Философия душевного здоровья и психотерапия

Вернемся теперь к первому вопросу – о различиях между психиатрами, психотерапевтами и психологами. Итак, психиатр – это медик по образованию, уже на последнем курсе мединститута решивший специализироваться на психической патологии, описанной в Большой и Малой психиатрии. К таким патологиям относятся шизофрении, психотические состояния (галлюцинации, бред и пр.), маниакально-депрессивный психоз, истерия, пограничные расстройства личности, психопатии, психастения, алкоголизм, психоорганический синдром и др. Еще в первой четверти ХХ века большинство этих патологий* считались душевными болезнями разной этиологии и степени тяжести. Человек, страдавший ими, назывался душевнобольным, а психиатрическая больница носила имя «дом скорби». Но по мере внедрения научных знаний в психологию, в начале ХХ века, душе предпочли психику. Появилась возможность «измерить» некоторые психические процессы, а это означало «освобождение» науки от авторитета весьма неясной субстанции – души. Под руками оказывался перспективно «понятный» орган – мозг и его процессы – психические. Материалистический подход по его линейной логике должен был упростить задачи: излечение психической патологии зависит от успешного влияния на мозг – выправляются патологические психические процессы, производимые мозгом.

Медицина, занимающаяся организмом, и раньше отделяла в человеке материальное от нематериального, но врачи прошлого не отрицали наличия души. Со второй четверти ХХ века это положение изменилось в корне. К каким тяжелым последствиям привело это изменение отношения медицины к человеку, решать не материалистическим психологии и психиатрии. Так вот, психиатр может быть, а может и не быть психотерапевтом. В том случае, если он «чистый психиатр», в его задачи входит излечение психической (материальной) патологии медикаментами (чаще – ее ремиссия*). Контакт с пациентом предполагает лишь разъяснительно-успокоительные беседы, но ставка делается на изменения организменных процессов. Если же врач психиатр-психотерапевт, то к медикаментозному лечению он добавляет курс психотерапии. Тогда его работа становится существенно сложнее и длиннее: теперь он гораздо больше внимания обращает на больную (страдающую, болеющую) личность, воздействуя специальными словесными (вербальными) средствами. К старейшим, тысячелетним, методам вербально-энергетического воздействия относятся внушение, прямое или косвенное (суггестия), и гипноз [6]. Но в связи с тем, что за последние пятьдесят лет в области защиты прав человека были достигнуты серьезные успехи, это отразилось и на старых методах лечения. Внушение и гипноз теперь ограничены в применении в связи с пониманием: личность, подвергаемая таким воздействиям без ее на то сознательного согласия, не имеет свободы выбора, является безвольным «объектом воздействия».

* Патология – от греч. patos – «страдание, болезнь» и logos – «наука».

* Ремиссия – приостановление, затухание патологического процесса.

После мирового признания психоанализ и его дочерние и конкурентные теории прочно вошли в психиатрическую практику. Анализ и праксис почти окончательно вытеснили гипноз. Курс психотерапии стал занимать от нескольких месяцев до нескольких лет, а каждое занятие (индивидуальная или групповая сессия) – длиться не менее часа. Они базируются, как правило, на вербальных подходах и техниках, позволяющих психиатру и психотерапевту обращаться к «здоровой части» страдающей личности, побуждая ее разными способами к диалогу с «больной частью», выбору здоровья и своего роста. Причем «размеры» и особенности здоровой части не одинаковы у разных пациентов с различными душевными болезнями. Но именно от «размеров» и «качества» здоровой части и от компетентности врача зависит успешное лечение, длительность и прочность ремиссии или полное выздоровление. За пониманием сути процессов своего пациента психиатр-психотерапевт обращается к психологическим концепциям личности. Каждая из них по-своему описывает структуру личности, а причины и особенности ее патологического развития объясняет либо нарушениями взаимодействий между частями структуры личности, либо нарушениями внутри самих частей. Все фундаментальные парадигмы разработаны психиатрами-психотерапевтами и психологами клиницистами, исключение – Зигмунд Фрейд, который был неврологом. Само собой разумеется, что психиатр, психотерапевт должен разделять идею концепции и методы работы, предложенные разработчиками именно этой концепции. Самыми излюбленными для диагностики и лечения на Западе и у нас являются парадигмы клинического психоанализа, трансактного анализа, гештальт-анализа / психотерапии, арт-терапии, психодрамы, символ-драмы, эриксоновского гипноза и др. В последнее время некоторые молодые психиатры, психотерапевты избирательно включают в свою работу наиболее проверенные и безопасные (мягкие) методы телесно-ориентированной психотерапии: в основном предпочитают биосинтез (Дейвид Боаделла) и бодинамику (Лизбет Марчер).

Психологи, в отличие от психиатров, занимаются психологией и психическими процессами человека, нормальными или склонными к патологии. И хотя в переводе с греческого «психология» означает науку о душе, психологи начала ХХ, научного, века предпочли изучать рефлекторные основы поведения [7]. Позже материалистическое отношение к «незримым» явлениям стало диктовать логику экспериментов, направленных на измерение психических процессов и определение этимологии психологических явлений. Но это оказалось не так просто. Внимание, восприятие, память действительно экспериментально можно измерить в категориях объема, устойчивости, скорости и пластичности. Но уже мышление не поддается измерению – возможна лишь оценка его особенностей: конкретное, абстрактное, смешанное. Причем уровень развития мышления самого экспериментатора (в частности, его собственная способность к абстрактному мышлению) при оценке играет существенную роль. Поведение исследуется в аспекте его адаптивности к социуму, мотивов и целей социальной личности. Однако в лабораторных условиях можно исследовать лишь поведенческий стереотип, но невозможно смоделировать все разнообразие непредсказуемых жизненных ситуаций, вносящих порой в стереотип кардинальные изменения.

Что касается душевного процесса, его исследования и описания, то, по вышеизложенным причинам, он не попал в зону интереса научной психологии. От него пришлось отказаться, так как ни измерить, ни оценить его во время лабораторного исследования невозможно: он реализуется только в отношениях с людьми и миром, порождая либо добрые, либо злые плоды. А зло и добро не интересовало психологию ХХ века, поскольку она отошла от философии и этики. Юнга можно было в расчет не брать [8]. Как бы то ни было, в наши дни среди психологов встречаются и специалисты, занимающиеся психическими (измеряемыми) явлениями / процессами, и специалисты, дифференцирующие психическое явление / процесс от душевного и даже духовного.

Психолог – общее название профессии, внутри которой различаются квалификации: клинический психолог, психолог-консультант, психофизиолог, нейропсихолог, психолог – преподаватель психологии, социальный психолог, психолог-педагог, практический психолог. Как видно из названий квалификаций, одни психологи по диплому имеют право преподавать психологию, другие – заниматься психологическими процессами социума, а третьи – стыком психологии и педагогики. Причем нейропсихолог, к примеру, отличается от психолога примерно так же, как специалист определенного (узкого) профиля в медицине (например, гастроэнтеролог) от терапевта – специалиста широкого профиля, знающего организм в целом и оперирующего целостными представлениями о нем. В то же время психолог-консультант не имеет права работать в психиатрии и в других направлениях медицины, но это право есть у клинического психолога (прежнее название – медицинский психолог) и в последнее время – у нейропсихолога. Они помогают врачу диагностировать психологические и психические процессы пациентов, выявляя отсутствие / наличие патологии* или риск ее возникновения (нарушение восприятия, памяти, мышления, функциональной асимметрии мозга, поведения личности и пр.). Клинический психолог знает закономерности пограничных состояний и потому разбирается в перспективах их развития в патологию.

* Пограничные состояния (личности) – психопатологические состояния, или, в моей терминологии, выраженное душевное нездоровье. Я предлагаю рассматривать их как состояния потенциального перехода: либо от душевного нездоровья в сторону душевной болезни, либо от душевного нездоровья в сторону душевного здоровья. Традиционно к пограничным состояниям относят невроз, психопатию, некоторые реактивные состояния и пр. Пограничное состояние – область Малой психиатрии.

Это позволяет подбирать адекватные методы исследования и взаимодействия с пациентом. Однако и у нас, и на Западе по должности клинический психолог может осуществлять коррекцию психологических и некоторых психических процессов, но не имеет права вести психотерапию. Психокоррекция – более поверхностный уровень работы с человеком, чем психотерапия, и по средствам, и по длительности, и по результатам. Психокоррекция предназначена не для глубокого изменения личности, но только для исправления некоторых ее затруднений, как правило, в поведении и процессах социального / межличностного взаимодействия (реже – проблем внимания, памяти и мышления). Для того чтобы лучше разбираться в психологии и иметь право вести работу с клиентом в границах западной психотерапии, психологи «добирают» специализации – обучающие психотерапевтические программы, расширяющие диапазон их знаний и навыков. К примеру, психолог-консультант, по своему основному диплому имеющий право только на консультации, после прохождения специальных курсов дополнительного обучения и получения соответствующего диплома может вести гештальт-терапию, телесноориентированную психотерапию, эриксоновский гипноз, НЛП, танатотерапию, арт-терапию, символи психодраматическую терапию и др.