Без права на ошибку. Как на самом деле работают нейрохирурги

Невидимая угроза

Кроме человеческого фактора есть еще и физические, и химические факторы. Это в первую очередь лучевая нагрузка. С ней неизбежно сталкиваются хирурги, травматологи, лучевые диагносты, рентгенологи и лаборанты, поэтому очень важно носить с собой дозиметр, который позволяет узнать, какую лучевую нагрузку получили врачи за тот или иной промежуток времени. Травматологи и нейрохирурги, когда проводят операции с электронно-оптическим преобразователем С-дуга, переносными рентгеновскими установками, обязательно надевают защитные оцинкованные халаты и воротники. Но руки и глаза при этом остаются подверженными излучению. Если речь идет об имплантации металлоконструкций, винтов или пластин, то здесь необходим рентген-контроль их положения. Иногда в сутки можно простоять три-четыре часа под радиоактивным излучением. Мы шутим, что врачи, у которых уже есть дети, могут больше находиться в операционной под лучевой нагрузкой, чем те, у которых детей нет. Но, как бы там ни было, пациента надо лечить. Поэтому нам приходится сталкиваться с лучевой нагрузкой каждый день.

Токсичные газы

В операционной нас подстерегает еще один невидимый враг – газы, с которым работают анестезиологи (закись азота, галогенсодержащие анестетики и др.). Газы, которые циркулируют через организм пациента, должны куда-то выводиться. Если этот цикл как-то нарушен, то газы могут выходить в воздух операционной. И тогда вся операционная бригада: хирург, операционная сестра, анестезиолог, сестра-анестезистка – подвержена большому риску вдыхания токсичных газов. Естественно, это дополнительная нагрузка на печень, почки и все органы и системы нашего организма. Это большая проблема врачей, которые работают в операционной.

Режим сна и бодрствования

Еще один фактор, который значительно укорачивает жизнь врача, это режим сна и бодрствования. Врачи, особенно работающие в стационарах круглосуточной медпомощи, сталкиваются с ночными дежурствами. Часто это 4–6 ночных дежурств в месяц. То есть врача не бывает в семье 4–6 ночей в месяц, а когда он приходит домой, вместо того чтобы провести время с семьей, ложится спать, чтобы как-то восстановиться для завтрашнего рабочего дня. Если ваша половинка адекватно воспринимает работу с нелимитированным рабочим графиком и всегда готова поддержать, вам повезло. Если нет, думаю, вы догадываетесь, к чему это может привести. Помимо этого, врач ночью не спит, работает, иногда приходится проводить и ночные операции, смотрит и общается с больными, а наутро иногда идет в плановую операцию. Дневную работу тоже никто не отменял, и в итоге получается, если дежурство было неспокойным и поспать не удалось, хирург проводит 36 часов без сна. Такой режим плюс физическое переутомление явно не продлевают жизнь, вернее будет сказать, укорачивают ее.

И все же врачи – счастливые люди. Мы получаем огромное количество позитивных эмоций в виде улыбки выздоравливающих пациентов. Этот огромный плюс может перевесить все минусы и отрицательные факторы.

Хирургический клуб

Когда я был студентом, мне и в голову не приходило думать обо всех этих «вредностях», так сильно мне хотелось стать классным хирургом. Мало кто знает, но хирургическим специальностям отводится не так много часов в университетских программах. Поэтому студенты должны сами познавать эту непростую науку.

На самом деле, чтобы стать отличным хирургом, кроме желания, нужны всего три вещи.

Первое. Хорошо знать теорию, а значит, много читать.

Второе. Ходить на дежурства к опытным хирургам.

И третье – посещать хирургический кружок и тренировать мануальные навыки.

Раньше были жесткие ограничения, хирург мог быть только правшой. Ивану Павлову, известному физиологу, пришлось переучиваться из левши в правшу, чтобы делать операции на собаках. Сейчас среди хирургов много левшей, и никто их за это не ругает. Возможно, будут некоторые особенности в стойке, операции, может, некоторые неудобства будет испытывать ассистент, но это все решаемо. А можно найти или выучить ассистента-левшу!

Первое правило хирургического клуба – всегда приходи в хирургический клуб

Во время учебы в университете очень много мне дало участие в олимпиадах по хирургии. Прежде всего, конкурентная среда позволяет понять, что в будущем ты будешь находиться примерно в таких же стрессовых ситуациях и в этих непростых условиях придется делать какие-то операции. Еще участие в кружках и олимпиадах дает новые знакомства, в том числе с людьми из других городов. Я благодарен судьбе, что знаком со многими бывшими студентами – теперь уже состоявшимися врачами – из разных уголков нашей страны.

О сути спортивных олимпиад часто говорят: «Главное – не победа, а участие». Может, это и так, но в случае хирургии победа значит не просто удовлетворенное эго, это маркер твоего мастерства (на студенческом пока уровне, но все же), показатель твоих знаний и профессиональных качеств. Ну а для победы нужно что? Тренировка! Вот за этим и приходят в хирургический клуб. Здесь студенты тренируются и шьют кишки, сосуды, нервы и даже делают трепанации.

Просто записаться в клуб нельзя, чтобы стать членом клуба в моем университете (ВолгГМУ), например, необходимо пройти вступительные испытания:

• связать хирургическую косичку (связать как можно большее количество узлов из нити на пальце за 30 секунд (не менее 50 мм)). Это главное испытание, и если с ним не справиться, то к следующим тебя просто не допустят. Вязать можно любым удобным способом (я в свое время связал 82 мм за 30 секунд и занял второе место на внутривузовской олимпиаде по хирургии);

• написать тест на знание анатомии и общей хирургии;

• устно ответить на два вопроса по общей хирургии;

• сдать экзамен на знание базовых инструментов;

• пройти собеседование с президентом клуба.

Членом клуба становится студент, успешно преодолевший все пять испытаний. А уж если ты попал в хирургический клуб, используй все возможности! Помимо того, что здесь можно самому «работать руками», кафедры часто проводят мастер-классы – можно посмотреть, как работают профессионалы, и получить дельный совет и практические рекомендации, если что-то не получается. А не получаться могут многие манипуляции.

У меня много что не получалось с первого раза, но я всегда брал себя в руки и двигался дальше. Если ты студент и хочешь стать хирургом, то, вместо того чтобы лечь спать, соберись с силами и отправляйся на дежурство. Если ты хочешь посмотреть любимый сериал перед сном, то вместо этого возьми в руки книжку по хирургии и почитай ее. Просто бери и делай. Главное – знать, чего ты хочешь.

Мануальные навыки – такая штука, которая долго нарабатывается, но довольно быстро теряется. Так что тренировка, тренировка и еще раз тренировка. Одна из хирургических больниц в Японии (а в этой стране очень развиты нейрохирургия и микрохирургия) изменила правила и установила новые испытания для проверки навыков молодых хирургов. Кроме письменного задания, студентам нужно пройти три нестандартных практических теста, один из которых – сложить журавлика длиной не более 5 мм в технике оригами за 15 минут. Подобные испытания позволяют проверить концентрацию внимания студентов, их реакцию на стрессовые ситуации и мануальные навыки. А это именно те качества, которые важны в работе будущего хирурга.

Как можно развивать свои хирургические навыки?

Если под рукой нет ничего, даже близко напоминающего настоящие человеческие органы, можно потренироваться на конфетах – желейных «червяках». С помощью такой тренировки можно значительно улучшить микрохирургическую и общехирургическую технику. Почему стоит практиковаться именно на желейном червяке? Дело в том, что ткани организма человека отличаются от искусственных материалов – например, от наволочки, которую зашивают на занятиях по оперативной хирургии, или сосудистого протеза. Это все очень отличается от реалий. А желейный червячок позволяет справиться с многими трудностями. Например, понять, когда нитка прорежется, когда нет, а тут очень сложно, так же как и с естественными тканями человека, хорошо ими орудовать и хорошо их чувствовать. Чувство ткани – это основное, что должен понять хирург.

На моем канале в YouTube есть серия видеотренировок: я показываю, как можно отрабатывать навыки наложения разнообразных видов швов на банане, как трепанировать кокос и делать трансплантацию оболочки одного яйца другому. Это очень крутая тренировка навыков. Тем более что дорваться до живой плоти во время учебы не так-то просто.

Рыцарь ордена хирургов

Так вышло, что мне все никак не удавалось провести первую самостоятельную операцию, хотя ходить на дежурства в нейрохирургию я начал довольно рано. То на смене были врачи, которые боялись делегировать роль оператора – не того, кто снимает видео (хотя сейчас я как блогер именно этим занимаюсь), а того, кто оперирует, – юному студенту. То рядом был кто-то из студентов постарше, кому не так страшно было доверить пост главного в операционной.

Люди-дельфины

Кстати, об ответственности врача. Будучи студентом, ты имеешь об этом весьма отдаленное представление и ждешь операции во время дежурства как манны небесной и не понимаешь, почему так ворчит дежурный хирург. Но с возрастом все чаще осознаешь тяжесть этого слова – ОТВЕТСТВЕННОСТЬ. Это по студенчеству ты проассистируешь или сделаешь маленькую операцию и пойдешь домой крепко спать. И абсолютно по-другому относишься к этому слову, обладая сертификатом специалиста. Когда врач лечит пациентов и работает так называемым дневным или палатным врачом, уж тем более если он при этом оперирует тех, кто лежит у него в палатах, тогда рабочий день его не заканчивается в 15:42 (в то время, когда пора собирать вещи и идти домой), а продолжается 24 часа в сутки.

Знали ли вы, что дельфины спят только одним полушарием мозга? То есть пока одно полушарие мозга отдыхает, другое начеку. Так вот, я абсолютно уверен, что мозг хирурга устроен таким же образом. Нельзя спокойно уснуть, если, заглянув перед уходом домой в реанимационную палату к пациенту с только что удаленной внутримозговой опухолью, ты увидишь на рядом стоящем мониторе цифры артериального давления 200/100 мм рт. ст.

В этот момент воображение начинает рисовать красочную картину возникающего кровотечения из свежекоагулированной биполярным пинцетом гладкой розовой поверхности мозга, и багровые реки в мгновение образуют кровавое озеро, превращаясь в черно-алый студень гематомы. О глубоком сне можно позабыть, ведь во сне обязательно приснится повторная операция аспирации этой гематомы, наполнившей ложе удаленной опухоли. Именно сейчас, написав эти строки, я понял, почему фильмы ужасов уже не вызывают во мне прежний трепет.

Коагуляция – остановка кровотечения или удаление новообразований при помощи прижигания электрическим током.

Гематома (кровоизлияние) – это то, что мы привыкли называть обычным синяком. Но если это кровоизлияние в мозг, то ситуация становится опасной, потому что сгусток крови вызывает повышение внутричерепного давления, а это может привести к повреждению нервной ткани и другим грозным осложнениям.

Аспирация – отсасывание специальными инструментами жидкости или воздуха из какой-либо полости тела.

Ubi pus, ibi incisio

В итоге свою самую первую операцию я выполнил на летних каникулах после первого курса университета. Отдыхал я в лагере в Набрани на севере Азербайджана со своей семьей. Климат там особенный. Возле Каспийского моря (забудем о том, что это озеро) солнце испепеляет тебя так, что чувствуешь, будто мышцы легко отделяются от кости, как у знатно пропеченной курочки-гриль. Но заходя в лес, находящийся в 20 м от моря, ты ощущаешь мягкую прохладцу наравне с выраженной влажностью. Вещи высушить в лесу до конца никогда не представлялось возможным. Думаю, именно это и послужило причиной возникновения панариция (гнойное воспаление тканей пальцев, чаще на руках) у одной из поварих в лагере.

Несмотря на то что я окончил всего один курс, вся семья уже знала, что в скором времени я буду носить гордое звание хирурга. Еще одним фактором, вынудившим меня взять в руки инструменты, было отсутствие медицинского пункта в деревне. Там была только аптека, которая находилась в доме одного из жителей. Увидев нагноившийся палец, я не подумал о том, что в первую очередь пациентку стоит освободить от обязанностей на кухне, ведь занятий по гигиене у меня не было, и я тогда не знал, что находившийся в пальце Staphylococcus мог стать причиной мини-эпидемии внутри лагеря. А первое, о чем я вспомнил, – это латинское выражение «Ubi pus, ibi evaqua» или «ubi pus, ibi incisio», что в переводе на русский звучит довольно поэтично: «Где гной, там и вскрой». Именно этому совету древних я, недолго думая, и последовал. Как вы поняли, хирургических инструментов под рукой не оказалось. Роль скальпеля выполнял наконечник острой бритвы, роль антисептика – свежекупленная водка, в роли хирурга – ваш покорный слуга. Таким составом мне и пришлось играть пьесу в театре одного актера. Героически вытерпев разрез пальца без анестезии, повариха расслабилась, когда из раны вместе со скудной кровью брызнул гной, удостоверив меня в правильности назначенного мной лечения. В последующие сутки я прописал повязки с гипертоническим раствором. Так гной полностью вышел из раны. А впоследствии найденный йодный раствор пропитывал повязки до полного заживления.

Приготовить гипертонический раствор можно и в походных условиях. В граненый стакан чистой воды добавляют столовую ложку соли с горкой. Сильное пощипывание говорило о правильном процентном соотношении. Оно должно было быть около 10 процентов или чуть больше NaCl.

Уезжая из лагеря, на прощанье я оказался в жарких кавказских объятиях очень вкусно готовящей поварихи. В тот момент я почувствовал, что меня невидимой рукой, касаясь скальпелем сначала плеч, потом макушки, посвятили в рыцари ордена хирургов.

Первый блин в коме

Думаю, вы догадываетесь, что после этих событий я мнил себя почти состоявшимся хирургом. Дело оставалось за малым – начать оперировать. Именно за этим все и идут в хирурги, насмотревшись фильмов и сериалов или наслушавшись рассказов о врачебном призвании, великой миссии и глубоком уважении данной профессии. Но вот уже и четвертый курс за плечами, а мне все еще не довелось побыть в операционной главным. В эти каникулы я, как обычно, дежурил и ходил днем в отделение, помогал врачам, ассистировал на плановых операциях.

Наступило очередное дежурство, на которое я шел, надо сказать, без особого энтузиазма, ведь операции в вечернее и ночное время случаются не на каждом дежурстве, а работы в приемном отделении всегда много, также много приходилось писать дневников. А это занятие я уж точно ненавидел и не люблю до сих пор, потому что в 90 процентах случаев проку от них мало. Но в российских клиниках их становится все больше и больше. Нужно описывать каждую деталь ежедневно. Учитывая, что в нашей больнице так и не была введена электронная история болезни, каждый новый документ удручал меня неимоверно. Конечно, эта часть работы важна, так как истории всегда могут попасть на проверку, например к прокурору, но за однообразными дневниками можно потерять суть ведения лечения и диагностики больного. Поэтому я предлагаю описывать только важные детали во время пребывания больного в стационаре и показатели жизнедеятельности ежедневно, но мой самаритянский порыв вряд ли оценит Минздрав.

Та самая ночь

Так вот, придя в отделение на очередное дежурство, я и не ожидал чего-то значительного. Знал я лишь то, что дежурю с довольно-таки взрослым врачом, который был не прочь доверить хирургическую работу более юному коллеге.

Хирургия (от греческого chiro – рука и ergo – работа, действие) в переводе означает рукоделие, но в университете все шутили про «рукоблудие». И у каждого, особенно молодого хирурга руки всегда были рады поблудить и чесались что есть силы. Именно за этим я и ходил на дежурства к взрослым врачам, чьи руки все чаще желали покоя.

Не дав мне раздеться, доктор подозвал меня к негатоскопу, на котором висели снимки компьютерной томографии (рентгеновское послойное исследование черепа) с приличных размеров субдуральной гематомой. Зрачки мои расширились.

Зрачки могут расшириться от того, что в кровь поступают гормоны стресса и одновременно радости, производные кортизола, адреналина и эндорфинов. Так же действует симпатический отдел вегетативной нервной системы (он включается, когда животное убегает от хищника, например, у людей он срабатывает в любой стрессовой ситуации), по волокнам глазодвигательного нерва проникающий к мышцам, расширяющим зрачок, и заставляющий его расширяться, а глаз, соответственно, блестеть. Тот же симптом, но с одной стороны, говорит о наличии патологии внутри черепа, что и было заметно на лице только что поступившего больного. Глазодвигательный нерв был сжат с одной стороны из-за гематомы и не давал зрачку сузиться даже при направлении на него яркого света фонарика.

С третьего курса все студенты знают, что кровь внутри черепа может означать несколько видов гематом: субдуральная, эпидуральная, внутримозговая гематома, а еще субарахноидальное или внутрижелудочковое кровоизлияние, когда кровь находится в ликворных пространствах мозга. В учебниках даже описана разница в течении клиники разных видов гематом, но, узнавая больше, молодой врач просто теряется, ведь не всегда все так красиво и четко, как в учебниках, и за одной патологией скрывается другая. Но благо сейчас аппараты КТ и МРТ заменили многим мыслительные процессы и можно опираться на их данные. Субдуральная гематома на КТ выглядит как серп, обволакивающий мозг, занимая пространство между твердой мозговой оболочкой и мозгом, покрытым арахноидальной оболочкой. В отличие от нее эпидуральная гематома выглядит как двояковыпуклая линза или древесный листок, находясь между черепом и твердой мозговой оболочкой, отодвигая ее и вместе с ней череп.

Наш мозг окутывают три оболочки: мягкая, паутинная и твердая. Гематома может возникать где-то в этих промежутках. Если между черепом и твердой оболочкой мозга, это эпидуральная гематома. Если же гематома между твердой мозговой оболочкой и паутинной, то это субдуральная гематома. Есть еще субарахноидальное кровоизлияние, которое возникает либо у основания черепа, либо по поверхности мозга.

Я уже много раз видел, как с такими гематомами справлялись хирурги, и контрольные снимки показывали хороший результат. Абсолютно все нейрохирурги, думаю, начинали свой путь именно с этих операций. К ней был готов и я, по крайней мере так думал. Но это когда ты стоишь за спиной профессора, тебе все понятно, а когда самому надо разбирать сосуды и нервы, уверенность куда-то улетучивается.

Я встал на место оперирующего хирурга, и медсестра вложила мне скальпель в руки. Первый разрез – это как шаги Нила Армстронга по Луне: еще не знаешь, какова гравитация, но уже нужно выполнять задание. Чувство ткани – самое важное в работе хирурга, а скальпель или любой другой инструмент является продолжением руки хирурга. Это чувство приходит с опытом. Как сильно нужно нажать, сдавить, схватить. В первый раз, конечно, действуешь неловко, только примериваясь своей силой к тканям и остроте скальпеля.

Когда видишь, что делаешь что-то неправильно, начинаешь расстраиваться, и потом все идет из рук вон плохо. Но я двигался по ходу операции, зная каждый этап. Руки, правда, сильно тряслись. Я сделал разрез, отсепаровал мягкие ткани от гладкого черепа, предварительно скоагулировав сосуды. Затем коловоротом с корончатой фрезой (такие все чаще встречаются в музеях, но мы и сейчас ими иногда пользуемся) начал осторожно сверлить череп. Необычность нейрохирургии заключается в том, что она включает в себя жесткость и силу действия при трепанации и других доступах вместе с тонкой работой под микроскопом. Слушая команды и подсказки старшего коллеги, я с помощью элеватора открыл кружочек кости черепа, под которым явилась синюшная напряженная твердая мозговая оболочка. На латинском она называется забавляющим студентов термином dura mater. Но сейчас было не до смеха. Ее напряженность говорила о скрывающейся под ней гематоме.

Это удивительно, но в век сумасшедших по своей точности и технологичности аппаратов и научных достижений мы продолжаем опираться на труды, написанные более 200 лет назад. Например, доктрина Монро-Келли – это наиболее простое, но и одновременно гениальное объяснение вторичного повреждения мозга. Она гласит о том, что в черепе есть три субстанции: мозговое вещество, кровь в сосудах и ликвор. Если же какая-то субстанция увеличивается в объеме или появляется другая субстанция (опухоль, гематома), то другие уменьшаются. В результате мозг при травме или инсульте недополучает крови, хотя та же самая кровь и скопилась в виде гематомы внутри черепа. Насколько защищен наш мозг, настолько он и уязвим из-за плотных стенок костей, окружающих его. Потребовалось более двух веков, чтобы люди смогли определять в точности давление внутри черепа с помощью датчиков, погруженных в мозг во время маленькой операции. Но все это лишь подтверждает аксиомы двухсотлетней давности.

По совету наставника я вскрывал твердую мозговую оболочку крестообразно, хотя сейчас я делаю это подковообразно, что облегчает осмотр. Перед юным хирургом всегда стоит выбор: делать так, как пишут в старых учебниках, как пишут в новых статьях, как делают на видео в Интернете или как советуют старшие товарищи, опираясь на больничную школу. Мало кому хватает смелости отойти от проверенной временем и местом тактики, поэтому большинство повторяет ошибки более опытных коллег. Так и складываются хирургические школы, которые иногда заходят в тупик. Правда, сейчас есть возможность увидеть операции мэтров в Интернете и даже задать им вопрос о нюансах той или иной техники, поэтому мы все чаще приближаемся к одной школе и уже не советской. В тот день я не мог настаивать на своей тактике операции, а полностью доверился старшему доктору. Такое бывало и потом, но с опытом все чаще включаешь собственный мозг, что и вам советую.

Разрезав твердую мозговую оболочку, все присутствующие в операционной увидели апогей всей операции. Из разрезанных листков оболочки прорывалась черно-багровая желеобразная масса. Под давлением отекшего мозга она скатывалась по простыням сразу в таз с грязными салфетками. Такое зрелище всегда доставляет удовольствие возбужденному уму, так же как и вскрывающийся под пальцами прыщ, – смотреть одно удовольствие. Но удовлетворение хирург в этот момент не получает. Нужно добиться остановки кровотечения, чистого физраствора, вытекающего из-под прикрытого оболочкой и костью субдурального пространства. Тут на помощь мне пришел опытный коллега, он вычерпывал из невидимых участков пространства фрагменты гематомы. Работали мы около часа. Учитывая то, что все мои действия были практически новыми, мозг ушел в режим энергосбережения и максимум, который он мог выдать, – это руководить руками, выполняющими рутинные движения, зашивая рану или вязав узлы. Наверное, поэтому в Японии хирурги сначала много раз режут кожу, потом приступают к костям, затем к другим слоям. И только когда не вызывает сомнения их мастерство выполнения доступа, они могут выполнить главный этап. Так их мозг сохраняет способность мыслить, дав поработать на доступе подкорке.

Установив дренаж, мы принялись шить послойно все пласты человеческой плоти. В это время я был одновременно горд собой, что наконец сделал первый шаг на этот зиккурат, называемый хирургическим мастерством, и одновременно зол на себя, что не сделал этого раньше и не был достаточно ловким, насколько это представлял. Вернувшись домой, я бросил рюкзак в коридоре, сказал родителям, что наконец сделал первую гематому, выпил стакан воды и заснул моментально. Хотите побороть бессонницу – идите в хирурги. Хотите приобрести бессонницу – идите в хирурги.