Загадочная щитовидка: что скрывает эта железа

Гипотиреоз: если из вас вынули батарейки

Настало время охарактеризовать более детально такое состояние, как гипотиреоз. Для этого вначале выясним причины гипофункции щитовидной железы.

До 10 % всех взрослых людей по ряду причин имеют гипотиреоз, а после 60 лет вероятность гипотиреоза увеличивается до 16 %. Но это только статистика, на самом деле скрытая (тканевая) форма встречается еще чаще.

Причин сниженной работы щитовидки очень много, и не всегда в этом виноват сам орган. Незначительный эффект гормонов щитовидной железы – это еще не болезнь, а всего лишь синдром, который встречается при многих заболеваниях и имеет разный патогенез (иными словами, возникновение и развитие).

Выделяют следующие виды гипотиреоза:

– врожденный, связанный с изначальной атрофией и недоразвитием щитовидной железы;

– приобретенный, когда болезнь развилась в течение жизни.

Также гипотиреоз бывает первичным, вторичным и третичным, а также тканевым.

Первичная гипофункция связана с поражением собственно ткани щитовидной железы, то есть щитовидка не вырабатывает гормоны (Т₄ и Т₃) в нужном количестве. Самой частой причиной этого является аутоиммунный тиреоидит и дефицит йода (эндемический зоб). Реже первичный гипотиреоз вызывают:

– удаление щитовидной железы (послеоперационный гипотиреоз);

– лечение радиоактивным йодом-131 (радиойодтерапия);

– прием больших доз йода в составе биологически активных добавок и лекарств (препарат «Амиодарон» содержит в одной таблетке 75 миллиграмм йода!);

– подострый тиреоидит;

– тиреоидит после родов;

– лечение тиреостатиками, препаратами лития, перхлоратами.

Вторичный и третичный гипотиреоз еще называют центральным, или гипофизарным, поскольку он затрагивает поражение гипофиза и гипоталамуса. Именно они дают сигналы щитовидке, чтобы та вырабатывала определенное количество гормонов. Если эти зоны мозга поражены, то никакого стимула нет, и железа перестает нормально работать. Причинами могут быть различные инфекции, травмы и опухоли головного мозга.

С тканевым гипотиреозом все совсем не просто. Дело в том, что такого термина не существует, но это состояние есть, и, как я уже рассказывала ранее, в официальной медицине его определяют как синдром низкого Т₃, или синдром эутиреоидной патологии. Эта патология часто остается без внимания, хотя встречается довольно часто. Некоторые называют ее идиопатическим состоянием, то есть неуточненным, но мы-то знаем причины.

При таком типе гипотиреоза нет поражения ни щитовидной железы, ни центральных структур мозга. Проблема кроется на уровне клетки-мишени – в тканях, которые являются точкой приложения действия гормонов щитовидки. Другими словами, это состояние, связанное с нарушением действия самих гормонов щитовидной железы на ткани.

Как вы уже знаете, активный гормон трийодтиронин вырабатывается щитовидной железой в небольшом количестве. Основная его часть должна получиться путем превращения из тироксина в клетках печени, мышц, почек, кишечника, кожи и т. д. с помощью дейодиназ (кто запамятовал, вернитесь к предыдущей части). Но по определенным причинам этого не происходит в достаточной степени, и организм остается без активного Т₃, а значит, испытывает дефицит энергии.

Увы, но нормальные показатели тиреотропного гормона, свободного трийодтиронина и свободного тироксина еще не являются залогом хорошего тиреоидного статуса. Вполне приемлемые результаты анализов могут сопутствовать всей клинике гипотиреоза, и я часто встречаю это в своей практике. Врачи, работающие по стандарту, смотрят только ТТГ, в самом лучшем случае – ТТГ и свободный Т₄, но практически никогда не смотрят свободный Т₃, который может быть ниже нормы и указывать на это состояние, в то время как первые два соответствуют норме.

Вы спросите меня о причинах?

Что ж, пожалуй, я готова приоткрыть вам секрет.

Тканевый гипотиреоз обусловлен плохой конверсией Т₄ в Т₃ (вы ведь уже знаете, что в нашем организме происходит такое превращение и что тироксин лишь прогормон, а трийодтиронин – это как раз гормон щитовидной железы, который и творит добро).

Ловите список состояний, при котором развивается тканевый (скрытый) гипотиреоз:

– голодание или длительный дефицит калорий;

– хронические анемии;

– дефицит нутриентов или веществ-помощников – кофакторов (селен, цинк, витамины D, А);

– инсулинорезистентность и абдоминальное (в области живота) ожирение;

– инсулинзависимый диабет;

– эстрогендоминирование (нарушение эстроген-прогестеронового баланса в организме) и высокий уровень глобулина, связывающего половые гормоны;

– прием комбинированных оральных контрацептивов и больших доз экзогенных эстрогенов;

– дефицит тестостерона;

– повышение уровня пролактина (гиперпролактинемия);

– периферический дефицит серотонина и дофамина;

– высокий или слишком низкий уровень кортизола;

– высокий уровень воспаления (цитокинов);

– дисбактериоз, кандидоз (помните, что я говорила вам о важности здоровья кишечника для работы щитовидной железы?);

– болезни почек и печени;

– травмы, ожоги;

– кровопотери;

– хирургические вмешательства;

– алкоголизм;

– интоксикация тяжелыми металлами;

– химическое воздействие (бисфенолов, дифенилов и пр.).

Ну что? Есть повод задуматься?

Перечисленные состояния (кстати, запомните, пожалуйста, этот перечень, мы к нему время от времени будем возвращаться) никак не связаны с щитовидной железой, но вызывают гипотиреоз. Вот почему вам может быть плохо, хотя врачи уверяют: «У вас все анализы в норме!»

Говоря о типах гипотиреоза, нельзя оставить в стороне ятрогенный гипотиреоз. Слышали такой термин – ятрогения?

Ятрогения (от древнегреческих слов «врач» и «рождение») – это ухудшение физического или эмоционального состояния человека, ненамеренно спровоцированное медицинским работником. Ключевое слово здесь – «ненамеренно». Не думайте, пожалуйста, что у нас в медицинских вузах была дисциплина «Как специально навредить пациенту».

Ятрогенный гипотиреоз еще называют медикаментозным. И врачи на самом деле здесь не всегда виноваты, потому как многие препараты имеют побочное действие в виде гипотиреоза, а обойтись без этого лекарства можно не всегда, поэтому приходится выбирать между плохим и очень плохим. Да и не всегда можно предсказать, как отреагирует тот или иной больной на рекомендованную дозу.

Обычно ятрогенный гипотиреоз вызывается передозировкой тиреостатических препаратов, подавляющих секреторную активность щитовидной железы и с этой целью применяемых при тиреотоксикозе (гипертиреозе). Так, абсолютная блокада щитовидки вызывается препаратами «Тирозол», «Пропицил». Однако тот же эффект может возникнуть в результате лечения:

– большими дозами йода (раствор Люголя, йодная настойка, «Амиодарон»), в том числе радиоактивного йода-131;

– препаратами лития;

– перхлоратом калия.

Относительное гипотиреозное действие, то есть не угнетающее работу щитовидной железы полностью, но вызывающее тканевый гипотиреоз, нарушая конверсию Т₄ в Т₃, оказывают:

– статины – лекарственные препараты, уменьшающие концентрацию липидов (жиров и жироподобных веществ) в тканях и жидкостях организма;

– бета-блокаторы – препараты, которые используются для лечения сердечно-сосудистых заболеваний (особенно «Анаприлин»);

– комбинированные оральные контрацептивы;

– антидепрессанты («Золофт», «Прозак»);

– фторсодержащие препараты, применяемые в стоматологии, фторированная вода и пища;

– пероральные (употребляемые путем проглатывания) ретиноиды – препараты, в которых есть ингредиенты, обладающие активностью витамина А («Третиноин»);

– ингибиторы протонной помпы – лекарственные препараты, предназначенные для лечения кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта за счет снижения продукции соляной кислоты в слизистой оболочке желудка («Омепразол»);

– антибиотики;

– интерфероны;

– кортикостероиды;

– противосудорожные препараты.

Что делать, если вы по каким-то причинам проходите курс лечения вышеперечисленными веществами?

Если вы принимаете их с целью снижения работы щитовидки из-за тиреотоксикоза и в результате развился гипотиреоз, то нужно откорректировать дозы и (или) добавить синтетические препараты щитовидной железы с заместительной целью (схема «блокируй и замещай»).

Если у вас нет никаких проблем с функцией щитовидной железы, но вы вынуждены употреблять лекарства из вышеприведенных списков по поводу другой патологии, то нужно контролировать уровень гормонов в течение трех-шести месяцев с начала приема. Возможно, что они повлияют на работу железы. В таком случае нужно либо отменять проблемный препарат, либо заменять на безопасный с подобным действием, либо совмещать прием с синтетическими гормонами щитовидной железы, если первые два варианта невозможны, но развился явный гипотиреоз.

Еще раз повторюсь, что прием лекарственных средств из второго списка не всегда и не у всех приводит к снижению функции щитовидки, поэтому следует мониторить уровень гормонов и начинать действовать, как только обнаруживается отрицательная динамика. По возможности нужно просто избегать приведенных категорий лекарств.

Как увидеть, услышать и почувствовать гипотиреоз

Выше я уже приводила признаки гипотиреоза. Рассмотрим это более подробно.

Гипофункция щитовидной железы имеет множество клинических признаков, маскируясь под различные заболевания. В эндокринологии существует понятие «маски гипотиреоза» – это комплексы симптомов, относящиеся к тем или иным органам или системам.

В целом следует отметить, что многие эндокринные болезни могут сопровождаться поражением кожи и ее придатков (волос и ногтей). Не всегда это ведущие симптомы, и часто они имеют неспецифический характер, но при постановке диагноза такие проявления выступают дополнительным плюсом в пользу какого-либо патологического состояния.

Как заболевания щитовидной железы влияют на кожу?

Поражение кожи – довольно сложный процесс. Изменения в этом органе могут происходить при взаимодействии молекул гормонов с находящимися здесь рецепторами, а также опосредованно – за счет патологических изменений в организме вследствие гормональных сдвигов.

Гипотиреоз сопровождает так называемый микседематозный внешний вид. Микседема – это заболевание, для которого характерен отек тканей, поэтому, думаю, вы поняли, как в толпе увидеть человека с этой проблемой. Его лицу присуща общая отечность или отечность вокруг глаз. Одутловатая физиономия будет желтушного оттенка и лишена мимики. Люди с гипотиреозом имеют апатичное выражение лица.

Помимо этого, гипотиреоз сопровождается следующими внешними признаками:

– тусклые, ломкие и стремительно покидающие голову волосы;

– сухая, шелушащаяся кожа, ломкие ногти;

– охриплость голоса и низкий тембр из-за отека голосовых связок;

– медленная речь, заплетающийся язык из-за его отека, видны отпечатки зубов по краям языка;

– замедленные движения, заторможенность;

– снижение слуха из-за отека евстахиевой трубы.

Признаки гипотиреоза со стороны нервной системы:

– нарушение памяти, внимания, способности считать, интеллекта в целом;

– замедленность восприятия и реакции;

– карпальный туннельный синдром – неврологическое заболевание, проявляющееся длительной болью и онемением пальцев кисти;

– сонливость днем и бодрствование ночью;

– остановка дыхания во сне (синдром ночного апноэ).

Проявления в сердечно-сосудистой системе:

– снижение систолического и повышение артериального давления (в 30 % случаев наблюдается повышение артериального давления);

– редкий пульс, иногда тахикардия;

– накопление жидкости в сердечной сумке (перикарде);

– нарушение липидного спектра и прогрессирующий атеросклероз.

Особенности обмена веществ у страдающих гипотиреозом:

– зябкость, низкая температура тела, холодные руки и ноги;

– отсутствие потливости;

– прибавка в весе (не бывает значительной – не более 5–6 килограмм);

– типичная слабость (человек не может идти по ровной местности, появляются боли в икрах, ноги будто волочатся);

– боли и судороги в мышцах.

Поражение пищеварительной системы при гипотиреозе:

– замедление перистальтики кишечника, запоры;

– снижение аппетита;

– дискинезия желчевыводящих путей;

– увеличение печени;

– снижение всасывательной функции кишечника и развивающаяся вследствие этого анемия.

Нарушения системы дыхания, вызываемые гипотиреозом:

– плохое насыщение крови кислородом из-за слабости дыхательных мышц;

– уменьшение жизненной емкости легких.

Проблемы в репродуктивной системе мужчин и женщин, обусловленные гипотиреозом:

– различные нарушения менструального цикла – от аменореи до маточных кровотечений;

– эректильная дисфункция;

– снижение либидо;

– повышение уровня пролактина (гиперпролактинемия);

– бесплодие.

Поражение опорно-двигательного аппарата при гипотиреозе:

– замедление обновления костной ткани;

– замедление созревания скелета у детей;

– нарушение мышечного расслабления;

– мышечные боли (миалгии);

– боли в суставах.

Итак, вы видите, что симптомы гипотиреоза очень неспецифичны, поэтому нам нужны дополнительные методы, чтобы убедиться в наличии этого состояния, и прежде всего лабораторные тесты.

Как можно определить гипотиреоз по анализам?

Для этого мы смотрим такие показатели крови, как тиреотропный гормон, гормоны щитовидной железы – свободный Т₃ и свободный Т₄. Общие фракции гормонов для скрининга сдавать необязательно, но иногда они могут помочь в более сложных и спорных случаях.

Вы уже достали бланки с результатами своих анализов?

Сравнивайте.

При первичном гипотиреозе будет наблюдаться следующее:

– ТТГ выше нормы лаборатории;

– Т₃ свободный и (или) Т₄ свободный ниже нормы или на нижней границе.

При вторичном гипотиреозе мы увидим:

– ТТГ ниже нормы лаборатории;

– Т₃ свободный и (или) Т₄ свободный ниже нормы.

При тканевом гипотиреозе:

– ТТГ в норме или выше оптимального значения, то есть выше 2 мЕд/л;

– Т₃ свободный ниже нормы или на ее нижней границе;

– Т₄ свободный в норме.

И все эти случаи будут сопровождаться клинической картиной, перечисленной выше.

Гипотиреоз или усталые надпочечники?

Как уже говорилось выше, у гипотиреоза есть «брат-близнец» – состояние, которое называется «истощение надпочечников». Усталость надпочечников – это обобщенное понятие, которое подразумевает под собой перенапряжение. Оно может быть начальной и конечной стадии. Эти два синдрома очень схожи, их порой сложно отличить. Иногда бывает, что у одного человека встречается и то и другое.

Вначале ярких признаков истощения надпочечников нет. Но оно очень похоже на гипотиреоз, когда мало энергии, тяжело вставать, низкая температура тела. Истощение надпочечников очень часто и приводит к гипотиреозу. Бывает, что уставшие надпочечники угнетают иммунную систему, начинаются сбои аутоиммунных реакций, что впоследствии может стать причиной гипотиреоза.

Отсюда можно сделать вывод, что в большинстве случаев усталость надпочечников первична, а гипотиреоз вторичен как следствие. Но в случаях после операции или перенесенного рака щитовидной железы, диффузного токсического или многоузлового зоба, когда остро стоял вопрос об удалении, появляется гипотиреоз. Тут причина ясна. Также человек без щитовидной железы условно не защищен от истощения надпочечников, и у него могут наблюдаться оба заболевания. В таких случаях важно понять, какой диагноз является ведущим, чтобы знать, с чего начинать лечение.

По каким косвенным признакам можно отличить истощение надпочечников от гипотиреоза?

Как уже говорилось выше, в обоих случаях наблюдается пониженная температура тела. Однако если сделать температурный тест, температура, обусловленная истощением надпочечников, будет неровной. Полученные температурные кривые примут вид рваных и скачкообразных, тогда как при гипотиреозе график останется стабильным.

Также для гипотиреоза очень характерно тяжелое вставание по утрам, постоянные вялость и сонливость. При усталых надпочечниках это не так сильно выражено, и чаще ко второй половине дня человек, как говорится, раскачивается, у него появляются силы и повышается активность.

К сожалению, на сегодняшний день нет анализов, с помощью которых можно подтвердить истощение надпочечников. Это симптоматический диагноз, по сути, даже и диагноза такого не существует. Его предложили врачи превентивной медицины. Но, повторяю, такое состояние существует, и многие из нас живут с этим. Усталость надпочечников диагностируют по субъективным ощущениям, по симптоматике. Конечно, есть вариант сдать слюну на кортизол, и вы, вполне вероятно, получите результат, который что-то прояснит, но этого может и не случиться.

Если анализы на гормоны щитовидной железы у вас в пределах нормы, но есть симптомы в виде отеков, то это может быть признаком тканевого гипотиреоза, который не отражается в анализах.

Как лечить гипотиреоз

Гипотиреоз серьезно осложняет жизнь, поэтому такое состояние требует коррекции. Если гипотиреоз явный, то для возмещения дефицита назначаются препараты (гормоны щитовидной железы), но не каждый гипотиреоз требует такого лечения. Порой можно справиться без лекарств. В своей практике я не назначаю гормоны при уровне ТТГ ниже 5–6 мЕд/л, так как считаю необходимым дать шанс восстановить работу щитовидной железы другими способами.

Как вы уже знаете, гипотиреоз бывает вызван разными причинами: у кого-то аутоиммунное заболевание, у кого-то щитовидная железа удалена или подавлена, у кого-то развился тканевый гипотиреоз из-за вторичных причин. Тактика лечения у всех категорий пациентов должна быть разной. Тем, у кого нет щитовидки или она пролечена радиоактивным йодом, сразу показана заместительная терапия, то есть медикаментозная. Хочу, чтобы вы не пребывали в иллюзиях. Иные методы не вернут работу железы, но не будут лишними в плане восстановления общего здоровья.

Заместительная терапия в этом случае проводится синтетическими гормонами или препаратами на основе натуральных гормонов животных. Цель такого лечения – возместить нехватку собственных гормонов пациента. Оно не возвращает щитовидную железу в прежнее состояние, поскольку функция полностью утрачена. И в этом случае прием препаратов будет, конечно, пожизненный.

Также заместительная терапия показана тем, у кого щитовидная железа на месте, но гипотиреоз настолько выражен, что альтернативные методы не смогут помочь в одиночку, поэтому совместно с альтернативной терапией мы вынуждены назначить гормоны. Как правило, такой подход оправдан при уровне ТТГ выше 7–10 мЕд/л. Но здесь все не так безнадежно: порой назначение гормонов носит временный характер или в процессе работы со здоровьем удается существенно снизить дозы. Такая ситуация чаще всего складывается при аутоиммунном тиреоидите, когда мы воздействуем на причину и снижаем иммунную нагрузку на щитовидную железу. Об этом мы еще будем говорить в следующих главах.

Заместительная терапия бывает следующих видов:

– монотерапия;

– комбинированная терапия.

В нашей стране и во всем мире золотым стандартом лечения гипотиреоза является монотерапия.

Что это такое?

Монотерапия – это лечение препаратами, содержащими тироксин («L-тироксин», «Эутирокс», «Баготирокс» и пр.), в надежде, что Т₄ превратится в Т₃ в тканях сам. Плюс монотерапии состоит в том, что она дешева и доступна в России и в мире. Минус – ее не всегда достаточно для лечения, симптомы гипотиреоза остаются, потому что у человека может быть масса факторов, нарушающих конверсию тироксина в трийодтиронин, и от этого адекватного превращения в активный Т₃ не происходит, а значит, лечение не приносит желаемого результата.

Кроме этого, у некоторых людей есть генетические полиморфизмы дейодиназы второго типа, которая не может обеспечить превращение Т₄ в Т₃ в структурах головного мозга, и монотерапия здесь вообще не приносит облегчения. Если в прошлом организм регулировал синтез Т₃ самостоятельно с помощью щитовидной железы, то по мере того, как щитовидка становится недееспособной, регуляция сводится на нет, а поступающий синтетический гормон не способен выполнить необходимые задачи.

Меня очень часто спрашивают, что лучше: «L-тироксин» или «Эутирокс».

Если честно, ни то ни другое. Я за комбинированную терапию и позже постараюсь объяснить свою позицию в этом вопросе. Но поскольку наши врачи назначают только зарегистрированные в России препараты, то я расскажу, какое из двух зол выбрать.

И тут все просто. Принципиальное отличие в составе – это наличие лактозы и стеарата магния в «Эутироксе». Все! Действующее вещество одно и то же.

Стоит ли срочно менять «Эутирокс» на «L-тироксин», если у вас лактазная недостаточность или вы не хотите, чтобы в вас попадал «вредный» стеарат магния?

Тут все зависит от степени вашего, простите, фанатизма.

Ну в самом деле! Вы видели, сколько там лактозы? Не думаю, что это как-то может повлиять. Хотя…

Проблема с лактозой может крыться в другом. Дело в том, что у «Эутирокса» может снижаться активность действующего вещества уже через шесть месяцев хранения. У «L-тироксина» такого не наблюдается. Однако не забывайте, что оба препарата активно подделываются, и довольно часто пациенты приобретают фальсифицированные средства. Обнаруживается это при повторной сдаче анализов: вдруг фиксируется резкий скачок показателей, хотя ничего в жизни как будто не менялось.

Резюмируя вышесказанное, я бы рекомендовала выбирать все же «L-тироксин» или другой препарат Т₄, в составе которого нет лактозы, либо более внимательно следить за сроками годности. В целом я не видела разницу у своих пациентов, хотя первичным всегда (возможно, интуитивно) назначаю «L-тироксин».

Итак, Т₄ вырабатывается больше, и он должен превратиться в активный Т₃ в тканях. Если у вас имеется гипотиреоз, отягощенный сопутствующими заболеваниями, приводящими к нарушению конверсии Т₄ в Т₃: инсулинорезистентность, эстрогендоминирование, синдром истощенных надпочечников, дефицит белка и микронутриентов и т. д.), – то заместительная терапия только тироксином будет неэффективной, и вы не ощутите полноценного восстановления. Могут сохраняться некоторые симптомы, а иногда вообще ничего не меняется. Предъявляется новая жалоба: «Таблетки пью-пью, а лучше не становится». Происходит это потому, что клетки продолжают недополучать активный гормон, даже если по анализам у вас все окей.

И вот тут было бы кстати назначение комбинированной терапии.

Что это такое?

Это комбинация препаратов тироксина и трийодтиронина. Как мы уже знаем, наша щитовидная железа вырабатывает эти два гормона в пропорции Т₄: Т₃ = 4: 1. Первый – прогормон, второй – активный гормон, то есть Т₄ вырабатывается больше, и он должен превратиться в активный Т₃ в тканях.

Какие препараты используются в комбитерапии?

К сожалению, ни одного лекарственного средства, содержащего трийодтиронин, в России нет, поэтому придется привозить их из-за границы. Есть два варианта: синтетические аналоги Т₃ и Т₄ и так называемые натуральные щитовидки (Natural Dried Thyroid; NDT). Синтетические препараты могут содержать два гормона в одной таблетке или каждый отдельно. Натуральные щитовидки всегда включают оба гормона и кое-что еще, но об этом позже.

Преимуществом синтетических препаратов («Тибон», «Тиромель», «Новотирал» и пр.) является высокая степень очистки и отсутствие побочных примесей. Гормоны почти не отличаются по строению молекулы от человеческих, редко вызывают аллергические реакции и непереносимость.

Недостатком выступает то, что в этих препаратах отсутствуют другие молекулы, которые щитовидная железа вырабатывает, хоть и в малых количествах, в норме. Это прогормоны Т₁ и Т₂, о которых сейчас все больше говорят в традиционной медицине. Например, обнаружено, что Т₂ активно участвует в поддержании нормальной скорости метаболизма и контроле веса. Кроме этих прогормонов щитовидная железа вырабатывает кальцитонин (тиреокальцитонин) – гормон, участвующий в обмене кальция и фосфора, а также множество сигнальных пептидов. Всего этого набора может не хватать человеку с удаленной щитовидной железой, поэтому целесообразно назначать препараты натуральных щитовидок.

Натуральные щитовидки – это не биологически активные добавки, как многие думают, это высокоочищенный лекарственный препарат натурального происхождения. И он содержит в себе все перечисленные выше вещества. И это его главное преимущество перед «синтетикой». Хотя и у NDT имеются свои слабые места.

Первым недостатком является возможная иммунная или аллергическая реакция, так как препарат делается все-таки из натурального сырья животных, а не людей.

Вторым недостатком выступает соотношение Т₄ и Т₃. Физиологичное соотношение этих гормонов, которое подходит большинству людей, – 5: 1, а в натуральных щитовидках это соотношение 4: 1.

Чем это грозит?

Поскольку доля активного гормона Т₃ больше, это может вызвать нежелательные эффекты в виде сердцебиения, потливости, тремора и тревожности.

Третий недостаток связан с этическими и религиозными воззрениями пациентов. Натуральные щитовидки – неподходящий препарат для мусульман и веганов.

Итак, вы пришли к выводу о необходимости комбинированной терапии. Это важно сделать правильно. Посоветую вам следующее:

1. Если вы уже получаете «L-тироксин» или «Эутирокс», то я не рекомендую сразу переходить на готовые комбинированные препараты. Лучше, если к принимаемому средству вы начнете добавлять небольшие дозы чистого Т₃. Начинать нужно с 5 микрограмм, но при этом надо снизить дозу тироксина примерно на 15–20 %. Дальше начинается титрация дозы, то есть подбор оптимального соотношения конкретно для вас. Сразу скажу, что никаких формул расчета не существует. Все подбирается индивидуально.

Контроль можно делать по анализам на Т₃ свободный и Т₄ свободный через две недели и (или) по анализу на ТТГ не ранее чем через один месяц.

2. Если вы пока ничего не принимаете, но вам показана заместительная терапия, то рекомендую сразу NDT или синтетические комбинированные препараты. Начинаем с малых доз. Минимальная доза для NDT – это ½ зерна (1 зерно содержит 38 или 36 микрограмм Т₄ и 9 или 8 микрограмм Т₃). Для «синтетики» – 25 микрограмм Т₄ и 5 микрограмм Т₃. Далее титруем дозы аналогично натуральным щитовидкам.

Все препараты для заместительной терапии нужно принимать утром строго натощак за 30 минут до завтрака.

Интересный нюанс комбинированной терапии синтетическими или натуральными препаратами в том, что почти всегда у пациентов, принимающих их, уровень тиреотропного гормона опускается ниже нормы. Это допускается при условии, что у вас нет симптомов передозировки, то есть признаков лекарственного тиреотоксикоза, о котором пойдет речь дальше.

Обращаю ваше внимание на то, что при заместительной гормональной терапии не следует опираться только на анализы, важно всегда оценивать эффективность лечения по динамике исчезновения симптомов, а также по базальной температуре.

Подведем промежуточный итог и ответим на вопрос: так кому же подойдет комбинированная терапия?

По сути, всем, кому вообще показана заместительная терапия гипотиреоза и кому не помогает монотерапия. Особенно это касается тех, кто лишился щитовидной железы из-за операции или лечения йодом. Можно сразу начинать с комбинированной терапии синтетическими препаратами или натуральными щитовидками. Также эта стратегия показана всем страдающим тканевым гипотиреозом, потому что у них нарушена конверсия Т₄ в Т₃.