Prostatakrebs-Kompass

2.3 Benigne Prostatahyperplasie (BPH)

Die benigne Prostatahyperplasie ist eine gutartige Vergrößerung der Prostata. Dabei kann die Prostata bis auf die zehnfache Größe anwachsen und ein Volumen von mehr als 200 ml einnehmen. Jeder zweite Mann zwischen 50 und 60 Jahren und 90 % der über 80-Jährigen sind von einer Prostatahyperplasie betroffen (Mc Vary, 2006). Die BPH entsteht in der Übergangszone der Prostata, wächst nach außen und drückt dabei auf die periphere Zone in Richtung Blase oder Darm (s. Abb. 3). Je nach Ausdehnungsrichtung der Prostata sind die Symptome der BPH unterschiedlich. Durch das Wachstum wird auch die Harnröhre eingeengt, was zu Beschwerden beim Wasserlassen (LUTS, s. Kapitel 2.4), z. B. häufiger Harndrang, schwacher Harnstrahl oder Nachtröpfeln, führt. Auch Harninkontinenz und erektile Dysfunktion (Erektionsstörung) gehören zu den Folgen der BPH.

Abb. 3: Prostatahyperplasie (BPH)

Ohne Behandlung schreitet eine BPH immer weiter fort. Es entstehen häufig Beschwerden wie Blasendysfunktion und -vergrößerung, was zu einem akuten Harnverhalt führen kann, der weitere, auch schwere Komplikationen nach sich ziehen kann (Fitzpatrick, 2006; Fitzpatrick und Kirby, 2006; Roehrborn, 2008).

Wer frühzeitig seine Ernährung entsprechend dem Ernährungsplan im Kapitel 7 (ab Seite 201) umstellt, kann die Prostata auf normaler Größe halten. Auch Soja (mit Isoflavonen und dem Phytosterin ß-Sitosterin), Sägepalmen-Früchte (Sabal) und Brennnessel haben eine gewisse Wirksamkeit in frühen Stadien der Vergrößerung. Ist die Prostata allerdings bereits deutlich vergrößert, entsteht ein proentzündlicher Teufelskreis, der die Vergrößerung vorantreibt. Aber auch bei nichtentzündlicher Vergrößerung kann die BPH medikamentös behandelt werden. Können mittlere bis schwere Symptome nicht ausreichend mit Medikamenten gelindert werden, ist eine Operation, wie z. B. TURP (transurethrale Resektion der Prostata), notwendig.

2.4 Lower Urinary Tract Syndrome (LUTS)

Das Lower Urinary Tract Syndrome (LUTS) ist keine eigenständige Erkrankung, sondern ein Symptom-Spektrum, das bei verschiedenen Erkrankungen der Harnwege oder der Prostata auftritt. Das Syndrom umfasst Beschwerden, die vom unteren Harntrakt ausgehen. Dazu gehören häufiges, schmerzhaftes und vermehrtes nächtliches Wasserlassen, Harndrang, schwacher oder unterbrochener Harnstrahl, verzögerter Beginn der Blasenentleerung, Pressen beim Wasserlassen, Nachträufeln, Restharngefühl und Harnverhalt. Bei einem Harnverhalt kann die Blase nicht spontan entleert werden, was weitere Komplikationen nach sich ziehen kann.

Die BPH ist bei Männern über 50 Jahren die häufigste Ursache für LUTS, doch auch viele andere Krankheiten können LUTS verursachen. Dazu zählen u. a. eine Prostatitis oder ein PCa, Krankheiten der Harnröhre, der Harnblase, aber z. B. auch psychische Ursachen.

Weitere Hintergrundinformationen zur Prostatagesundheit und zu Prostatakrebs erhalten Sie in diesen beiden empfehlenswerten Büchern:

Gesunde Prostata – Von Vorbeugung bis Heilung; Dr. Peter Düweke. Stiftung Warentest, 2011.

Diagnose: Prostatakrebs. Ein Ratgeber – nicht nur für Männer; Prof. Lothar Weißbach und Edith A. Boedefeld. 2. Auflage. Zuckschwerdt Verlag GmbH, 2007.

Die gute Nachricht: Prostata-Erkrankungen müssen nicht als Schicksal hingenommen werden. Jeder kann selbst Verantwortung übernehmen und über die Ernährungs- und Lebensweise vorbeugen oder die Therapie unterstützen. Mehr dazu erfahren Sie in den Kapiteln 4, 5 und 7.

2.5 Prostatakrebs als Zivilisationskrankheit

2.5.1 Erst wächst der Bauch, dann die Prostata, dann oft ein Karzinom

Unsere moderne Zivilisationskost mit reichlich Fleisch- und Milchprodukten, Zucker, Weißmehl sowie vielen stark industriell verarbeiteten Lebensmitteln fördert Stoffwechselerkrankungen, Übergewicht und das metabolische Syndrom. Der Mensch wächst immer mehr in die Breite, was sich auch an den Drüsen wiederspiegelt. Für jedermann sichtbar wird dies bei Übergewicht an der Brustdrüse von Mann und Frau, doch auch die Prostata ist eine Drüse, die bei Männern, welche sich nach dem westlichen Muster ernähren, stetig wächst.

Unsere Zivilisationsernährung führt zu einer Ansammlung von Fett in Bauch und Leber und zu Stoffwechselstörungen. Nach außen sichtbar ist vor allem das Übergewicht, doch im Blut finden sich zu viele Fette, Cholesterin, Zucker, Insulin, IGF-1 und Aminosäuren, die eine anabole Mast auslösen und ideale Voraussetzungen für gut- und bösartiges Zellwachstum schaffen. Auch die Ausschüttung von Hormonen wird so stimuliert. In der Prostata führt dies zunächst zu einer Prostatahyperplasie (BPH), einer gutartigen Vergrößerung durch Zellvermehrung. Die BPH resultiert in einer vermehrten Anfälligkeit der Prostata für Entzündungen oder verstärkt diese in Form eines Teufelskreises. Denn Entzündungsprozesse fördern wiederum das Wachstum der Prostata und die BPH (s. Kapitel 2.5.4, Seite 13 sowie Kapitel 3.7, Seite 47).

Die Inflammationsprozesse bei einer chronischen Prostatitis fördern schließlich insbesondere durch den chronisch erhöhten oxidativen und nitrosativen Stress die Entstehung eines Prostatakarzinoms. Dazu tragen auch Beschwerden beim Wasserlassen und Stuhlgang bei, die zum vermehrten Ausüben von Druck führen können, was das Eindringen von Keimen in die Prostata begünstigt.

Erreger kommen häufig über den Harnweg in die Prostata, jedoch lässt die anatomische Nähe zum Mastdarm auch an eine Einwanderung von Darmbakterien denken, insbesondere beim Vorliegen von Schleimhautschäden (vgl. Kapitel 3.7.1 ab Seite 47). So haben Patienten mit Hämorrhoiden ein um 40 % erhöhtes Risiko für Prostatakrebs. Dies ergab eine Studie mit über 70.000 Patienten, die über einen Zeitraum von 6,23 Jahre durchgeführt wurde (Lee et al., 2013).

Wie PCR-Untersuchungen von Prostatakarzinomen auf virale und bakterielle DNA von 83 Erregern ergaben, verteilen sich Mikroorganismen nicht homogen auf das Prostatagewebe, sondern bilden abgegrenzte Herde, welche möglicherweise die Entstehung des späteren Karzinoms, das ja ursprünglich immer aus einem lokalen Zellklon entsteht, begünstigen (Sfanos et al., 2008). Dies dürfte auch deshalb interessant sein, weil in einer Prostata häufig mehrere Krebsherde feststellbar sind.

Durch die direkte nachbarschaftliche Lage der vergrößerten Prostata zum Dickdarm können auch Kanzerogene, z. B. PAKs aus gegrilltem Fleisch (Knize und Felton, 2005), und möglicherweise andere krebsauslösende Erreger aus dem Rektum in die Prostata diffundieren und die Entstehung eines Tumors zusätzlich fördern (vgl. Kapitel 4.3.1, Seite 80). Gegrilltes Fleisch ist nicht nur außen kanzerogen, sondern innen häufig noch rot und ungar. Wie wohl der deutsche Nobelpreisträger zur Hausen (2012) richtig vermutet, können zusätzlich infektiöse Faktoren aus diesem nicht durchgekochten, roten Fleisch das Risiko für Dickdarmkrebs stark erhöhen. Konkret vermutet zur Hausen, Chef des DKFZ (Deutsches Krebsforschungszentrum) in Heidelberg, onkogene Viren, die den Dickdarm infizieren. Der Weg vom Darm zur Prostata ist nicht weit.

2.5.2 Metabolisches Syndrom und Prostatakrebs

Die Daten der Nationalen Verzehrsstudie II (MRI, 2008a) zeigen: Insgesamt 58,2 % der Deutschen wiegen zu viel; 37,4 % sind übergewichtig und 20,8 % adipös. Etwa 20 % der Bundesbürger haben die nächste, bereits pathologische Stufe erklommen: das metabolische Syndrom. Die Diagnose wird in der Regel gestellt, wenn mindestens drei der folgenden fünf Kriterien erfüllt sind:

1 Ein stammbetontes Übergewicht mit einem Bauchumfang über 102 cm bei Männern bzw. über 88 cm bei Frauen

2 Ein erhöhter Blutdruck (130/​85 mmHg oder darüber)

3 Eine erhöhte Nüchternblutglukose von mindestens 5,6 mmol/​l (100 mg/​dl) und/​oder ein Gelegenheitszucker von 11,1 mmol/​l (200 mg/​dl) oder darüber und/​oder ein bekannter Diabetes mellitus

4 Erhöhte Blutfettwerte (Triglyzeride ≥ 1,7 mmol/​l bzw. 150 mg/​dl)

5 Ein erniedrigtes „gutes“ Cholesterin (HDL-Cholesterin < 1,03 mmol/​l bzw. 40 mg/​dl bei Männern und < 1,29 mmol/​l bzw. 50 mg/​dl bei Frauen)

Aber: Laut International Diabetes Federation und WHO liegt bei Männern europäischer Herkunft bereits ab einem Taillenumfang von 94 cm und bei Frauen ab 80 cm ein stammbetontes Übergewicht vor. Nach diesen wesentlich realistischeren Kriterien der International Diabetes Federation und der WHO wäre die Prävalenz des metabolischen Syndroms in Deutschland wesentlich höher. Tatsächlich muss der Bauch- und Leberfettgehalt nicht äußerlich sichtbar erhöht sein, um ernste Stoffwechselstörungen mit erhöhten Blutspiegeln von Insulin, IGF-1, Blutfetten, Cholesterin, Zucker und anabolen Aminosäuren auszulösen. Das Bauchfett ist in den Organen und zwischen den Eingeweiden eingelagert und von der Bauchmuskulatur bedeckt.

Bei Männern kann vor allem regelmäßiger und übermäßiger Alkoholkonsum die Verfettung von Bauchraum und Leber vorantreiben. Bier ist aufgrund der Kaloriendichte und der oft hohen konsumierten Menge deutlich ungünstiger als ein Glas Rotwein. Der „Bierbauch“ bedarf keiner weiteren wissenschaftlichen Erklärung.

Patienten mit metabolischem Syndrom haben ein erhöhtes Risiko für eine Prostatahyperplasie (BPH) und Prostatakrebs (PCa) (Alcaraz et al., 2009). Immer mehr Studien zeigen, dass das metabolische Syndrom an der Pathogenese und dem Fortschreiten von Prostataerkrankungen wie der BPH und dem PCa kausal beteiligt ist (z. B. Alcaraz et al., 2009; de Nunzio et al., 2012). Die typischen Kriterien des metabolischen Syndroms, nämlich chronisch erhöhte Insulinspiegel (Hyperinsulinämie), Fettstoffwechselstörungen, Bluthochdruck und erhöhtes Bauchfett, gelten alle als Risikofaktoren für BPH und PCa (Hammarsten und Högstedt, 1999, 2004 und 2005; Irani et al., 2003, Nandeesha et al., 2006; Xie et al., 2007).

Es besteht ein Zusammenhang zwischen metabolischem Syndrom und Progression, Schweregrad und Prognose eines PCa. PCa-Patienten, die erhöhte Insulinspiegel, Blutfette und Übergewicht haben, weisen deutlich häufiger höhergradigen (G3), schlecht differenzierten und damit aggressiveren Prostatakrebs auf (Hammarsten und Högstedt, 2004). Insbesondere erhöhte Insulinspiegel stehen in Zusammenhang mit PCa und könnten ein Marker für die Aggressivität und Prognose des Tumors sein (Alcaraz et al., 2009), was mit der proentzündlichen, anabolen Wirkung einer Hyperinsulinämie in Verbindung stehen könnte. Auch Diabetes mellitus Typ 2 und behandelter Bluthochdruck stehen mit tödlich verlaufendem PCa in Zusammenhang (Hammarsten und Högstedt, 2005).

Insulinresistenz, Hyperinsulinämie und eine Ernährung, die reich an tierischem Protein und einfachen Kohlenhydraten wie Zucker oder Weißmehl ist, fördern die Produktion von IGF-1 in der Leber, das als Wachstumsfaktor zur Entstehung eines PCa beiträgt. Entsprechend gehen erhöhte IGF-1-Werte im Blut mit einem erhöhten PCa-Risiko einher (Price et al., 2012). Dies wird noch ausführlich im Kapitel 3.6(Seite 43) und 6.3(Seite 170) erörtert.

Adipositas ist ein starker Risikofaktor für aggressiven Prostatakrebs (MacInnis et al., 2003; Gong et al., 2006). In der Cancer Prevention Study II mit fast 70.000 Männern ging ein hoher Body Mass Index (BMI) mit einem erhöhten Prostatakrebsrisiko im 11-jährigen Follow-Up-Zeitraum der Studie einher. Adipöse Männer mit BMI < 30 hatten ein 1,54-faches Risiko für einen aggressiven Prostatakrebs im Gegensatz zu Männern mit BMI < 25 (Rodriguez et al., 2007). Dies ist u. a. auf Änderungen der Östrogen-, Testosteron- und Insulinspiegel sowie auf die insgesamt proentzündliche Stoffwechsellage bei Übergewicht zurückzuführen.

Übergewicht fördert vor allem die Progression zu bösartigen Tumoren: Während das Risiko für niedriggradigen Prostatakrebs mit höherem BMI leicht sank, erhöhte sich das Risiko für höhergradigen, aggressiven und tödlich verlaufenden Prostatakrebs deutlich (Rodriguez et al., 2007). Männer, die innerhalb der 10 Jahre vor Beginn der Studie mehr als 5 kg Gewicht verloren hatten, konnten dagegen ihr Risiko, an einem höhergradigen, aggressiven Prostatakrebs zu erkranken, um 42 % senken.

In der Studie von Roehrborn et al. (2006) mit 4820 Männern wurde ein Zusammenhang zwischen einem hohen BMI und dem Prostatavolumen, dem Volumen der Übergangszone und der Ausprägung eines LUTS festgestellt.

Das metabolische Syndrom wird auch mit schnell wachsender BPH in Zusammenhang gebracht, welches ein weit stärkerer Risikofaktor für PCa sein kann als eine langsam wachsende BPH (Hammarsten und Högstedt, 1999 und 2002; Ozden et al., 2007).

2.5.3 Prostatavergrößerung als Vorstufe von Prostatakrebs?

Epidemiologische Zusammenhänge zwischen BPH und PCa sind schon lange bekannt, doch auch anatomische, pathologische und genetische Zusammenhänge werden immer stärker sichtbar (Alcaraz et al., 2009). BPH und PCa weisen Ähnlichkeiten auf und existieren häufig gleichzeitig. Bei der Entstehung beider Erkrankungen spielen Androgene und Östrogene eine bedeutende Rolle. Und in beiden Fällen wird die Evidenz für die Bedeutung von Entzündungsprozessen stärker, wenn auch bisher noch kein kausaler Zusammenhang eindeutig nachgewiesen werden konnte (Bostwick et al., 2004).

BPH wird zwar nicht offiziell als Vorläufer von PCa eingestuft, doch vielen Prostatakarzinomen geht eine BPH voraus (Alcaraz et al., 2009). Autopsiestudien zeigen, dass die meisten Prostatatumoren (83 %) sich bei Männern entwickeln, die eine BPH haben, unabhängig vom Alter des Patienten (Bostwick et al., 1992). Insbesondere eine schnell wachsende BPH geht mit einem erhöhtem PCa-Risiko und mit erhöhtem Risiko für aggressiven und tödlich verlaufenden PCa einher (Alcaraz et al., 2009). Das Tempo des BPH-Wachstums kann daher möglicherweise ein prognostischer Faktor für PCa sein.

Die meisten PCas entstehen in der peripheren Zone (68 %), nur 24 % in der Übergangszone, wo sich auch die meisten BPHs entwickeln (McNeal et al., 1988; Guess, 2001). Speziell ein PCa, das in der Übergangszone entsteht, könnte demnach mit einer BPH in Zusammenhang stehen (Bostwick et al., 2004). Etwa ein Drittel der PCas in der Übergangszone entsteht nachweislich in BPH-Knoten (Bostwick et al., 1992).

Ursächlich für die Zusammenhänge zwischen BPH und PCa sind die westliche Ernährungs- und Lebensweise, welche beide Erkrankungen durch ein wachstumsförderndes, proentzündliches Milieu fördern, sowie zusätzlich die direkten Auswirkungen der BPH auf das Milieu in der Prostata. Die BPH fördert entzündliche und oxidative Prozesse, welche die Entstehung eines PCas begünstigen (s. folgendes Kapitel). Die ausreichende Aufnahme von natürlichen Antioxidantien ist daher bei bereits bestehender BPH besonders wichtig, um einem Prostatakrebs vorzubeugen.

Auch wenn eine BPH nicht die direkte Vorstufe von Prostatakrebs ist, ist sie doch über ihre prooxidativen und proentzündlichen Auswirkungen in der Prostata ein Risikofaktor für die schleichende, meist deutlich langsamere Entwicklung eines Tumors.

2.5.4 Entzündungen in der Entstehung von Hyperplasie und Prostatakrebs

Entzündungsfaktoren und ihre Mediatoren spielen eine wichtige Rolle bei der Entstehung von chronischen Prostataerkrankungen. Daher gehört eine chronische Prostatitis zu den wichtigen Faktoren, die zur Entwicklung von BPH und PCa beitragen, und stellt auch eine mögliche Verbindung zwischen beiden Diagnosen dar.

Immer mehr Studien deuten darauf hin, dass zwischen Entzündungsprozessen und Prostatawachstum (gut- und bösartig) ein enger Zusammenhang besteht (z. B. Alcaraz et al., 2009; Elkahwaji, 2013). So zeigen epidemiologische Studien Überschneidungen zwischen Prostatitis und BPH. Die USA Health Professionals Study ergab, dass Männer mit BPH 7,7-mal so häufig eine Prostatitis gehabt hatten. Umgekehrt hatten Männer mit Prostatitis in der Vorgeschichte 3,4-mal so häufig eine BPH (Collins et al., 2002). Eine leichte chronische Entzündung ist die häufigste Form von Entzündung, die bei klinischen BPH-Patienten gefunden wird (Fibbi et al., 2010). Bei PCa wird häufig eine chronische Inflammation im Biopsat festgestellt. Die entzündliche Atrophie (Gewebsrückbildung) ist ein möglicher Vorläufer einer intraepithelialen Neoplasie, einer PCa-Vorstufe (Elkahwaji, 2013; vgl. Kapitel 3.3 ab Seite 26).

Eine Entzündung kann in jedem Gewebe entstehen als Reaktion auf traumatische, infektiöse, post-ischämische, toxische oder autoimmune Verletzungen. Sie wird chronisch, wenn die ursächlichen Faktoren fortbestehen und die Mechanismen zur Auflösung der Entzündung versagen. Die chronische Entzündung fördert die Zellteilung, die Ausschüttung von Immunzellen, Cytokinen und Chemokinen, die exzessive Bildung freier Radikale sowie aktive proteolytische Enzyme, die im Zusammenspiel zu Zellschäden, DNA-Schäden und verminderten DNA-Reparaturen führen. Zudem werden Wachstumsfaktoren ausgeschüttet, die das Zellwachstum fördern und zusätzliche zelluläre und genomische Schäden verursachen. Dies führt zu ständigen Gewebsschäden, unkontrolliertem Zellwachstum und genomischer Instabilität. So kann aus der chronischen Entzündung ein Krebsgeschwulst entstehen (Nelson et al., 2004; Palapattu et al., 2005; de Marzo et al., 2003; Albini und Sporn, 2007). Die chronische Inflammation aktiviert beispielsweise den NF-kappaB-Signalweg (Elkahwaji, 2013). Die Aktivität verschiedener Cytokine steht sowohl in Zusammenhang mit der Entstehung von BPH als auch PCa (Elkahwaji, 2013). Eine chronische Entzündung sorgt auch für eine Umgebung, die die Progression eines Tumors begünstigt (de Marzo et al., 2007).

Zellschäden und darauf folgende Entzündungen in der Prostata können durch verschiedene Faktoren hervorgerufen werden. Zu den Krankheitserregern, die eine Prostatitis auslösen können, zählen Bakterien, die sexuell (z. B. Chlamydien, Gonokokken, Trichomonaden) oder nicht-sexuell (z. B. E. coli) übertragen werden können. Viren, die in der Prostata entdeckt wurden, sind u. a. verschiedene Herpes-Viren oder das humane Papillomvirus (HPV) (Strickler und Goedert, 2001; Zambrano et al., 2002).

Auch der Reflux von Urin begünstigt die Entstehung einer Entzündung, da er zu einer chemischen Irritation führt. Die chemischen Bestandteile des Urins, z. B. Harnsäure, können toxisch wirken und das Prostataepithel beschädigen (Kirby et al., 1982; Isaacs, 1983). Daraufhin werden entzündungsfördernde Cytokine produziert, die wiederum den Einstrom entzündlicher Zellen steigern. Ebenso wie Krankheitserreger kann der Rückfluss von Harn auch die Intensität einer chronischen Inflammation in der Prostata steigern.

Tiefergehende Informationen zum Einfluss von Entzündungsprozessen auf die Entstehung von Prostatakrebs erhalten Sie in Kapitel 3.7 ab Seite 47.

2.5.5 Entwicklung von BPH und PCa in Asien

Die Prävalenz einer BPH steigt in Deutschland beginnend ab dem 35. Lebensjahr jede Dekade um etwa 15 %. Fast 100 % der 90-Jährigen haben im pathologischen Sinne eine BPH.

Japan folgte als eines der ersten asiatischen Länder dem Beispiel des westlichen Lebensstils. Dadurch haben BPH und PCa stark zugenommen. Die PCa-Sterblichkeit liegt heute zwischen derjenigen Chinas und der westlichen Länder.

China schlug diesen Weg deutlich später ein, aber mit ähnlichem Erfolg – und das nicht nur wirtschaftlich: In China lag 1991 - 1997 die Inzidenz für BPH am urologischen Institut der Universität von Peking bei 18,5 %, 1951 - 1960 waren es noch 7,6 % (Gu, 2000). Anfang des Jahrhunderts war kaum ein Mann betroffen – inzwischen nähert sich die Diagnose dem Niveau westlicher Länder (Gu et al., 1994).

Die Diagnose Prostatakrebs betraf 1951 - 1960 in Peking 0,6 % der urologischen Patienten, 1991 - 1997 war die Zahl auf 3,4 % angestiegen. Demnach steigt die Inzidenz beider Erkrankungen in China stark an, wobei PCa derzeit noch relativ selten ist (Gu, 2000).

Die gesunde traditionelle Ernährung der Asiaten bewahrte die Männer lange vor Prostataleiden. Doch mit Einzug der westlichen Gewohnheiten nahm zunächst die Häufigkeit von BPH stark zu. Die Prostatakrebsrate ist im Vergleich zu westlichen Ländern zwar noch niedrig, doch auch diese wird sich verzögert westlichen Werten annähern. Denn die moderne Kombination von Reis mit viel Fleisch, Fett, Milchprodukten und Zucker führt zu einer ähnlichen anabolen Mast, wie sie auch die Prostata in den westlichen Ländern hat wachsen lassen.