Vertragsärztliche Zulassungsverfahren, eBook

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1. Kapitel Die Zulassungsgremien als Einrichtungen der gemeinsamen Selbstverwaltung

I. Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung durch Kassenärztliche Vereinigungen und Krankenkassen

1. Gemeinsame Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung

1

Nach § 72 Abs. 1 S. 1 SGB V wirken Ärzte und die weiteren dort genannten Leistungserbringer auf der einen Seite und die Krankenkassen auf der anderen Seite zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zusammen. Zur Erfüllung dieser wie auch der anderen ihnen durch das SGB V zugewiesenen Aufgaben[1] bilden die Vertragsärzte Kassenärztliche Vereinigungen[2] und diese Kassenärztliche Bundesvereinigungen.[3] Ihnen wiederum obliegt es, die vertragsärztliche Versorgung in dem in § 73 Abs. 2 SGB V bestimmten Umfang sicherzustellen[4] und gegenüber den Krankenkassen und ihren Verbänden die Gewähr dafür zu übernehmen, dass die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht, § 75 Abs. 1 S. 1 SGB V.[5] Vertragsärzte und die weiteren in § 77 Abs. 3 SGB V genannten Leistungserbringer sind Pflichtmitglieder der für ihren Arztsitz zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung und gemäß § 95 Abs. 3, 4 SGB V zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet.

2

Diese Ausgestaltung beruht letztlich auf dem in § 2 Abs. 2 S. 1 SGB V angeordneten Sachleistungsprinzip[6] und dem daraus folgenden Prinzip der Leistungserbringung durch Dritte:[7] Die Versicherten erhalten ihre Leistungen als Sach- und Dienstleistungen. Sie haben grundsätzlich keinen Anspruch auf Erstattung von Kosten für die Heilbehandlung (§ 13 SGB V), sondern auf die Versorgung selbst. Daraus resultiert für die Krankenkassen gegenüber ihren Versicherten eine Verschaffungspflicht, die sie grundsätzlich nur über externe Leistungserbringer erfüllen können. Von der Möglichkeit unmittelbarer Vertragsbeziehungen zwischen Krankenkassen und ärztlichen Leistungserbringern, wie etwa im Rahmen der hausarztzentrierten Versorgung nach § 73b SGB V[8] und der besonderen Versorgung gemäß § 140a SGB V[9] abgesehen,[10] erfolgt die Leistungserbringung in der Regel durch die Pflichtmitglieder der Kassenärztlichen Vereinigungen, die deren Sicherstellungsauftrag umsetzen.[11]

3

Damit steht die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung aber nicht in der alleinigen Kompetenz der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen, sondern ist grundsätzlich gemeinsam durch die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen zu erfüllen.[12] Dies geschieht gemäß § 72 Abs. 2 SGB V vor allem durch den Abschluss von Kollektivverträgen[13] zwischen den Verbänden der Krankenkassen[14] und den Kassenärztlichen Vereinigungen[15] sowie durch die gleichgewichtige Mitwirkung in Selbstverwaltungsgremien.[16] Zu solchen Gremien der gemeinsamen Selbstverwaltung gehören neben dem Gemeinsamen Bundesausschuss[17] gemäß § 91 SGB V, dem Bewertungsausschuss gemäß § 87 Abs. 3 SGB V und den Landesausschüssen nach § 90 SGB V u.a. die paritätisch besetzten[18] Zulassungs- und Berufungsausschüsse,[19] die von den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Landesverbänden der Krankenkassen sowie den Ersatzkassen errichtet werden.[20]

2. Kassenärztliche Vereinigungen und Kassenärztliche Bundesvereinigung

a) Historische Entwicklung

4

Die Kassenärztlichen Vereinigungen wurden in der Spätphase der Weimarer Republik (durch Notverordnung des Reichspräsidenten vom 8.12.1931)[21] geschaffen,[22] in einer Zeit, als sich das damalige Modell der Sozialen Krankenversicherung in einer schweren finanziellen Krise befand. Mit ihnen wurde erstmals ein zwangsweiser Zusammenschluss der Kassenärzte (heute: Vertragsärzte) eingerichtet, dem bestimmte Aufgaben zur eigenverantwortlichen Erledigung zugewiesen werden konnten. Zunächst waren die Kassenärztlichen Vereinigungen als privatrechtliche Verbände organisiert, wurden aber bald darauf (Verordnung vom 2.8.1933)[23] zu Körperschaften des öffentlichen Rechts erklärt.[24]

b) Rechtsstatus

5

Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung sind mitgliedschaftlich organisierte Selbstverwaltungskörperschaften des öffentlichen Rechts (§ 77 Abs. 5 SGB V).[25] Für den Bereich jeder Kassenärztlichen Vereinigung (in der Regel der Bereich eines Bundeslandes)[26] sind die zugelassenen Ärzte gemäß § 77 Abs. 3 S. 1 SGB V Zwangsmitglieder der Kassenärztlichen Vereinigung. Aufgrund der Pflichtmitgliedschaft haben die Kassenärztlichen Vereinigungen gegenüber ihren Mitgliedern die Disziplinarbefugnis.[27] Die Kassenärztlichen Vereinigungen dienen zur Erfüllung der ihnen nach dem SGB V übertragenen Aufgaben (§ 77 Abs. 1 S. 1 SGB V), welche sie im Rahmen der mittelbaren Staatsverwaltung eigenverantwortlich zu erfüllen haben (Selbstverwaltung).[28]

6

Die Kassenärztlichen Vereinigungen der Länder bilden die Kassenärztliche Bundesvereinigung (§ 77 Abs. 4 SGB V). Mitglieder der Kassenärztlichen Bundesvereinigung sind also die Kassenärztlichen Vereinigungen selbst.[29] Die Kassenärztliche Bundesvereinigung vertritt die Belange der Kassenärztlichen Vereinigungen bei Gesetzgebungsverfahren auf Bundesebene, sie führt das Bundesarztregister (§ 10 Abs. 1 Ärzte-ZV), sie ist zuständig für den Erlass bestimmter Richtlinien (§ 75 Abs. 7 SGB V), sie spielt eine wesentliche Rolle bei der gemeinsamen Selbstverwaltung als Partner des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (§ 217a SGB V), insbesondere beim Abschluss des Bundesmantelvertrages (§ 82 Abs. 1 SGB V) und des EBM (§ 87 SGB V), und sie ist Teil des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA, § 91 Abs. 1 SGB V).[30]

c) Aufgaben

7

Die zentralen Aufgaben der Kassenärztlichen Vereinigungen ergeben sich aus § 75 SGB V und darüber hinaus aus einer Vielzahl von Einzelvorschriften.[31] Als zentrale Aufgaben sind zu nennen:

aa) Sicherstellungsauftrag

8

Gemäß § 75 Abs. 1 S. 1 SGB V haben die Kassenärztlichen Vereinigungen die vertragsärztliche Versorgung in dem in § 73 Abs. 2 SGB V bezeichneten Umfang sicherzustellen (Sicherstellungsauftrag).[32] Die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung ist eine kollektive Pflicht der Mitglieder der Kassenärztlichen Vereinigungen (§§ 72 Abs. 1, 95 Abs. 3 S. 1 SGB V).[33] Aus dem Sicherstellungsauftrag ergibt sich in erster Linie eine Sicherstellungsverantwortung, d.h. eine Gesamtverantwortung der Kassenärztlichen Vereinigungen für eine den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entsprechende Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung.[34] Damit haben die Kassenärztlichen Vereinigungen auch ein umfassendes rechtlich geschütztes Interesse an der Regelung von Zulassungsangelegenheiten.[35] Nur in dem Ausnahmefall des § 105 Abs. 1c S. 3 SGB V verpflichtet der Sicherstellungsauftrag die Kassenärztlichen Vereinigungen, die vertragsärztliche Versorgung durch den Betrieb von Eigeneinrichtungen sicherzustellen.[36]

bb) Gewährleistungsauftrag

9

Gemäß § 75 Abs. 1 S. 1 SGB V haben die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, dass die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. Diese Gewährleistungspflicht ist das Gegenstück zur Übertragung des Sicherstellungsauftrages. Damit werden die Kassenärztlichen Vereinigungen gegenüber den Krankenkassen in die Pflicht genommen, die wiederum gegenüber ihren Versicherten aus dem Versicherungsverhältnis leistungspflichtig sind (vgl. § 11 SGB V).[37] Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind nicht nur verpflichtet, die Durchführung der Versorgung der gesetzlich versicherten Patienten zu gewährleisten. Unter den Gewährleistungsauftrag fällt auch die Aufgabe, die Abrechnung der Vertragsärzte und Psychotherapeuten auf sachlich-rechnerische Richtigkeit und Plausibilität zu überprüfen und eventuelle Honorarrückzahlungsansprüche wegen unwirtschaftlicher Behandlung oder fehlerhafter Abrechnung geltend zu machen.[38] Ebenso zählen dazu die Verteilung der Gesamtvergütung und die sonstige Überwachung der Einhaltung der Pflichten der Vertragsärzte (§ 95 Abs. 3 S. 4 SGB V) sowie die Organisation des Notdienstes.[39]