Panorama de la parteras

ROSTROS DE PARTERAS

Filomena Valencia

Fotografía: Jorge Manrique González.

Jacinta Obregón

Fotografía: Jorge Manrique González.

3.2 PANORAMA DE LAS(OS) PARTERAS(OS) EN COLOMBIA: EL CASO DE BUENAVENTURA
3.2.1 CONTEXTO SOCIOCULTURAL DE SALUD MATERNA EN BUENAVENTURA
3.2.1.1 Aspectos demográficos y sociales

Como parte de este estudio se observó la tendencia de los principales indicadores demográficos y sociales de Buenaventura en un periodo de diez años, desde 2007 a 2016, lo que permite brindar una visión del contexto social en que se encuentran inmersas las mujeres, sujetos sociales de interés para el estudio. En términos de densidad poblacional, se identifica que Buenaventura presentó un crecimiento poblacional de 9,7 puntos porcentuales en ese periodo de tiempo, y fue uno de los municipios que aportó al crecimiento poblacional del departamento. En la Tabla 1 se detalla el estado de este indicador del 2007 a 2016 en el territorio estudiado (DANE, 2005).

Tabla 1. Densidad poblacional del Valle del Cauca y Buenaventura periodo 2007–2016

Fuente: elaboración propia a partir de proyecciones de población censo DANE (2005).

Sin embargo, los datos sobre el crecimiento poblacional podrían estar sub estimados, debido a que esta ciudad ha sufrido una serie de cambios demográficos, especialmente por el conflicto armado interno que vivió el país y la presencia de grupos al margen de la ley en esta región. En los últimos diez años Buenaventura representó entre el 43 % y 81 % de la población desplazada o expulsada del departamento, como se observa en la Tabla 2 (RNI, 2017).

Tabla 2. Características de desplazamiento poblacional: población expulsada en Buenaventura, periodo 2007-2016

Fuente: Red Nacional de Información (RNI) (2017),

De otro lado, la estimación de población recepcionada durante los últimos diez años estuvo entre el 18 % y el 52 % debido al desplazamiento, lo que afectó directamente las cifras demográficas del municipio (tabla 3) (RNI, 2017).

Tabla 3. Características de desplazamiento poblacional: población recibida en Buenaventura periodo 2007-2016

Fuente: Red Nacional de Información (RNI) (2017).

Las Tablas 4 y 5 muestran las cifras año a año de personas y hogares desplazados durante los últimos diez años para el municipio de Buenaventura (RNI, 2017).

Tabla 4. Características de desplazamiento de personas en Buenaventura periodo 2007-2016

Fuente: Red Nacional de Información (RNI), Unidad de Víctimas y Registro Único de Víctimas (RUV) (2017).

Tabla 5. Características de desplazamiento de hogares en Buenaventura, periodo 2006-2017

Fuente: Red Nacional de Información (RNI), Unidad de Víctimas y Registro Único de Víctimas (RUV) (2017).

Estas cifras demuestran cómo 2011, 2013 y 2014 fueron los años de mayor desplazamiento, tanto para personas como para hogares en el municipio de Buenaventura.

En los últimos diez años en Buenaventura el 54,2 % de la población recepcionada por desplazamiento ha sido registrada como mujeres, y de estas el 60 % son mujeres en edad fértil; y de estas mujeres en edad fértil, el 70 % son afrocolombianas, según el Registro Único de Victimas (RUV) de 2017.

Estos eventos de desplazamiento y recepción de personas ocurridos durante los años 2007 a 2016 en el municipio de Buenaventura, no solamente han afectado la dinámica poblacional del municipio, si no que han impactado negativamente una serie de aspectos sociales, como las necesidades básicas insatisfechas (NBI), la pobreza, el desempleo, la violencia, la calidad y cobertura en educación y la cobertura, calidad, oportunidad y uso de los servicios de salud.

Con relación a la etnicidad, encontramos que en Buenaventura la mayor concentración étnica pertenece a los afrocolombianos, con 83,63 %, seguidos de los mestizos/blancos con 1,01 % y 0,82 % de indígenas, mientras que un porcentaje considerable de la población (5,5 %) se encuentra sin información de auto-rreconocimiento. Esta información da cuenta de Buenaventura como un municipio de alta vulneración social, si se considera la fuerte relación existente entre etnicidad y pobreza. Para este caso, la mayor concentración de población afrocolombiana e indígena (84,45 %) así lo determina (Tabla 6).

Tabla 6. Características de etnicidad de la población en Buenaventura

Fuente: Gobernación del Valle del Cauca (2009).

Respecto a la situación de pobreza, las mujeres en Buenaventura se ven enfrentadas a este fenómeno, si tenemos en cuenta que, en general, para la ciudad se estimó en el año 2011 un indicador de Necesidades Básicas Insatisfechas general (NBI) de 35,8 %, superando la media del departamento de 15,7 % y la media nacional en 19,6 %. En cuanto a la miseria, Buenaventura presenta el 13 % de su población en esta condición, nuevamente superando la media del departamento y la nacional que están en 3 % y 5,8 % respectivamente (DANE, 2012).

Con relación a la esperanza de vida al nacer, no se encontraron mediciones de este indicador para la ciudad, de tal manera que se tomó el indicador del Valle del Cauca, donde la esperanza de vida es diferencial para las mujeres, en donde este grupo poblacional maneja una esperanza de vida de 79,96, un año por encima de la media nacional, nueve años por encima de la población masculina del Valle del Cauca y siete años por encima de la media nacional de la esperanza de vida de los hombres. Sin embargo, este indicador puede estar sub estimado, si tenemos en cuenta que los patrones de mortalidad en el municipio han cambiado con el tiempo, especialmente en lo que se refiere a temas de violencia (DANE, 2016).

Respecto al mercado laboral, se encontró que la tasa de ocupación es de 50,2 %; de este porcentaje, el 46,0 % son trabajadores por cuenta propia, el 39,7 % son obreros o empleados particulares y el 14,3 % se dedica a actividades no especificadas. El desempleo tuvo una tasa del 18,0 %. De la población inactiva de Buenaventura se dedicó al estudio el 43,5 % y el 42,0 % a oficios del hogar. No se encontraron datos desagregados por sexo, ni grupo etario para Buenaventura, una situación que no permite valorar la realidad del mercado laboral de las mujeres en la ciudad (DANE, 2017).

De acuerdo con los datos del Ministerio de Educación Nacional de Colombia, la ciudad de Buenaventura presenta un panorama desalentador en el tema educativo, en donde las tasas de cobertura de educación son variadas, encontrándose una tasa de cobertura neta en educación preescolar de 47,2 % y de primaria de 83,4 %, con una diferencia entre ellas de 36,2 %. Esto tal vez puede ser explicado porque culturalmente los niños menores de seis años en Buenaventura tienden a permanecer en casa, al cuidado de sus madres y abuelas; sin embargo, esta población, al no estar escolarizada, no es beneficiaria de programa sociales como alimentación, vestimenta, educación, etc. (Ministerio de Educación Nacional, 2014).

Con relación a la tasa de cobertura neta en educación secundaria, el porcentaje es de 50,2 %, lo que nos representa una diferencia con relación a la tasa de primaria de 33,2 %, mostrando un alto porcentaje de población escolar en secundaria por fuera del sistema escolar. Este alto porcentaje de desescolarización de la población juvenil de Buenaventura la pone en riesgo para ser parte de actividades ilícitas en el municipio (MEN, 2014).

Respecto a la tasa de cobertura neta en educación superior, el panorama es menos alentador; solo el 14,6 % tiene cobertura de educación superior, dejando por fuera del sistema escolar superior al 35,4 % de los jóvenes del municipio. Este contexto impacta negativamente la economía y el mercado laboral de Buenaventura, si se tiene en cuenta que el gran porcentaje de la población joven del municipio se encuentra sin cualificación de alta calidad. Adicionalmente, este indicador no se encuentra desagregado por sexo, razón por la cual no se puede tener información acerca de la situación de las mujeres para este caso (DNP, 2017; MEN, 2014).

En referencia a la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, Buenaventura presenta una cobertura de afiliación del 73,14 %, mientras que un 26,86 % se encuentra sin afiliación. En este sentido, la afiliación está distribuida de la siguiente manera: 93.195 habitantes (22,42 %) están afiliados al régimen contributivo, 206 026 (49,57 %) al régimen subsidiado, y en régimen especial se hayan 4 774 habitantes (1,15 %). Igualmente, este indicador no se encuentra desagregado por sexo, ni grupo etario (SSDV, 2017).

3.2.1.2 Aspectos de inversión en salud

Con relación a la inversión en salud y referente a la inversión realizada a la partería, se pudo establecer que el distrito de Buenaventura es el segundo municipio en el Valle del Cauca que recibe mayor asignación de recursos del Sistema General de Participaciones (SGP) para salud, con un 18 %, y de este el 6,6 % es destinado especialmente a las actividades de salud pública. Una vez analizada la inversión del SGP destinada a salud pública, se pudo establecer el porcentaje de asignación de estos recursos a las actividades de salud sexual y reproductiva (Tabla 7).

Tabla 7. Distribución del dinero de salud pública, en actividades de salud sexual y reproductiva (SSR) en Buenaventura, Valle del Cauca, 2007 a 2014

Fuente: elaboración propia con base en datos Departamento Administrativo de Planeación Departamental del Valle del Cauca (año)

De la inversión realizada en salud sexual y reproductiva, se pudo establecer, a través de la revisión de la base de datos del SECOPI I, que el distrito invirtió alrededor de 114 000 000 millones de pesos en cuatro años, de los diez de estudio, en cinco proyectos para fortalecer las actividades de las(os) parteras(os). Estos proyectos fueron ejecutados por organizaciones no gubernamentales, parteras(os) e indígenas de la ciudad.

Es necesario señalar las múltiples limitaciones para la adquisición de la información necesaria para dar mayor profundidad al análisis, pues a pesar de llevar a cabo una búsqueda amplia y sistemática en diversas fuentes de información, así como la gestión documental con diferentes entidades, se identifica baja consolidación y, en ocasiones, aspectos que no han sido indagados en las poblaciones, lo cual representa un problema para realizar un profundo análisis de la situación en salud materna del distrito de Buenaventura.

3.2.2 Aspectos epidemiológicos de salud materna en Buenaventura

La salud materna en el distrito de Buenaventura es un tema de gran interés y una prioridad en salud pública, si se tiene en cuenta que este territorio es uno de los más afectados a nivel nacional por la morbilidad y mortalidad en maternas y recién nacidos.

Los datos demográficos del distrito dan cuenta de una población femenina en edad fértil (15-59 años) del 31,6 % (DANE, 2015), siendo esta la de interés de este estudio. La tasa bruta de natalidad de Buenaventura durante el periodo 2007–2013 fue variable, presentando su mayor pico en el año 2008 y el menor en 2013. Al comparar la tasa de natalidad de Buenaventura con el Valle del Cauca, encontramos que este indicador siempre ha sido mayor para el municipio, sin embargo, en el año 2013 se presenta una estrechez considerable en su diferencia, la cual es de solo 1 punto porcentual (Tabla 8).

Tabla 8. Comparación de las tasas brutas de natalidad de Buenaventura y Valle del Cauca, periodo 2007–2013

Fuente: elaboración propia a partir de los datos de los Asís Distrital y Valle del Cauca (2016).

Respecto a la fecundidad, la tasa general para Buenaventura fue de 4,6 hijos por cada 1000 mujeres en edad fértil, mientras la del Valle del Cauca es 2,02 y la de Colombia es de 2,0, lo que indica que esta tasa es mayor para el distrito.

Cuando esta tasa de fecundidad se analiza de manera específica para los grupos de edad, especialmente la correspondiente a los adolescentes, se puede establecer que la tasa para mujeres entre 10-14 años tuvo su mayor pico en 2008; no obstante, en los últimos tres años del periodo analizado ha descendido, siendo el 2013 el año de menor valor de este indicador, con 3,68 hijos por cada 1000 mujeres en edad fértil. Igualmente, se puede establecer que la tasa específica de fecundidad para este rango de edad es mayor para el distrito de Buenaventura que para la media del Valle del Cauca (Tabla 9).

Tabla 9. Comparación de las tasas específicas de fecundidad del grupo de edad de 10-14 años de Buenaventura y Valle del Cauca, periodo 2007-2013.

Fuente: elaboración propia a partir de los datos de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS) Profamilia y los Análisis de la Situación de Salud (ASIS) distrital y Valle del Cauca (2016).

La tasa específica de fecundidad del grupo de edad de 15-19 años ha sido variable, teniendo su mayor pico en el 2012 y siendo el año 2013 el menor. La tasa de fecundidad para este grupo de edad fue mayor para el distrito en comparación con el Valle del Cauca (Tabla 10).

Tabla 10. Comparación de las tasas específicas de fecundidad del grupo de edad de 15-19 años de Buenaventura y Valle del Cauca, periodo 2007-2013

Fuente: elaboración propia a partir de los datos de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS) Profamilia y los Análisis de la Situación de Salud (ASIS) distrital y Valle del Cauca (2016).

El grupo de edad que concentra mayor porcentaje de nacimientos es el correspondiente a población joven, es decir, quienes están entre 20 y 29 años (Tabla 11).

Tabla 11. Porcentaje de nacimientos por grupo etario de Buenaventura, periodo 2008-2016

Fuente: elaboración propia a partir de los datos de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS) Profamilia y los Análisis de la Situación de Salud (ASIS) distrital y Valle del Cauca (2016).

La razón de mortalidad materna que reporta el distrito de Buenaventura solo fue posible reconstruir para siete años, dando como resultado que es en promedio tres veces mayor que la media departamental y dos veces mayor que la media nacional. La razón de mortalidad materna más alta del distrito de Buenaventura fue de 191,2 por cada 100 000 nacidos vivos para el año 2013 (Tabla 12).

Tabla 12. Razón de mortalidad materna de Buenaventura, periodo 2007-2013

Fuente: elaboración propia a partir de los Análisis de la Situación de Salud (ASIS) distrital y Valle del Cauca (2016).

Por otro lado, la razón de mortalidad neonatal en el distrito de Buenaventura es en promedio mayor que la media departamental y nacional. La razón de mortalidad neonatal más alta del distrito en el periodo de estudio fue para el año 2007, aunque el año 2013 este indicador casi igualó la cifra del 2007 (Tabla 13).

Tabla 13. Razón de mortalidad neonatal de Buenaventura, periodo 2007-2013

Fuente: elaboración propia a partir de los Análisis de la Situación de Salud (ASIS) distrital y Valle del Cauca (2016).

La razón de mortalidad infantil en Buenaventura se asemeja en sus valores a la media nacional y está por encima de la media del departamento. La razón de mortalidad infantil más alta del distrito en el periodo de estudio fue para el año 2007 y la menor para el año 2011, estando incluso por debajo de las medias nacional y departamental; sin embargo, el año 2013 presenta nuevamente un considerable incremento.

Tabla 13. Razón de mortalidad infantil de Buenaventura, periodo 2007-2013

Fuente: elaboración propia a partir de los Análisis de la Situación de Salud (ASiS) distrital y Valle del Cauca (2016).

3.2.3 Prácticas de atención en salud materna en Buenaventura

Los problemas de salud en el ser humano son abordados o solucionados a partir de acciones que el mismo hombre desarrolla con el fin de mantener su salud y la calidad de vida. A este tipo de acciones se le denomina respuesta social (Ministerio de Salud y Protección Social, 2013; Frenk, 1994).

Este tipo de respuesta ha sido organizada por el hombre a través de diversos conceptos, paradigmas y enfoques durante los años, dando consigo diferentes tipos de respuestas, que para el caso de la salud se han centrado en los gobiernos, mediante la puesta en marcha de sistemas de salud, y por la sociedad, por intermedio de agentes tradicionales en salud, que se han formado de generación en generación. Entre estos últimos, se pueden identificar parteras, curanderos, sobanderos, santeros, entre otros, los cuales son miembros importantes de una comunidad, de gran liderazgo y relevancia debido a su estrecha relación e influencia sobre las decisiones de salud de las comunidades y su aporte al desarrollo de las mismas (Gutiérrez, 1991; Fernández, 2004).

La salud materna en Buenaventura, en la actualidad, tiene dos tipos de respuesta: una gubernamental y otra social, las cuales confluyen en el territorio y son usadas de manera indistinta por las maternas del distrito para atender sus necesidades y las de sus futuros bebes. A continuación se realiza una descripción de cada una de estas respuestas.

3.2.3.1 Respuesta en salud gubernamental

Esta respuesta es liderada por el Gobierno Nacional de Colombia, a través del Ministerio de Salud y Protección Social. Se brinda a través de un modelo unificado denominado Sistema General de Seguridad Social en Salud, el cual es un sistema organizativo que se basa en una tesis económica del Modelo Pluralismo Estructurado, la cual está conformada por cuatro componentes (Guerrero, 2011; Congreso, 1993; Ministerio de Salud y Protección Social, 2016):

• La modulación o regulación de la salud, responsabilidad exclusiva e indelegable del Gobierno Nacional a través de sus entidades, como Ministerio de Salud y Protección Social, Superintendencia Nacional de Salud y autoridades sanitarias (Instituto Nacional de Vigilancia y Medicamentos y Alimentos [Invima], Comisión Reguladora en Salud [CRES] y autoridades sanitarias departamentales y municipales).

• La articulación realizada por nuevos actores, las aseguradoras en salud, encargadas de administrar los recursos de los seguros en salud y de intermediar en la prestación del servicio de salud de la población, pueden ser de carácter público y privado, denominadas Empresas Promotoras de Salud (EPS) (hoy Administradoras de Planes de Beneficio [EAPB]) y Administradoras de Riesgos Laborales.

• La financiación del sistema de salud realizada a través de la captación de dinero proveniente de diferentes fuentes es responsabilidad de la seguridad social y debe regulada por los principios de las finanzas públicas, con el fin de proveer seguro universal para todos los colombianos.

• La prestación de servicios de salud, realizada por organizaciones sociales denominadas Instituciones Prestadoras del Servicio de Salud (IPS), de carácter público y privado, cuyo objeto social es la prestación de servicios de salud y que se encuentran habilitadas de conformidad con el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud.

En este sistema, la salud pasa a ser un servicio administrado por las EAPB de carácter público o privado, y la atención en salud es brindada por las IPS públicas y privadas que conforman la red prestadora de la EAPB. Igualmente, la población que requiere este servicio es denominada usuaria de los servicios de salud, las cuales son clasificadas e incluidas en seguros de salud o regímenes de afiliación de acuerdo a su capacidad de pago, estructurándose una economía de mercado regulada para la prestación de servicios de salud, en donde las EAPB y las IPS compiten por segmentos de dicho mercado (Guerrero, 2011; Congreso, 1993).

Este modelo de salud tiene una lógica de acumulación de recursos económicos, lo que corresponde al modelo de desarrollo globalizante centrado en lo económico (Londoño, 1997; Ranis, 2002). De igual manera, el campo de conocimiento médico que dicho modelo impulsa está basado en el saber científico, positivista, donde el eje fundamental es el cuerpo del ser humano y el tratamiento de un evento en salud, denominado enfermedad (Larralde, 1993; Menéndez, 2005).

Ahora bien, este estudio realizó una comparación entre los años 2013 y 2015 para Buenaventura, respecto a la oferta de los servicios de salud habilitados en la red de IPS públicas y privadas.

La Tabla 14 muestra que, en el distrito de Buenaventura, para los servicios de consulta externa, la oferta de servicios de medicina general sufrió una reducción del 17,6 %, y aumentó su oferta en los servicios de enfermería y toma de muestras de laboratorio en 8,7 % y 12,8 %, respectivamente. Los servicios de cirugía laparoscópica y ginecoobstetricia permanecieron estables.

Tabla 14. Comparación de servicios de salud habilitados en la red de IPS públicas y privadas en el distrito de Buenaventura, años 2013 y 2015

Fuente: elaboración propia, a partir de datos del Análisis de la Situación de Salud (ASIS) distrital de Buenaventura (2013, 2015).

Los servicios de internación habilitados de obstetricia y cuidados intensivos e intermedios neonatales se redujeron en 20 % y 50 %, respectivamente, afectando el servicio de salud materna hospitalario para las embarazadas del distrito de Buenaventura.

Respecto a los servicios de protección específica en salud materna, no se pudo realizar la comparación en la mayoría de sus indicadores debido a la falta de información estadística para el año 2013, sin embargo, se pudo determinar que con relación a planificación familiar se produjo una reducción de la oferta de este servicio en 16,2 %. En los servicios quirúrgicos de ginecología se aumentó la oferta de cirugía ginecológica en un 20 % y la cirugía pediátrica permaneció estable.

Con relación a los servicios de apoyo diagnóstico y complementación terapéutica habilitados, se pudo establecer que la oferta de laboratorio clínico para toma de muestras de citologías cérvico uterinas y lactario se redujeron en 10,4 %, 19,1 % y 50 %, respectivamente. La oferta de radiología e imágenes diagnosticas permaneció estable.

Estas cifras muestran que la salud materna en el distrito de Buenaventura se encuentra comprometida, si tenemos en cuenta que los principales actores y servicios de promoción y prevención para el embarazo, parto y puerperio se redujeron en el periodo de comparación.

Respecto a la disponibilidad de servicios de salud para la población de Buenaventura, y en especial para las mujeres en edad fértil, se puede destacar que el distrito cuenta con cuatro médicos por cada 1 000 mujeres en edad fértil, cuatro enfermeras por cada 1 000 mujeres en edad fértil, un ginecobstetra por cada 1 000 mujeres en edad fértil, dos servicios detección temprana-alteraciones del embarazo por 1 000 mujeres en edad fértil y seis servicios protección específica-atención del parto por 1 000 mujeres en edad fértil (Tabla 15).

Tabla 15. Razones de servicios de salud para la población general y mujeres en edad fértil en el distrito de Buenaventura, 2015

Fuente: elaboración propia, a partir de datos del Análisis de la Situación de Salud (ASIS) distrital de Buenaventura (2015).