Легко родить легко. Пособие для будущих мам

Душа и разум нерожденного: кто «запускает» процесс? О стимулированных родах

Каждый человек рождается в срок, отведенный ему природой, и именно тогда, когда организм матери и организм ребенка к этому готовы. Однако этот фактор очень неудобен в ситуации, когда роды поставлены на поток и принимаются в родовспомогательных заведениях, работающих по принципу «бригадного подряда».

Современный сотрудник родильного дома, нередко ориентируясь на свой график дежурства или результаты последнего УЗИ, объявляет плод «физиологически готовым к родам». Иногда принимается во внимание даже такой нелепый факт, как желание родителей иметь ребенка определенного знака зодиака. И как результат – весьма спорное «достижение» современной медицины – плановые роды: врачи назначают день, когда маме необходимо явиться в родильный дом. Не ждут, когда роды начнутся естественным путем. Укол гормона окситоцина – и роды начинаются в срок, установленный врачами.

Стимулированные, то есть искусственно вызванные роды, стали входить в моду в 90-е годы ХХ века, и к началу 2000-х годов стали явлением распространенным и вполне допустимым в глазах большинства мам и медицинских работников. Между тем детские психологи отмечают, что дети, рождение которых было вызвано искусственным путем, отличаются нестабильностью нервных процессов, повышенной возбудимостью и плаксивостью в первые месяцы жизни. В дальнейшем таким «стимулированным» деткам педиатры ставят диагноз «гиперактивность», прописывая массажи, физиопроцедуры и успокоительные препараты.

Считалось (а кое-где и считается до сих пор), что стимуляция родов в срок, предусмотренный врачом, а не природой, становится даже спасением, если женщина «перехаживает» – этот термин также появился с развитием медицины.

«Перехаживающей» или «перенашивающей беременность» объявляется всякая женщина, срок беременности которой превышает 42 недели, – таким мамам проводят процедуру прокола плодного пузыря или делают укол окситоцина: эти манипуляции искусственно вызывают роды, но… Мало кто задумывается: готов ли сам малыш появиться на свет именно в эту минуту?

Ведь в нормальной ситуации именно ребенок влияет на запуск родов! По мере их приближения его организм начинает выделять все большее количество веществ, сигнализирующих о физиологической зрелости. Эти вещества с мочой ребенка (которую он выделяет в околоплодные воды) поступают в организм матери, где провоцируется рост уровня гормонов, необходимых для начала родов. То есть с помощью химических реакций организм ребенка постепенно подталкивает организм матери к началу родов. Этот биомеханизм «запуска родов» ребенком подробно изложен даже в учебнике для медицинских вузов»^[10].

Передовые врачи-акушеры уже не сомневаются в том, что внутриутробный ребенок живет своей собственной, сложной эмоциональной жизнью. Но отчего-то в родильных домах России он по-прежнему рассматривается как «объект» – но не как главный участник на празднике своего рождения!

Кесарево сечение: «раз!» – и готово?

По статистике московской Общественной организации «Рождение», в государственных роддомах Москвы до 25% родов, а в платных клиниках – до 45% заканчиваются кесаревым сечением. В среднем по стране процент кесаревых составляет порядка 20%.

Кесарево сечение – серьезная операция, негативные последствия которой как для матери, так и для ребенка признаются и акушерами, и психологами, и педагогами.

Первоначально кесарево сечение выполнялось исключительно на теле умершей женщины, когда надежда на рождение ребенка живым еще сохранялась, но о жизни матери говорить уже не приходилось. В Древнем Риме (при Нуме Помпилии (615–672 годы до н. э.)) впервые был издан закон, предписывающий для спасения жизни младенца производить кесарево сечение у всех умерших во время беременности женщин.

На сегодня достоверными принято считать данные о том, что первую операцию кесарева сечения на живой роженице произвел немец И. Траутманн в 1610 году. В то время еще не было ни антибиотиков, ни наркоза; после рассечения стенку матки не зашивали, рану оставляли как есть – иногда она срасталась, и женщины выживали буквально чудом. Но спасение роженицы тогда не было главной задачей акушеров – операцию производили в интересах ребенка, в ситуациях, когда вероятность выживания матери была невелика.

Современное акушерство изменило приоритеты: сегодня главным считается именно выживание матери, и возросла доля показаний к кесареву в ее интересах. Из операции спасения, производимой при экстренно возникающих осложнениях в родах, кесарево сечение превратилось в плановую операцию, которая порой проводится просто по желанию женщины.

Так, в латиноамериканских странах (Бразилия, Чили, Сальвадор) государственные законы разрешают выполнять операцию кесарева сечения по желанию, если женщина не хочет испытывать родовой боли. После утверждения этого закона частота операций кесарева сечения в этих странах возросла до 40–48%. Можно по-разному интерпретировать этот факт, но Всемирная федерация акушеров-гинекологов (FIGO) в одном из своих документов полагает оптимальной для здоровья женщин и детей всех стран частоту кесарева сечения, не превышающую 10–15%.

Между тем знаменитый на весь мир акушер Мишель Оден, основатель первой во Франции клиники, где практиковались естественные роды, считает кесарево сечение угрозой безопасности человечества. В 2008 году, давая комментарий «Британскому медицинскому журналу» (British Medical Journal), он с сожалением констатировал: «…Я выступал в Лондоне, на прошлой неделе был в Италии, в начале года уже дважды побывал в Бразилии и везде я вижу одно и то же – уровень кесаревых сечений растет. Не растет он только в тех странах, в которых нет денег. <...> Судя по всему, люди, рожденные путем кесарева сечения, имеют более низкую фертильность – способность производить потомство. И если ставить вопрос о том, могут ли врачи спасти человечество, то уж, по крайней мере, спасти планету от перенаселенности они могут, просто делая как можно больше кесаревых сечений»^[11].

Мифы, заставляющие женщин задумываться о кесаревом сечении.

• «У меня пожилой возраст». Как любят говорить отечественные акушеры, «после тридцати пяти сама не родишь» (они даже термин придумали – «старородящая»). С возрастом действительно может ухудшиться общее состояние организма женщины (в случае, если она не занимается своим здоровьем). Риск развития осложнений во время беременности и родов существует, но это среднестатистические сравнительные данные, а не показатели состояния конкретной женщины. Нужно ориентироваться на здоровье и особенности течения беременности, а не на календарный возраст. Некоторые 18-летние мамы чувствуют себя и носят беременность гораздо хуже тех, кому глубоко за тридцать.

• «Повторно – только кесарево». Якобы, однажды проведенное, оно закрывает для женщины все возможности для естественных родов в будущем. Это неправда. Рожать после кесарева естественным путем можно, но, как говорят врачи, с крайней осторожностью. Наличие рубца иногда рассматривается как фактор возможного разрыва матки во время родов, но статистика разных стран говорит о том, что от 10 до 20% женщин рожают естественным путем после кесарева сечения. Состояние рубца на матке во многом зависит от того образа жизни, который ведет женщина после кесарева сечения, – в большинстве случаев при грамотном подходе к питанию, закаливанию и двигательной активности удается достичь такого состояния рубца, которое нисколько не мешает естественным родам.

• «У меня узкие бедра, ребенок не пролезет». О, это распространенное заблуждение достойно целой поэмы! Я лично знаю женщин – молодых, современных, образованных, – которые уверенно высказывались «за» кесарево, приняв во внимание обхват собственных бедер. Дело в том, что многие действительно путают понятия «узкий таз» и «узкие бедра». На самом деле это не одно и то же. Костный таз и мягкие ткани, выстилающие его изнутри, являют собой родовой канал, по которому малыш появляется на свет. Однако внутренние замеры таза сделать трудно, потому врачи обычно измеряют его размеры снаружи и по ним приблизительно судят о величине и форме малого таза. Измерение таза производят специальным инструментом – тазомером (он имеет форму циркуля с делениями по полсантиметра). Определить размер таза самостоятельно крайне затруднительно. Нужно помнить, что как женщина с пышными бедрами может иметь «узкий таз», так и, напротив, миниатюрная мама может иметь такие данные, чтобы легко родить самой даже крупного малыша.

• «Для ребенка кесарево безвредно». Ошибочное суждение! Сотрудники родильных домов, проводящие кесарево сечение, отмечают, что извлеченные с помощью такой операции дети первые 10–15 минут требуют большего внимания к себе – в большинстве случаев врачам необходимо приложить некоторые усилия для того, чтобы младенец задышал. Это называется постмедикаментозной депрессией. При спинальной анестезии такое случается реже, но и тогда ребенок, что называется, успевает «хлебнуть» наркоза.

• «Это быстро и легко. Заснула – проснулась – все позади». В случае, если кесарево делается под общим наркозом, женщина, возможно, и проспит «самое страшное», но вместе с тем и пропустит момент появления своего ребенка на свет. Именно поэтому многие сознательные мамы, кому все-таки не избежать кесарева по медицинским показаниям, предпочитают эпидуральную анестезию (при ней роженица находится в сознании). Те из них, кто прошел через кесарево, знают: проблемы с приходом молока, ограничения в движении, болезненное заживание раны – вот где начинаются настоящие трудности.

• «Хочу – рожаю, хочу – плачу за кесарево». Это миф, что кесарево сечение – косметическая операция. В нашей стране – к большому счастью! – его пока не принято делать по одному только желанию женщины. Кроме жизненных показаний, во всех остальных случаях вопрос о том, делать или не делать кесарево сечение, обсуждается. И, как и любая операция, оно выполняется с письменного согласия женщины – этот юридический документ называется «Информированное согласие на выполнение оперативного вмешательства».

Медицинские показания к кесаревому сечению

Разберемся вместе со специалистом.

Медицинские показания к проведению этой операции можно разделить на абсолютные и относительные.

1. Абсолютные. Когда роды, по словам врачей, невозможны через естественные родовые пути. Сами по себе эти состояния не обязательно являются катастрофой, поэтому не надо болезненно воспринимать словосочетание «абсолютное показание к кесареву сечению в жизненных интересах матери» – оно означает только то, что означает, но никак не противопоказание к беременности или рекомендацию к ее прерыванию. Среди абсолютных показаний следующие факторы:

• Узкий таз – состояние, при котором предлежащая часть ребенка не может пройти через тазовое кольцо матери. В медицинской литературе описаны особенности ведения родов при суженном тазе – это требует внимательности и профессионализма от акушера, но абсолютно узким тазом считается такая ситуация, при которой врач не сможет вести естественные роды при всем своем профессионализме. Например, таз, деформированный в результате перенесенного заболевания или тяжелой травмы. Однако такие ситуации встречаются крайне редко.

ИСТОРИЯ ИЗ ЖИЗНИ: «УЗКИХ ТАЗОВ НЕ БЫВАЕТ!»

Впрочем, даже диагноз «узкий таз» не является окончательным приговором. В родах (и за некоторое время до них) кости таза беременной женщины естественным образом приходят в движение, раздвигаясь, чтобы дать путь ребенку. По опыту врача-акушера Татьяны Малышевой, 32 года проработавшей в разных роддомах Санкт-Петербурга, иногда даже при таком диагнозе случаются настоящие чудеса: «Поступила к нам на роды миниатюрная женщина, изящная, худенькая, и ростом – всего около 145 см. При этом живот у нее был просто огромный, и по результатам УЗИ мы видели, что ребенок там – ну точно за 4 килограмма. И наша бригада решила: “Таз узкий, и сама она точно не родит. Будем кесарить”. Но поскольку в тот день было ну очень много работы, мы ее оставили в схватках и отправились к другим женщинам, решив, что кесарево сечение сделаем позже. И что вы думаете? Приходим через несколько часов – она сидит с ребенком на руках. Родила сама, вместе с акушеркой – даже без врача, вес ребенка 4200. Как можно объяснить эту ситуацию? На мой взгляд, узких тазов не бывает. Дело в том, что подвижность суставов и эластичность связок бывает разной. По моему глубокому убеждению, этот показатель – как и многие другие в здоровье любого человека – зависит от образа жизни. Подвижность суставов, характеристики сосудов, показатели анализов крови, способность к регенерации тканей и многое другое напрямую связано с тем, насколько зашлакован организм».

Вернемся к рассмотрению показаний к кесареву сечению. Наряду с диагнозом «узкий таз» называются следующие:

• Новообразования (миома), мешающие естественным родам. Например, миома матки, расположенная в области перешейка.

Отметим, что миома сама по себе не препятствует наступлению и развитию беременности, однако ее появление – нехороший признак, свидетельствующий… также о зашлакованности организма, считает врач-акушер Татьяна Малышева: «Раньше такой диагноз, как “миома матки”, ставили обычно женщинам в возрасте за 50, случаи миом в более молодом возрасте были крайне редки. Теперь же мы видим женщин с миомой матки и в 20 лет, и миома во время беременности встречается все чаще. Люди живут, годами заваливая себя мусором: неправильно питаясь, мало двигаясь, не закаляясь, не бывая в парилке, – естественно, что организм реагирует новообразованиями. Миома – это склад мусора, средоточие токсинов. Мой опыт консультирования беременных показывает: даже выявленная во время беременности, миома не является приговором и не обязательно влечет за собой операцию. У меня есть множество случаев в практике, когда с по мощью естественных методов оздоровления и очищения организма нам удавалось приостановить разрас тание миомы, а в некоторых случаях – даже прийти к ее полному рассасыванию! Но, конечно, если добиться исчезновения миомы (или хотя бы уменьшения ее размеров) за всю беременность не удается и миома перекрывает выход из матки, то тогда для такой женщины кесарево сечение остается единственным выходом…»

• Еще одним механическим препятствием является полное предлежание плаценты – так называют расположение плаценты над шейкой матки, когда выход в родовой канал для ребенка оказывается перекрыт. Это однозначно плановая ситуация, которая может быть определена на УЗИ. Однако диагнозом, определяющим выбор способа родить, предлежание становится только в последние недели; выявленное раньше, оно может пройти само собой – по мере увеличения срока беременности за счет растяжения и роста матки увеличивается расстояние от нижнего края плаценты до шейки матки.

И снова обратимся за пояснением к специалисту по УЗИ-диагностике с 20-летним стажем Татьяне Малышевой: «Ультразвуковое исследование действительно дает ясное представление о локализации (местонахождении) плаценты в матке. Однако в большинстве случаев мы сталкиваемся со случаями гипердиагностики. Женщина приходит на УЗИ при сроке 12 или 16 недель, и ее уже пугают полным предлежанием плаценты. Это заблуждение! И достаточно часто врачи в кабинетах УЗИ-диагностики не понимают: локализация плаценты в матке изменяется с течением беременности. Это естественно, ведь матка растет. Диагноз “полное предлежание плаценты” правомочен только перед родами, недели с 37–38-й. До этого срока не нужно пугаться, и уж точно не нужно заранее обрекать себя на кесарево сечение. Таких случаев, когда предлежание плаценты, диагностированное в ранние сроки беременности, сохраняется до конца, не так уж много, примерно 5%, и не нужно торопиться относить себя к группе риска по этому показанию».

• Преждевременная отслойка плаценты. Этот диагноз также составляет буквально доли процента среди всех рожающих женщин, и не нужно заранее настраиваться на такой исход. Признаком начавшейся отслойки плаценты в родах является преждевременное начало кровотечения. В норме плацента должна отделиться после рождения ребенка и начала его самостоятельного дыхания. До того ребенок получает кислород через кровь, притекающую от матери через плаценту к пуповине. Если роды еще не завершены, а плацента уже начала отделяться, врачи проводят операцию экстренного кесарева сечения.

Напоминая о малом проценте подобных случаев, врач-акушер Татьяна Малышева призывает беременных женщин меньше думать о негативе и больше заниматься профилактикой кровотечений: «Преждевременная отслойка плаценты – ситуация нездоровая. Но зачем же доводить себя до нездо ровья и кесарева сечения? Аномальные кровотечения свидетельствуют о плохом качестве сосудов в организме матери, и, по моему убеждению, к этому опять-таки приводит нездоровый образ жизни. Наверняка многие слышали о способах укрепления стенок сосудов, о закаливающих процедурах, о тренировке организма... Во время беременности здоровый образ жизни не противопоказан, даже наоборот! Очень хорошо укрепляют организм баня и закаливание – своим беременным я даже рекомендую походы в баню в качестве оздоровительной меры. Наравне со здоровым питанием это является лучшей профилактикой любого рода осложнений. Чем меньше вы об этом думаете, тем меньше шансов, что это случится. Лучше скорее прекращайте есть сосиски и батоны, вставайте с дивана и отправляйтесь на прогулку!»

• Вероятный разрыв матки. Эта ситуация – как и предыдущая – встречается крайне редко и диагностируется только непосредственно в родах. До их наступления предугадать ее невозможно. Предрасполагающими факторами являются многочисленные аборты, приведшие к истончению стенки матки. Что же касается несостоятельности рубца на матке от предыдущего кесарева сечения, то, вопреки широко распространенному заблуждению, диагностировать состояние рубца с помощью ультразвукового исследования при беременности невозможно.

«…Тем, у кого в анамнезе кесарево, – рассказывает Татьяна Малышева, – доктора иногда говорят, что рубец якобы начал расходиться, – это говорится для того, чтобы направить женщину на повторное кесарево (которое проводится за деньги). Но за 20 лет работы у аппарата УЗИ я убедилась: определить состояние рубца по УЗИ невозможно заранее! Вне беременности его вообще не видно. Понять, что расхождение рубца началось, можно по клинической картине непосредственно в родах: это всегда боль, интенсивная и непроходящая. В этом случае необходимо срочно решать вопрос о кесаревом сечении. А прочность рубцовой ткани зависит от общего уровня здоровья женщины, то есть от ее образа жизни».

Мы рассмотрели показания к кесареву сечению, называемые абсолютными. Но существует также и другая группа показаний.

2. Относительные. Это ситуации, при которых, как говорят медики, нужно учитывать обстоятельства, условия и противопоказания; когда можно принимать решения не только в пользу кесарева сечения. Проще говоря, это ситуации, при которых роды естественным путем физически возможны, но сопряжены с некоторым риском. Среди относительных показаний к кесареву:

• Крупный плод (при достаточной подвижности и нормальных размерах таза роженицы роды возможны через естественные родовые пути). Однако стоит помнить, что вес ребенка при рождении – величина управляемая и зависит от того, как мама ест и сколько двигается во время беременности. Утверждение «крупные родители – крупные дети» не выдерживает подтверждения практикой. Часто, напротив, крупные мамы – например, спортсменки, всю беременность проводившие в движении, – рожают некрупных малышей. Из уст одной знакомой акушерки мне как-то довелось услышать замечательную фразу насчет крупных детей: «Уж лучше мелкого родить, да потом – докормить».

• Близорукость. Сама по себе она не является показанием к кесареву сечению, а вот изменения сосудов глазного дна – это фактор риска, так как может привести к кровоизлиянию, отслойке сетчатки с последующей слепотой. И даже если к моменту родов грамотный офтальмолог все-таки диагностировал нарушения состояния глазного дна, вопрос о том, быть или не быть кесареву, зависит от степени этих изменений. В начале 2000-х годов в Санкт-Петербургском институте акушерства и гинекологии прошло заседание Российского общества акушеров-гинекологов с участием врачей-окулистов. На нем было официально признано: сама по себе близорукость не является показанием к кесареву сечению. В качестве показаний со стороны офтальмологии были названы лишь серьезные изменения глазного дна. В остальном была принята рекомендация: не направлять на обязательное кесарево всех женщин с нарушениями зрения, а в случае, если естественные роды все же возможны, следует укоротить потужной период и обучить роженицу навыкам потуг «от диафрагмы».

• Пороки сердца (врожденные или приобретенные) также часто называются среди относительных показаний к кесареву сечению. Однако здесь, как и при заболеваниях органов зрения, важно не ошибиться в диагнозе, и в случае сомнений рекомендуется посетить нескольких специалистов, чтобы иметь возможность сопоставить их точки зрения на проблему. Важно помнить еще и о том, что иногда риск, связанный с применением обезболивающих препаратов во время кесарева, может превышать риски, которые могут повлечь за собой в этом случае естественные роды. В такой ситуации выбор грамотного кардиолога – залог успеха.

• Предшествующие операции кесарева сечения и наличие одного или нескольких рубцов на матке иногда рассматриваются врачами как показание к кесареву, но, как мы уже отмечали, при здоровом образе жизни и как следствие – состоятельном рубце на матке – ничто не мешает естественным родам. Вероятность разрыва матки после кесарева действительно повышается, но – вспомним статистику: от 10 до 20% женщин во всем мире рожают естественным путем даже после кесарева сечения.

• Нехватка кислорода у ребенка (гипоксия) считается относительным показанием и может быть диагностирована непосредственно в родах с помощью аппарата КТГ (метод кардиотокографии – это разновидность ультразвукового исследования). В процессе родов к животу роженицы прикрепляется датчик, фиксирующий сердечные ритмы плода. Ни одни роды в родильном доме не проходят сегодня без этого аппарата.

Однако, как отмечает врач-акушер Татьяна Малышева, «с началом повсеместного использования в родах КТГ – это произошло на моей практике – повысился процент кесаревых сечений в результате гипердиагностики. И это – единственное следствие повсеместного мониторинга состояния плода в родах с помощью КТГ. Улучшения состояния здо ровья новорожденных в общей массе (как ожидалось) в результате этого не произошло. И я опять возвращаюсь к своей главной мысли: здоровая мама = здоровый малыш. Если сердечно-сосудистая система матери тренирована, то и проблем с поступлением кислорода к ребенку не возникает – ни в родах, ни на протяжении беременности».

• Неправильное положение ребенка в матке: тазовое предлежание (ягодичное или ножное), поперечное положение, запрокидывание головки и так далее. Они встречаются в 3,5–6% случаев. Врачи обычно видят только механические причины. Еще Гиппократ писал в своей книге «О семени и о природе ребенка»: «Если у ребенка, когда порвутся оболочки, будет преобладать движение головой вперед, то женщина рожает легко. Если же он будет выходить боком или ногами, что бывает часто, то женщина рожать будет трудно». На заре акушерства использовался разворот плода в матке (непосредственно перед родами живот женщины смазывали жиром, и акушерка руками мяла живот, разворачивая ребенка). Впоследствии было решено отказаться от этого приема из-за опасности травм. В современных больничных условиях эту проблему, как правило, решают путем кесарева сечения.

Однако в классических медицинских учебниках по акушерству описаны приемы, позволяющие принимать роды и при неправильных положениях ребенка, – все зависит от того, как именно он располагается. Диагностировать положение плода можно на любом сроке беременности (с помощью УЗИ-диагностики или – на более поздних сроках – при ручном обследовании), но окончательно вопрос о том, как именно будут проходить роды, решается с началом схваток. Известны случаи, когда ребенок переворачивался и занимал нужное положение буквально за несколько часов до того, как появлялся на свет.