2.2.2 Enfoques diferenciales en salud
Si tenemos en cuenta el enfoque diferencial en el ámbito de salud, este es elocuente a la hora de explicar cómo, si bien la salud es considerada un derecho inalienable, es necesario sentar unas bases y guías que permitan orientar las actuaciones desde ámbitos de la medicina tradicional y la biomedicina a partir de una perspectiva diferencial, de modo que puedan caracterizar adecuadamente al paciente teniendo en cuenta sus especificidades. Para el caso que nos ocupa, sería el ser afrocolombiana a la hora de producirse la atención a sus problemas de salud, permitiendo, desde esta especificidad, ir construyendo canales que llevarían a erradicar estereotipos24 relacionados con la condición étnica, el empoderamiento hacia la defensa de una diferencia no en tanto inferior, sino en tanto la presencia de una alteridad.
Es decir, si bien se propende por una atención a los problemas de salud de forma diferenciada, ello aboga en el sentido de la diferencia desde el reconocimiento del otro como portador de una cosmovisión propia, permitiendo su empoderamiento desde sus propios modos de gestionar la salud y la enfermedad, teniendo, a su vez, una continuidad en sus prácticas ancestrales de atención a los problemas de salud. Ello llevaría a que de manera coordinada se puedan orientar las acciones en salud de todos los actores que operan en un territorio, garantizando el cumplimiento del rol de cada uno de los grupos que habitan en él, armonizando así los servicios de atención médica con las acciones sobre los determinantes sociales en salud, donde la condición racial sea parte de dichos componentes diferenciadores en los procesos de salud /enfermedad/atención de dichos grupos.
Finalmente, señalamos que al plantear esta propuesta de estudio basada en un modelo diferencial en salud, teniendo en cuenta las prácticas tradicionales propias de la población afrocolombiana, no estamos proponiendo nada ajeno a lo que ya está planteado en la Constitución Política colombiana de 1991, que define al país en su Artículo 1 como un Estado social de derecho, cuya premisa es el establecimiento de leyes adoptadas para velar por la:
(…) dignidad humana, el libre desarrollo de la personalidad, el derecho a la vida y la integridad personal; la igualdad, la prohibición de toda discriminación, la protección de la familia, el derecho a la vivienda, la educación y el trabajo; la obligación social de la propiedad, el derecho a un ambiente sano, el derecho a la cultura.
3.
RESULTADOS DE INVESTIGACIÓN
3.1 PANORAMA DE LAS(OS) PARTERAS(OS) EN AMÉRICA LATINA Y COLOMBIA
Es necesario partir del hecho de que los sistemas de salud estatales en Latinoamérica tienen dos tendencias, que cada día los aleja de la interculturalidad plena. La primera es que se enmarcan y hegemonizan un modelo biologista basado en el conocimiento científico que, entre otras cosas, termina subordinando el conocimiento popular y filosófico, al igual que los conocimientos mágico religiosos, que son parte esencial de los modelos tradicionales de salud; el segundo es la privatización de la salud y la mercantilización de los servicios, que hacen del dinero un determinante para poder acceder a un servicio de calidad y le pone precio a un derecho universal.
A la luz de un verdadero proceso para una salud intercultural, el modelo médico occidental, dominante en la gran mayoría de sistemas de salud en el mundo entero, necesita replantearse. Campos (2004) y Zuluaga (2015) dan testimonio de cómo su rol como médicos se fue modificando a través del trabajo directo con comunidades indígenas; los dos coinciden en decir que el paradigma en el que tuvieron su formación como agentes de salud se quedó corto ante las realidades de salud de las comunidades.
El punto de partida se dio al entrar en contacto con un médico tradicional indígena del piedemonte amazónico colombiano. Tras experimentar un largo proceso personal de lo que podría llamar una crisis epistemológica, terminé por aceptar la posibilidad de que sistemas tradicionales de salud, diferentes a la medicina occidental, sean coherentes y eficaces (Zuluaga, 2015, p. 1).
Y en este panorama de células y tejidos, órganos y funciones, microbios y parásitos, malestares, y enfermedades, hospitales y centros de salud, como verdaderas islas de las humanidades aparecían algunas (muy pocas) lecciones de psicología médica, introducción a la medicina humanística, historia de la medicina, salud pública. De antropología social ni su sombra; quizá alguna materia optativa de antropología física (Campos, 2004, p. 130).
Si bien se han visto beneficios para la salud humana gracias a los avances tecnológicos creados a través del método científico, es este mismo el que también limita el acercamiento a un verdadero diálogo intercultural (Salaverry, 2010). Los médicos han sido formados en un método que acepta solo verdades observables, medibles y cuantificables, y por tanto entienden que los resultados se pueden aplicar indistintamente del contexto; su epistemología les da la sensación de hablar con la verdad sobre las verdades. Este paradigma los pone en aprietos cuando se encuentran con fenómenos que se dan solo en contextos particulares y cuyo origen no está dado por la afectación de un órgano en particular, sino por el conjunto holístico que abarca lo que se entiende por salud en estas comunidades. Como sucede, por ejemplo, con las enfermedades culturales, que ante la incapacidad de explicarlas desde el método científico, se encasillan como enfermedades mentales dentro del manual de psiquiatría DSM, sin embargo esto no promueve que los médicos tengan en cuenta la etiología y tratamiento de las enfermedades propias de la cultura, deslegitimizando las prácticas de alivio que implementan los agentes de salud tradicionales y sus usuarios (Paniagua, 2008). “La comprensión de que el conocimiento tiene una variable cultural la cual condiciona su objetividad, constituye un planteamiento nuevo del asunto que deberá ser asimilado epistemológicamente” (Macías, 2011, p.12).
La lógica anterior de corte positivista, el sacrificio de la cultura por una cultura disciplinaria (Comelles, 2004) que encaje con las respetadas ciencias puras, es el estigma que cargan aún los programas de educación en medicina en América Latina. Nos encontramos con jóvenes médicos que se gradúan de su programa con un pensamiento dicotómico entre su disciplina y las Ciencias Sociales, dando poca relevancia a las asignaturas que ofrecen miradas de la salud que sean complementarias a la biomédicas o al trabajo con profesionales de Ciencias Sociales. Los aportes que tienen la antropología médica, la sociología o la piscología social son, en últimas, una opción aislada con insuficiente número de interesados de acuerdo las necesidades que presentan las comunidades étnicas. Pero, ¿por qué sucede esto a pesar de los variados estudios desde las Ciencias Sociales que han enriquecido la perspectiva de los procesos de atención, salud y enfermedad en la medicina occidental?, como lo muestran Briceño León (2003) o Madariaga (2008).
Sería importante reflexionar sobre el currículo oculto que se da en las facultades, es decir, esos valores y prácticas que enseñan los profesores a los alumnos con el ejemplo; en pocas palabras, del comportamiento ético del docente (Rojas, 2012). Por un lado, hay que señalar que en las facultades de medicina se enseña a los estudiantes, implícitamente, un código de jerarquías y prestigios heredados que necesitan ser abiertamente discutidos para dar paso a menos tratos burocráticos y más relaciones de apertura al aprendizaje mutuo, pero también para que los alumnos pasen más tiempo con los pacientes conociendo sus necesidades y realidades y menos reportándose con sus superiores (Napier, 2014). Por otra parte, es importante hacer alusión en los planteles educativos sobre las concepciones racistas y discriminatorias implícitas en el trato médicopaciente (O’Neill, 2006; Rodríguez, 2004), docente-alumno, tema que la academia poco se ha interesado por profundizar (Menéndez, 2006).
Develar por parte de los estudiantes la cultura profesional con la que carga la biomedicina debe ser una prioridad, como vía para alcanzar una perspectiva de salud intercultural crítica. Promover cambios culturales de la disciplina desde la academia, crear una “nueva conciencia socio histórica en el personal biomédico” (Espinosa, 2009, p. 294) es un paso importante para que cada día, como mínimo, sean más los médicos que salen al campo con conciencia de sus recursos y los límites de ellos, facilitando la apertura al diálogo con otros modelos de salud y un trato con menos prejuicios sobre sus usuarios.
La segunda tendencia, la privatización de la salud, es un tema que ha traído consigo muchos debates y consecuencias (Abadía, 2007). No hay duda que en sociedades con brechas de desigualdad económica tan marcada, como ocurre en los países latinoamericanos, quienes se ven mayormente afectados con las consecuencias negativas, son las poblaciones marginadas y con bajos ingresos económicos. Son ellos los que cargan con la inequidad en el acceso al sistema de salud, y que además, en caso de estar afiliados, reciben los servicios de salud en instituciones que generalmente están en crisis económicas, con infraestructura y personal insuficiente (Carrillo, 2007). Es común encontrar que el dinero para salud intercultural por parte de los gobiernos venga de excedentes de otros rubros, lo que le da un carácter impredecible y dependiente de ayudas no gubernamentales para su desarrollo.
El Banco Interamericano de Desarrollo, en conjunto con la Organización Panamericana de la Salud, encargaron una investigación en 2005: cinco estudios de caso de modelos de salud intercultural en América Latina. Un aspecto que observaron fue que las reformas hechas en los sistemas de salud habían tendido a descentralizarse y pasar a manos de entidades privadas, hecho que en definitiva limitaba el acceso de las comunidades indígenas a un servicio adecuado de salud occidental. Y siendo la medicina tradicional su principal y único medio de atención, concluyen que es definitivo crear programas que integren los dos modelos médicos (O’Neill, 2006; Mignone, 2015).
Ante este panorama, se desenvuelve la medicina tradicional, y es así como uno de sus principales exponentes, las(os) parteras(os), se encuentra inscrito. Existe en la literatura una polisemia en el término con el que se acuña a las(os) parteras(os), donde su significado depende de quién lo utilice (Arguello y Mateo, 2014). Por esto, es importante clarificar que por ‘partera tradicional’ nos estamos refiriendo a las mujeres que en el seno de su comunidad son reconocidas como capaces de acompañar a la embarazada durante el proceso de gestación, parto y puerperio, y aprenden el oficio a través del acompañamiento que se hace a otras mujeres con vasta experiencia y posteriormente la práctica. Su ejercicio se articula con el uso de medicina tradicional, y al ser parte de la comunidad, conoce y comprende los rituales, símbolos y significados que tiene para esta cultura el embarazo, el parto y puerperio. Es común que se les ubique en áreas rurales y que gocen de un liderazgo y confianza en sus comunidades (Kolodin et al., 2015; Pabón Varela, 2018), por lo que son agentes claves para abordar otras problemáticas relacionadas con la salud de la mujer (Laza, 2011). Sin embargo, dadas las circunstancias de los territorios, se han cualificado en este oficio igualmente hombres que hacen parte de este gran universo de la partería.
En América Latina, los pueblos originarios (Cardona et al., 2015; González y Corral, 2015) y las comunidades afrodescendientes (OPS, 2012; López et al., 2011) siguen pariendo sus niños con ayuda de parteras tradicionales. Esta práctica, además de ser en varios casos la opción más accesible, es la que da cuenta de su mundo simbólico, del significado que tiene traer una nueva vida al mundo, y constituye un ritual que facilita la trasmisión generacional de valores identitarios de la comunidad. Esta estrecha relación de su rol con los elementos culturales hace de las(os) parteras(os) tradicionales uno de los temas de más interés desde la salud intercultural. El análisis de estos desde una perspectiva intercultural crítica debe propender por reivindicar su rol dentro del mundo académico, político y social, reconociendo que además de tener un papel significativo en la salud materno-infantil de las poblaciones en las que son protagonistas, tienen una perspectiva de la gestación y el parto integral que coincide con la apuesta internacional de volver al parto humanizado, y por tanto, tienen propiedad para trascender la subordinación a la que se les impone desde la biomedicina y buscar, desde el diálogo intercultural, fortalecer su rol.
En América Latina aparece un heterogéneo panorama político de las(os) parteras(os) tradicionales, ya que el interés ha estado principalmente vinculado a la capacitación como estrategia para bajar los índices de mortalidad materna y neonatal. Se resalta el caso de Guatemala, en el cual, siendo uno de los países de América Latina con más alto índice de muerte materna y neonatal, el Estado se ha propuesto formalizar las parteras (más conocidas en ese país como comadronas) y parteros tradicionales como estrategia para su reducción.
Guatemala en el 2010 puso a funcionar la Ley para la Maternidad Saludable, donde establece que la comadrona capacitada en asuntos técnicos es personal autorizado para atender partos, y aquellas que no son capacitadas, están autorizadas para acompañar a la gestante dentro del centro de salud las 24 horas del día. Bajo esta ley, el Estado se comprometió a coordinar entre las(os) parteras(os) y el Ministerio de Salud Pública la formulación de una política que definiera el rol de las(os) parteras(os), sus funciones y su relación con los servicios de salud, al igual que establecer un programa de transición para la formación de comadronas capacitadas y certificadas a nivel técnico (Guatemala, 2010; Escuintla, 2014). Es evidente que el fin último del Estado es tecnificar a las(os) parteras(os) tradicionales y ponerlos bajo el ala del sistema biomédico, con lo cual se fragmentan su rol y aleja este modelo de una salud intercultural (O’Neill, 2006).
Este tipo de acercamientos está bajo el lastre de la hegemonía que tiene el modelo biomédico dentro de los sistemas de salud latinoamericanos, y las limitaciones epistemológicas que, como expusimos anteriormente, deslegitiman otros modelos de atención, generando una huella indiscutible en la estigmatización de las(os) parteras(os) tradicionales (Jiménez, 2008). Así, el hecho de que su experticia se basa en un aprendizaje experiencial con un gran componente cultural, hace que a muchos profesionales de la salud les cueste aceptar y reconocer que estos agentes en salud son capaces de llevar exitosamente un proceso de un parto sin complicaciones; incluso para aquellos inmersos en programas con objetivos interculturales, como se observa en el aún significativo porcentaje de médicos en el Hospital de San Luis de Otavalo que se niega en de permitir a las(os) parteras(os) acompañar a las usuarias en el quirófano (Fundar, 2013).
Lo anterior, de la mano con las apuestas de los Estados por estrategias relacionadas con salud sexual y reproductiva, donde se prioriza la atención hospitalaria del parto con personal exclusivamente biomédico, borra del panorama nacional a las(os) parteras(os) tradicionales. En Colombia, por ejemplo, el Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021 (Gaviria, 2013) menciona a tono de logro, que el 98,6 % de los partos son institucionalizados y un 98,7 % atendido por personal calificado, y que los partos atendidos por partera disminuyeron de 2,7 % a 0,78 %, afirmación que deja fuera del rango de personal calificado a las(os) parteras(os). En consecuencia, en el objetivo que se plantea de “garantizar el acceso a la atención preconcepcional, prenatal, de aborto seguro, del parto y del puerperio de todas las mujeres gestantes del país, por personal calificado, que favorezca la detección precoz de los riesgos y la atención oportuna, en el marco del sistema obligatorio de garantía de la calidad y estrategias de atención primaria en salud”, las(os) parteras(os) tradicionales no están incluidas. (UNFPA, 2014, p 17)
Poco se menciona dentro de la literatura examinada, pero es significativo anotar cómo la literatura internacional ha estigmatizado el rol de las(os) parteras(os) tradicionales, al hacer una diferenciación marcada de los términos midwives y Traditional Birth Attendece (TBA), lo que en la práctica excluye a las segundas del prestigio con el que sí cuenta el primer término en la literatura internacional. Es decir, la traducción de partera al inglés es midwife, y es lógico pensar que la traducción de partera tradicional sería traditional midwife. Sin embargo, encontramos en que en vez de usar este término se usa TBA en una amplia gama de artículos académicos (Hincapié, 2000; Radoff, 2013; Vieira, 2012). Esta exclusión de las(os) parteras(os) tradicionales del término midwife hace una separación de nuevo, relacionada con la tendencia a marcar diferencia entre el conocimiento adquirido por medio de la formación académica y la empírica, además de restarle legitimidad. En relación a esto, la Red Latinoamericana y del Caribe para la Humanización del Parto y el Nacimiento construyó un documento que fue enviado a The International Confederation of Midwife, la Organización Mundial de la Salud, el Fondo de Población de la Naciones Unidas y el Banco Mundial, argumentando la necesidad que hay en el uso del término traditional midwives, por encima de TBA, por estas organizaciones internacionales, sabiendo que ellas afectan las políticas de las américas, y también como forma de fortalecer la imagen de las(os) parteras(os), siendo coherentes con el contexto (Midwiferytoday, 2015).
Adicional a la estigmatización que se da a través del término con el que se refieren a las(os) parteras(os) tradicionales, los organismos internacionales que dictan las políticas sanitarias de la atención reproductiva han construido, progresivamente desde los años 90, un discurso donde llas(os) parteras(os) tradicionales, incluso con capacitación, no hacen parte de lo que ellos consideran como personal calificado, y en consecuencia, este gremio se mantiene al margen del sistema sanitario y es excluido de las estrategias para la reducción de la mortalidad materna (Argüello, 2014). Este hecho se ve reflejado en el documento construido por Fondo de Población de las Naciones Unidas (Unfpa), denominado El estado de la(o)s partera(o)s en el mundo 2014 (2014), en el cual no se incluyen datos sobre partería tradicional en los análisis estadísticos, pues los Estados no reportaron datos; sin embargo, cuando se les nombra simplifican su rol al equipararlas a las funciones de un agente comunitario.
La Revista Lancet lanzó un especial sobre partería en el 2014, paralelo al documento de la Unfpa, donde construyeron un marco de categorías que caracteriza lo que se espera de una atención cualificada para el cuidado de mujeres y niños en la gestación, parto y post-parto. Para construir este marco se basaron en la revisión de tres temas: 1) la percepción y experiencias que tiene las mujeres sobre los cuidados recibidos durante su embarazo y parto, 2) la identificación de las prácticas que mostraban efectividad en el cuidado materno y neonato y 3) la revisión de estudios que permitieran identificar los actores que estuvieran involucrados con algún elemento de la partería. Sobre este último tema analizaron dos revisiones de estudios hechos con parteras tradicionales (llamándolas TBA), donde todas se enfocaban en su entrenamiento. Estas revisiones aportaron poco a la construcción del marco, pues estos estudios no evidenciaban la efectividad de la atención de su práctica (Renfrew, 2014). Esto nos muestra que las investigaciones científicas, al parecer, se han preocupado más por mostrar en lo que deben capacitarse las parteras tradicionales que por la efectividad de sus prácticas, lo que contribuye a la perpetuación de los estereotipos que muchos médicos tienen de ellas.
Pese a este panorama, países como México y Ecuador en años recientes han articulado sus acercamientos a las(os) parteras(os) tradicionales con una perspectiva intercultural de salud, lo que los ha llevado a crear modelos incluyentes que generan rutas para una interculturalidad cada vez más positiva.
En México existe una red estatal de parteras tradicionales que se amparan bajo la Ley General de Salud, donde hay un compromiso de promover, respetar y conservar la medicina tradicional. Esta ley compromete a las autoridades sanitarias competentes a establecer acciones de capacitación para fortalecer la competencia técnica de las(os) parteras(os) tradicionales, para la atención del embarazo, parto y puerperio, por lo que las(os) parteras(os) deben asistir a estas capacitaciones como prerrequisito para ser acreditadas por la Secretaría de Salud y ser parte de esta red. Otros requisitos que deben tener es saber leer y escribir y tener una carta de una autoridad comunitaria que la certifique como partera (SSM, 2015). Así mismo, desde el 2004 se ha desarrollado una metodología de capacitación entre parteras y personal de salud de hospitales, llamada Encuentros de Enriquecimiento Mutuo (EEM), que ha permitido la sistematización de la información sobre la partería tradicional. Entre los logros que se destacan de estos encuentros está el desarrollo de elementos hospitalarios acordes a las necesidades interculturales del parto, como por ejemplo la mesa obstétrica para la atención del parto humanizado intercultural en posición vertical, o el banco obstétrico ergonómico que permite varias alturas y posiciones para el parto, entre otros. A través de los EEM también se difunde y promueve el modelo de atención a las mujeres durante el embarazo, parto y puerperio con enfoque humanizado, intercultural y seguro (SSM, 2014; Kolodin, 2015).
De otro lado, Ecuador, en su más reciente constitución, hace de la interculturalidad un eje transversal que ha permitido ser la guía para para el parto culturalmente adecuado (Lagos, 2010).
En Colombia, de otra parte, existe un interés poco significativo desde la investigación científica por las(os) parteras(os) tradicionales (Carrillo, 2007); sin embargo, es posible encontrar documentación que muestra la participación de parteras tradicionales en el acompañamiento de la gestación y el trabajo de parto en distintas regiones del país, pero no ha constituido una fuerza movilizadora que impulse discusiones sobre la invisibilidad de su rol dentro de la salud materno-infantil en el contexto colombiano (Argüello, 2014; Campos, 2004).
El Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021 (Ministerio de Salud y Protección Social, 2012), menciona a tono de logro que en el 2010, la mayor parte de los partos son institucionalizados y atendidos por médicos, mientras los partos por parteras siguen con tendencia a la baja. Es claro que las(os) parteras(os) tradicionales no son consideradas como personal calificado para la atención materna; en consecuencia, en el objetivo que plantean de garantizar acceso a la atención de todas las mujeres gestantes del país con personal calificado, no hacen parte de las opciones que respalda el sistema de salud nacional. En la actualidad para el Gobierno nacional de Colombia, las(os) parteras(os) son solamente actores comunitarios para realizar actividades de información, educación y comunicación en salud materna y remisión a los servicios de salud de las gestantes, pero no son considerados como prestadores del servicio de salud (Ministerio de Salud y Protección Social, 2015).
Esta postura refleja que para el gobierno las(os) parteras(os) tradicionales no constituye un actor clave en la prestación del servicio de salud materna, y pareciera que lo consideran un gremio casi extinto que no merece mayor atención y menos una política de inclusión dentro del sistema de salud nacional.