Czytaj książkę: «Не судите. Истории о медицинской этике и врачебной мудрости», strona 3

Гиппократ, Майкл Джексон и медицинская этика

Клятва Гиппократа содержит часть, в которой действие переносится из общественной сферы в приватную: «В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного». После смерти Майкла Джексона в июне 2009 года, когда певцу было 50 лет, подозрения коснулись его личного врача Конрада Мюррея. В результате расследования, в ноябре 2011 года доктор Мюррей был осужден за непредумышленное убийство и приговорен к 4 годам тюремного заключения.

Случай этот привлек внимание общества к взаимоотношениям врача и пациента. Как изменяется динамика этой связи в том случае, если пациент влиятельнее врача?

Студентов-медиков мы учим не забывать о разнице потенциалов в отношениях между доктором и пациентом. В больничной обстановке пациент может быть испуганным, не владеющим медицинскими знаниями. Врачи в такой ситуации, как правило, здоровы, обладают необходимой профессиональной информацией и находятся в привычной обстановке. Таков расклад сил в типичной клинической ситуации. Врачи сильны, пациенты слабы и ранимы. Впрочем, в некоторых ситуациях баланс сил меняется, и возникает другой комплекс задач.

Иногда сила прикладывается извне. Военные врачи, например, могут быть сразу и медиками, и солдатами. У них есть начальники, чьи приказы они обязаны исполнять, и первоочередной их заботой является не попечение о пациенте, а успех военной миссии. Эдмунд Хоув, психиатр, служивший в армии США, в качестве примера приводит лечение больных с переутомлением на поле боя. Если военный психиатр позволит себе отправить домой солдата, испытывающего подобное расстройство, то немедленно найдутся желающие изобразить те же самые симптомы, чтобы уклониться от участия в бою. Подобный лавинный эффект вполне способен подорвать возможность успеха всей операции. Двойная преданность врача военному долгу и своим пациентам является примером подобного противоречия.

Аналогичная ситуация возникает в области спортивной медицины. Спортивные врачи могут разрываться между своей преданностью пациенту и обязанностями наемного работника клуба перед его менеджером. Следует ли допускать травмированного звездного атлета к участию в соревнованиях, если менеджер рекомендует клубному доктору разрешить ему выступления? Инъекция болеутоляющего удовлетворит менеджера и, возможно, улучшит результативность команды, однако пациент окажется в рискованном положении. И поскольку должность спортивного врача относится к востребованным, менеджер без труда найдет нового медика.

Итак, позволительно ли личному интересу попирать высокие принципы медицинской этики? Следует ли распространить область допустимых интересов на команду? Как и в случае армейской ситуации, менеджер заботится об интересах команды, которые не всегда совпадают с интересами пациента.

В апреле 2009 года в четвертьфинале Кубка Хейнекена (Кубок европейских чемпионов по регби) доктор клуба «Харлекуинс» ⁶ преднамеренно и по просьбе самого игрока рассекла ему губу для того, чтобы на поле смог выйти специалист по штрафным ударам. Игрок спрятал капсулу с поддельной кровью в носке. Причинив физический ущерб пациенту, врач поставила интересы команды выше личных интересов пациента, выше законов и духа спорта. Генеральный медицинский совет отстранил ее от работы.

Другой спортивный врач однажды рассказал мне, что некогда позволил боксеру, лидировавшему по очкам в главном бою своей жизни, продолжить соревнование с переломом ребра. Здесь в противоречие друг с другом вступили медицинские интересы пациента (требовавшие остановить схватку из-за перелома) и его общие спортивные интересы (требовавшие позволить ему добиться своего стремления стать во главе своего вида спорта).

Один из важнейших примеров разности потенциалов – медицинское обслуживание глав государств. Во время своего пребывания у власти Франсуа Миттеран, являвшийся президентом Франции с 1981 по 1995 год, приказал своему личному врачу Клоду Гублеру считать поставленный ему диагноз рака простаты «государственной тайной», которую нельзя открывать даже жене президента. И все последующие 11 лет доктор Гублер составлял и подписывал медицинские заключения, не упоминавшие про рак и объявлявшие Миттерана здоровым. Когда становились необходимыми лабораторные исследования, врач посылал образцы под псевдонимом. Сам же президент объяснял свои боли последствиями полученной на теннисном корте травмы.

Франция является ядерной державой, и кажется вполне разумным, чтобы кто-то знал, что президент, способный нажать на ядерную кнопку, находится в состоянии упадка умственных способностей, впал в зависимость от наркотиков или алкоголя или просто проводит все свое время в постели, как было с Миттераном в конце 1994 года. Требование хранить врачебную тайну не является абсолютным, однако нарушение конфиденциальности может оказаться весьма вызывающим – в том случае, если твоим пациентом является президент или премьер-министр.

Поскольку личные врачи проводят много времени со своими пациентами – во времена болезни и даже нормального состояния, – существует опасность того, что профессиональные границы могут оказаться размытыми, а суждения потеряют объективность. Престиж подобной работы и щедрый оклад также могут исказить этическое и клиническое суждения. Беспринципный и легкомысленный доктор будет просто наслаждаться жизнью. Более вдумчивый специалист, вынужденный осознанно практиковать сомнительные медицинские методы, может заполучить эмоциональное расстройство.

Клятва Гиппократа впервые возникла в те времена, когда врачи не представляли собой тех пользующихся доверием профессионалов, каковыми они являются в наше время. Медицина тогда не имела строгих правил, шарлатаны кишмя кишели повсюду. Потенциальная возможность осуждения со стороны посторонних была такова, что автор клятвы подчеркивал необходимость соблюдения нравственной и профессиональной целостности: «Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство».

Вера общества в профессию врача, внешнее давление третьих сторон, общественное влияние некоторых пациентов, относительная изоляция от коллег, искушения, создаваемые деньгами, славой и роскошью, могут помешать частному врачу, практикующему в XXI столетии, сохранить в чистоте свое дело. Я не считаю эти барьеры непреодолимыми, однако для начала следует признать их существование.

Обучение студентов и ординаторов тем опасностям, которые может таить в себе лечение высокопоставленных пациентов и личная заинтересованность, способно помочь им осознать существование таких проблем. Однако никакое образование, никакой личный кодекс поведения не способны разрешить всех возможных этических коллизий. Когда настает момент истины, только сам доктор способен решить, чему следует отдать предпочтение: своему искусству, собственному эго или своему карману.

Как (не) быть хорошим пациентом

Однажды в среду, в феврале 2004 года, когда я на манер лосося высоко подпрыгнул в воздух, чтобы забить победный гол в ворота соперников местной футбольной команды, неловкий защитник наших оппонентов столкнулся со мной головой. Воздействие его лба произвело на моей голове настолько явную вмятину над правым глазом, что остальные игроки, заметно впечатленные травмой, немедленно вызвали скорую помощь.

Когда скорая наконец приехала, опоздав на некоторое количество минут относительно назначенного правительством срока в 8 минут, из нее танцующим шагом появились два бодрых и приветливых фельдшера в желто-зеленых комбинезонах. Их явное безразличие к серьезной ситуации, в которой я оказался, – весьма реальной перспективы смерти или жизни в качестве овоща – неприятно поразило меня, однако я, собравшись с духом, ответил на их вопросы: «как это случилось?», «каким местом вы ударились?», «где у вас болит?» и так далее.

Меня на каталке отвезли к автомобилю и доставили в госпиталь, причем не включая сирену по дороге, что еще более наполнило меня гневом. Неужели моя потенциально опасная для жизни травма не стоит того, чтобы включить сирену?

В приемном покое медсестра начала расспрашивать меня о том, как я получил травму, где именно находился в тот момент, в каком месте испытываю боль и так далее. После чего оставила меня посреди комнаты, все еще в инвалидном кресле и держащего грелку с тающим льдом, приложенную на 20 минут к моему поврежденному лбу. Врачи и медсестры проходили мимо меня, не удостаивая даже взглядом. Я чувствовал себя полностью забытым. «Что за ерунда здесь происходит?!» – наконец воскликнул я, так и не сумев привлечь к себе чье-либо внимание.

Тут из кабинки объявилась хмурая медсестра, велевшая мне перестать ругаться. Я извинился, сославшись на плохое настроение после травмы. Она перевезла меня в опустевшую кабинку и начала уже знакомый допрос: «как это случилось?», «какое место вы ушибли?», «где вы испытываете боль?» и так далее. Я ответил на все вопросы так же, как и прежде. «Доктор сейчас придет», – сказала она мне уходя.

Доктору, как мне кажется, потребовалось больше времени, чтобы прийти, чем фельдшерам – приехать. Когда я спросил у сестры о причине такой задержки, она ответила: «Через минуту будет». После этого прошло 10 минут, но доктор так и не появился. Боль сделалась сильнее, и я начал постанывать.

Наконец явился молодой врач, искренне извинился за задержку и ввел мне болеутоляющее. После чего спросил о том, каким образом я повредил голову, куда пришелся удар и в каком месте болит. Подавляя крепнущее раздражение, я вновь ответил на вопросы, не понимая необходимости четвертого описания несчастного случая. Во время всего пребывания в клинике я вел себя, безусловно, сварливо, грубо и всячески проявлял неудовольствие. Однако после того как вечером того дня я вернулся домой, меня осенило, что быть пациентом – хорошим пациентом – на самом деле ужасно трудно.

Люди часто обсуждают качества, характеризующие хорошего или плохого врача. Хороший врач, например, должен обладать необходимыми медицинскими и техническими знаниями, быть сострадательным, терпеливым, добрым, надежным, нравственно безупречным и к тому же уметь великолепно общаться. Но насколько часто удается нам услышать о хорошем пациенте? Никогда. Хороший пациент пока остается невоспетым героем клиники.

Существует удивительное сходство между добродетелями хорошего врача и хорошего пациента. Хорошие пациенты с сочувствием относятся к собратьям по несчастью и перегруженному медицинскому персоналу, терпеливы к ожиданию своей очереди и к ответам на часто повторяющиеся вопросы, с добротой общаются со всеми, правдиво излагают факты и не забывают вовремя принимать лекарства, но превыше всего понимают ограниченность возможностей медицины и ее не безупречную природу. Я не выполнил практически ни одного из этих требований. И если хороший доктор должен проявлять все эти добродетели и достоинства в условиях давления, создаваемого недовольными пациентами, взволнованными родственниками и в ситуации дефицита времени, хорошему пациенту следует проявлять их, испытывая физическую или эмоциональную боль.

В качестве пациентов мы должны подражать тем, кто страдает с благородной сдержанностью, и отвергать тех, кто, подобно мне, попав в легкую переделку, пренебрегает интересами других людей. Француз Дидро, писавший в XVIII веке, называл бедность и болезнь «двумя великими экзорцистами». Иными словами, истинная природа человека проявляется не тогда, когда, сидя в мраморном джакузи, он пьет шампанское, закусывая его виноградом, но когда он болен и несчастен. В подобные времена мы имеем дело с внутренним ядром человека, очищенным от претензий и поверхностности.

Таким образом, хороший пациент представляет собой наиболее подлинный тип человеческой добродетели. Собственное короткое, но позорное выступление в госпитале убедило меня в том, что поведение пациентов столь же заслуживает похвал и критики, как и поведение врачей, и что всех нас следует учить правильному поведению в богатой стрессами госпитальной среде.

Пациенты, которые нам не нравятся

Несколько лет назад я исполнял обязанности адвоката по делу человека, ставшего участником дорожного инцидента. Непосредственно перед заседанием суда мы – с глазу на глаз – обсудили то, что случилось в тот день.

Во время суда перекрестный допрос показал, что мой клиент лжет. Это подтверждала и видеозапись, неизвестная мне до того дня. Он злоупотребил моим доверием и неоднократно лгал. Это была не «белая» ложь или небольшая неточность, а чудовищная неправда.

С каждой минутой мое доверие к нему уменьшалось, желание выиграть дело таяло, моя эмоциональная отстраненность от клиента возрастала. К концу перекрестного допроса меня наполнила глубочайшая неприязнь к нему. Очень неприятное переживание. Но суд еще не закончился, и в заключительной речи мне еще предстояло доказать судье, что мой клиент не допустил небрежности…

Аналогичные ситуации возникают и в медицине. До тех пор, пока лечить не начнут роботы, эмоции будут играть свою особую роль в практике. Пациенты, грубые, рассерженные, ведущие себя оскорбительно, настроенные поступать себе во вред, склонные к затягиванию времени или непослушные и без необходимости занимающие койку, могут вызвать у лечащего врача негативные эмоции, особенно тогда, когда он утомлен. Подобные чувства могут ослабить желание врача оказать должный уровень внимания «проблемному» пациенту.

Покойный Ричард Зельцер, представлявший собой редкое сочетание хирурга и автора многочисленных книг на медицинские темы, в своем эссе Brute (Животное) рассказывает о докторе, которому нужно было без четверти три утра зашить глубокую рану на лбу пьяного, грубого и раздраженного пациента. На просьбу врача не дергаться, пациент отвечает: «Сам не дергайся», – и добавляет несколько грубых матерных выражений. Разъяренный и переутомленный хирург пришпиливает уши этого типа к матрасу, фиксируя голову, а потом наклоняется к пациенту и шепчет: «Теперь попробуй дернуться, хрен моржовый».

Если святые способны сочувствовать, сопереживать и даже любить самых отвратительных пациентов, а также сочинять сценарии, в которых скверное поведение пациентов объясняется сложными обстоятельствами, в которых они оказались, то для простых смертных такие больные в лучшем случае неприятны и плохо переносимы. В подобных обстоятельствах взаимодействие между врачом и больным затруднено.

Преподавателям медицинской этики известно, что многие из студентов-медиков и даже некоторые врачи полагают, что в области этики не может быть правильных и неправильных ответов. Этика, по их мнению, является предметом личного мнения. Существует такая ситуация, когда ответ на этический вопрос очевиден. Согласно руководству Генерального медицинского совета «Обязанности врача», доктора должны соблюдать принцип «сделайте заботу о пациенте своей главной заботой», каким бы одиозным ни был бы этот самый пациент. Врачи не должны несправедливо делить больных на категории. Тезисы руководства подкрепляются этическими принципами милосердия (благодеяния) и непричинения зла (не навреди). Принцип справедливости также требует честного обращения с пациентами в соответствии с правами человека.

Аналогичным образом, прежде чем начать свое заключительное выступление на упомянутом выше процессе против моего лживого клиента, я вспомнил Кодекс поведения на суде, утверждающий, что «адвокат обязан без страха и сожаления… защищать интересы клиента».

В дополнение к этическим сложностям, подобные случаи полны психологических стрессов. В попытке отодвинуть в сторону свои отрицательные эмоции я вспомнил наставление Джона Мортимера ⁷, рекомендовавшего адвокатам придерживаться здравого безразличия. Посему, поддерживаемый под обе руки требованиями профессионализма, я, раскачиваясь на ступнях, произнес бесстрастную речь, объясняющую причины, по которым должен победить именно мой клиент. И надеясь на то, что язык тела не выдаст ни капли моих внутренних сомнений, в глубине сердца я не верил ни одному слову собственной речи. К счастью, не повелся на нее и судья. Он принял решение в пользу противоположной стороны.

Врачи имеют склонность производить нравственную оценку своих пациентов, однако недопустимо, чтобы такие оценки отрицательно повлияли на процесс лечения этих самых больных. Подобно адвокатам в процессе, они не являются судьями, отделяющими добро от зла. Их назначение – лечить больных. Подобно актерам, они не вправе выказывать неудовольствие. Никаких укоризненных взглядов, осуждающих лиц и слов. Недопустимы выражения любых моральных суждений.

Способность бесстрастно предоставлять услуги экспертного класса лежит в основе профессионализма. Именно поэтому тем из нас, кто еще не достиг святости, возможно, придется прикусить язычок при исполнении своих обязанностей. Профессионально общаясь с неприятными нам людьми, мы скорее можем рассчитывать на здравое безразличие, чем на искреннее сопереживание.

Важно заметить в себе это чувство неприязни, как только оно возникает. Иначе мы не сможем осознанно справиться с ним и уменьшить возможность предубеждения, и тогда над нами могут возобладать более низменные инстинкты, способные повредить профессиональной деятельности, репутации, самоуважению и благополучию пациентов.

Культура, общество и медицина

Поездка в Индию

В июне 2007 года меня пригласили прочитать лекцию группе врачей госпиталя в Сток-он-Тренте. В качестве тем были обозначены информированное согласие и раскрытие правды. Я подчеркнул важность уважения к желаниям пациентов, даже когда они противоречат нашим собственным, и напомнил аудитории о том, когда, где и как следует говорить пациентам правду. Мрачная перспектива, открытая не вовремя или в слишком прямолинейной манере, способна навредить больным и их родственникам.

Две недели спустя, после 11-часового перелета и рискованной 6-часовой поездки на такси, я прибыл в штат Тамилнад, где весь следующий месяц мне предстояло наблюдать за работой сельского хирурга. По утрам доктор исполнял обязанности терапевта, получившего хирургическую подготовку, принимая пациентов с улицы. Он вскрывал абсцессы, обрабатывал раны, заглядывал в горло и лечил всякого рода инфекции. Послеполуденное время было отведено хирургии: удалены аппендикс, матка, геморроидальные узлы; ушита грыжа; зашита открытая рана.

Примерно 20 основных палат госпиталя представляли собой небольшие заполненные больными комнатенки. В некоторых из них каждый дюйм пространства занимали сидевшие на полу родственники, которых иногда насчитывалось до десятка. Вентилятору на потолке не хватало сил бороться с мухами, духотой и жарой. После жуткой поездки в автомобиле из аэропорта я не был удивлен тому, что многие палаты занимали жертвы дорожных происшествий. Прочие обыкновенно населяли диабетики, часто с такими глубокими язвами, что в них виднелись мышцы и даже кости.

В одной из палат располагался Раджендран, пожилой диабетик, перевязанная нога которого сочилась сукровицей. Нога его была настолько поражена гангреной, что ее уже невозможно было спасти. Чтобы сохранить какие-то шансы на жизнь, нужно было ампутировать ногу выше колена.

На следующий день я помог Раджендрану подняться на операционный стол. Он был испуган и что-то бормотал себе под нос, пока ему делали спинальную анестезию. Хирург сделал глубокий надрез над левым коленом и прорезал жировую и мышечную ткани до кости. Кость перепилили чем-то вроде проволоки, которой режут сыр. После еще нескольких движений скальпеля медсестра подняла отрезанную конечность со стола и бросила в пластмассовый бак.

На следующий день мы с хирургом ездили в соседние деревни, где он оперировал прободную язву кишечника у молодого человека и зашивал женщине разошедшийся шов после кесарева сечения. Когда мы обогнали грузовик со слоном в кузове, доктор сообщил мне, что Раджендран не знает об ампутации. Когда врач предложил ему эту операцию, Раджендран отказался. Плохие перспективы – примерно месяц жизни – не заставили его передумать. Так что родственники сказали ему, что хирург намеревается заняться его бедром. После чего, по их словам, кровь должна была снова пойти к ступне. Раджендран согласился без особого желания.

Через 3 дня после операции правда так и осталась неизвестной пациенту, и хотя Раджендран заметил отсутствие левой ноги, он полагал, что ее вновь пришьют ему, как только подживет рана. Как сказал мне ассистент врача в день прибытия, большинство местных пациентов не имеют никакого представления о возможностях современной медицины.

Такое невежество в медицинских вопросах, как и плата за консультацию в размере 50 рупий, могут отчасти объяснить причину, заставляющую индусов обращаться за медицинской помощью много позже, чем это делают в Соединенном Королевстве. Однажды в клинику обратилась 70-летняя женщина с карциномой матки. Прогноз не обещал ничего хорошего. В течение предшествовавших 6 месяцев некоторые ее родственницы настоятельно советовали ей посетить врача, однако она отметала их опасения, утверждая, что ей будет лучше дома.

В тот же самый день возле хирурга появился 60-летний мужчина, с нервной улыбкой что-то шепнувший ему на ухо. После произведенного 20 лет назад обрезания внизу его тела стали твориться какие-то беспорядки. Когда он снял нижнее белье, оказалось, что кончик его пениса отсутствует, а оставшаяся плоть покрыта темными кратерами, похожими на засыпанные сажей миниатюрные вулканы. Чтобы вылечить рак, хирургу следовало удалить у пациента пенис и мошонку. Больной обратился к врачу только потому, что «кратеры» перекрыли уретру и стали мешать ему мочиться. С точки зрения некоторых пациентов небольшим следует считать такой нарост, который не виден с расстояния в милю.

Соблюдающийся в Соединенном Королевстве этический принцип уважения к мнению пациента запрещает обманывать больного. Взрослый, находящийся в здравом уме, может отказаться от любой процедуры и по любой причине. В бытность специалистом по медицинской этике, я однажды имел дело с молодым человеком, поступившим в больницу с прободением кишечника. Во всем прочем он находился в хорошем здоровье. Когда к нему обратились за согласием на необходимую для сохранения жизни операцию, он отклонил все варианты, не приводя никаких обоснований для отказа. И, невзирая на все уговоры со стороны медиков и родственников, не изменил свое мнение. Психиатры признали его находящимся в здравом рассудке, и ему позволили умереть.

В этом уголке Индии желания пациента уступали в значении пожеланиям семьи больного. Сильный дух единства и семейной ответственности явным образом противоречил западному предпочтению индивидуального мнения. Хирург не сомневался в том, что Раджендран примирится с решением родни.

Врачи в Индии являются в высшей степени уважаемыми людьми. 10-летний парнишка носит тенниску с надписью «будущий доктор». Письмо из рентгеновской лаборатории хирургу начиналось со слов «уважаемый доктор». Пациенты почтительны и подчиняются патерналистской максиме – «доктору виднее».

Меня до сих пор шокируют вспышки гнева хирурга. Однажды утром в консультационный кабинет вошел 22-летний мужчина. После короткого разговора с ним врач попросил удалиться женщину-ассистентку и медсестер, тем самым давая понять, что проблема расположена в интимной области. Пациент спустил штаны, лег лицом вниз на кушетку, а хирург ввел ему в прямую кишку полый металлический инструмент – проктоскоп. Пациент дернулся от боли. Хирург закричал на него, шлепнул по ягодицам и приказал перестать зажиматься: «Посмотрите, – сказал он мне, – видите изменение цвета?»

Через проктоскоп было видно, что розовая слизистая оболочка сделалась темно-красной. У больного был геморрой.

Размышляя об этих событиях, я подчас с улыбкой представляю себе этого хирурга и его медсестер на моей лекции в Сток-он-Тренте. Вне сомнения, они были бы удивлены и встревожены нашим предпочтением, оказываемым выбору пациента, каким бы вздорным он бы ни оказался.

Пешее возвращение вдоль оживленной дороги в небольшой городок представляло определенный вызов для всех органов чувств. Уши глохли от постоянных гудков автомобилей, прыгавших из ряда в ряд, рикш и мотоциклов. Нос закладывало от выхлопов автомобилей и вони разбросанного повсюду мусора. Когда мимо глаз проносилось очередное облако пыли, можно было насладиться лицезрением гуляющих свиней, коз, коров, бродячих псов и мириад торговых прилавков с разной снедью, окруженных облаками мух. И, конечно же, сотен местных жителей, шедших туда и сюда по своим делам («Индия жива своими деревнями», – однажды отметил Ганди).

С полным пренебрежением к ужасу докторов многие из людей были босы, «напрашиваясь» на возникновение нарывов и «приглашая» паразитических червей войти через подошвы ног. Старательно и достаточно долго присмотревшись, можно было заметить людей, испражнявшихся возле дороги. Во многих домах не было туалетов. Простая прогулка была источником уймы впечатлений. Потрясающих, удивительных, утомительных.

Обследовав гениталии пациента, хирург практически подвел итог всего моего путешествия следующими словами: «Личная гигиена некоторых наших людей крайне плоха». Здесь изобилуют грибковые инфекции и гастроэнтериты, а также респираторные заболевания благодаря той тесноте, в которой живут местные многочисленные жители. Отсутствие должной гигиены непосредственно связано с бедностью.

Посетив правительственный госпиталь, я увидел в нем на больничной койке 3-летнего ребенка, ножки которого были тонкими, как спички. История его не нова. Ребенок, младший из шестерых, голодал, так как у родителей не было средств на его пропитание и они сосредоточили свое внимание на старших детях. Среди всех проблем здравоохранения в Индии недоедание следует отнести к группе наиболее серьезных. В 2017 году, согласно Глобальному индексу голода, Индия находилась на 100 месте среди 119 стран, возглавляя группу находящихся в наиболее серьезной опасности. Тамилнад в этом отношении относится к числу наименее благополучных штатов этого государства.

Некоторые из врачей, с которыми я общался, связывали высокую заболеваемость с низким уровнем грамотности в Тамилнаде (чуть более 80 %), что, хотя и мало по европейским стандартам, в Индии выглядит достаточно благополучно. Пролистывая странички документа о согласии на операцию, в графе «подпись» очень часто можно увидеть отпечаток пальца, заменяющий подпись неграмотного пациента. Было высказано мнение о том, что необразованных больных труднее лечить, благодаря их скудным представлениям о процессе терапии, низкому уровню гигиенической грамотности и нежеланию содействовать врачу. Когда я выразил удивление грубому обращению с некоторыми людьми, врач ответил мне, что довести что-либо до понимания «подобных типов» можно лишь настолько прямолинейными методами.

Тем не менее я не мог избавиться от ощущения, что мне что-то не договаривают. С пациентами из низших социально-экономических групп подчас обходились совершенно немыслимым для Соединенного Королевства или США образом. Слишком часто звучала ругань, наблюдались грубое обращение и общее пренебрежение. И в приемном покое, и в операционной удобство и достоинство пациента находились в самом низу списка приоритетов. Разница потенциалов между врачом и больным была такова, что лишь некоторые из последних осмеливались выразить свое неудовольствие. Более того, многие из них рассчитывали встретить подобное отношение. И если техническая виртуозность врачей и хирургов приводила меня в восхищение, гуманистический аспект лечения подлежал, на мой взгляд, серьезным изменениям. Забота вполне совместима с функциональностью.

Вопрос с вниманием к пациенту еще острее стоял в правительственных госпиталях, где прием в среднем длился около 30 секунд. Обслуживание там бесплатное, и потому их посещают самые бедные. Каждый день примерно 900 пациентов выстраивались в очередях на прием: мужчины в одну линию, женщины – в другую. Физические обследования представляли собой скорее исключение, чем правило. Обычная методика 30-секундного приема выглядела примерно так: взгляд на проблемное место, взгляд в историю болезни, несколько строчек в блокнот и движение руки, приглашающее следующего больного. «Что британские доктора делают целых 8 минут?» – спросил меня озадаченный индийский доктор, когда я назвал ему среднее время консультационного приема, принятое в Соединенном Королевстве в 2007 году. Теперь оно составляет 8–10 минут.