Vertragsärztliche Zulassungsverfahren, eBook

cc) Rechtswahrnehmungsauftrag

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Gemäß § 75 Abs. 2 S. 1 SGB V haben die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung die Rechte der Vertragsärzte gegenüber den Krankenkassen wahrzunehmen (Rechtswahrnehmungsauftrag).[40] Der Rechtswahrnehmungsauftrag gibt den Kassenärztlichen Vereinigungen einen gewerkschaftsähnlichen Zug und den Charakter eines Interessenverbandes. Er beschränkt sich allerdings auf die Wahrnehmung solcher Rechte und rechtlichen Interessen, die die Vertragsärzteschaft als Ganzes betreffen oder aus anderen Gründen über den Einzelfall hinaus von Bedeutung sind.[41] Der genossenschaftliche Charakter der Kassenärztlichen Vereinigungen gestattet diesen nicht, wie wirtschaftliche Unternehmen zur Wahrung der wirtschaftlichen Interessen ihrer Mitglieder aufzutreten, beispielsweise als Einkaufsgenossenschaft zu agieren. Dies zeigt sich an § 77a SGB V, der die Gründung von Dienstleistungsgesellschaften zulässt. Solche Dienstleistungsgesellschaften sind auf einen abschließenden Katalog von Leistungen beschränkt. Dem liefe es zuwider, könnten die Kassenärztlichen Vereinigungen außerhalb von Dienstleistungsgesellschaften im Sinne des § 77a SGB V in weiterem Umfang als (wirtschaftlicher) Dienstleister agieren.[42] Letztendlich gehören zum Rechtswahrnehmungsauftrag auch – in gewissem Rahmen – Aufgaben der Öffentlichkeitsarbeit.[43]

d) Organe

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Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung haben eine Vertreterversammlung als Selbstverwaltungsorgan sowie einen hauptamtlichen Vorstand (§ 79 Abs. 1 SGB V).

aa) Vertreterversammlung

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Die Vertreterversammlung als alleiniges Selbstverwaltungsorgan der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung ist das Legislativ- und Kontrollorgan, während für die Verwaltung allein der Vorstand zuständig ist.[44] Ihre Aufgaben werden insbesondere durch § 79 Abs. 3 SGB V sowie durch die Satzung (§ 81 Abs. 1 S. 1 Nr. 4 SGB V) bestimmt. Die Aufgabenumschreibung in § 79 Abs. 3 SGB V ist typisierend und nicht abschließend.[45] Die Satzung kann der Vertreterversammlung weitere Zuständigkeiten zuweisen. Unzulässig ist jedoch eine Zuständigkeitsverlagerung vom Vorstand auf die Vertreterversammlung, durch die der Vorstand an der ordnungsgemäßen und verantwortlichen Erfüllung seiner Aufgaben nachhaltig gehindert und somit die vom Gesetz vorgegebene Aufgabenteilung in Frage gestellt wird.[46]

bb) Vorstand

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Der Vorstand ist das hauptamtliche Organ der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, was eine bewusste Parallele zum hauptamtlichen Vorstand der Krankenkassen[47] darstellt.[48] Der Vorstand verwaltet die Körperschaft und vertritt sie gerichtlich und außergerichtlich (§ 79 Abs. 5 S. 1 SGB V). Das Vorstandsamt ist ein öffentliches Amt im Sinne des Art. 33 Abs. 2 GG.[49] Als Verwaltungs- und Vertretungsorgan der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung ist der Vorstand das maßgebliche Handlungsorgan der Körperschaft.[50] Die Vertreterversammlung kann zwar dem Vorstand zugewiesene Aufgaben an sich ziehen („Kompetenz-Kompetenz“ der Vertreterversammlung), darf aber die vom Gesetz vorgegebene Aufgabenteilung zwischen Vorstand und Vertreterversammlung nicht grundlegend in Frage stellen.[51]

e) Haftung

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Gemäß § 79 Abs. 6 S. 1 SGB V gilt für die Haftung der Mitglieder der Organe § 42 Abs. 1 bis 3 SGB IV entsprechend.[52] Diese Bestimmung differenziert zwischen der sog. Außenhaftung gegenüber Dritten (§ 42 Abs. 1 SGB IV) und der sog. Innenhaftung der Mitglieder der Organe gegenüber der Körperschaft (§ 42 Abs. 2 und 3 SGB IV). Gemäß § 79 Abs. 6 S. 1 SGB V i.V.m. § 42 Abs. 1 SGB IV richtet sich die Haftung der Mitglieder der Organe gegenüber Dritten bei der Verletzung von Amtspflichten nach § 839 BGB und Art. 34 GG. Der Hinweis auf diese Vorschriften ist nur deklaratorischer Natur. Die Mitglieder des Vorstandes sind ebenso wie die Mitglieder der Vertreterversammlung „Beamte“ im Sinne des § 839 BGB. Voraussetzung der Haftung ist die Verletzung einer dem Schutz Dritter dienenden Amtspflicht.[53] In Betracht kommen vor allem rechtswidrige Entscheidungen des Vorstandes, die Verletzung der Überwachungspflicht gemäß § 79 Abs. 3 S. 1 Nr. 2 SGB V aber auch rechtswidrige Normsetzungsakte der Vertreterversammlung, die in den Zulassungsstatus der Vertragsärzte eingreifen.[54]

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Die Haftung der Organmitglieder gegenüber der Körperschaft richtet sich nach § 79 Abs. 6 S. 1 SGB V i.V.m. § 42 Abs. 2 und 3 SGB IV. Von der Innenhaftung wird sowohl hoheitliches Handeln als auch fiskalische Tätigkeit der Organmitglieder erfasst.[55] Gehaftet wird für Vorsatz und grobe Fahrlässigkeit, bei leicht fahrlässigen Pflichtverletzungen ist eine Schadensersatzpflicht ausgeschlossen. Grobe Fahrlässigkeit liegt vor, wenn die erforderliche Sorgfalt in besonders hohem Maße missachtet wurde, wenn einfachste und naheliegende Überlegungen nicht angestellt wurden. Bei Beteiligung sowohl der Mitglieder des hauptamtlichen Vorstandes sowie der Vertreterversammlung haften die Beteiligten als Gesamtschuldner.[56] Für Haftungsprozesse nach § 79 Abs. 6 S. 1 SGB V i.V.m. § 42 Abs. 2 SGB IV ist grundsätzlich der Rechtsweg zu den Sozialgerichten gegeben.[57] Bei auf Art. 34 S. 2 GG gestützten Klagen ist der Rechtsweg zu den ordentlichen Gerichten gegeben (Art. 34 S. 3 GG).

f) Aufsicht

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Die Aufsicht über die Kassenärztliche Bundesvereinigung führt das Bundesministerium für Gesundheit, die Aufsicht über die Kassenärztlichen Vereinigungen führen die für die Sozialversicherung zuständigen obersten Verwaltungsbehörden der Länder (§ 78 Abs. 1 SGB V). Das in § 78 SGB V ausdrücklich für die Kassenärztliche Bundesvereinigung geregelte Aufsichtsverfahren gilt für die Kassenärztlichen Vereinigungen gemäß § 78 Abs. 6 SGB V, der den weggefallenen Abs. 3 S. 3 ersetzt, mit einigen Einschränkungen entsprechend.[58] Die Aufsicht erstreckt sich auf die Beachtung von Gesetz und sonstigem Recht (§ 78 Abs. 3 S. 1 SGB V), ist also reine Rechtsaufsicht.[59] Im Rahmen der reinen Rechtsaufsicht dürfen keine Zweckmäßigkeitsüberlegungen angestellt werden.[60] Mit dem Begriff „Gesetz“ sind sowohl das formelle als auch das materielle Recht gemeint, also auch Rechtsverordnungen (Art. 80 GG), von der Vertreterversammlung beschlossene Vorschriften (§ 79 Abs. 3 S. 1 Nr. 1 SGB V) sowie die nach § 81 Abs. 3 SGB V in der Satzung für verbindlich erklärten Verträge und Richtlinien, auch Gewohnheitsrecht kann Kontrollmaßstab sein.[61] Gleiches gilt für Richterrecht.[62] Die Aufsicht ist grundsätzlich maßvoll auszuüben. Hinsichtlich der Aufsichtsmittel verweist § 78 Abs. 3 S. 2 SGB V auf die §§ 88, 89 SGB IV. Danach muss die Aufsichtsbehörde abgestuft vorgehen. Zunächst soll beratend darauf hingewirkt werden, dass die von der Aufsichtsbehörde beanstandete Rechtsverletzung behoben wird. Kommt die Kassenärztliche Vereinigung dem innerhalb angemessener Frist nicht nach, kann die Aufsichtsbehörde die Kassenärztliche Vereinigung verpflichten, die Rechtsverletzung zu beheben. Diese Verpflichtung kann mit den Mitteln des Verwaltungsvollstreckungsrechts durchgesetzt werden, wenn die sofortige Vollziehung angeordnet wurde oder Unanfechtbarkeit eingetreten ist. Eine Beratung gemäß § 89 Abs. 1 S. 1 SGB IV kann entfallen, wenn die Angelegenheit wegen der Gefahr irreparabler Schäden keinen Aufschub duldet.[63] Gegen aufsichtsrechtliche Maßnahmen nach § 78 Abs. 3 S. 2 SGB V i.V.m. § 89 Abs. 1 S. 2 SGB IV kommt eine Anfechtungsklage in Gestalt der „Aufsichtsanfechtungsklage“ gemäß § 54 Abs. 3 SGG in Betracht.[64] Der Durchführung eines Vorverfahrens bedarf es nicht (§ 78 Abs. 1 Nr. 2 SGG).[65]

3. Zulassungsgremien

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Die Zulassungsgremien sind als Einrichtungen der gemeinsamen Selbstverwaltung von Vertragsärzten und Krankenkassen[66] rechtlich und organisatorisch verselbstständigt[67]. Sie sind Behörden i.S. v § 1 Abs. 2 SGB X[68], beteiligungsfähig im Verwaltungsverfahren (§ 10 Nr. 3 SGB X) und im sozialgerichtlichen Verfahren (§ 70 Nr. 4 SGG).[69]

II. Zulassungsausschüsse

1. Sachliche Zuständigkeit der Zulassungsausschüsse

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Die Zulassungsausschüsse entscheiden in Zulassungssachen, § 96 Abs. 1 SGB V. Der Begriff ist im Gesetz nicht definiert, ebenso wenig findet sich dort eine allgemeine Aufgabenzuweisung. Die Zuständigkeit der Zulassungsausschüsse ergibt sich entweder unmittelbar aus dem SGB V selbst oder aus den auf der Grundlage von § 98 SGB V erlassenen Bestimmungen der Zulassungsverordnungen.[70]

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Als Entscheidungen in Zulassungssachen sind u.a. die Zulassung sowie die Ermächtigung zur vertragsärztlichen Versorgung anzusehen.[71]

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Keine Zulassungssachen i.S.v. § 96 Abs. 1 SGB V sind Angelegenheiten, die nach den Zulassungsverordnungen den Kassenärztlichen Vereinigungen zugeordnet sind, wie etwa die Genehmigung der Beschäftigung von Assistenten und Vertretern (§ 32 Abs. 2 Ärzte-ZV), die Genehmigung einer Nebenbetriebsstätte gemäß § 24 Abs. 3 S. 6 Ärzte-ZV, die Genehmigung der Weiterführung einer Praxis bis zu zwei Quartale nach dem Tod des Praxisinhabers, die Anerkennung als Belegarzt (§ 40 Abs. 2 S. 1 BMV-Ä), die Ermächtigung von Ärzten ohne Approbation mit einer Heilkundeerlaubnis gemäß § 31 Abs. 3 Ärzte-ZV und die Ermächtigung von Fachwissenschaftlern der Medizin gemäß § 7 BMV-Ä.

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Die Einordnung als Zulassungssache hat auch Bedeutung für die örtliche Zuständigkeit des Sozialgerichts gemäß § 57a Abs. 1 S. 1 Alt. 1, Abs. 2 SGG, des Weiteren für die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs gegen die Entscheidung des Zulassungsausschusses (§ 96 Abs. 4 S. 2 SGB V).

2. Zulassungsbezirk

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Nach § 96 Abs. 1 SGB V sind für den Bezirk jeder Kassenärztlichen Vereinigung oder für Teile dieses Bezirks (Zulassungsbezirk) ein Zulassungsausschuss für Ärzte und ein Zulassungsausschuss für Zahnärzte zu errichten. Die Bildung und Abgrenzung der Zulassungsbezirke richtet sich nach § 11 Ärzte-ZV. Der Zulassungsbezirk kann den gesamten oder einen räumlich abgegrenzten Teil des Bezirks einer Kassenärztlichen Vereinigung umfassen, § 11 Abs. 2 Ärzte-ZV.[72] Bei großen Kassenärztlichen Vereinigungen bestehen für den Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung unterschiedliche Zulassungsbezirke.[73] Beispielsweise sind für den Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg – der Gliederung der Regierungsbezirke folgend – die Zulassungsbezirke Regierungsbezirk Stuttgart, Regierungsbezirk Karlsruhe, Regierungsbezirk Freiburg und Regierungsbezirk Tübingen gebildet. Mit § 96 Abs. 1 SGB V und § 11 Abs. 1 und 2 Ärzte-ZV ist es vereinbar, wenn außer den für Teile des Bezirks einer Kassenärztlichen Vereinigung gebildeten Zulassungsbezirken im Hinblick auf die Regelung in § 14 Bedarfsplanungs-Richtlinie für die Arztgruppen der gesonderten fachärztlichen Versorgung zusätzlich ein eigenständiger Zulassungsbezirk gebildet und Zulassungsgremien für die gesonderte fachärztliche Versorgung errichtet werden.[74] Beispielsweise wurde zum 1.1.2014 für die in § 14 Bedarfsplanungs-Richtlinie genannten Arztgruppen im Planungsbereich Land Baden-Württemberg für die gesonderte fachärztliche Versorgung mit den in § 14 Bedarfsplanungs-Richtlinie genannten Arztgruppen der Zulassungsbezirk Land Baden-Württemberg (Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg) gebildet und ein Zulassungsausschuss für die gesonderte fachärztliche Versorgung sowie ein Berufungsausschuss für die gesonderte fachärztliche Versorgung errichtet.[75]

3. Errichtung der Zulassungsausschüsse

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Die Errichtung der Zulassungsausschüsse obliegt den Kassenärztlichen Vereinigungen[76] einerseits und den Landesverbänden der Krankenkassen[77] sowie den Ersatzkassen[78] andererseits. Sie sind auch zuständig für die Bildung der Zulassungsbezirke, § 11 Abs. 1 Ärzte-ZV.

4. Besetzung der Zulassungsausschüsse

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Die Zulassungsausschüsse bestehen aus Vertretern der Ärzte und der Krankenkassen in gleicher Zahl, § 96 Abs. 2 S. 1 SGB V. Nach § 34 Abs. 1 Ärzte-ZV besteht der Zulassungsausschuss aus sechs Mitgliedern, und zwar aus je drei Vertretern der Ärzte und der Krankenkassen sowie aus Stellvertretern in der nötigen Zahl. Die jeweiligen Vertreter und Stellvertreter werden gemäß § 96 Abs. 2 S. 2 SGB V, § 34 Abs. 2 S. 1 Ärzte-ZV von (den satzungsgemäß zuständigen Organen) der Kassenärztlichen Vereinigungen und den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen bestellt. Die Zahl der für den Zulassungsbezirk zuständigen Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen übersteigt regelmäßig die Zahl der in den Zulassungsausschuss zu entsendenden Vertreter. Einigen sich die Verbände nicht, werden die Vertreter aus der Reihe der von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen vorgeschlagenen Personen deshalb ausgelost (§ 34 Abs. 2 S. 2 Ärzte-ZV). Die Vertreter der Ärzte und der Krankenkassen werden gemäß § 97 Abs. 5 S. 2 SGB V von der für die Sozialversicherung zuständigen obersten Verwaltungsbehörde des Landes bestellt, wenn und solange die Kassenärztliche Vereinigung, die Landesverbände der Krankenkassen oder die Ersatzkassen diese nicht bestellen.

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Nach § 96 Abs. 2 S. 3 SGB V in der bis zum Ablauf des 31.12.2004 geltenden Fassung musste unter den Vertretern der Ärzte auch ein außerordentliches Mitglied sein. Hintergrund war die in § 77 Abs. 3 S. 1 und 2 SGB V in der bis zum Ablauf des 31.12.2004 geltenden Fassung angeordnete Differenzierung zwischen den zugelassenen Vertragsärzten als ordentliche Mitglieder und den außerordentlichen Mitgliedern in einer Kassenärztlichen Vereinigung. Diese Differenzierung ist durch das GMG mit Wirkung zum 1.1.2005 entfallen.

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Das Gesetz und die Zulassungsverordnungen lassen offen, welche Voraussetzungen die „Vertreter der Ärzte“ im Zulassungsausschuss erfüllen müssen. Nach Auffassung des BSG muss dies nicht in jedem Fall ein Arzt sein[79]. Bestätigt wird dies durch einen systematischen Vergleich mit anderen Besetzungsvorschriften (wie etwa § 12 Abs. 3 SGG), in denen das Gesetz dann, wenn als „Vertreter der Ärzte“ ausschließlich ein Arzt zu fungieren hat, dies ausdrücklich vorschreibt. Im Übrigen ist es auch nach dem Sinn und Zweck der Besetzungsvorschriften für die Zulassungsgremien – Repräsentation der die Leistungserbringung im System der gesetzlichen Krankenversicherung maßgeblich tragenden Ärzte in den Organen der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen – nicht ausgeschlossen, dass im Einzelfall als Vertreter der Ärzte Nichtärzte bestellt werden können. Für die Arztseite kann es sich als durchaus interessengerecht erweisen, wegen deren spezifischer Sachkunde im Einzelfall Nichtärzte in diese Organe zu entsenden. Allerdings ist die ausschließliche Besetzung der Ärzteseite mit Nichtärzten nicht zulässig, da die Funktion der Zulassungsgremien die Einbringung auch ärztlichen Sachverstandes gebietet.[80]

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Die Mitglieder eines Zulassungsausschusses können nicht gleichzeitig Beisitzer in dem für den Zulassungsausschuss zuständigen Berufungsausschuss sein, § 35 Abs. 3 Ärzte-ZV.

5. Besetzung der Zulassungsausschüsse in Zulassungsangelegenheiten der Psychotherapeuten

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Nach § 95 Abs. 13 S. 1 SGB V treten in Zulassungssachen der Psychotherapeuten und der überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte (§ 101 Abs. 4 S. 1 SGB V) abweichend von § 96 Abs. 2 S. 1 und § 97 Abs. 2 S. 1 SGB V an die Stelle der Vertreter der Ärzte Vertreter der Psychotherapeuten und der Ärzte in gleicher Zahl, wobei unter den Vertretern der Psychotherapeuten mindestens ein Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut oder ein Psychotherapeut mit einer Weiterbildung für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen sein muss. Die Bestimmung schafft keine eigenständigen Zulassungsgremien für die Zulassungssachen der Psychotherapeuten und überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte, sondern ändert für diesen funktionalen Aufgabenbereich nur partiell die Zusammensetzung der Ausschüsse auf der „Ärzteseite“.[81]

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Nach wie vor umstritten ist, wie viele Mitglieder für den Zulassungsausschuss in Zulassungsangelegenheiten der Psychotherapeuten zu bestellen sind.[82] Die Bestimmung des § 95 Abs. 13 S. 1 SGB V ordnet die Parität der Vertreter der Ärzte und der Vertreter der Psychotherapeuten an, begrenzt aber nicht die Anzahl der Mitglieder. Da an die Stelle der Vertreter der Ärzte (§ 96 Abs. 2 S. 1 SGB V, § 34 Abs. 1 Ärzte-ZV) Vertreter der Ärzte und Vertreter der Psychotherapeuten in gleicher Zahl treten, müssen zur Wahrung der Parität mindestens zwei Vertreter der Ärzte und zwei Vertreter der Psychotherapeuten (darunter mindestens ein Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut) bestellt werden. Im Hinblick auf die in § 96 Abs. 2 S. 1 SGB V angeordnete Parität zwischen den Vertretern der Ärzte und den Vertretern der Krankenkassen ist auch die Anzahl der von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam zu bestellenden Ausschussmitglieder dementsprechend auf vier zu erhöhen. In Zulassungsangelegenheiten der Psychotherapeuten besteht der Zulassungsausschuss deshalb aus mindestens acht Mitgliedern,[83] was mit der in § 34 Abs. 1 Ärzte-ZV angeordneten Beschränkung auf sechs Mitglieder kollidiert. Soweit es um Zulassungsangelegenheiten der Psychotherapeuten geht, wird die Bestimmung des § 34 Abs. 1 Ärzte-ZV jedoch durch den höherrangigen § 95 Abs. 13 S. 1 SGB V verdrängt.[84] Den Vorgaben der §§ 95 Abs. 13, 96 Abs. 2 S. 1 SGB V entspricht es daher auch, wenn unter Beibehaltung von drei Vertretern der Ärzte drei Vertreter der Psychotherapeuten und sechs Vertreter der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen bestellt werden.[85]

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Unter den Vertretern der Psychotherapeuten muss mindestens ein Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut oder ein Psychotherapeut mit einer Weiterbildung für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen sein, während die Entsendung eines Psychologischen Psychotherapeuten nicht vorgeschrieben ist. Demzufolge kann auch der andere Vertreter der Psychotherapeuten ebenfalls Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut oder ein Psychotherapeut mit einer Weiterbildung für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen sein. Mit Blick auf die Formulierung „unter den Vertretern der Psychotherapeuten“ in § 95 Abs. 13 S. 1 Hs. 2 SGB V ist es nicht ausgeschlossen, neben dem Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten bzw. dem Psychotherapeuten mit einer Weiterbildung für die Behandlung von Kindern oder Jugendlichen einen Nichtpsychotherapeuten als Vertreter zu benennen.[86] An die Vertreter der Ärzte werden keine Voraussetzungen geknüpft, insbesondere müssen sie nicht überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätig sein.

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Nach § 95 Abs. 13 S. 2 SGB V wurden für die erstmalige Besetzung der Zulassungsgremien in Zulassungssachen der Psychotherapeuten die Vertreter der Psychotherapeuten von der zuständigen Aufsichtsbehörde auf Vorschlag der für die beruflichen Interessen maßgeblichen Organisationen der Psychotherapeuten auf Landesebene berufen, weil die nichtärztlichen Psychotherapeuten zum Zeitpunkt des Inkrafttretens dieser Bestimmung noch nicht in die Selbstverwaltung der Kassenärztlichen Vereinigung integriert waren und somit an der Berufung ihrer Vertreter in die Zulassungsgremien nicht mitwirken konnten.[87]

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Zu den Zulassungssachen der Psychotherapeuten gehören sämtliche Entscheidungen, die den Zulassungsgremien durch gesetzliche Bestimmung (ggf. i.V.m. § 72 Abs. 1 S. 2 SGB V) oder durch die Ärzte-ZV (ggf. i.V.m. § 1 Abs. 3 Ärzte-ZV) als solche zugewiesen sind.