Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с инфекционными и паразитарными заболеваниями. Клинический протокол Постановление МЗ РБ №94 от 13.12.2018 г.
Tekst35. Генерализованная туляремия (А21.7).
Диагностика
■ обязательная
● Общий (клинический) анализ крови развернутый.
● Общий анализ мочи.
● Бактериологическое исследование крови на стерильность.
● Бактериологическое исследование крови на возбудителя туляремии (Francisella tularensis).
● Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к возбудителю туляремии (Francisella tularensis).
● ЭКГ.
● Рентгенография (обзорная) грудной полости.
● Биохимическое исследование крови с определением уровня билирубина, АЛТ, АСТ, мочевины, креатинина, СРБ, электролитов (K+, Na+, Cl-, Ca++).
● Исследование показателей гемостаза
■ дополнительная
● Определение прокальцитонина в сыворотке крови
● Молекулярно-биологическое исследование крови на ДНК возбудителя
Лечение.
1. Лечебное питание (диета М).
2. Антибактериальная терапия.
2.1. ЛС выбора (10 дней):
► гентамицин 5 мг/кг в/в 1 раз/сут или 2,5 мг/кг в/в 2 раза/сут.
► стрептомицин 10 мг/кг в/в 2 раза/сут.
2.2. Альтернативные ЛС (14—21 дней):
► ципрофлоксацин 750 мг внутрь 2 раза/сут или 400 мг в/в 2 раза/сут.
► доксициклин 100 мг в/в или внутрь 2 раза/сут.
3. НПВС:
► кеторолак 40—120 мг/сут внутрь или в/м.
► метамизол 500—2000 мг/сут внутрь или в/м.
► парацетамол 500—2000 мг/сут внутрь.
4. Посиндромное лечение – коррекция нарушений гемостаза, электролитных нарушений, синдрома интоксикации, дыхательной недостаточности, септического шока
36. Кожная форма сибирской язвы. Злокачественный (ая) карбункул пустула (А22.0)
Диагностика
■ обязательная
● Общий (клинический) анализ крови развернутый.
● Общий анализ мочи.
● Бактериологическое исследование отделяемого язв, пустул на возбудителя сибирской язвы (Bacillus anthracis).
● Микросокопическое исследование отделяемого язв, пустул на возбудителя сибирской язвы (Bacillus anthracis).
● Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к возбудителю сибирской язвы (Bacillus anthracis)
■ дополнительная
● Молекулярно-биологическое исследование отделяемого язв, пустул на ДНК возбудителя.
● Рентгенография (обзорная) грудной полости.
● Исследование крови МФА.
● ЭКГ
Лечение.
1. Лечебное питание (диета М).
2. Антибактериальная терапия.
2.1. ЛС выбора (7—10 дней):
► ципрофлоксацин 500 мг внутрь 2 раза/сут.
► доксициклин 100 мг внутрь 2 раза/сут.
► левофлоксацин 700 мг внутрь 1 раз/сут.
► амоксициллин 1000 мг внутрь 3 раза/сут (назначают только при микробиологически доказанной чувствительности).
2.2. Альтернативные ЛС (7—10 дней):
► клиндамицин 600 мг внутрь 3 раза/сут.
3. В случае заражения в результате биотеррористического воздействия, и невозможности исключить вдыхание спор возбудителя курс антибактериальной терапии продолжают до 60 дней
37. Легочная форма сибирской язвы (А22.1).
Диагностика
■ обязательная
● Общий (клинический) анализ крови развернутый.
● Общий анализ мочи.
● Бактериологическое исследование мокроты на возбудителя сибирской язвы (Bacillus anthracis).
● Микроскопическое исследование мокроты на возбудителя сибирской язвы (Bacillus anthracis).
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к возбудителю сибирской язвы (Bacillus anthracis).
● Бактериологическое исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) (трижды).
● Бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.
● ЭКГ.
● Рентгенография (обзорная) грудной полости.
● Исследование показателей гемостаза.
● Исследование параметров КОС крови.
● Биохимическое исследование крови – определение уровня креатинина, мочевины, билирубина, АЛТ, АСТ K+, Na+, Cl-
■ дополнительная
● КТ органов грудной полости.
● Исследование крови МФА.
● Молекулярно-биологическое исследование мокроты на ДНК возбудителя.
● Консультация врача-пульмонолога
Лечение.
1. Лечебное питание (диета М).
2. Антибактериальная терапия (назначают не менее двух ЛС).
2.1. ЛС выбора:
► ципрофлоксацин 400 мг в/в 3 раза/сут в сочетании с
● клиндамицином 900 мг в/в 3 раза/сут
● или с линезолидом 600 мг в/в 2 раза/сут 14 дней
● или до клинической стабилизации,
затем
● ципрофлоксацин 500 мг внутрь 2 раза/сут
● или доксициклин 100 мг внутрь 2 раза/сут до 60 дней.
2.2. Альтернативные ЛС:
► левофлоксацин 750 мг в/в 1 раз/сут
► или моксифлоксацин 400 мг в/в 1 раз/сут) в сочетании с
● клиндамицином 900 мг в/в 3 раза/сут
● или с линезолидом 600 мг в/в 2 раза/сут 14 дней
● или до клинической стабилизации
► затем ципрофлоксацин 500 мг внутрь 2 раза/сут
► или доксициклин 100 мг внутрь 2 раза/сут до 60 дней.
2.3. При микробиологически доказанной чувствительности:
► фторхинолоны и доксициклин могут быть заменены на бензилпенициллин 4 млн. ЕД в/в каждые 4 часа.
3. Кортикостероиды (3—5 дней при отеке легких):
► преднизолон 50—150 мг в/в
► или дексаметазон 8—24 мг в/в.
4. Посиндромное лечение – коррекция нарушений гемостаза, электролитных нарушений, синдрома интоксикации, дыхательной недостаточности
38. Желудочно-кишечная форма сибирской язвы (А22.2).
Диагностика
■ обязательная
● Общий (клинический) анализ крови развернутый.
● Общий анализ мочи.
● Биохимическое исследование крови – определение уровня креатинина, мочевины, билирубина, АЛТ, АСТ K+, Na+, Cl-.
● Бактериологическое исследование рвотных масс, кала на возбудителя сибирской язвы (Bacillus anthracis).
● Микросокопическое исследование рвотных масс, кала на возбудителя сибирской язвы (Bacillus anthracis).
● Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к возбудителю сибирской язвы (Bacillus anthracis).
● УЗИ органов брюшной полости (комплексное).
● Консультация врача-хирурга
■ дополнительная
● Рентгенография (обзорная) грудной полости.
● Исследование показателей гемостаза.
● Эзофагогастродуоде носкопия.
● Рентгенография (обзорная) брюшной полости.
● КТ органов брюшной полости.
● ЭКГ.
● Молекулярно-биологическое исследование кала на ДНК возбудителя
Лечение.
1. Лечебное питание (диета П).
2. Антибактериальная терапия (назначают не менее двух ЛС).
2.1. ЛС выбора:
► ципрофлоксацин 400 мг в/в 3 раза/сут в сочетании с клиндамицином 900 мг в/в 3 раза/сут или с линезолидом 600 мг в/в 2 раза/сут 14 дней или до клинической стабилизации
► затем ципрофлоксацин 500 мг внутрь 2 раза/сут
► или доксициклин 100 мг внутрь 2 раза/сут до 60 дней.
2.2. Альтернативные ЛС:
► левофлоксацин 750 мг в/в 1 раз/сут (или моксифлоксацин 400 мг в/в 1 раз/сут) в сочетании с клиндамицином 900 мг в/в 3 раза/сут или с линезолидом 600 мг в/в 2 раза/сут 14 дней или до клинической стабилизации
► затем ципрофлоксацин 500 мг внутрь 2 раза/сут
► или доксициклин 100 мг внутрь 2 раза/сут до 60 дней.
2.3. При микробиологически доказанной чувствительности:
► фторхинолоны и доксициклин могут быть заменены на бензилпенициллин 4 млн. ЕД в/в 4 раза/сут.
3. Коррекция водно-солевого баланса:
3.1. При дегидратации 1 степени.
● Пероральная регидратация в минимальном объеме до 2,0 л/сут (солевой раствор для пероральной регидратации), по 75—100 мл каждые 15—30 минут.
● Выполняют оценку продолжающихся потерь жидкости (перспирация, рвота, диарея и т.д.) в динамике для определения объема дополнительной регидратации (ориентировочно по 200 мл жидкости дополнительно на каждый акт дефекации).
● При некупируемой рвоте, невозможности приема жидкости внутрь, нарастании дегидратации – переход на в/в регидратацию.
3.2. При дегидратации 2 степени.
● Назначают комбинацию в/в и пероральной регидратации в объеме 50—100 мл/кг (1/3—1/2 объема в/в капельно, 2/3—1/2 объема перорально):
► растворы электролитов для в/в введения.
► для приема внутрь – солевой раствор для пероральной регидратации.
● При стабилизации состояния пациента максимально ранний переход на пероральную регидратацию.
● Выполняют оценку продолжающихся потерь жидкости (перспирация, рвота, диарея и т.д.) в динамике для определения объема дополнительной регидратации (ориентировочно по 200 мл жидкости дополнительно на каждый акт дефекации).
3.3. При дегидратации 3 степени. Госпитализация пациента в отделение анестезиологии и реанимации больничной организации здравоохранения.
● Регидратация растворами электролитов для в/в введения осуществляют через две периферические или центральную вены из расчета:
► 1-й час – 50 мл/кг.
► 2-й час – 25 мл/кг.
► 3-й час – 25 мл/кг.
● Клиническую оценку состояния пациента осуществляют каждый час.
● При отсутствии эффекта от проводимого лечения – увеличение скорости инфузии.
● В последующем – продолжение в/в регидратации (растворы электролитов для в/в введения) или переход на пероральную регидратацию (солевой раствор для пероральной регидратации).
● Выполняют оценку продолжающихся потерь жидкости (перспирация, рвота, диарея и т.д.) в динамике для определения объема дополнительной регидратации (ориентировочно по 200 мл жидкости дополнительно на каждый акт дефекации).
4. ЛС, применяемые для лечения функциональных нарушений ЖКТ (дротаверин 40—80 мг внутрь 2—3 раза/сут.
► или мебеверин 1 капс 2 раза/сут).
5. При развитии некроза кишечника госпитализация в хирургическое отделение больничной организации здравоохранения
39. Сибиреязвенная септицемия (А22.7).
Диагностика
■ обязательная
● Общий (клинический) анализ крови развернутый.
● Общий анализ мочи.
● Бактериологическое исследование крови на стерильность.
● Бактериологическое исследование крови на возбудителя сибирской язвы (Bacillus anthracis).
● Бактериологическое исследование отделемого из язвы на возбудителя сибирской язвы (Bacillus anthracis).
● Микросокопическое исследование отделяемого язвы на возбудителя сибирской язвы (Bacillus anthracis).
● Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к возбудителю сибирской язвы (Bacillus anthracis).
● Исследование показателей гемостаза.
● Биохимическое исследование крови – определение уровня креатинина, мочевины, билирубина, АЛТ, АСТ K+, Na+, Cl-.
● ЭКГ.
● Рентгенография (обзорная) грудной полости
■ дополнительная
● Молекулярно-биологическое исследование крови на ДНК возбудителя.
● Исследование параметров КОС крови.
● Определение прокальцитонина в сыворотке крови
Лечение.
1. Лечебное питание (диета М).
2. Антибактериальная терапия (назначают не менее двух ЛС).
2.1. ЛС выбора:
► ципрофлоксацин 400 мг в/в 3 раза/сут в сочетании с клиндамицином 900 мг в/в 3 раза/сут или с линезолидом 600 мг в/в 2 раза/сут 14 дней или до клинической стабилизации, затем ципрофлоксацин 500 мг внутрь 2 раза/сут.
► или доксициклин 100 мг внутрь 2 раза/сут до 60 дней.
2.2. Альтернативные ЛС:
► левофлоксацин 750 мг в/в 1 раз/сут (или моксифлоксацин 400 мг в/в 1 раз/сут) в сочетании с клиндамицином 900 мг в/в 3 раза/сут или с линезолидом 600 мг в/в 2 раза/сут 14 дней или до клинической стабилизации
► затем ципрофлоксацин 500 мг внутрь 2 раза/сут.
► или доксициклин 100 мг внутрь 2 раза/сут до 60 дней.
2.3. При наличии менингита:
► ципрофлоксацин 400 мг в/в 3 раза/сут в сочетании с меропенемом 2000 мг в/в 3 раза/сут и линезолидом 600 мг в/в 2 раза/сут 14—21 день или до клинической стабилизации
► затем ципрофлоксацин 500 мг внутрь 2 раза/сут.
► или доксициклин 100 мг внутрь 2 раза/сут до 60 дней.
2.4. При микробиологически доказанной чувствительности фторхинолоны и доксициклин могут быть заменены на бензилпенициллин 4 млн. ЕД в/в 4 раза/сут.
3. Посиндромное лечение – коррекция нарушений гемостаза, электролитных нарушений, синдрома интоксикации, дыхательной недостаточности, септического шока
40. Другие формы сибирской язвы. Сибиреязвенный менингит (А22.8).
Диагностика
■ обязательная
● Общий (клинический) анализ крови развернутый.
● Общий анализ мочи.
● Бактериологическое исследование крови на стерильность.
● Бактериологическое исследование крови на возбудителя сибирской язвы (Bacillus anthracis).
● Бактериологическое исследование спинномозговой жидкости на возбудителя сибирской язвы (Bacillus anthracis).
● Бактериологическое исследование отделемого из язвы на возбудителя сибирской язвы (Bacillus anthracis).
● Микросокопическое исследование отделяемого язвы на возбудителя сибирской язвы (Bacillus anthracis).
● Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к возбудителю сибирской язвы (Bacillus anthracis).
● Исследование показателей гемостаза.
● Биохимическое исследование крови – определение уровня креатинина, мочевины, билирубина, АЛТ, АСТ K+, Na+, Cl-.
● ЭКГ.
● Клиническое и биохимическое исследование спинномозговой жидкости.
● Консультация врача-невролога
■ дополнительная
● Рентгенография (обзорная) грудной полости.
● Молекулярно-биологическое исследование крови и спинномозговой жидкости на ДНК возбудителя
Лечение.
1. Лечебное питание (диета М).
2. Антибактериальная терапия (назначают не менее трех ЛС).
► ципрофлоксацин 400 мг в/в 3 раза/сут в сочетании с меропенемом 2000 мг в/в 3 раза/сут и линезолидом 600 мг в/в 2 раза/сут 14—21 день или до клинической стабилизации
► затем ципрофлоксацин 500 мг внутрь 2 раза/сут.
► или доксициклин 100 мг внутрь 2 раза/сут до 60 дней.
3. Кортикостероиды (2—4 дня):
► дексаметазон 8—24 мг в/в.
4. При развитии отека-набухания вещества головного мозга:
► сормантол 400 мл в/в капельно, фуросемид 40—120 мг в/в струйно.
5. При судорогах, психомоторном возбуждении:
► диазепам 0,5% раствор 2—4 мл в/в.
6. НПВС:
► кеторолак 40—120 мг/сут внутрь или в/м.
► метамизол 500—2000 мг/сут внутрь или в/м.
► парацетамол 500—2000 мг/сут внутрь.
7. Посиндромное лечение – коррекция нарушений гемостаза, электролитных нарушений, синдрома интоксикации, дыхательной недостаточности, септического шока
41. Бруцеллез, вызванный Br. melitensis (A23.0). Бруцеллез, вызванный Br. abortus (А23.1). Бруцеллез, вызванный Br. suis (А23.2). Бруцеллез, вызванный Br. canis (А23.3). Другие формы бруцеллеза (А23.8)
Диагностика
■ обязательная
● Общий (клинический) анализ крови развернутый.
● Общий анализ мочи.
● Бактериологическое исследование крови, спинномозговой жидкости (только при развитии менингита), мочи на бруцеллы (Brucella spp.) Определение антител к бруцеллам (Brucella spp.) в крови.
● Биохимическое исследование крови – определение уровня креатинина, мочевины, билирубина, АЛТ, АСТ, СРБ.
● ЭКГ.
● Клиническое и биохимическое исследование спинномозговой жидкости (при развитии менингита).
● Консультация врача-ревматолога, врача-невролога
■ дополнительная
● Бактериологическое исследование крови на стерильность.
● Бактериологическое исследование синовиальной жидкости (при развитии артрита), на бруцеллы (Brucella spp.) Молекулярно-биологическое исследование крови, спинномозговой, синовиальной жидкости на ДНК возбудителя.
● Рентгенография (обзорная) грудной полости.
● Рентгенография суставов (в зависимости от локализации поражения).
● Консультация врача-хирурга, врача-уролога, врача акушера-гинеколога, врача-фтизиатра, врача-кардиохирурга
Лечение.
1. Лечебное питание (диета М).
2. Антибактериальная терапия.
2.1. ЛС выбора:
► доксициклин 100 мг вутрь 2 раза/сут 6 недель в сочетании с гентамицином 5 мг/кг в/в 1 раз/сут 7 дней.
► доксициклин 100 мг вутрь 2 раза/сут 6 недель в сочетании с рифампицином 600—900 мг внутрь 1 раз/сут 6 недель.
2.2. При наличии артритов: (доксициклин 100 мг вутрь 2 раза/сут 6 недель в сочетании с рифампицином 600—900 мг внутрь 1 раз/сут 3 месяца) в сочетании с гентамицином 5 мг/кг в/в 1 раз/сут 7 дней.
► ципрофлоксацин 750 мг внутрь 2 раза/сут в с с рифампицином 600—900 мг внутрь 1 раз/сут 3 месяца.
2.3. Во время беременности:
► сульфаметоксазол/триметоприм 800/160 мг 5 мг/кг (по триметоприму) внутрь 2 раза/сут в сочетаниирифампицином 600—900 мг внутрь 1 раз/сут 4 недели.
2.4. При поражении нервной системы:
► (доксициклин 100 мг вутрь или в/в 2 раза/сут в сочетании с рифампицином 600—900 мг внутрь 1 раз/сут) в сочетании с цефтриаксоном 2000 мг в/в 2 раз/сут до нормализации показателей спинномозговой жидкости.
3. НПВС:
► кеторолак 40—120 мг/сут внутрь или в/м.
► метамизол 500—2000 мг/сут внутрь или в/м.
► парацетамол 500—2000 мг/сут внутрь.
4. Посиндромное лечение – синдрома интоксикации, коррекция нарушений гемостаза, электролитных нарушений
42. Лептоспироз (A27). Лептоспироз желтушно-геморрагический (A27.0). Другие формы лептоспироза. (A27.8). Лептоспироз неуточненный (A27.9)
Диагностика
■ обязательная
● Общий (клинический) анализ крови развернутый.
● Общий анализ мочи.
● Биохимическое исследование крови – определение уровня креатинина, мочевины, билирубина, креатинкиназы, АЛТ, АСТ, электролитов (K+, Na+, Cl-).
● Исследование показателей гемостаза.
● Определение антител к лептоспире (Leptospira spp.) в крови.
● Клиническое и биохимическое исследование спинномозговой жидкости (при развитии менингита).
● УЗИ органов брюшной полости, почек (комплексное).
● Рентгенография (обзорная) грудной полости
■ дополнительная
● ЭКГ.
● Молекулярно-биологическое исследование крови на ДНК возбудителя.
● Консультация врача-нефролога, врача-невролога
Лечение.
1. Лечебное питание (диета М).
2. Антибактериальная терапия:
2.1. ЛС выбора:
► бензилпенициллин 1,5—2 млн ЕД в/в 4 раза/сут 7 дней (при менингите – до 24 млн. ЕД/сут).
► или цефтриаксон 2 г в/в 1 раз/сут 7 дней.
2.2. Альтернативные ЛС:
► доксициклин 100 мг в/в 2 раза/сут 7 дней.
3. Посиндромное лечение – коррекция нарушений гемостаза, электролитных нарушений, синдрома интоксикации, септического шока, острой печеночной и (или) почечной недостаточности
43. Листериозный менингит и менингоэнцефалит (А32.1).
Диагностика
■ обязательная
● Общий (клинический) анализ крови развернутый.
● Общий анализ мочи.
● Биохимическое исследование крови – определение уровня креатинина, мочевины, билирубина, общего белка, альбумина, АЛТ, АСТ, электролитов (K+, Na+, Cl-).
● Клиническое и биохимическое исследование спинномозговой жидкости.
● Исследование показателей гемостаза.
● Бактериологическое исследование крови на стерильность.
● Микробиологическое исследование спинномозговой жидкости на листерии (Listeria monocytogenes).
● Микробиологическое исследование спинномозговой жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.
● Комплекс исследований при подозрении на инфицирование ВИЧ.
● Консультация врача-невролога, врача-офтальмолога, врача-оторинолаинголога.
● КТ1 головного мозга или МРТ1 головы
■ дополнительная
● Исследование параметров КОС крови.
● Исследование показателей гемостаза.
● Рентгенография (обзорная) грудной полости.
● Рентгенография околоносовых пазух.
● ЭКГ
Лечение.
1. Лечебное питание (диета М).
2. Антибактериальная терапия (продолжительность антибактериальной терапии 21 день).
2.1. ЛС выбора:
► ампициллин 2000 мг в/в 6 раз/сут в сочетании с гентамицином 2 мг/кг в/в однократно, затем 1,7 мг/кг в/в 3 раза/сут.
2.2. Альтернативные ЛС:
► меропенем 2000 мг в/в 3 раза/сут.
3. Кортикостероиды (2—4 дня):
► дексаметазон 8—24 мг в/в.
4. При развитии отека-набухания вещества головного мозга назначают дегидратационную терапию:
► сормантол или маннитол 0,25—2,0 г/кг массы тела в зависимости от тяжести отека-набухания головного мозга, вводить в/в капельно в течение 30—60 минут.
► фуросемид 40—120 мг в/в струйно.
5. При судорогах, психомоторном возбуждении:
► диазепам 0,5% раствор 2—4 мл в/в или в/м.
6. НПВС:
► кеторолак 40—120 мг/сут внутрь или в/м.
► метамизол 500—2000 мг/сут внутрь или в/м.
► парацетамол 500—2000 мг/сут внутрь.
7. Посиндромное лечение – коррекция нарушений гемостаза, электролитных нарушений, синдрома интоксикации
44. Листериозная септицемия (А32.7).
Диагностика
■ обязательная
● Общий (клинический) анализ крови развернутый.
● Общий анализ мочи.
● Биохимическое исследование крови – определение уровня креатинина, мочевины, билирубина, общего белка, альбумина, АЛТ, АСТ, СРБ, K+, Na+, Cl-.
● Бактериологическое исследование крови на стерильность.
● Комплекс исследований при подозрении на инфицирование ВИЧ.
● УЗИ органов брюшной полости, почек (комплексное).
● Исследование показателей гемостаза.
● ЭКГ.
● Рентгенография (обзорная) грудной полости
■ дополнительная
● Определение прокальцитонина в сыворотке крови.
● Эхокардиография
Лечение.
1. Лечебное питание (диета М).
2. Антибактериальная терапия (продолжительность антибактериальной терапии 21 день).
2.1. ЛС выбора:
► ампициллин 2000 мг в/в 6 раз/сут в сочетании с гентамицином 2 мг/кг в/в однократно, затем 1,7 мг/кг в/в 3 раза/сут.
2.2. Альтернативные ЛС:
► меропенем 2000 мг в/в 3 раза/сут.
2.3. Во время беременности:
► ампициллин 2000 мг в/в 6 раз/сут 14 дней или (при аллергии на ампициллин – меропенем 1000 мг в/в 3 раза/сут 14 дней).
3. Посиндромное лечение – коррекция арушений гемостаза, электролитных нарушений, синдрома интоксикации, септического шока