Introducción a la contaminación atmosférica

Y usando la relación²⁸ ΔC = (RR-1)·(y/RR)·Población, donde la población corresponde a los adultos mayores de 30 años en Santiago, obtenemos los siguientes resultados:

Luego se puede concluir que aproximadamente 25% de las muertes cardiopulmonares (y 40% de las muertes por cáncer al pulmón) se pueden atribuir a la contaminación atmosférica, como impacto de largo plazo.

2.5 Resumen

Existe una amplia evidencia en la literatura epidemiológica de que hay una asociación estadísticamente significativa entre los niveles de contaminación atmosférica y los efectos en la salud de la población expuesta, especialmente en el caso del material particulado respirable total(MP₁₀), y de su fracción más fina (MP_2.5).

1)Las asociaciones entre cambios diarios en mortalidad y en niveles de MP₁₀ son independientes de factores meteorológicos, estacionalidad, tiempo, y día de la semana, todos los cuales han sido controlados en los estudios citados.

2)Los estudios de corto plazo incluyen una amplia variedad de ambientes, condiciones de temperatura versus contaminación, distribución de edad de la población, condiciones de salud, estado socioeconómico y sistemas de salud disponibles. El valor del efecto está alrededor de 0,5 o 1,0% de incremento en mortalidad total por cada 10 [μg/m³] de incremento en el MP₁₀ o MP_2.5.

3)Cuando se considera el efecto de largo plazo, los estudios de cohorte indican que el impacto es varias veces mayor, en torno al 5% o 10% para la mortalidad total de la población por cada 10 [μg/m³] de incremento en el MP₁₀ o MP_2.5.

4)Los efectos causados por el MP₁₀ o MP_2.5 no pueden ser explicados por la presencia de otros contaminantes atmosféricos. Esto se ha verificado al analizar datos, incluyendo otros contaminantes en la relación concentración-respuesta, manteniéndose la consistencia de la asociación del MP₁₀ o MP_2.5 con la mortalidad.

5)La gente de la tercera edad, aquellos con enfermedades crónicas cardiovasculares o pulmonares y los niños aparecen como los individuos con mayor riesgo en la población.

6)No se ha encontrado un valor umbral de efectos en los estudios de mortalidad. Esto implica que los impactos en la salud se manifiestan hasta concentraciones tan bajas como 10 (μg/m³) de MP₁₀ o de 5 (μg/m³) de MP_2.5 en el ambiente.

7)Los resultados ya presentados en este capítulo para funciones C-R se pueden aplicar en ciudades donde no se hayan hecho estudios, ya que estos se han reportado para diversas zonas del mundo con valores similares del efecto del MP₁₀ en la mortalidad total. Sin embargo, hay que tener presente que son los coeficientes beta los que se pueden extrapolar, no las tasas base de efectos en la población ni la población expuesta, que son datos locales.

Si bien la magnitud de estos efectos parece pequeña con respecto a las tasas bases de impactos a la salud en la población, sus valores totales se traducen en excesos de muertes prematuras, de bronquitis crónica, de admisiones hospitalarias, ataques de asma, jornadas laborales perdidas, etcétera, que son lo suficientemente relevantes para que los distintos países hayan establecido legislación y regulaciones tendientes a mejorar en el mediano y largo plazo la calidad del aire en sus respectivos territorios.

En este capítulo se ha mostrado cómo se han derivado expresiones cuantitativas entre los niveles de contaminación y los efectos en la salud; estos daños se pueden usar para estimar los efectos en la salud de las personas asociados a mejorías de la calidad del aire, lo cual constituye uno de los eslabones de la secuencia mostrada en la Figura 1.1.

2.6 Referencias

2.6.1 Vínculos a páginas web

a)Proyecto europeo APHEIS: www.apheis.net

b)Base de datos del estudio norteamericano NMMAPS: http://www.ihapss.jhsph.edu/data/data.htm

c)Página web de la OMS: http://www.who.int/es/index.html

d)Bases de datos de la Cepal: http://www.cepal.org/estadisticas/bases/

e)Bases de datos del PNUMA: http://geodata.grid.unep.ch/

f)Environmental Health Perspectives: http://www.ehponline.org/

g)Health Effects Institute: http://www.healtheffects.org/

h)Portal sobre el asma en niños y adolescentes: http://www.respirar.org/

i)Estudio Internacional de Asma y Alergia en la Infancia (ISAAC): http://www.respirar.org/isaac/

2.6.2 Referencias

1)Ayres, J. G. y H.C. Routledge. Cardiovascular effects of Particles. Cap. 2 del libro: Air Pollution and Health. J. Ayres, R. Maynard y R. Richards, eds. Londres: Imperial College Press, 2006.

2)Baccinia, M., A. Biggeria, C. Lagazio, A. Lertxundia y M. Saez. “Parametric and semi-parametric approaches in the analysis of short-term effects of air pollution on health”. Computational Statistics & Data Analysis 51 (2007), 4324-4336.

3)Bell, M. L. y D. L. Davis. “Reassessment of the lethal London fog of 1952: novel indicators of acute and chronic consequences of acute exposure to air pollution”. Environ Health Perspect 109 (2001), Suppl 3: 389-394.

4)Bell, M.L., A. McDermott, S.L. Zeger, J.M. Samet y F. Dominici. “Ozone and Short-term Mortality in 95 US Urban Communities, 1987-2000”. JAMA 292, No 19 (2004), 2372-2378.

5)Bell, M.L., F. DominiciJ.M. Samet. “Meta-Analysis of Time-Series Studies of Ozone and Mortality with Comparison to the National Morbidity, Mortality, and Air Pollution Study”. Epidemiology 16, 4 (2005): 436-445.

6)Cakmak, S., R.E. Dales y C. Blanco Vidal. “Air Pollution and Mortality in Chile: Susceptibility among the Elderly”. Environmental Health Perspectives 115, 4 (April 2007), 524-527.

7)Cifuentes, L.A. J. Vega y K. Kopfer. “Effect of the Fine Fraction of Particulate Matter versus the Coarse Mass and Other Pollutants on Daily Mortality in Santiago, Chile”. Journal of The Air & Waste Management Association 50 (2000), 1287-1298.

8)Cifuentes LA, V.H. Borja-Aburto, N. Gouveia, G. Thurston y D. L. Davis. “Assessing the health benefi ts of urban air pollution reductions associated with climate change mitigation (2000-2020): Santiago, Sao Paulo, Mexico City, and New York City”. Environ Health Perspect 109, Suppl 3 (2001): 419-425.

9)Cohen A.J., H.R. Anderson, B. Ostro y otros. “Mortality impacts of urban air pollution”. En Ezzati M., A.D. Lopez, A. Rodgers, C.J.L. Murray, eds. Comparative Quantification of Health Risks: Global and Regional Burden of Disease Attributable to Selected Major Risk Factors. Non serial publication. WHO: Geneva, Switzerland: WHO, 2004.

10)Dockery, D., C. Pope III, J. Spengler, J. Ware, M. Fay, M. Ferris y F. Speizer. “An association between air pollution and mortality in six U.S. cities”, The New England Journal of Medicine 329, N° 24 (1993),1753-1759.

11)Dominici, F. y otros. “On the use of the generalizad additive model in time-series studies o fair pollution and health”. American Journal of Epidemiology 156 (2002): 193-203.

12)Economic Valuation of Improvement of Air Quality in the Metropolitan Area of Mexico City, Institute for Environmental Studies (IVM, Holanda), Centro Nacional de Salud Ambiental (CENSA, México), Comisión Ambiental Metropolitana (CAM, Ciudad de México), Pan American Health Organization (PAHO), Environmental Health Sciences Department (EHS-UCLA), junio 2000.

13)Garshick, E., F. Laden, J.E., Hart, B. Rosner, T.J. Smith, D.W. Dockery y F.E. Speizer. “Lung Cancer in Railroad Workers Exposed to Diesel Exhaust”. Environmental Health Perspectives, 112, N° 15 (November 2004), 1539-1543.

14)Giles L. y otros. “From Good Intentions to Proven Interventions: Effectiveness of Actions to Reduce the Health Impacts of Air Pollution, Environ”. Health Perspect 119 (2011), 29-36.

15)Ilabaca M., I. Olaeta, E. Campos, J. Villaire, M.M. Tellez-Rojo e I. Romieu. “Association between levels of fine particulate and emergency visits for pneumonia and other respiratory illnesses among children in Santiago, Chile”. J Air & Waste Manag Assoc 49, N° 9 (1999), 154-163.

16)Lave, L.B. y E.P. Seskin, E.P. Air pollution and human health. Baltimore: John Hopkins University Press, 1977.

17)Loomis D., M. Castillejos, D.R. Gold, W. McDonnell y V.H. Borja- “Air pollution and infant mortality in Mexico City”. Epidemiology 10, N° 2 (1999) 118-123.

18)McConnell, R., K. Berhane, F. Gilliland, F.,S.J. London, T. Islam, W.J. Gauderman, E. Avol, E.,H.G. Margolis y J.M. Peters. “Asthma in exercising children exposed to ozone: a cohort study”. Lancet 359 (2002), 386-391.

19)Ostro, B., M. Lipsett, M. Wiener y J. Selner. “Asthmatic Responses to Airborne Acid Aerosols”. American Journal of Public Health 81, N° 6 (June 1991), 694-702.

20)Ostro, B., J. Sánchez, C. Aranda y G. Eskeland. “Air Pollution and Mortality: Results from a Study of Santiago, Chile”. Journal of Exposure Analysis and Environmental Epidemiology 6, N° 1 (1996), 97-114.

21)Ostro B., G.S. Eskeland, J.M. Sanchez y T. Feyzioglu. “Air pollution and health effects: A study of medical visits among children in Santiago, Chile”. Environ Health Perspect. 107, N° 1 (1999), 69-73.

22)Ostro, B. Outdoor Air Pollution, Assessing the environmental burden of disease at national and local levels. WHO, 2004. Disponible en: www.who.int/entity/quantifying_ehimpacts/publications/ebd5.pdf.

23)Oyarzún M., P. Pino, J. Ortiz e I. Olaeta“Effect of atmospheric pollution on the respiratory system”. Biol Res 31, N° 4 (1998), 361-366.

24)PAHO, Organización Panamericana de la Salud. Situación de la salud en las Américas: Indicadores básicos 2004. Washington, D.C.

25)PAHO. Evaluación de los efectos de la contaminación del aire en la salud de América Latina y el Caribe. Área de Desarrollo Sostenible y Salud Ambiental, Organización Panamericana de la Salud, ISBN 92 75 12598 8, 49 páginas, 2005.

26)Pope, C.A. y D.W. Dockery. “Health Effects of Fine Particulate Air Pollution: Lines that Connect”. J Air & Waste Manage Assoc 56 (2006), 709-742.

27)Pope III, A. y L. Kalkstein. “Synoptic Weather Modelling and Estimates of the Exposure-Response Relationship between Daily Mortality and Particulate Air Pollution”. Environmental Health Perspectives 104, N° 4 (April 1996), 414-420.

28)Pope III, C.A., D.L. Rodermund y M.M. Gee. “Mortality Effects of a Copper Smelter Strike and Reduced Ambient Sulfate Particulate Matter Air Pollution”. Environmental Health Perspectives 115, N° 5 (May 2007), 679-683.

29)Salinas, M. y J. Vega. “The effect of outdoor air pollution on mortality risk: an ecological study from Santiago, Chile”. World Health Stat Q 48, N° 2 (1995), 118-125.

30)Sánchez J., I. Romieu, S. Ruiz, P. Pino y M. Gutiérrez. “Acute effects of the breathing of industrial waste and of sulfur dioxide on the respiratory health of children living in the industrial area of Puchuncaví, Chile”. Rev Panam Salud Pública 6, N° 6 (1999), 384-391.

31)Sanhueza P., C. Vargas y P. Jiménez. “Mortalidad diaria en Santiago y su relación con la contaminación del aire”. Rev Méd Chil 127, N° 2 (1998), 235-242.

32)Touloumi y otros. “Analysis of health outcome time series data in epidemiological studies”. Environmetrics 15 (2004), 101-117.

33)Vedal, S. “Ambient Particles and Health: Lines that Divide”. J Air & Waste Manage Assoc 47 (1997), 551-581.

34)WHO, “Health Aspects of Air Pollution”, Results from the WHO project: “Systematic review of health aspects in Europe”, 2004. URL: www.euro.who.int/document/E83080.pdf.

35)WHO, Guías de calidad del aire de la OMS relativas al material particulado, el ozono, el dióxido de nitrógeno y el dióxido de azufre. Actualización mundial 2005. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_SDE_PHE_OEH_06.02_spa.pdf

36)Wilson, R. y J. Spengler J. Particles in our air. Boston: Harvard University Press, 1996.

37)Zamorano A., S. Márquez, J.L. Aránguiz, P. Bedregal e I. Sanchez. “Relación entre bronquiolitis aguda con factores climáticos y contaminación ambiental”. Rev Méd Chil 131, N° 10 (2003), 1117-1122.

2.7 Problemas propuestos

1)Considere el modelo logístico de cuantificación de daños a la salud causados por contaminantes atmosféricos:

a)Muestre que la constante β de efectos del material particulado para una determinada enfermedad o síntoma se puede estimar de manera sencilla si es que se evalúa la chance y/(1-y) a partir de la ecuación logística. Es decir, se evalúa la chance relativa (análogo al riesgo relativo) para dos situaciones con distintos niveles de contaminación por material particulado.

b)No siempre los estudios reportados en la literatura son claros respecto de la tasa de referencia y₀ de los efectos a la salud. Por ejemplo, un estudio reporta que se detectaron 117 nuevos casos de bronquitis en una población total de 1.631 personas. Además, se reporta un riesgo relativo de 1,81 cuando se produce un incremento de la concentración media anual de MP₁₀ de 45 (μg/m³). Muestre que es posible inferir más de un estimador de β en esta situación y calcúlelos explícitamente. Si le pidieran a Ud. estimar los beneficios en salud asociados a una disminución de 20 (μg/m³) de la media anual de MP₁₀, ¿qué valores estimados podría Ud. entregar en base a los datos proporcionados por el estudio de bronquitis?

2)En el 2000 en Santiago el promedio del MP₁₀ fue de 77 (μg/m³); evalúe la cantidad de exceso de efectos a la salud de la población de Santiago (solo morbilidad) si se toma como referencia la Tabla 2.7. Considere como referencia una media anual de MP₁₀ de 25 (μg/m³). Los datos demográficos para el 2000 se entregan en la siguiente tabla.

3)Suponga que se debate en el Parlamento Europeo qué monto de recursos se deberían dedicar a reducir la contaminación atmosférica causada por las fuentes móviles. Se le pide a Ud. que estime la cantidad de muertes prematuras (incluyendo incertidumbre) que se podían atribuir a las fuentes móviles en tres países de la comunidad donde se dispone de la siguiente información:

TABLA 2.10

Riesgo relativo con respecto al PM₁₀ y tasas de incidencia en tres países europeos

(*) Para un cambio de 10 μg/m³ en las concentraciones ambientales.

Además, se dispone de los siguientes datos de demografía y de exposición a la población.

TABLA 2.11

Datos de demografía y de exposición del PM₁₀ a la población

a)Demuestre que la tasa de incidencia en condiciones de ambiente limpio (solo fuentes naturales) viene dada por la expresión:

y calcule entonces cuáles serían las tasas de referencia en los tres países citados, para el caso de mortalidad prematura citado en la Tabla 1.

b)Estime la cantidad de muertes prematuras que se podrían atribuir a la situación actual de contaminación atmosférica, para los tres países citados, incluyendo intervalos de confianza.

c)Calcule la cantidad de muertes prematuras que se podrían atribuir a una situación de contaminación atmosférica sin presencia de fuentes móviles, para los tres países citados, incluyendo intervalos de confianza.

d) Ahora, para resumir, entregue la cifra total de muertes prematuras que serían atribuibles a la contaminación por fuentes móviles en esos tres países, incluyendo intervalos de confianza.

NOTAS

•Utilice el modelo log-lineal y = Be^β-MP, donde B es una constante, con las aproximaciones usuales.

•Recuerde que la propagación de errores en sumas y restas de cantidades sigue las siguientes reglas:

4)Para el caso de Santiago de Chile, ¿cuál sería el efecto de largo plazo en mortalidad prematura si las concentraciones de MP_2.5 del 2012 se mantuvieran indefinidamente en esos valores? Use los datos del INE de proyección estadística de la población de la Región Metropolitana. Considere como horizonte de cálculo el intervalo 2010-2050.

5)Repita el caso 4), pero para la situación en que se cumpliera con la norma de Estados Unidos de 15 [μg/m³] como promedio de largo plazo a partir del 2015 en Santiago.

6)Haga gráficos de pirámide para los resultados del estudio de Ciudad de México, para efectos en salud totales; ¿son mayores o menores que en el caso de California? ¿Cuáles son las mayores fuentes de incertidumbre en el estudio de Ciudad de México en lo que respecta a efectos en salud?

7)La coordenada vertical de la Figura 2.5 representa el exceso de casos, es decir (RR-1), expresado como porcentaje, y los números 1 a 4 representan sendos estudios realizados en cuatro ciudades distintas (ninguna de ellas es Santiago). El quinto valor representa el promedio ponderado del meta-análisis.

a) Exprese los resultados de la figura como valores de β y estime el respectivo intervalo de confianza para cada β, así como la desviación estándar σ_β, en las cuatro ciudades consideradas.

b) Asumiendo un modelo de efectos fijos, el promedio ponderado de β del meta-análisis y su varianza se calculan mediante la expresión:

Calcule estos parámetros para el caso de la Figura 2.5 y exprese el valor promedio con un estimador central y un intervalo de confianza. ¿Corresponde el valor graficado en la figura anterior al modelo de efectos fijos? Explique.

c)En el caso de Santiago, el 2008 se estima que la población de adultos mayores fue de 480.000 personas, de una población total de 6,2 millones de habitantes. La tasa de incidencia base de mortalidad prematura es de 400 casos anuales/100.000 habitantes, tomada del estudio de Ciudad de México. Dado que no se conoce el valor del efecto β para la población de Santiago, se usará el resultado de b) para estimar beneficios en salud. ¿Cuál sería el efecto de reducir la concentración de MP₁₀ desde el nivel actual de 68 [μg/m³] hasta 48 [μg/m³] en casos anuales totales reducidos? ¿Cuál es el intervalo de confianza para esos efectos? ¿Cuáles son las mayores fuentes de error en estos resultados? ¿Cómo se podría mejorar la estimación?

8)Lea el artículo siguiente: “Lung Cancer and Cardiovascular Disease Mortality Associated with Ambient Air Pollution and Cigarette Smoke: Shape of the Exposure-Response Relationships”, escrito por C. Arden Pope y colaboradores²⁹, y responda las siguientes preguntas:

a)El estudio ocupó datos de ciudades con niveles anuales de MP_2.5 entre 5 y 35 [μg/m³]. ¿Cómo se podrían estimar impactos de mortalidad prematura para ciudades con altas concentraciones de MP_2.5 (ejemplo: 100 [μg/m³] promedio anual)? ¿Es válido aplicar en estos casos que el número de efectos es proporcional a (C-C₀) donde C es la concentración actual y C₀ la mínima concentración que se podría encontrar en la misma ciudad? Explique en base a los resultados de Pope y otros.

b)En el estudio se hace un análisis del riesgo relativo para el caso de cáncer al pulmón y se repite un análisis de riesgo relativo por enfermedades cardiovasculares (estudio anterior). ¿Por qué se hace esto?

c)Mencione cuatro variables independientes que se utilizaron para modelar el riesgo relativo (RR), aparte de la contaminación ambiental y la cantidad de cigarrillos fumados al día. ¿Hay variables adicionales que pudieran explicar la variabilidad del RR? ¿Cuáles podrían ser ellas?

d)En el estudio se hacen algunos supuestos con respecto a la dosis de MP_2.5 a la que está expuesto cada individuo, ya que no es posible medirlos directamente. Explique cuáles son ellos.

e)Repita los cálculos hechos en el ejemplo 2.10, pero esta vez usando los resultados del estudio de Pope y otros. ¿Hay diferencias significativas entre ambos resultados?

9)Lea el siguiente artículo de Giles L. y otros: “From Good Intentions to Proven Interventions: Effectiveness of Actions to Reduce the Health Impacts of Air Pollution, Environ”. Health Perspect 119 (2011), 29-36, y explique en qué consisten las medidas innovadoras propuestas por los autores para reducir los efectos en la salud asociados a la contaminación atmosférica.

10)Lea la Guía de Calidad del Aire de la OMS (actualización 2005)³⁰ y responda:

a)¿Cómo ha evolucionado el conocimiento sobre los efectos adversos en salud que causan los contaminantes atmosféricos? ¿De qué tipo de fuentes emisoras (o procesos) provienen principalmente las partículas respirables finas (MP_2.5)? ¿Qué otro tamaño de partículas debería ser estudiado a futuro, en lo que respecta a sus potenciales efectos en la salud?

b)¿Por qué la OMS señala que establecer valores de referencia (o valores guía) para el dióxido de nitrógeno (NO₂) es ventajoso para la población expuesta a este gas?

c)¿Por qué la OMS solo establece un valor guía diario para el ozono, pero no un valor guía anual para este contaminante? Mencione tres efectos en salud asociados a la exposición a este contaminante.

¹⁰Fuente: WHO, Health Aspects of Air Pollution, Results from the WHO project: “Systematic review of health aspects in Europe”, Junio 2004, página 7. Disponible en www.euro.who.int/document/E83080.pdf

¹¹Fuente: Bell, M. L. and D. L. Davis (2001). “Reassessment of the lethal London fog of 1952: novel indicators of acute and chronic consequences of acute exposure to air pollution”. Environ Health Perspect, 109, Suppl 3, 389-394.

¹²El Capítulo 3 del curso entrega más detalles respecto a las partículas.

¹³COV: compuestos orgánicos volátiles, tales como vapores de combustibles, solventes industriales, comerciales y residenciales, etcétera.

¹⁴Por ejemplo, la tasa de incidencia en la época del año cuando la concentración de material particulado baja por estacionalidad. En algunos estudios se han analizado huelgas en grandes fuentes industriales, usando la tasa de incidencia de la misma población (situación con huelga) como referencia, ver Pope y otros (2007).

¹⁵Ver Cuadro 1.8 en PAHO (2004).

¹⁶Aproximado del estudio de Ciudad de México (Olais-Fernández y otros, 2000).

¹⁷Fuente: Pope, C.A. y Dockery, D.W., Health Effects of Fine Particulate Air Pollution: Lines that Connect, J. Air & Waste Manage. Assoc. 2006; 56, 709-742.

¹⁸¿Sabía Ud. que las personas tienen problemas en comparar números muy pequeños, menores a 0,01?

¹⁹Esta sección está tomada en gran parte del artículo “Analysis of health outcome time series data in epidemiological studies”, Touloumi y otros, Environmetrics 2004; 15, 101-117.

²⁰Para ver la versión más actualizada, consultar la página web: http://www.who.int/classifications/icd/en/

²¹Para más detalles acerca del algoritmo de estimación, consultar por ejemplo la referencia: Dominici, F. y otros (2002), On the use of the generalizad additive model in time-series studies of air pollution and health, American Journal of Epidemiology, 156, 193-203, o Baccini y otros (2007), Parametric and semi-parametric approaches in the analysis of short-term effects of air pollution on health, Computational Statistics & Data Analysis 51, 4324-4336.

²²Fuente: PAHO (2004), Cuadro 2-14.

²³Ver sección de “Problemas propuestos” para un ejemplo de cálculo de β en tal caso.

²⁴PTS: partículas totales en suspensión; BS: British Smoke, similar a una medición de opacidad, pero aplicado a un filtro cubierto de partículas ambientales.

²⁵Elaborado a partir del estudio de Bart Ostro: Outdoor Air Pollution, Assessing the environmental burden of disease at national and local levels, WHO, 2004, sección 3.1.1. www.who.int/entity/quantifying_ehimpacts/publications/ebd5.pdf.

²⁶Ver el estudio: B. Ostro, Outdoor Air Pollution, Assessing the environmental burden of disease at national and local levels, WHO, 2004, sección 3.1.2. Disponible en: www.who.int/entity/quantifying_ehimpacts/publications/ebd5.pdf.

²⁷Las referencias completas de cada estudio citado en esta sección están en el trabajo de Olaíz-Fernández y otros: Evaluation of Health effects of Pollution, Apéndice II del estudio: Economic Valuation of Improvement of Air Quality in the Metropolitan Area of Mexico City, Institute for Environmental Studies (IVM, Holanda), Centro Nacional de Salud Ambiental (CENSA, México), Comision Ambiental Metropolitana (CAM, Ciudad de México), Pan American Health Organization (PAHO), Environmental Health Sciences Department (EHS-UCLA), Junio 2000.

²⁸Acá se corrige y (medido a las condiciones actuales de concentración) para expresarlo en condiciones de baja concentración ambiental y₀.

²⁹Disponible con acceso libre en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3226505/

³⁰ http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_SDE_PHE_OEH_06.02_spa.pdf