2.1.3 Salud e interculturalidad en América Latina
A partir de los años 90 los debates sobre la interculturalidad han sido muy activos en el ámbito político y académico latinoamericano. Son 16 países en los cuales se ha creado, por lo menos, una agencia o instancia pública teniendo en cuenta la diversidad cultural. Para el ámbito de la salud intercultural, es Ecuador el único país que, constitucionalmente, ha definido la salud intercultural como un derecho, generando políticas sanitarias al servicio de la población indígena.
En cuanto al otro grupo que forma parte de las minorías étnicas, la población afrocolombiana, el país que viene demostrando mayores avances en el ámbito de la salud es Brasil. Para autores como Oliveira (2003, citado por Navarro, 2012), “la salud de la población negra es un campo de estudios, investigaciones y atención reconocido desde el punto de vista de su legitimidad política” (p. 22). De hecho, el primer foro sobre políticas públicas en salud fue realizado en Porto Alegre en enero del 2002, donde se insistió tanto en la defensa de la salud como un derecho, como en el otorgamiento de garantías para la diversidad cultural mediante procesos de participación incluyentes de todos los grupos sociales (Oliveira, 2003).
Para el caso colombiano, y en relación con los debates sobre la salud intercultural, si bien esta ya tiene capacidad de convocatoria, aún no se ha llegado a una madurez que lleve a movilizaciones entre la población afectada; tampoco ha alcanzado a una consolidación que permita realizar acciones sostenidas en el tiempo, sino que ha llegado a críticas aisladas, teniendo como canal los medios de comunicación, como la radio y la televisión. Como se viene señalando, la falta de madurez lleva a que todavía no haya organizaciones fuertes y disuasorias que lleven a la población a participar en debates abiertos y amplios sobre las problemáticas sanitarias teniendo en cuenta el componente racial de las poblaciones afectadas. Incluso, se podría afirmar que, para el caso colombiano, es una problemática que tiene amplio debate, pero en los ámbitos académicos14, más que en otros espacios de la sociedad (Navarro 2012; Franco, 2003).
No obstante, en distintos países de América Latina es posible encontrar proyectos alternativos incluyentes, dirigidos a intentar paliar los problemas sanitarios de la población indígena y negra. Proyectos, probablemente, no divulgados lo suficiente como para generar discusiones más amplias al respecto; con diversos alcances y consecuencias a corto, mediano y largo plazo, promovidos por organizaciones nacionales e internacionales.
Entre las organizaciones que han gestionado este tipo de proyectos interculturales está el Hospital Patacayama en Bolivia (Vaca, 2012; Campos, 2010); el Hospital San Luis y el Centro de Salud Jambi Huasi en Otavalo, Ecuador (Campos, 2004; O’Neill, 2006), al igual que el Hospital Raúl Maldonado Mejía, ubicado en Cambaye, Ecuador (International Care, 2011).
Estos países han tratado de incluir las necesidades de la población indígena, incluso han incorporado médicos tradicionales en estas instituciones hospitalarias, tratando de adecuar tanto el personal sanitario, como el espacio mismo, a la cosmovisión de los grupos indígenas. Tal es el caso del uso de colores, dieta alimentaria autóctona y prácticas de salud relacionadas con la atención al parto, culturalmente diferenciado, con la participación de las(os) parteras(os) indígenas tradicionales.
En Chile se encuentra el Hospital Maquehue y el Centro de Salud Boroa-Filulawen. Estos se diferencian de los anteriores en que sus mesas directivas están a cargo de los Mapuches, ejerciendo el control ejecutivo de dichas instituciones. Por su parte, otras zonas de Chile, así como Venezuela, Perú, Bolivia tienen personal capacitado para orientar y acompañar a los indígenas en el espacio hospitalario, buscando minimizar el choque cultural cuando estas poblaciones requieran acudir a dichas instituciones de atención a la salud formal o biomédica (Campos, 2010, O’Neill, 2006).
Otra iniciativa interesante en el proceso de gestión de la interculturalidad en salud en América Latina es la creación de la Comisión Andina de Salud Intercultural, que está conformada, por una parte, por Bolivia, Chile, Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela, con un representante de cada país, y por otra parte por el Organismo Andino de Salud y la Organización Panamericana de Salud. Dicha comisión busca crear un Plan Andino de Salud Intercultural (Lagos, 2010).
Sin embargo, el examen de estas experiencias revela que varias de ellas están lejos de lograr una interculturalidad positiva en pleno. Aunque no dejan de ser pasos importantes, que cuatro décadas atrás parecían imposibles, el ideal de salud intercultural crítica en América Latina se ve truncado en la medida que los sistemas de salud estatales siguen sin reformarse en profundidad y convierten, en muchos casos, la salud intercultural en algo perteneciente a la retórica de lo políticamente correcto, con poca inversión y corriendo el riesgo de sucumbir o quedar inconclusos ante los intereses políticos del momento15.
Es necesario recordar el hecho de que los sistemas de salud estatales en Latinoamérica tienen dos tendencias que los aleja de la interculturalidad plena o efectiva. El primero está relacionado con que se enmarcan y hegemonizan en un modelo que además de centrado en lo biológico, está basado en el conocimiento científico que, entre otras cosas, termina subordinando el conocimiento popular y a los conocimientos mágico-religiosos que son parte esencial de los modelos tradicionales de salud16. El segundo es la privatización de la salud. Esta última situación significa que un derecho universal contemplado por la Organización de las Naciones Unidas (ONU) desde el año 199417 está sujeto a darse, o no, dependiendo de la capacidad adquisitiva del paciente.
Es así que la mercantilización de los servicios hacen de la condición socioeconómica de los pacientes un determinante para poder acceder a un servicio de salud de calidad, poniendo precio a un derecho universal en sociedades con brechas de desigualdad económica tan marcadas, como es el caso de los países latinoamericanos, donde las poblaciones vulnerables y con bajos ingresos económicos cargan con la inequidad e ineficacia en el acceso, y en caso de estar afiliados a los distintos entes prestadores de dichos servicios, estos son precarios dado que, generalmente, están en crisis económica, con infraestructura y personal insuficiente (Migone, 2006). Del mismo modo, es común encontrar que el presupuesto destinado a cubrir las necesidades en salud intercultural, por parte de los gobiernos, venga desde otros rubros o partidas que habían sido asignadas previamente a otros fines, lo que da una idea del carácter marginal que tiene este aporte por parte del Estado, dándole, por tanto, a las necesidades en salud, desde el punto de vista intercultural, un carácter no imprescindible y, en consecuencia, marginal dentro de las prioridades estatales (Abadía et al., 2007; Briceño-León, 2008; Macías, 2011; Madariaga, 2008; Napier et al., 2014; O’Neill, 2006; Paniagua y Hernández, 2008; Rojas, 2012; Salaverry, 2010; Zuloaga, 2006).
Finalmente, en muchas ocasiones el desarrollo de estas iniciativas, relacionadas con la atención a la salud desde una perspectiva intercultural, terminan siendo financiadas, en buena medida, por ayudas no gubernamentales. Organismos multilaterales como el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) apuestan por la importancia que representa para las poblaciones afectadas el crear programas que integren los dos modelos médicos, el oficial o hegemónico18 y el tradicional.
Teniendo en cuenta lo anteriormente señalado, podemos concluir que las iniciativas respecto de la gestión de los programas de salud en América Latina plantean tomar como marco de referencia central la interculturalidad. Si bien esto es cierto, no están asumiendo la complejidad que este proceso implica, como es entablar el diálogo con las poblaciones que conforman las minorías étnicas, la población indígena y la población negra o afroamericana de esta región del continente, generando entonces resultados distantes de lo que sería una relación real entre las prácticas de salud oficiales actuales y las propias de un país que reconoce y es consecuente con su densa diversidad cultural19. En esta ocupan un lugar destacado las diversas formas, dentro de esta diversidad de cosmovisiones, de atender los problemas de salud, o como lo señala Menéndez (2002), los diversos modos de vivir los procesos de salud/enfermedad/atención.
Lo que la práctica social muestra son programas que abanderan la interculturalidad, pero terminan ocultando las causas estructurales de las desigualdades en salud y, a su vez, desconociendo las bolsas de pobreza que presentan estas poblaciones, así como la desatención que dicha problemática presenta, persistiendo, en cambio, unas relaciones de dominación y subordinación que aumentan la desconfianza y la confrontación mutua entre los distintos modelos de atención a la salud.
2.1.4 ¿Multiculturalidad o multiculturalismo?
En este estudio hablaremos de multiculturalismo y no de multiculturalidad. Si bien el concepto de multiculturalidad remite, o alude, a la existencia de diferentes culturas cohabitando en un mismo espacio geográfico y social, entre ellos se produce poca influencia de unas sobre las otras, no obstante, hay en esta situación, y desde la cultura hegemónica, la cimentación de una estructura jerárquica, legal y social que propicia una convivencia conflictiva entre los distintos grupos de población. En este caso, finalmente ninguno de los grupos que comparten esta multiculturalidad tiene intercambios que los lleve a un sincretismo cultural. Por el contrario, el concepto de multiculturalismo remite a un modelo de organización social que propende por la convivencia e intercambios entre grupos que comparten un mismo espacio, cuya característica es que hay la tendencia a entenderse, no obstante existan diferencias étnicas, religiosas o lingüísticas. A pesar de esta diversidad, hay respeto y reconocimiento en la convivencia de todos los individuos que conforman dicha comunidad portadora de diferentes cosmovisiones. De este último concepto, multiculturalismo, es el que trataremos en el estudio. De todos modos, de acuerdo con esta definición, podemos afirmar que en países como Colombia aún no ha llegado el multiculturalismo a una madurez que propicie el reconocimiento de todos los grupos étnicos permitiendo una participación activa e injerencia en las decisiones, continuando una situación de jerarquía en los distintos órdenes sociales.
En la historia reciente, tanto la interculturalidad como el multiculturalismo adquieren una visibilidad relevante a partir de los años 80. Mayo de 1968 fue el momento detonante que llevó a la conformación de movimientos contestatarios en Europa y, sobre todo, en Estados Unidos; hechos que aglutinaron una diversidad de grupos, entre los que estaban feministas, gais, afroamericanos, chicanos y tercermundistas, que desde entonces se han amparado en el no poco ambiguo lema del “multiculturalismo”. Es decir, de aquel “heterogéneo conjunto de movimientos, asociaciones, comunidades y, posteriormente, instituciones que confluyen en la reivindicación del valor de la diferencia étnica o cultural, así como en la lucha por la pluralización de las sociedades que acogen a dichas comunidades y movimientos” (Dietz, 2012, p. 18); unas prácticas colectivas, socialmente construidas, donde los movimientos sociales20 que reivindican el multiculturalismo son el producto de estas realidades.
La ruptura social y política propiciada en mayo de 1968 produjo un nuevo tipo de movimiento social que lo diferencia de los anteriores, por tener una pluralidad de personas que se levantaron para luchar y lograr sus derechos civiles; era un reflejo de la desigualdad mundial para las minorías. Es aquí donde el análisis del multiculturalismo se bifurca en: a) el paradigma basado en el modelo anglosajón, de la movilización de recursos, y b) el paradigma de los nuevos movimientos sociales.
2.1.5 Multiculturalismo y salud
Como se viene señalando, el discurso sobre los factores culturales cobró visibilidad en los años 90 mediante un discurso articulado con propuestas de cambios a escala global en la esfera tanto política como social y cultural. Saltaron las alarmas ante el reconocimiento de la situación de precariedad socioeconómica y de calidad de vida de algunos grupos de población. Sumado a ello se puede añadir, también, la relevancia que tuvo el concepto salud/enfermedad, donde se comenzó a ver la cultura como un determinante social central para la ocurrencia de estos dos eventos en la vida de las personas.
Como ya hemos señalado, en Colombia la problemática de la salud y la enfermedad fue reconocida de forma legítima a partir de la reforma sanitaria que siguió a los cambios constitucionales de 1991. Para Domínguez (2006), el discurso de la salud en Colombia plantea situaciones como una tendencia universalista, que pareciera incluir dentro de los cánones del multiculturalismo a estas poblaciones que conforman las minorías étnicas. Sin embargo, en la práctica social ocurre respecto de la articulación entre el derecho a la diferencia y el concepto de seguridad social universal, que difícilmente se concilia la experiencia de la salud propuesta desde los sectores oficiales y la experiencia local de los diferentes grupos de población. Por lo anterior el autor concluye que tal y como está estructurado el sistema de salud colombiano, difícilmente encaja hasta llegar a los distintos grupos de población, del que las minorías étnicas del país son parte. Aunque pareciera que tiene el espíritu que llevaría a propiciar el multiculturalismo, no es así. Se trata entonces de un sistema de salud que, más que propiciar el multiculturalismo, se queda en la idea de multiculturalidad, idea que no llegan a fusionarse para su real transformación.
Domínguez (2006) señala tres situaciones, o razones, que propician esta situación en el país a la hora de articular el concepto de diversidad cultural con las políticas públicas en salud:
• Hay la tendencia a confundir diferencia cultural en función de la clase y la precariedad, más que de la cultura, donde las minorías étnicas bajo la presión que ocasiona la desigualdad, se han visto abocadas a reducir su origen cultural al sinónimo de desigualdad para acceder a los derechos que les da el Estado, los cuales de otra manera perderían. Dicha situación lleva al peligro de “construir culturas a conveniencia” (p. 59).
• Las relaciones entre el Estado y las minorías, y de las minorías entre sí, son limitadas.
• La biomedicina y la medicina tradicional en el país, si bien coexisten, su relación continúa siendo, además de lejana, desarticulada. Esto dado que las categorías que se manejan en las prácticas de salud desde el modelo tradicional no son asimilables con las que exige el modelo de atención formal o hegemónico.
2.2 APROXIMACIÓN CONCEPTUAL DE ENFOQUE DIFERENCIAL
El enfoque diferencial como método, busca encontrar caminos para visibilizar las distintas formas de discriminación hacia aquellos grupos humanos considerados diferentes en tanto unas desventajas de género, étnicas, culturales y socioeconómicas. Situación que está presente en países como Colombia, donde, por ejemplo, tener una condición étnica diferente a la hegemónica es sinónimo de discriminación y exclusión social. Esta situación la comparten los grupos poblacionales de minorías étnicas, como son los grupos indígenas y afrocolombianos. Esto significa que ser de un fenotipo diferente al hegemónico es una desventaja que, por lo general, va aparejada con otro tipo de asimetrías como es la reflejada en aspectos socioeconómicos y culturales. De ahí que el enfoque diferencial es útil como herramienta de análisis a la hora de realizar estudios donde se busque la comprensión de fenómenos relacionados con prácticas socioculturales en grupos que presentan esta desventaja.
Igualmente, para el caso colombiano, consideramos que los estudios con énfasis en el enfoque diferencial permiten:
• Visibilizar el recrudecimiento de la violencia y violación de los derechos humanos en forma sistemática a poblaciones y grupos considerados histórica y culturalmente con criterios discriminatorios.
• Evidenciar la ausencia de políticas públicas con enfoque de derechos.
• Señalar las dificultades y resistencias para reconocer las asimetrías, desigualdades, vulnerabilidad y necesidades de las poblaciones consideradas como diferentes.
• Mostrar la invisibilización y visión limitada sobre las características de poblaciones con unos imaginarios21 no hegemónicos.
• Realizar acciones positivas que no solo disminuyen las condiciones de discriminación, sino que apuntan a modificar condiciones sociales, culturales y estructurales.
El Derecho Internacional de los Derechos Humanos es enfático en reconocer que ciertos pueblos y grupos tienen necesidades de protección diferenciada, basada en situaciones específicas de vulnerabilidad manifiesta o de inequidades y asimetrías de las sociedades hegemónicas a las que pertenecen (Villar Borda, 2007).
En este estudio buscamos, desde un enfoque diferencial, abordar las prácticas de salud ancestrales de los grupos afrocolombianos en cuyo ámbito están inscritas las prácticas de la partería; una práctica no hegemónica pero válida y eficaz dentro de su grupo de pertenencia, razón por la cual la cultura oficial ha de reconocerla desde la diferencia, pero no jerarquizada. El papel que tienen estudios como el propuesto aquí, y desde iniciativas académicas, es buscar la creación de conocimiento y verterlo en sus consecuencias a la sociedad; que el debate alcance otros ámbitos más allá del estrictamente académico. Es decir, que del debate académico pase a la academia administrativa para luego involucrar estos cambios a la creación de nuevas instituciones interculturales, para que posteriormente tenga una visibilización en la academia jurídica, en el intento de lograr legislar abriendo paso a esas nuevas instituciones interculturales.
2.2.1 Enfoques diferenciales desde la perspectiva étnica y de género
En la definición de enfoques diferenciales encontramos en un lugar relevante categorías como las diferencias de género, la identidad sexual, la etnia y la edad. Unas asimetrías en las relaciones que se realizan entre sujetos y grupos sociales y que presentan unos significados enmarcados en connotaciones de discriminación, estando presente además de la exclusión, la dominación. Son entonces unas categorías diferenciadoras, pero también excluyentes.
Los enfoques diferenciales desde la perspectiva de género hacen visibles, como método de análisis, la relación y la calidad de la relación entre hombres y mujeres, así como los determinantes sociales que tienen que ver con su ubicación en la sociedad ante situaciones y asimetrías respecto a sus capacidades, subjetividad, necesidades y derechos. Unos derechos que en las relaciones de poder establecidas entre sujetos y grupos sociales presentan unos significados enmarcados en connotaciones de discriminación, manifestándose, además de la exclusión, la dominación. En sociedades como la colombiana el género -ser mujer, igual que la condición étnica -ser afrocolombiano-, son categorías diferenciadoras, pero también, y sobre todo, excluyentes.
El género es una categoría que permite ver de forma diferenciada en hombres y mujeres procesos biológicos y sociales. En las dos últimas décadas ha habido interés por parte de los investigadores, tanto hombres como mujeres, en el contexto europeo y latinoamericano, de incluir en sus estudios problemáticas relacionadas de forma separada para los hombres y para las mujeres. En el caso de la biomedicina, y teniendo en cuenta la perspectiva de género en el ejercicio de la profesión, los estudios realizados en los últimos años han servido para poner de relieve el androcentrismo de la medicina oficial y las desigualdades de género en las profesiones relacionadas con el cuidado de la salud22. Estos estudios han sido útiles en la medida que permiten poner de relieve las diferencias, en cuanto aportes de las mujeres y las distintas maneras, respecto de los hombres de encarar sus profesiones.
Un ejemplo de la ausencia o falta de diferenciación entre hombres y mujeres es el planteado por Stolke (2003), cuando argumenta sobre la abundante bibliografía generada por los estudios acerca de los sistemas de parentesco, desde las ciencias socioantropológicas y humanas, donde solo fue a raíz revisiones históricas, etnográficas y teóricas de investigadoras feministas que a lo largo de las últimas décadas vienen denunciando esta no diferenciación entre hombres y mujeres y el empeño desde algunos organismos, oficiales y legítimos, que en los estudios del hombre están incluidas las mujeres. No obstante, el análisis de la autora, estos parámetros cada vez más están siendo cuestionados desde diferentes posicionamientos y evidencias, acerca de la necesidad en la sociedad de afianzar los modelos diferenciales en los distintos órdenes de la vida social e individual de las poblaciones23.