3.2.11 Postura sobre legitimidad de la partería
Con relación a la legitimidad del servicio de partería en el distrito, se encontraron percepciones diferentes tanto de los funcionarios de salud como de parte del gremio de parteras(os). En general no se tiene claridad en este municipio sobre cómo opera la normatividad con relación a estos servicios, pero la mayoría de las(os) parteras(os) entrevistados sienten que son señalados y que se ha establecido que es ilegítimo realizar esta práctica, y no entienden la razón, ya que siempre se ha ejercido en sus territorios ese servicio, el cual ha ayudado a que las madres tengan sus bebés en buenas condiciones de salud.
Adicionalmente, entre las(os) parteras(os) se tiene la percepción de que para poder ejercer su oficio deben estar carnetizadas(os) por parte de la autoridad de salud; sin embargo, la entidad territorial en salud menciona que esto de carnetizar no existe y no hace parte de sus funciones.
Aunque los entrevistados mencionan que se permite a las(os) parteras(os) carnetizados diligenciar el registro de nacido vivo de los recién nacidos, el funcionario del distrito menciona que esto no es real. Esta persona señala que tiene un conocimiento vago de las(os) parteras(os) a través de Asoparupa, reconociendo que esta se constituye en una Unidad Primaria Generadora de Datos (UPGD), por el manejo especial que dio el Instituto Nacional de Salud (INS) debido a las características territoriales. Sin embargo, dentro de la legislación del Sistema de Vigilancia en Salud Pública (Decreto 3518 de 2006) estas no son consideradas UPGD. No obstante, se pudo comprobar esta versión a través de un documento oficial.
Igualmente, desde los servicios de salud se tiene claro que este gremio existe y que debe ser tenido en cuenta para el desarrollo de las actividades comunitarias en salud pública, por eso han sido considerados en las acciones de planeación de los Planes Operativos Anuales de Inversión (POAI) del distrito y del departamento del Valle del Cauca, para que cumplan los servicios de información, educación y comunicación a las embrazadas y sus familias, y que, a su vez, sean actores que participen activamente en la captación y remisión de embarazadas a los servicios de salud.
“La carnetización de parteras(os) no hay. No existe carné para partear por parte de la Secretaría de Salud, pues la institución no tiene ni capacidad, ni infraestructura, ni talento que pueda capacitar o evaluar a las parteras(os)” (EG6-funcionario de salud, comunicación personal, 18 de noviembre de 2016).
“Yo sé que a las parteras las carnetizan y tienen unos niveles. Yo conozco a una que está en quinto nivel, ya es una partera profesional y ya tienen sueldo” (AP9-partera, comunicación personal, 18 de noviembre de 2016).
“La diferencia de una que tiene carné y yo que no tengo carné, es que anteriormente usted parteaba e iba y denunciaba a la notaría. Ahora no se puede. Ahora le exigen a uno partera un nacido vivo, y solamente pueden dar esta constancia los que tienen carné. Y si no hay nacido vivo, usted debe tener testigos y le dan vueltas” (GF001, comunicación personal, 29 de octubre de 2016).
“Comadre, ¿porque uno no puede partear como antes? Por el nacido vivo. Yo no sé qué regla o norma dice que debe tener carné, y si pasa algo a usted el carné la respalda. A usted lo buscan en el sistema. usted aparece y pasan a la persona a la sala cuna. pero sin el carné, yo no existo” (GF001-partera, comunicación personal, 29 de octubre de 2016).
“De acuerdo con la Resolución 518 de 2015, las(os) parteras(os) solamente están autorizadas por el Ministerio de Salud para hacer actividades o acciones comunitarias de IEC y referencia a servicios de salud a través del PIC (Plan de Intervenciones Colectivas), no como prestadoras de servicios de salud, pese a que sabemos que lo hacen, pero esa es la ley” (KH13-funcionario de salud, comunicación personal, 16 de diciembre de 2016).
3.2.12 Relación entre servicios de salud y parteras
En general la percepción de las(os) parteras(os) es que no existe una relación entre los servicios de salud y la partería, debido a que los profesionales de salud creen tener mayores conocimientos, así como autoridad sobre este gremio. Adicionalmente, se mencionaron casos puntuales de otros territorios donde existe presencia de parteras(os) en los cuales se da una relación estrecha entre estos y servicios de salud, que difiere de la situación encontrada en Buenaventura.
“Si los médicos, hacen como en el 90, en el 92, que se reunían las parteras y los médicos, no habría tanto caso. Pero los médicos han sacado a las parteras a un lado, ¿entiende? Es lo mismo que ellos ahora para aplicarle una inyección a un niño, lo mandan a medir de ojo, porque lo mandan a medir de ojo, porque han muerto mucho niño” (MF7-partera, comunicación personal, 28 de octubre de 2016).
“Dialogar con los médicos no es fácil. Se sienten que tener un cartón los hace más y no se siente la igualdad. No es igual que en el Caquetá. Allá todo el mundo es igual. Yo voy mucho al médico y no he escuchado jamás sobre una capacitación a parteras, porque si fuera así, yo ya estaría allá” (XD14-partera, comunicación personal, 19 de noviembre de 2016).
“Yo he sido partera en la Tola, y nos hablamos y nos entendemos con los médicos, en toda la costa Pacífica, en Nariño, ellos nos escuchan, nos dejan entrar y hablamos mucho. Nos capacitan. Hacemos prácticas con ellos para mirar cómo es que se partea. El profesional de salud aquí en Buenaventura lo trata muy mal a uno como partera. Ellos la reciben allá, y a uno como partera no lo reciben. Son patanes. No lo dejan entrar a uno para explicarle como viene” (GF001-partera, comunicación personal, 29 de octubre de 2016).
“Si usted tiene un conocimiento, yo tengo otro, y unidos podemos vencer. No habría tanto muertos, tantas mujeres que se han quedado en cirugía dando a luz” (GF002-partera, comunicación personal, 19 de noviembre de 2016).
3.2.13 Organizaciones de parteras(os)
En general, la mayoría de parteras(os) entrevistados refieren no pertenecer a ninguna organización y asociación de parteras(os) que los agremie. Solo dos de las entrevistas refirieron haber pertenecido a Asoparupa, y los funcionarios de los entes territoriales de salud del departamento y del distrito refirieron conocer a Asoparupa y apoyarse en ellos para el desarrollo de proyectos del PIC dirigidos a parteras/o en Buenaventura.
La gran mayoría refiere que no se reúnen, y si lo hacen, es de manera espontánea, para hablarse entre ellas(os). Además, relatan que son importantes estos encuentros porque se comparten remedios y procedimientos entre unas(os) y otras(os), pero estos encuentros son muy esporádicas y no son planeados.
“Cuando tengo dudas o necesito algún consejo, para atender una embarazada, busco a doña fulanita o la otra señora que es partera, para saber cómo atender, y me da una receta. “Dele esta agüita, hágale esto”, y así” (PR11-partero, comunicación personal, 19 de noviembre de 2016).
“Cuando yo estaba en Asoparupa, nos reuníamos los sábados cada 15 días, en La Independencia, y era para que entre nosotras habláramos sobre como atendíamos los partos, para que revisáramos en que uno se equivoca o que hace bien, y ahí uno cambiaba formas ya” (BMS1-partera, comunicación personal, 28 de octubre de 2016).
4.
ARTICULACIONES Y CONFLICTOS ENTRE LAS DIFERENTES PRÁCTICAS DE ATENCIÓN
Este estudio permitió dilucidar las articulaciones y conflictos entre las prácticas de atención, desde lo conceptual hasta la implementación en lo territorial.
En el distrito de Buenaventura se pudo establecer que, en términos de articulación entre las dos prácticas de atención, falta demasiado terreno por abonar, si bien es cierto que los Planes Operativos Anuales de Inversión y las bases de datos de contratación, así como los relatos de los funcionarios, parteras(os) y usuarios(as) dan cuenta de una relación de tipo contractual para el desarrollo de actividades de cualificación a las(os) parteras(os) del distrito. No obstante, otros relatos también evidencian la discriminación, ausencia de planes y programas dirigidos a este gremio.
Estos intentos de articulación, sin embargo, están parados en la postura intercultural de los gobiernos, basados en la interculturalidad funcional, donde se fundamentan en el enfoque diferencial de las actividades “interculturales” que realizan los sistemas de salud con los pueblos étnicos, siendo estos pueblos los que deben transformarse. Así, el sistema de salud busca mantener las mismas formas de funcionamiento del sistema dominante hegemónico biomédico, y los agentes de salud tradicionales, como las(os) parteras(os), son considerados agentes comunitarios al servicio del sistema, limitados al papel de desarrollar actividades que faciliten el acceso de las mujeres gestantes al sistema de salud hegemónico, brindar información de factores de riesgo de las gestantes y asegurar un trato culturalmente adecuado (Menéndez, 2006, Tubino, 2005). Esto lleva a que estén perdiendo, o haciendo a un lado, su estatus o papel de prestadoras de atención en salud a gestantes y recién nacidos para sus comunidades.
En este marco de relaciones, encontramos conflictos y tensiones entre los dos modelos de salud, a partir de sus diferencias simbólicas, conceptuales y organizacionales, particularmente en las fuertes diferencias de los modelos de desarrollo humano propuestos por uno y otro modelo. El modelo tradicional ejercido por las(os) parteras(os) está centrado en un modelo de etnodesarrollo basado en el respeto por la vida, mientras que el modelo de salud alopático está centrado en un modelo de desarrollo económico, en donde su lógica es la acumulación de capital, por encima del derecho a la vida y la salud, el cual está consignado constitucionalmente (Navarro, 2012; La Veist, 2005).
Estas diferencias estructurales de los dos modelos implican dificultades de relacionamiento y articulación, como pretende realizar conceptualmente la salud intercultural. Un claro ejemplo de estas dificultades es cómo en el distrito de Buenaventura el modelo de salud tradicional ejercido por actores como parteras(os) subyace frente al modelo de salud alopático.
Estos conflictos se manifiestan particularmente en la formulación e implementación de las políticas públicas duales existentes a nivel nacional y local, que afectan la participación y verdadera integración de los agentes tradicionales en salud, como las(os) parteras(os), a un verdadero modelo de atención integral diferencial.
Pese a que desde 1991 la Constitución de Colombia impulsa la diversidad étnica y cultural, en el sector salud desde la década de los 90, con la implementación de la nueva política del Sistema General de Seguridad Social en Salud, se ha legislado en restringir esta diversidad. Es así como la normatividad propia de este sector no tiene en cuenta los agentes tradicionales; muestra de ello es el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima), que desde su nombre y concepción no integra la medicina tradicional. Reflejo de ello es su normatividad (Decreto 2266 de 2004), la cual no contempla dentro de sus productos fitosanitarios las preparaciones ancestrales o tradicionales y se limita solamente a las farmacéuticas, mientras que algunas de estas preparaciones con productos de uso regular por parte de las(os) parteras(os), como caléndula, ruda y ortiga, entre otras, se restringen a ventas con formula médica.
De otro lado, el Ministerio de Salud y Protección Social, a través del Decreto 3518 de 2006, creó y reglamentó el Sistema de Vigilancia en Salud Pública, el cual es administrado por el Instituto Nacional de Salud. Y pese a que los agentes tradicionales, como las(os) parteras(os), son personal que genera información de atención en salud, no son consideradas unidades de notificación, ni hacen parte del sistema de vigilancia en salud.
En cuanto a prestación de servicios de salud, las(os) parteras(os) no son reconocidos legalmente a nivel nacional, si bien realizan la función de atención de maternas en su gestación y parto desde hace ya varios siglos, y en la actualidad, en este territorio. Su reconocimiento se limita a ser un actor comunitario encargado de la promoción de la salud materna y prevención del riesgo materno, a través de la información y remisión a los servicios de salud, como lo estipula la Resolución 518 de 2015.
De igual manera, el contexto social del Pacífico colombiano, y particularmente el distrito de Buenaventura, presenta unas características sociales propias territoriales y culturales, siendo la mayor parte de sus habitantes afrocolombianos, con una participación de minoría indígena y mestiza. En este sentido, tanto indígenas como mestizos cuentan con sistemas de salud reconocidos constitucionalmente, a diferencia de los afrocolombianos, los cuales son vistos como una población homogénea. De hecho, el Gobierno privilegia para estos territorios de mayoría étnica el desarrollo e implementación de modelos de salud biomédicos, desconociendo la diversidad cultural y territorial e imponiendo a toda la población, incluida los afrocolombianos, un sistema de salud monocultural que debe ser asumido como legítimo debido al proceso de sometimiento y aculturación impulsado por el Gobierno colombiano, lo que devela una doble marginalidad para esta población étnica.
Los argumentos anteriormente expuestos presentan más conflictos que articulaciones entre las dos prácticas de atención, razón por la cual, si de verdad se quiere lograr una inclusión de las poblaciones étnicas y sus prácticas en salud al sistema de salud colombiano, se debe trascender a la interculturalidad crítica.
5.
RESULTADOS DE LAS POLÍTICAS DE SALUD MATERNA EN EL DISTRITO
De acuerdo con los resultados de la investigación se pudo establecer que el distrito de Buenaventura, en cabeza del ente territorial en salud, implementa los lineamientos nacionales, a través de sus planes de desarrollo y planes territoriales de salud. Durante los diez años de observación del estudio se pudo establecer que los tres planes de desarrollo y territoriales de salud desarrollados en este periodo contemplaron acciones para el fomento de una salud materna saludable.
Sin embargo, pese a que se pudieron establecer acciones de inversión destinadas a este programa, se encontró muy poca inversión en actividades de salud pública relacionadas con salud sexual y reproductiva, dentro de la cual está inscrita la salud materna. Para los diez años de estudio se alcanzó un promedio de inversión de 10,8 % del total del Sistema General de Participaciones (SGP) destinado a salud pública y, de este, muy pocas acciones destinadas a la integración del gremio de parteras(os) al sistema de salud local.
En cuanto al contexto demográfico y social, el distrito de Buenaventura presentó un comportamiento en sus indicadores que denotan una complejidad social, que influye de manera negativa en la salud en general de la población bonaverense, y en especial de la población materna.
Los indicadores sociales, como el aumento de la densidad poblacional, alto reporte de mujeres recepcionadas en el distrito como población desplazada, y particularmente un alto porcentaje de mujeres en edad fértil, una alta pertenencia a comunidades étnicas, las altas tasas de NBI, el alto porcentaje de población inactiva y desempleada, la baja cobertura en educación, la alta cobertura en salud de personas sin capacidad de pago y la baja y discontinua inversión para los programas de salud sexual y reproductiva, y, especialmente para apoyar programas de partería, se convierten en factores determinantes que marcan un aumento de la vulnerabilidad de la población femenina y conducen a perpetuar una maternidad insegura en el distrito.
Las políticas de salud materna en el Buenaventura apuntaron a alcanzar las metas planteadas, sin embargo, estas no se lograron. Es así como en el Plan de Desarrollo del periodo 2004-2007, el distrito no estableció indicadores cuantitativos para la meta de salud materna, razón por la cual no se pudo determinar una comparación, sin embargo, la razón de mortalidad para el último año de este periodo muestra cómo la razón de mortalidad materna superó dos veces la media nacional y tres veces la departamental, indicando que la salud materna en esta región, para este periodo, estuvo seriamente comprometida.
El Plan de Gobierno de Buenaventura del periodo 2008-2011 estableció disminuir la razón de mortalidad materna en 90,5 por cada 100.000 nacidos vivos, la tasa de mortalidad perinatal en 9,8 por cada 1.000 nacidos vivos y la mortalidad infantil en 9,25 por cada 10.000 nacidos vivos; sin embargo, en dos de estos indicadores la meta para este periodo no se alcanzó (razón de mortalidad materna de 106 por cada 100.000 nacidos vivos y mortalidad infantil de 12 por cada 10.000 nacidos vivos). La mortalidad neonatal si alcanzó el objetivo al logar su disminución a 8 por cada 1.000 nacidos vivos.
De otro lado, el Plan de Gobierno del distrito 2012-2015 estableció solo una meta para el componente de salud materna, la cual consistía en la reducción de la razón de mortalidad materna a 47; pero con los datos disponibles para dos primeros años del periodo, esta meta está muy lejos de ser alcanzada, si se tiene en cuenta que las razones de mortalidad materna superan para el primer año en tres veces, y para el segundo año en cuatro veces, la meta establecida, lo que indica que continua la vulnerabilidad de la salud materna en Buenaventura.
Por último, las cifras de oferta de servicios de salud en el distrito de Buenaventura dan cuenta de lo vulnerable que se encuentra la salud materna en este territorio, debido a la reducción considerable de los principales actores y servicios para la atención de las mujeres en edad fértil, embarazadas y recién nacidos, como es el caso del cierre del Hospital Departamental de Buenaventura para el año 2013 y Profamilia para el año 2017 (Gobernación del Valle del Cauca, 2016).
6.
BARRERAS Y FACILITADORES PARA EL DISEÑO E IMPLEMENTACIÓN DE MODELOS DIFERENCIALES EN SALUD: EL CASO DE LA PARTERÍA EN EL MUNICIPIO DE BUENAVENTURA
Las barreras identificadas por este estudio para desarrollar una política coherente y relevante en modelos diferenciales para poblaciones étnicas, que impacte de manera positiva los indicadores de salud, como es para este caso la salud materna en Buenaventura, se reflejan en la perpetuidad de fundamentar la atención en salud en solo lo biomédico, basándose así en un modelo intercultural funcional por parte de los tomadores de decisión y actores en salud gubernamentales, que generan políticas ambiguas, excluyentes, discriminatorias e inequitativas frente a las(os) parteras(os) tradicionales.
La interculturalidad funcional, que permea todo el funcionamiento del sistema de salud de Buenaventura, se refleja en la invisibilización de los agentes tradicionales en el tema prestacional de servicios de salud. Esto ocurre con las(os) parteras(os), donde la visión por parte del gobierno y de sus organizaciones en salud es lograr la transformación de las(os) parteras(os) hacia la legitimación de su saber por parte de la academia, o a la limitación de sus funciones y no reconocimiento como prestador de servicio a través de la normatividad. De esta manera, se permiten las formas de funcionamiento del sistema de salud biomédico dominante, relegando a las(os) parteras(os) al rol de agente comunitario que facilite la información y educación a la comunidad, y a cumplir una labor de remisión de la población gestante al sistema de salud hegemónico (Menéndez, 2006; Tubino, 2005; Fondo de Población de las Naciones Unidas, 2014).
Esta postura intercultural de discriminación, exclusión e inequidad de las(os) parteras(os) tradicionales en Colombia, y especialmente en Buenaventura, territorio étnico por excelencia, por parte del sector salud, se da también por la fuerte influencia que ejerce el modelo económico de salud que actualmente funciona en el país y donde su lógica es la rentabilidad financiera, por encima del derecho a la vida y la salud. De igual manera, otro sector dominante, como es el académico se encarga de influir en el paradigma positivista, a través de visibilizar como ilegítimo, mediante las políticas públicas y el quehacer profesional en salud, el papel de la(el) partera(o) tradicional, con sus formas de enseñanza e investigación, que segregan el protagonismo de la partería tradicional en los territorios étnicos a un acto meramente cultural y simbólico que debe ser instrumentalizado y puesto en función del servicio del sistema de salud hegemónico (Walsh, 2009; Albo, 2004; Rojas, 2012, Quiroz 2018).
Un ejemplo claro de estas barreras son los vacíos en el campo normativo con relación a los espacios geográficos étnicos, los cuales poseen formas de funcionamiento de su sistema de manera diferencial que son fundamentales, pero que al momento de formular e implementar políticas públicas no son verdaderamente tenidas en cuenta, lo que genera contradicciones y exclusión en el campo de la salud para estas comunidades étnicas (MPS, 2007; Ministerio de Salud, 2012; Makanaky, 2010; OPS, 2011; Moreno, 2008; OPS, 2008; Arocha, 1999; Escobar, 2010; Restrepo, 2013; Mateo, 2018, ).
Estos factores de discontinuidad y ambigüedad de políticas sociales y sectoriales, la ausencia de un compromiso político frente a la interculturalidad y de una verdadera participación social de los agentes tradicionales en salud a nivel decisorio, se convierten en barreras que dificultan el tránsito hacia la interculturalidad crítica, donde los programas de salud sean procesos y proyectos construidos por todas las esferas de la sociedad, los cuales permitan estudiar y plantear alternativas de solución teniendo en cuenta las causas estructurales y raciales que afectan a los pueblos étnicos, y, a su vez, promuevan un diálogo de iguales para facilitar una verdadera construcción de modelos diferenciales en salud con enfoque intercultural crítico.
Adicionalmente, los movimientos y colectivos afrocolombianos y de comunidades negras, y nos referimos específicamente a este pueblo étnico, por ser Buenaventura un territorio mayoritariamente afro, poseen grandes vacíos y limitadas acciones reivindicatorias con relación al tema de salud, debido a que su lucha se ha centrado particularmente en reclamar los derechos territoriales y de educación, centrando el campo de la salud solamente a la protección de las prácticas tradicionales en salud de las poblaciones afrocolombianas, sin avanzar hacia la postura de la inclusión de estas prácticas en las políticas de salud colombiana. Esto muestra la diversidad de posiciones, procesos e interés por parte de los movimientos y organizaciones afrocolombianas al momento de pensar en temas tan fundamentales como es la salud de sus poblaciones (DPN, 2002; MG, 1993; Makanaky, 2010; OPS, 2011; Moreno, 2008; OPS, 2008; Arocha, 1999; Escobar, 2010; Restrepo, 2013).
Finalmente, otro de los factores que influyen en el diseño de modelos diferenciales en salud para la población de parteras(os), es el desconocimiento por parte de esta población de lo que conceptualmente es y significa un verdadero modelo intercultural crítico, que permita un diálogo de saberes con los funcionarios de salud. Además, la falta de unión como gremio dificulta realizar acciones planeadas para lograr un verdadero reconocimiento e inclusión más allá de lo cultural a lo político.
Dentro de los factores facilitadores para el desarrollo de modelos diferenciales en salud encontramos la disposición y apertura por parte de la población de parteras(os) a la construcción conjunta, con los equipos de funcionarios de salud, de políticas públicas diferenciales.
La nueva Política de Atención Integral en Salud (PAIS) es un facilitador y una verdadera oportunidad de construir verdaderas políticas diferenciales en salud. Esta nueva normatividad da un paso para que organizaciones gubernamentales en salud, entidades territoriales y actores del sistema de salud se piensen y apliquen un carácter diferencial por territorio y por población (Ministerio de Salud, 2016).
Esto trae nuevos retos para el Ministerio de Salud y Protección Social, especialmente en generar nuevas políticas en las que se incluya lo diferencial, verdaderamente. Uno de esos retos es, desde el campo de vista de prestación de servicios de salud, visibilizar y generar normatividad para la inclusión de las(os) parteras(os) al sistema. Desde el sistema de vigilancia por parte del Instituto Nacional de Salud (INS) se incluyen a las(os) parteras(os) como parte del sistema, a través de convertirse en unidades notificadoras de eventos. Por su lado, el Invima debe crear un sistema de vigilancia de productos naturales usados por parteras(os); todo esto si de verdad el gobierno quiere trascender la equidad y la salud intercultural critica.
Por último, es vital el resurgimiento del debate en la academia (Argüello-Avendaño, 2014; Gonzáles, 2010; Hincapié, 2000; López, 2011; Navarro, 2012), lo que puede brindar una visión más política en temas como la interculturalidad, que van más allá de lo cultural y simbólico. Lo anterior, con el objetivo de que ayude a consolidar la legitimación y el reconocimiento de agentes tradicionales en salud, como es el caso de las(os) parteras(os) tradicionales.
