трудно ходить после трехмесячного постельного режима.

Этот пример показывает, что иногда дискомфорт, возникающий у пожилых людей, вызван не одним внезапно возникшим заболеванием. Он может являться результатом сложной взаимосвязи других проблем. Чтобы разорвать замкнутый круг старческой слабости, необходимо комплексно рассмотреть все медицинские и функциональные проблемы организма.

Гериатрический синдром

Ранее был использован термин «гериатрический синдром», который может быть вам незнаком. Его также называют гериатрическим заболеванием, поскольку различные проблемы в пожилом возрасте часто имеют несколько причин, а многие симптомы взаимосвязаны.

Запоры у Ким были вызваны сочетанием нескольких причин: уменьшением количества потребления пищи и жидкости, снижением физической активности, слабостью мышц тазового дна, а также приемом нескольких антихолинергических препаратов, замедляющих опорожнение кишечника. Запоры с точки зрения медицины для взрослого человека показаны на рис. 5а. Если у вас внезапно начались проблемы с дефекацией, пройдите эндоскопию, чтобы исключить рак и другие заболевания, а также проверьте, не замедлилась ли работа прямой кишки. Если все будет в порядке, то вам поставят диагноз «функциональный запор» и пропишут слабительные средства, а также проведут инструктаж о здоровых привычках. С точки зрения гериатрии запор – это совокупность причин, показанных на рис. 5b (хотя это не означает исключение серьезных проблем, перечисленных на рис. 5а). Распространенные гериатрические синдромы включают в себя снижение физической активности, саркопению, снижение когнитивных функций (деменцию), запор, недержание, гериатрическую депрессию, снижение аппетита, травмы от падений, пролежни, маразм и т. д. Если лечить каждый симптом как отдельное заболевание и назначать множество препаратов (лекарства для мочевого пузыря, от слабоумия, запоров, стимуляторы аппетита, антидепрессанты, снотворное и т. д.), то это создаст бесконечный замкнутый круг побочных эффектов, которые будут компенсироваться еще бÓльшим количеством лекарств. Пациенту будет становиться все хуже и хуже, поскольку он будет принимать все больше и больше лекарств. Такое явление называется каскадом назначений: оно характерно для систем здравоохранения, в которых не развита гериатрия, и пожилые пациенты вынуждены самостоятельно обращаться к разным врачам по каждому симптому. Задача специалистов – понять, как появился этот каскад, и разорвать этот замкнутый круг. Такой процесс называется депрескрипцией¹⁷.

Рис. 5. Концепция гериатрических синдромов. Когда взрослый человек жалуется на запор, врачи в первую очередь ищут заболевания организма, которые могут быть его причиной (а). В гериатрии этот фактор учитывается (а), но также рассматриваются множество других (b), после чего принимаются меры для лечения.

Рис. 6. Функциональные изменения в зависимости от степени старения. Душевное состояние и состояние тела стареющего человека взаимосвязаны. При высокой степени старческой слабости нарушаются когнитивные функции и повседневное функционирование, появляется депрессия, ухудшаются качество жизни и физическое функционирование (например, скорость ходьбы); снижается качество питания. Лечение пожилых людей со старческой слабостью должно отличаться от лечения молодых с одним или двумя аналогичными заболеваниями¹⁸.

Гериатрические синдромы также имеют тенденцию проявляться вместе. Если мы рассмотрим старческую слабость как спектр и понаблюдаем за большой группой людей, то заметим, что когнитивные функции, уровень депрессии, качество жизни, физическое состояние и питание ухудшаются по мере увеличения степени слабости. Когда степень старческой слабости достигает определенной точки, возникает замкнутый круг из болезней, который быстро разрушает привычный уклад жизни. Поэтому лучше смолоду поддерживать уровень своих внутренних возможностей, чтобы не допустить возникновения этого круга. Как и в случае Ким Боксун, определенные обстоятельства могут нанести им сильный урон, поэтому нужно жить с определенным «запасом прочности» организма, чтобы, даже если что-то пошло не так, вы не оказались в точке невозврата, то есть в том самом замкнутом круге. Таким образом, важным аспектом здоровья в среднем возрасте является укрепление внутренних возможностей организма.

Подведем итоги

1. Симптомы и заболевания, возникающие в пожилом возрасте, называются гериатрическим синдромом и имеют множество переплетающихся между собой первопричин.

2. Симптомы гериатрического синдрома часто рассматриваются как отдельные заболевания, а побочные эффекты от лекарств компенсируются еще бо́льшим количеством препаратов, создавая замкнутый круг, известный как каскад назначений. В таком случае необходимо понять, как появился этот каскад, чтобы разорвать замкнутый круг недомоганий.

3. По мере прогрессирования старческой слабости ухудшаются когнитивные функции, качество жизни, депрессия и физическое функционирование, что приводит к образованию замкнутого круга. Ключ к благополучию – укрепление внутренних возможностей.

Акселератор старения

• СКОРОСТЬ СТАРЕНИЯ ЗАВИСИТ ОТ ОБРАЗА ЖИЗНИ •

Ранее мы уже говорили, что календарный и биологический возраст, а также степень старческой слабости часто не совпадают. Так, 70-летний мужчина может иметь тело как 80-летнего, так и 60-летнего. Привычные нам часы ходят с одинаковой скоростью, однако часы старения в вашем теле могут ускоряться и замедляться в зависимости от того, что вы едите, достаточно ли отдыхаете, как много двигаетесь и сколько стресса испытываете. Такая концепция различных темпов старения и, соответственно, различных биологических возрастов ранее была понятна лишь абстрактно. Однако последние достижения в области молекулярной биологии позволили измерять степень старения людей и животных, а также скорость их старения в настоящий момент времени с помощью анализа крови.

Существует несколько способов измерения биологического возраста, но метод, используемый в гериатрии, превалирует над другими – это оценка внутренних возможностей человека, а точнее доли нарушенных функциональных элементов (индекс старческой астении). Еще несколько лет назад индекс хрупкости был лучшей моделью для расчета продолжительности оставшейся жизни и вероятности стать инвалидом или попасть в дом престарелых в будущем. Однако в этом случае баллы начислялись только тогда, когда начинались ощутимые нарушения; молекулярные и клеточные изменения, происходящие у молодых людей, такой способ отследить не мог.

Открытие эпигенетических часов

Биологи начали задумываться о возможности измерения биологического возраста с помощью анализа крови еще в 1960-х годах. Изначально они предполагали, что в этом им помогут теломеры, длина которых сокращается по мере репликации и деления клеток. Однако по мере увеличения количества исследований на эту тему стало понятно, что клеточные деления не могут отразить все то многообразие изменений, которое происходит в теле человека в процессе старения. С тех пор ученые разработали инструмент под названием эпигенетические часы, с помощью которого можно измерить реальную степень старения человека. Эпигенетические часы – это алгоритм, измеряющий ряд факторов в организме (в том числе метильные группы) для достаточно точного определения биологического возраста. Идея заключается в том, что метильные группы геномной ДНК отражают влияние совокупности всех факторов окружающей среды, воздействующих на человека в течение всей его жизни: все, что он ест, занимается ли спортом, как отдыхает и болеет. Хотя сама последовательность ДНК не меняется, метильные группы, ее покрывающие, подвергаются изменениям. Общая структура этих метильных групп влияет на то, как гены проявляют свою активность. Это явление называется паттерном метилирования ДНК.

Достижения в области информационных технологий и молекулярно-биологического анализа позволили проводить масштабные исследования эпигенетических паттернов ДНК, выделенных из крови. В 2011 году Стив Ховарт, профессор генетики и биостатики¹⁹, заметил, что возраст человека можно распознать по структуре метильных групп, но это наблюдение первоначально было отвергнуто научным сообществом. Однако по мере совершенствования алгоритма точность эпигенетических часов росла, и они начали оказывать огромное влияние на исследования старения. Их можно применять не только для измерения возраста, но и для исследования влияния на старение любого экспериментального вмешательства (плохие или полезные привычки в еде; лекарства, замедляющие старение; физическая нагрузка и т. д.), социальных и бытовых явлений (эмоциональный стресс, употребление алкоголя и т. д.). Это первый биологический инструмент, который позволяет увидеть, как меняется скорость старения под действием таких факторов, как, например, курение и вирус COVID–19.

Благодаря достижениям в области искусственного интеллекта появились методы, не опирающиеся на паттерны метилирования. Например, разрабатываются и проверяются алгоритмы для оценки биологического возраста по фотографиям лица, рентгенограммам грудной клетки и магнитно-резонансной томографии мозга (МРТ). Эти алгоритмы позволили проанализировать влияние ускоренного старения и изменения его скорости на реальную степень старения человека, что до сих пор представлялось лишь в фантазиях. С конца 2010-х годов растет количество исследований, которые показывают, как ограничение калорийности и здоровый или нездоровый образ жизни могут реально изменить эпигенетические часы и связанные с ними биологические параметры у человека. Используя аналогичные методы, можно узнать, как изменяется скорость старения и какой темп (медленный или ускоренный) присущ конкретному организму.

Кроме того, с помощью этого инструмента спектр старения человека, рассматриваемый гериатрией, наконец-то увязывается с молекулярно-биологическими методологиями. Исследования показали, что результаты индекса старческой астении человека, отражающие степень разрушенности организма, достаточно хорошо согласуются с данными, получаемыми при помощи эпигенетических часов. Данный инструмент может предсказать будущие болезни, функциональный упадок и смерть человека. Мы наконец смогли узнать о том, что накопление степени старения в течение жизни является суммарным показателем биологического возраста, старческой слабости и функционирования человека (внутренних возможностей), что имеет большое значение. Исследования, связанные с контролем старения, которые ранее были невозможны у людей, поскольку требовали больших временных затрат, теперь могут быть проведены за короткий срок. Для этого используются микро– и макропоказатели эпигенетических часов и аспекты индекса старческой астении, которые позволяют выявить дальнейшие изменения организма.