2.
ENFOQUE DEL ESTUDIO
“Si no creyera que la Antropología puede usarse como un instrumento para la reflexión crítica y como una herramienta para la liberación humana, ¿Qué clase de cinismo perverso haría que una y otra vez volviera a perturbar las aguas de Bom Jesús da Mata? Lo que me lleva de vuelta a esa gente son precisamente esos pequeños espacios de convergencia, reconocimiento y empatía que efectivamente compartimos”.
Scheper-Hugues.
Respecto a la metodología escogida para el estudio, esta fue de naturaleza cuantitativa y cualitativa. Este estudio se desarrolló en el distrito de Buenaventura, localizado en el Valle del Cauca, principal puerto de Colombia y el mayor centro urbano de la costa Pacífica colombiana. Para 2005 la población registrada fue de 415 770 habitantes (DNP, 2017). La gran mayoría de habitantes del municipio son afrocolombianos e indígenas (Embera, Wounaan, Kuna, Páez, Awa) y, en menor proporción, mestizos.
En la fase cuantitativa se aplicó una lista de chequeo y una encuesta estructurada a los agentes tradicionales en salud, en la zona urbana de Buenaventura. Estas dos técnicas permitieron la caracterización de la oferta de servicios de salud formales en el distrito con relación a salud materna y caracterizar a las/los parteras/os y su forma de servicio en la ciudad.
En la fase cualitativa se usaron las técnicas de revisión documental y entrevistas a parteras(os), mujeres embarazadas y puérperas, profesionales de la salud y tomadores de decisión.
La revisión documental se realizó en dos fases. La primera se realizó a través de la búsqueda de indicadores socioeconómicos y de salud del distrito de Buenaventura, que nos permitió caracterizar la situación contextual desde un enfoque histórico-social del distrito.
La segunda fase se llevó a cabo mediante la búsqueda de artículos, a través de la revisión de bases de datos bibliográficas de revistas indexadas y buscadores académicos de artículos científicos, documentos técnicos y normatividad. Estos documentos bibliográficos fueron caracterizados en categorías de análisis conceptuales, enfoques y políticos relacionados con las parteras(os) tradicionales.
Estas categorías se registraron en una matriz de análisis, lo que permitió su estudio e identificación de categorías emergentes, que conllevaron concertaciones de concepto e interpretaciones. A partir de este proceso se consolidó una matriz final de análisis que permitió sintetizar la información. El desarrollo de esta segunda fase de análisis cualitativo se realizó entre febrero de 2015 a 2016.
Con la matriz de análisis final se realizó un estudio de aproximaciones sucesivas, donde a medida que se recolectaba la información se realizaba el procesamiento y análisis simultaneo, que permitiera identificar necesidades nuevas de recolección de información, ampliación de términos y conceptos, para realizar nuevamente el análisis. Con esta información se llevó a cabo un plan de análisis de triangulación teórica y de investigadores acerca del tema de la partería (Arias, 2000).
De otro lado, en este estudio se implementaron también las entrevistas a los actores claves, definidos como las(os) parteras(os), mujeres embarazadas y puérperas, los profesionales en salud y los tomadores de decisión, dando así un lugar relevante al análisis cualitativo, es decir, la perspectiva
emic,
lo que significa que el investigador privilegia el punto de vista de los actores, más que la perspectiva
etic,
que ocurre cuando el investigador privilegia su propio punto de vista (Harris, 1996).
Los estudios de corte cualitativo tienen como marco de referencia las relaciones cotidianas de los sujetos estudiados, en el intento de captar las dinámicas microsociales de los procesos sociales y las estructuras que determinan dichos procesos, objeto de nuestro interés. O como lo señalan Hammersley y Atkinson (1994), ante la ausencia de leyes universales se realizan “descripciones detalladas de la experiencia concreta de la vida dentro de una cultura particular y de las reglas que la constituyen” (p. 22).
En este estudio, como se viene señalando, buscamos dar relevancia a los sujetos estudiados, las mujeres afrocolombianas de la ciudad de Buenaventura. Hemos decidido contribuir en el debate de dar la palabra a los sujetos sociales a los que, precisamente, se les ha negado significación y validez, es decir, la mujer frente a las problemáticas de los varones, el colonizador frente al colonizado, y en nuestro caso concreto, la biomedicina frente a la medicina tradicional. Autores como Menéndez (2002) señalan al respecto que en sociedades consideradas más homogéneas no hay un solo actor que esté callado o que su palabra sea negada, “sino que la mayoría de los actores pueden estarlo, ya que están silenciados cultural y políticamente por actores no solo de sectores dominantes externos, sino por actores locales” (p. 364).
En cuanto al proceso investigativo en las Ciencias Sociales, cuando escribimos sobre lo investigado estamos ordenando una realidad social. En este sentido, en la medida que le demos un orden será posible hallar prioridades y posibles caminos para su solución. De este modo, con este estudio estamos contribuyendo de forma decidida a romper la inercia de las inequidades hacia la población afrocolombiana, específicamente en lo relacionado con la salud materna. Tenemos la plena convicción que el solo hecho de denuncia no es suficiente para resolver situaciones de inequidad, especialmente en poblaciones con unos problemas de salud endémicos, como es el que nos ocupa en este estudio.
Las entrevistas fueron desarrolladas para indagar las categorías política, administrativa y técnica relacionadas con el tema de partería. Estas entrevistas fueron realizadas por una de las investigadoras principales, en los sitios de atención de las(os) parteras(os), los hogares de las embarazadas y puérperas y los lugares de trabajo de los profesionales de la salud y tomadores de decisión. Estas entrevistas fueron grabadas y después transcritas, y dichas transcripciones se clasificaron de acuerdo a las categorías preestablecidas, para posteriormente realizar las interpretaciones de los hallazgos correspondientes.
Para concluir este apartado, señalamos que, buscando un orden u ordenando una realidad, hemos decidido abordar el estudio, de forma específica, desde el estado situacional y contextual con relación al desarrollo e implementación de modelos diferenciales en salud, y en relación con la partería en la ciudad de Buenaventura. Pero para llegar a este apartado es necesario adentrarnos en el estudio de dos conceptos, necesarios y centrales a la hora de abordar nuestro objeto de estudio, como son el multiculturalismo y la interculturalidad, sus relaciones y diferencias.
2.1 MULTICULTURALIDAD, MULTICULTURALISMO, INTERCULTURALIDAD Y DIVERSIDAD CULTURAL
2.1.1 Multiculturalismo e interculturalidad: una reflexión desde la pedagogía
Antes de entrar de lleno en el abordaje del multiculturalismo y la interculturalidad desde la perspectiva antropológica y en relación con los procesos salud/enfermedad/atención, hemos preferido hacer un acercamiento a estos dos conceptos desde una perspectiva diferente, pero no por ello menos cercana y pertinente al asunto objeto de nuestro estudio. Más bien, tenemos la certeza que es complementaria, permitiendo entender, desde otro ángulo, una problemática que tiene muchas aristas, por lo que de algún modo nos sobran otros abordajes a la hora de concebir cómo son gestionados, cómo operan y en qué estado están los procesos hacia el logro de una sociedad donde se tramite de forma eficaz el multiculturalismo y la interculturalidad en los diferentes escenarios de la vida social y política. Estos dos escenarios son, por excelencia, el ámbito educativo y el sociosanitario, tanto en países como Colombia, como en lo demás países de la región.
El tratamiento de estos dos conceptos, interculturalismo e interculturalidad, por autores como Dietz (2012) y Quijano (1992), entre otros, nos ayudan a entender el lugar, razón de ser y sentido estratégico, así como el avance de los procesos de interculturalidad y multiculturalidad dentro del proceso
civilizatorio
, en palabras de Elias (2009), y en sociedades con una enorme diversidad cultural, como es el caso que nos ocupa: América Latina. Así, el abordaje que tendremos en cuenta es educar para:
a. Asimilar.
La presencia de la educación asimiladora que promueve un proceso unidireccional de adaptación cultural hacia los cánones hegemónicos ignora todos los demás modelos y enfoques producto de sociedades diversas. Independiente de que se den en la sociedad iniciativas y programas educativos nominalmente multiculturales o interculturales en la praxis lo predominante es el asimilacionismo. Ello lleva a plantear la existencia de un monoculturalismo que relega cualquier diversidad cultural al ámbito privado. (Dietz, 2012)
b. Tolerar y prevenir el racismo.
Dietz (2012) plantea que la educación para la tolerancia o la prevención del racismo podría llegar a ser eficaz en la medida que se constituya en un propósito real de ampliar la interculturalización entre los distintos grupos de población, con especial énfasis en los educadores de la sociedad hegemónica. Un enfoque que se inspirara en las experiencias de encuentros interculturales a nivel internacional, diálogos interreligiosos entre distintas congregaciones, fomento de la tolerancia y el respecto a la diferencia desde los centros educativos, así como acciones propositivas que contengan mensajes de tolerancia, solidaridad y comunicación humanas. Ello generaría entonces una “pedagogía de la diferencia” y no una “victimización de los grupos minoritarios o subalternos de forma paternalista” (p. 187). Del mismo modo, en la tarea de educar para prevenir el racismo habría que situar el problema no en el individuo como portador de una determinada cultura, sino en una perspectiva mayor: la tridimensionalidad de la confluencia entre estructuras sociales, políticas estatales y la identidad nacional (Wieviorka, 1994, citado por Dietz, 2012), así como en la prevención para evitar la reproducción de esquemas racistas. Paradójicamente, señala el autor, la educación desde el multiculturalismo ignora elementos claves en las relaciones sociales, como la posición económica de las minorías en relación con la mayoría blanca; ello íntimamente ligado a situaciones como el acceso a los recursos y la discriminación que se produce a la hora de acceder al mercado laboral, vivienda, educación y las relaciones con las instituciones, como por ejemplo el cuerpo judicial, la policía, según se pertenezca a una u otra población.
c. Transformar.
En educar para transformar, la palabra clave es empoderamiento. Sin embargo, autores como Dietz (2012) señalan que esta categoría en la práctica social, dada la insistencia en el uso, puede volverse confusa e incluso llegar a reproducir las viejas prácticas paternalistas que precisamente quiere combatir. De esta manera, una praxis pedagógica, tanto para las poblaciones que conforman las minorías étnicas, como para la población en general, “propone superar la acción afirmativa para las minorías y rescatar la visión societal más amplia aportada por el antirracismo” (Dietz, 2012, p. 188). El autor indica la necesidad de hacer énfasis en el análisis de la sociedad blanca y del desmonte de la hegemonía de esta, en particular en su ideología y práctica de supremacía. Un acercamiento a la construcción de “lo blanco” ayudará a enfocar otras formas de análisis a los problemas circundantes a la formación de la identidad en este momento histórico. En ello las acciones interculturales y del multiculturalismo tienen un papel central.
d. Empoderar.
Abordar el empoderamiento nos remite a hablar de acciones afirmativas. Las propuestas, en este sentido, representan el enfoque directamente generado y formulado por movimientos multi e interculturalistas una vez institucionalizados. A diferencia de los enfoques antirracistas, no se trata de elaborar posibles salidas o soluciones globales, sino de empoderar a grupos marginados y discriminados.
e. Descolonizar.
En cuanto a las acciones pedagógicas encaminadas a la descolonización en América Latina, el discurso intercultural ha sido llevado por académicos y políticos a menudo cercanos a los movimientos indígenas, más que a los grupos negros, permaneciendo estos grupos en el seno del discurso intercultural. No obstante, Dietz (2012) señala dos innovaciones en relación con la unidireccionalidad en los procesos de aculturación en épocas pasadas. Uno es el giro poscolonial o descolonial, y el otro es el diálogo, como una característica central de los procesos de interculturalidad que vive el continente. El post colonialismo aporta críticas al esencialismo simplificante de las concepciones multi e interculturales de cuño occidental, a la vez que recupera la mirada histórica de larga duración, en las relaciones entre colonizadores y colonizados, no solo en las periferias formalmente descolonizadas, sino también en las metrópolis europeas. Cada vez hay menos tendencia, cuando se habla de descolonización, de referirse a un lugar específico; y más bien se trata de una condición generalizable de aquellos países que obtuvieron la independencia en los últimos dos siglos, pero que, no obstante, afecta también a las antiguas metrópolis con quienes continúan teniendo vínculos de origen colonial. Unos vínculos estructuralmente asimétricos entre los distintos grupos que conforman la sociedad. Sin embargo, como se viene señalando, dado que esta condición poscolonial es compartida entre antiguas colonias y metrópolis, hay la necesidad de superar las dicotomías clásicas para pensar la colonialidad como algo inherentemente moderno y no como algo opuesto a la modernidad (Quijano, 1993, citado por Dietz, 2012).
2.1.2 Interculturalidad
9
y diversidad cultural
El concepto de interculturalidad, y desde una perspectiva antropológica, para autores como Menéndez (2006) “no es un concepto reciente ni unívoco, sino que constituye un proceso que ha tenido diversas interpretaciones” (p. 51) en su trayectoria, y desde distintas disciplinas. La interculturalidad convertida en el núcleo central de los estudios antropológicos da respuesta a situaciones específicas de los distintos grupos sociales. Para el caso de América Latina, el concepto tuvo un auge notorio en los años 90 del siglo XX. Si bien, como se viene señalando, fue notoria su alusión en diferentes campos del conocimiento, es relevante su uso respecto de los procesos de salud/enfermedad/atención, del mismo modo que fue destacada la gestión del concepto de interculturalidad en las reivindicaciones de las poblaciones indígenas y negras, que conllevaron al surgimiento de movilizaciones de estas minorías étnicas, específicamente en países como Colombia, y en general, en las demás naciones de la región. Si bien este fue un proceso común vivido por los países de la región, fue igualmente un fenómeno que se presentó en diferentes proporciones y en relación con las especificidades de cada uno de los países.
Alejándonos de las fronteras latinoamericanas, Menéndez (2006) señala una situación clave ocurrida en la década de los años 20, y sobre todo en los años 30, como fue el paso a primer plano de los movimientos fascistas, y dentro de estos, del nacionalsocialismo alemán. Movimientos que vinieron a poner en cuestión lo racial y étnico como centro de discusión política e ideológica, al igual que académica, como nunca había sido colocada hasta entonces. Los antropólogos alemanes incluyeron en una sola unidad lo biológico, lo étnico y lo popular, cuya definición dominante fue en términos de unidad biocultural y no de unidad racial, asumiendo términos académicos y de acción política, lo que constituía la concepción cultural e ideológica dominante, especialmente en las capas directivas de las sociedades europea y norteamericana, y expresada justamente en la aplicación de sus políticas eugenésicas
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, así como en sus políticas de dominación colonial. Propuesta que viene a radicalizar la concepción etnocéntrica hasta entonces dominante, dado que la interculturalidad no solo caracterizada por la asimetría, sino también por la diferencia biocultural, reduce las posibilidades de interculturalidad en términos simétricos y la restablece explícitamente en términos de superioridad/inferioridad.
De forma contestataria a aquella posición más radical cimentada en postulados fascistas y de supremacía colonial, vinieron otros desarrollos de la interculturalidad tanto en la misma Europa, como en Norteamérica y América Latina, en los años 30 del siglo XX, siendo pionera la escuela norteamericana conocida como la Escuela de Chicago, con Robert E. Park a la cabeza. En esta, sociólogos y otros investigadores afines vinieron con sus estudios a rebatir el etnocentrismo presente que venía de las escuelas alemanas señaladas anteriormente, y que basaban en sus estudios las asimetrías jerarquizadas en diferencias biológicas más que en diferencias culturales y de diversidad de cosmovisiones entre los distintos grupos sociales. Aquellas escuelas alemanas nazistas, contrario a otras escuelas, como la de Chicago, concebían la interculturalidad imbuida por el relativismo cultural, y su mundo simbólico como punto determinante para diferenciar los distintos grupos humanos, haciendo valoraciones de las relaciones de poder y la dimensión económica, y teniendo en cuenta la dimensión sociopolítica en dichas relaciones, pero solo a conveniencia.
Es así que se ignoraron investigaciones que en su análisis denunciaban las consecuencias de las complejas relaciones interculturales establecidas entre las poblaciones, tanto étnicas como socioculturalmente diferentes; desconociendo, igualmente, aquellas que denunciaban etnocidios, hambrunas y pobreza. Vinieron entonces nuevos desarrollos teóricos jalonados por científicos sociales que reflexionaron críticamente sobre la metodología que se venía utilizando, así como la desconfianza que suscitaba el hecho de que la recolección de la información se obtuviera desde las mismas lógicas de dominación/subalternidad que predominaba en la sociedad de la época; manteniéndose, de este modo, en la periferia de la discusión académica predominante que clamaba por un replanteamiento, tanto metodológico como sobre los sujetos estudiados (Menéndez, 2006; Walsh, 2012; Dietz, 2012).
La situación anteriormente señalada tuvo reacciones encontradas desde los países llamados desarrollados o del primer mundo, produciéndose movimientos sociales que propiciaron la visibilización de la diversidad cultural como un fenómeno presente en todas las esferas de la sociedad: las luchas por los derechos civiles libradas en Estados Unidos, así como los procesos migratorios dentro del mismo país, sur/norte ya totalmente visibilizada y estudiada desde los investigadores de la escuela de Chicago, entro otros. Esto, sumado a la inmigración en Europa Occidental, abrió un debate crítico sobre la existencia, que hasta entonces se venía sosteniendo, de la preeminencia de políticas etnocéntricas y monoculturales (Bolán, 2013, p. 24).
Al respecto, Menéndez (2006) señala que en el desarrollo de esta interculturalidad se establecieron características que aún persisten. Una es la noción de cambio, planteando que, si bien las poblaciones estudiadas tienen capacidad de cambio y sus propias dinámicas, su desarrollo está impulsado por el contacto con otras sociedades occidentales, reconociendo que el contacto entre culturas se afecta mutuamente, aunque no en iguales proporciones. Es importante tener en cuenta que dichos cambios no deben ser disruptores de las culturas nativas y de sus mecanismos cargados de un sentido común propio
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, llevándolos a expresar nuevas propuestas en las relaciones e intercambios entre las diferentes culturas (Aguirre Beltrán, 1986, citado por Menéndez, 2006).
Tubino (2005), por su parte, es pesimista al señalar que las intervenciones que mantienen las características de la interculturalidad buscan mantener las mismas formas de funcionamiento del sistema dominante, donde el reconocimiento de la diversidad cultural no toca las causas de la desigualdad. Lo anterior, en contraposición a la interculturalidad crítica, concepto también abordado por Walsh (2012), considerándolo como “un proyecto en construcción, que debe alcanzar todas las esferas de la sociedad” (p. 64). Es decir, que la interculturalidad no parte del análisis de las diferencias culturales y simbólicas, sino de los problemas estructurales, post-coloniales y raciales que cimentan las condiciones asimétricas de las relaciones entre las culturas. Por lo que, según Walsh, se debe preguntar por las condiciones en que se da el diálogo y no por el diálogo
per se
, buscando el respeto y la equidad social, económica y política.
Otro abordaje acerca de la interculturalidad es el de Albó (2004), quien propone el concepto de “la interculturalidad positiva” (p. 135), señalando que la relación entre dos culturas distintas puede tener efectos negativos o positivos, dependiendo del grado de enriquecimiento o complementariedad que ocurra en dicho encuentro. Igualmente, los efectos negativos pueden venir dependiendo de los condicionantes, así como de otras variables que intervengan en dicha relación. El autor propone el abordaje de la interculturalidad en tres niveles: individual, grupal y estructural, siendo el último el de más desafiante, debido a la prevalencia que hay en los países Latinoamericanos de un sistema socioeconómico neocolonial, apoyado en paradigmas positivistas y neoliberales, que lleva a procesos de discriminación de la cultura de las minorías étnicas.
La interculturalidad introducida en América Latina, implementada e impulsada por el sector académico, especialmente en los años 90 del siglo XX, se ha producido a partir del diálogo constante entre los pueblos de minorías étnicas, donde la comunidad académica contribuyó, sobre todo, propiciando mecanismos de movilizaciones, debates y apertura de espacios en los distintos órdenes de la sociedad, y en relación con estos grupos de minorías étnicas del país
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.
Entre las consecuencias positivas en Colombia, generadas de la situación anteriormente señalada, está la visibilización y el reconocimiento de las minorías étnicas. Grupos poblacionales que en adelante vienen mostrando una constante lucha por tener un lugar en la sociedad, ya no dentro de una escala jerárquica y en la base de dicha escala, sino mediante unas relaciones horizontales dentro de los distintos ámbitos de la sociedad, como son los ámbitos político, económico y sociocultural. Se trata de un trabajo permanente para que se les tenga en cuenta como unos grupos poblacionales activos y partícipes de los cambios en los distintos órdenes de la sociedad donde habitan, así como con plenos derechos. Hacemos referencia a los años 90, en los que ocurrieron grandes cambios políticos, económicos y sociales en los países de América Latina, produciéndose en esta década el detonante para el inicio de cambios en instancias de orden institucional que permitieron la apertura de espacios para la movilización.
De hecho, en 1993, dentro de los cambios producto de la nueva situación legal del país, se produjo, mediante la Ley 70, el reconocimiento del derecho a la tenencia de un territorio que siempre han ocupado, tanto la población indígena como la afrocolombiana; los primeros desde que se tiene noticia de este continente, y los segundos una vez abolida la esclavitud (Navarro, 2012).
Se trató, entonces, de unos gestos desde las instituciones del Estado, que parecían llevar a un real reconocimiento de estos grupos como ciudadanos con plenos derechos. Del mismo modo y como parte de estos cambios, o como producto de la búsqueda por parte del Estado de dejar plasmado el reconocimiento de los distintos grupos étnicos que conforman la población colombiana, vino la reforma sanitaria o Ley 100, conocida como Sistema General de Seguridad Social en Salud (Sgsss), buscando así compatibilizar las distintas prácticas de salud acorde con la situación étnica y cultural de los colombianos (Navarro, 2012).
Los impulsos iniciales en la gestión desde el Estado mediante las reformas propuestas a partir de la Constitución de 1991 con la Ley 100 y la Ley 70 de 1993, vinieron a plantear lo que Albó (2004) llamó interculturalidad positiva. Según el autor, esta consta de dos aspectos básicos: alteridad e identidad propia fortalecida. La alteridad entendida como la voluntad de comprender al otro desde su diferencia, ya sea por su género, ideología, cultura o condición socioeconómica. Para este logro es imprescindible que haya una mirada hacia ese otro de reconocimiento y aceptación de su propia identidad; sin ello es imposible hablar de una interculturalidad positiva. Es el reconocimiento de la identidad un aspecto indispensable para la gestión de la interculturalidad y el multiculturalismo.
Respecto de los procesos de la identidad, es importante recordar que el estudio antropológico se centra en estructuras y procesos intergrupales e interculturales de constitución, diferenciación e integración, donde tal tarea solo será exitosa si se parte de políticas de identidad. En el caso de los estudios sobre la raza, esta se ha considerado como eje de la identidad, en estrecha relación con la cultura, la situación socioeconómica e histórica de las poblaciones; en el caso colombiano, de minorías étnicas de ascendencia africana e indígena, como las formas más explícitas de discriminación étnica.
En cuanto al sector de la salud, las políticas identitarias pasan por la necesidad de multiculturalizar los sistemas de salud mediante acciones afirmativas y de discriminación positiva que permitan empoderar a las minorías étnicas, en sus procesos de identificación y reconocimiento de sus propias necesidades y potencialidades en relación con los procesos salud/enfermedad/atención (Menéndez, 2002; Dietz, 2012). No obstante, lo que aún predomina es la incapacidad de la sociedad hegemónica postmoderna, portadora de un sistema médico hegemónico
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, de interpretar las necesidades, en este caso en salud, de las poblaciones multiculturales y diversas de este continente, y de reconocer el potencial curativo que tienen las pr�