Vertragsärztliche Zulassungsverfahren, eBook

3. Ladung zur Sitzung

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Zur Sitzung des Zulassungsausschusses sind gemäß § 36 Abs. 1 S. 2 Ärzte-ZV die Mitglieder, gemäß § 36 Abs. 2 Ärzte-ZV in den Fällen des § 140f Abs. 3 SGB V die Patientenvertreterinnen und -vertreter sowie – in den Fällen des § 96 Abs. 2a SGB V – die für die Sozialversicherung zuständige oberste Landesbehörde[312] und, sofern eine mündliche Verhandlung vorgeschrieben oder anberaumt ist, gemäß § 37 Abs. 2 S. 1 Ärzte-ZV die Verfahrensbeteiligten[313] einzuladen.

a) Einladung der Mitglieder

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Die Einladung der Mitglieder erfolgt gemäß § 36 Abs. 1 S. 2 Ärzte-ZV durch den Vorsitzenden unter Angabe der Tagesordnung. Den Vorsitz im Zulassungsausschuss führt nach § 96 Abs. 2 S. 5 SGB V abwechselnd ein Vertreter der Ärzte und der Krankenkassen.[314] Gemeint ist in § 36 Abs. 1 S. 2 Ärzte-ZV das Ausschussmitglied, das in der Sitzung, zu der eingeladen wird, den Vorsitz führen wird.[315] Anders als in §§ 36 Abs. 2, 37 Abs. 2 S. 1 Ärzte-ZV ist in § 36 Abs. 1 S. 2 Ärzte-ZV die Einhaltung einer Ladungsfrist nicht vorgeschrieben. Üblicherweise werden aber auch die Mitglieder des Zulassungsausschusses unter Einhaltung einer Frist von zwei Wochen eingeladen.[316] Die Einladung der Mitglieder erfolgt unter Angabe der Tagesordnung. Dies hat erkennbar den Sinn, den Ausschussmitgliedern eine Grundlage zur Wahrnehmung ihrer Mitwirkungsrechte und -pflichten zu verschaffen. Angesichts der Kürze der Zeit bis zur Sitzung und der oftmals umfangreichen Tagesordnung dürfte eine vorherige Einsicht der Ausschussmitglieder in die Verwaltungsakten kaum organisierbar sein. Um ihnen dennoch eine adäquate Sitzungsvorbereitung zu ermöglichen, ist es üblich, mit der Einladung zur Sitzung auch Kopien der Verwaltungsakte zu übersenden. Eine nachträgliche Ergänzung der Tagesordnung kommt nur in Betracht, wenn sie rechtzeitig vor der Sitzung vorgenommen wird oder sämtliche Ausschussmitglieder mit der Ergänzung einverstanden sind;[317] Streichungen von Tagesordnungspunkten sind jederzeit vor der Sitzung möglich.

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Die Bestimmung des § 36 Abs. 1 S. 2 Ärzte-ZV wirkt ausschließlich verwaltungsintern, ihre Verletzung hat auf die Wirksamkeit eines in der Sitzung gefassten Beschlusses keinen Einfluss.[318]

b) Ladung der Patientenvertreterinnen und -vertreter

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In den Fällen des § 140f Abs. 3 SGB V sind gemäß § 36 Abs. 2 Ärzte-ZV die Patientenvertreterinnen und -vertreter unter Einhaltung einer Frist von zwei Wochen unter Angabe der sie betreffenden Tagesordnungspunkte zu laden. Aufgrund ihres Mitberatungsrechts[319] sind sie berechtigt, in die betreffenden Verwaltungsakten Einsicht zu nehmen.[320]

c) Ladung der für die Sozialversicherung zuständigen obersten Landesbehörde

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Die Ladung der für die Sozialversicherung zuständigen obersten Landesbehörde ist in § 36 Abs. 2 Ärzte-ZV nicht vorgesehen. Nach § 96 Abs. 2a S. 2 SGB V umfasst deren Mitberatungsrecht auch das Recht auf frühzeitige Information über die Verfahrensgegenstände, das Recht zur Teilnahme an den Sitzungen einschließlich des Rechts zur Anwesenheit bei der Beschlussfassung sowie das Recht zur stellungverfahrensleitender Anträge. Vor diesem Hintergrund ist die für die Sozialversicherung zuständige oberste Landesbehörde in den sie gemäß § 96 Abs. 2a S. 1 SGB V betreffenden Verfahren vor dem Zulassungsausschuss für Ärzte[321] unter Einhaltung einer Frist von zwei Wochen zu laden.

d) Ladung der Verfahrensbeteiligten

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Ist eine mündliche Verhandlung vorgeschrieben oder vorgesehen, müssen die Verfahrensbeteiligten[322] unter Einhaltung einer Frist von zwei Wochen geladen werden. Die Ladung ist förmlich zuzustellen.[323] Wurde die Ladungsfrist zu einer obligatorischen mündlichen Verhandlung (§ 37 Abs. 1 S. 1 Ärzte-ZV) nicht eingehalten, kann der Zulassungsausschuss dennoch einen Beschluss fassen, wenn alle Verfahrensbeteiligten zur Sitzung erschienen sind und sich rügelos zur Sache eingelassen haben.[324] Ist die mündliche Verhandlung zwar vorgesehen, aber nicht gemäß § 37 Abs. 1 S. 1 Ärzte-ZV vorgeschrieben (fakultative mündliche Verhandlung), kann der Zulassungsausschuss auf die Durchführung der mündlichen Verhandlung auch noch in der Sitzung verzichten, wenn verspätet geladen wurde und nicht alle Verfahrensbeteiligten erschienen sind.[325]

4. Durchführung der Sitzung

a) Nichtöffentlichkeit

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Die Sitzung des Zulassungsausschusses ist gemäß § 40 S. 1 Ärzte-ZV nicht öffentlich.[326] In der Sitzung dürfen Personen, die nicht dem Zulassungsausschuss angehören[327] und die nicht zu den nach § 36 Abs. 2 Ärzte-ZV geladenen Patientenvertreterinnen und -vertretern sowie zur geladenen für die Sozialversicherung zuständigen obersten Landesbehörde und auch nicht zum Kreis der Verfahrensbeteiligten nebst deren Bevollmächtigten und Beistände (§ 13 Abs. 1 und Abs. 4 SGB X) gehören, nicht zugegen sein.[328] Eine Ausnahme hiervon ist in § 41 Abs. 1 S. 2 Ärzte-ZV vorgesehen, wonach die Anwesenheit eines von der Kassenärztlichen Vereinigung gestellten Schriftführers zulässig ist. Ob ein solcher Schriftführer in jeder Phase der Sitzung, also auch bei der Beschlussfassung, anwesend sein darf, steht im Ermessen des Zulassungsausschusses. Die Anwesenheit von Zeugen und Sachverständigen ist nur im Rahmen der jeweiligen Beweiserhebung zulässig, nach Abschluss ihrer jeweiligen Vernehmung müssen sie den Sitzungsraum verlassen.[329]

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Der Verstoß gegen den Grundsatz der Nichtöffentlichkeit stellt einen nach § 42 S. 1 SGB X zu behandelnden Verfahrensfehler dar. Die Aufhebung des in der betreffenden Sitzung gefassten Beschlusses kann somit nicht allein wegen des Verstoßes gegen den Grundsatz der Nichtöffentlichkeit beansprucht werden.[330]

b) Sitzungsleitung durch den Vorsitzenden

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Die Sitzung des Zulassungsausschusses, gleich ob mit oder ohne mündliche Verhandlung, beginnt nach § 40 S. 2 Ärzte-ZV stets mit dem Aufruf der Sache und danach mit der Darstellung des Sachverhalts durch den Vorsitzenden oder das von ihm als Berichterstatter bestellte Mitglied des tagenden Zulassungsausschusses. Der Vorsitzende leitet die Verhandlung, Beratung und Abstimmung und hat darauf hinzuwirken, dass der Sachverhalt ausreichend geklärt wird, § 40 S. 3 und 4 Ärzte-ZV. Er hat hierbei dafür Sorge zu tragen, dass den Verfahrensbeteiligten ausreichend rechtliches Gehör gewährt wird und die übrigen Mitglieder des Zulassungsausschusses Gelegenheit zur Ausübung ihrer Mitwirkungsrechte (§ 40 S. 5 Ärzte-ZV) haben.

c) Mitwirkung der Ausschussmitglieder

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Jedes Mitglied des Zulassungsausschusses kann in der Sitzung sachdienliche Fragen und Anträge stellen, § 40 S. 5 Ärzte-ZV. Da die Ausschussmitglieder nicht Verfahrensbeteiligte sind, beschränkt sich das Antragsrecht auf verfahrensleitende Anträge, wie z.B. auf Vertagung, auf Beiziehung weiterer Unterlagen oder auf sonstige Beweiserhebung.[331]

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Eine fehlende Mitwirkungsmöglichkeit kann gemäß § 41 Abs. 2, Abs. 1 Nr. 4 SGB X bis zur letzten Tatsacheninstanz nachgeholt werden.

d) Beratung und Beschlussfassung

aa) Anwesenheit

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Auch die Beratung und Beschlussfassung des Zulassungsausschusses ist Teil der Sitzung und damit gemäß § 40 S. 1 Ärzte-ZV nicht öffentlich. Die Beratung und Beschlussfassung erfolgen gemäß § 41 S. 1 Ärzte-ZV außerdem in Abwesenheit der Verfahrensbeteiligten (§ 37 Abs. 2 Ärzte-ZV). Neben den Mitgliedern des Zulassungsausschusses darf lediglich der Schriftführer gemäß § 41 Abs. 1 S. 2 Ärzte-ZV und dürfen die gemäß § 36 Abs. 2 Ärzte-ZV geladenen Patientenvertreterinnen und -vertreter teilnehmen. Die Patientenvertreterinnen und -vertreter haben ein Recht auf Anwesenheit bei der Beschlussfassung und – auch wenn dies in § 41 Abs. 1 S. 3 Ärzte-ZV nicht ausdrücklich erwähnt ist – bei der Beratung.[332] Freilich bezieht sich das Anwesenheitsrecht der Patientenvertreterinnen und -vertreter nur auf die sie gemäß § 140f Abs. 3 SGB V betreffenden Fälle.

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Gemäß § 96 Abs. 2a S. 2 SGB V umfasst das Mitberatungsrecht der für die Sozialversicherung zuständigen obersten Landesbehörde auch das Recht zur Teilnahme an den Sitzungen des Zulassungsausschusses für Ärzte in den Verfahren gemäß § 96 Abs. 2a S. 1 SGB V.

bb) Beschlussfassung

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Gemäß § 41 Abs. 2 S. 1 Ärzte-ZV können Beschlüsse nur bei vollständiger Besetzung des Zulassungsausschusses gefasst werden. Die Vertretung bei der Stimmabgabe ist unzulässig. Ebenso unzulässig sind Stimmenthaltungen, § 41 Abs. 2 S. 2 Ärzte-ZV. Die Patientenvertreterinnen und -vertreter haben in den sie gemäß § 140f Abs. 3 SGB V betreffenden Fällen lediglich eine beratende Stimme (§ 41 Abs. 1 S. 3 Ärzte-ZV); an der Beschlussfassung selbst wirken sie nicht mit. Ein unter Verstoß gegen § 41 Abs. 2 Ärzte-ZV gefasster Beschluss kann nach § 41 Abs. 2, Abs. 1 Nr. 4 SGB X geheilt werden.[333]

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In den Verfahren gemäß § 96 Abs. 2a S. 1 SGB V hat die für die Sozialversicherung zuständige oberste Landesbehörde u.a. das Recht zur Anwesenheit bei der Beschlussfassung (§ 96 Abs. 2a S. 2 SGB V), jedoch kein Stimmrecht bei der Beschlussfassung.[334]

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Der Zulassungsausschuss beschließt mit einfacher Stimmenmehrheit, bei Stimmengleichheit gilt der Antrag als abgelehnt, § 96 Abs. 2 S. 6 SGB V. Eine Ausnahme hiervon macht § 103 Abs. 3a S. 9 SGB V.[335] Die Stimmen der Mitglieder des Zulassungsausschusses haben gleiche Stimmkraft, insbesondere gibt bei Stimmengleichheit nicht die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag.

cc) Geheimhaltungspflicht

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Über den Hergang der Beratungen und das Stimmenverhältnis bei der Beschlussfassung ist gemäß § 41 Abs. 3 Ärzte-ZV Stillschweigen zu bewahren. Dementsprechend dürfen in die Sitzungsniederschrift nach § 42 S. 2 Ärzte-ZV der Inhalt der Beratung sowie das Stimmenverhältnis nicht aufgenommen werden. Das Beratungsgeheimnis dient dem Schutz der Einheit des Ausschusses und dem Ansehen seiner Spruchpraxis.[336] Ein Verstoß gegen die Geheimhaltungspflicht rechtfertigt eine Abberufung des betroffenen Ausschussmitglieds aus wichtigem Grund gemäß § 34 Abs. 5 S. 1 Ärzte-ZV.[337]

5. Sitzungsniederschrift

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Über jede Sitzung des Zulassungsausschusses ist gemäß § 42 S. 1 Ärzte-ZV eine Niederschrift anzufertigen, die Bestandteil der Verwaltungsakte und somit vom Recht auf Akteneinsicht nach § 25 SGB X mit umfasst ist.[338] Die Sitzungsniederschrift soll die Namen der Sitzungsteilnehmer, die Anträge und wesentlichen Erklärungen der Beteiligten, das Ergebnis der Beweiserhebung und die Beschlüsse enthalten, § 42 S. 2 Ärzte-ZV. Sie ist gemäß § 42 S. 3 Ärzte-ZV von dem Vorsitzenden zu unterzeichnen.

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Für die sie betreffenden Fälle erhalten die Patientenvertreterinnen und -vertreter ein Exemplar der Niederschrift, § 42 S. 4 Ärzte-ZV. Auch wenn dies in § 42 Ärzte-ZV nicht eigens geregelt ist, dürfte nichts anderes in Bezug auf die für die Sozialversicherung zuständige oberste Landesbehörde gelten, der nach § 96 Abs. 2a S. 2 SGB V ein Mitberatungsrecht zusteht.[339]

6. Verfahrensleitende Beschlüsse

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Beschlüsse des Zulassungsausschusses, die das Verfahren selbst betreffen, wie etwa Vertagungen oder Beschlüsse über die Durchführung einer Beweisaufnahme müssen nicht begründet und mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen werden. Sie sind auch nicht isoliert anfechtbar.[340]

7. Beschluss des Zulassungsausschusses

a) Inhalt

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Gemäß § 41 Abs. 4 S. 1 Ärzte-ZV ist das Ergebnis des Verfahrens, also die Entscheidung in der Hauptsache, in einem – schriftlichen – Beschluss niederzulegen. Die schriftliche Ausfertigung des Beschlusses wird als Bescheid bezeichnet.[341] Aus § 41 Abs. 4 S. 2 bis 4 Ärzte-ZV ergibt sich der unabdingbare Inhalt des Beschlusses: In ihm sind die Bezeichnung des Zulassungsausschusses, die an der Beschlussfassung beteiligten Mitglieder und der Tag der Beschlussfassung anzugeben. Er ist mit Gründen zu versehen und vom Vorsitzenden der betreffenden Sitzung und je einem Vertreter der Ärzte und der Krankenkassen zu unterzeichnen. Außerdem ist dem Beschluss eine Belehrung über die Zulässigkeit des Rechtsbehelfs, über die einzuhaltende Frist und den Sitz des zuständigen Berufungsausschusses beizufügen. Die fehlende, unrichtige oder sonst unzureichende Rechtsbehelfsbelehrung führt nicht zur Rechtswidrigkeit des Beschlusses, sondern zur Anwendung von § 66 Abs. 2 S. 1 SGG, wonach die Einlegung des Rechtsbehelfs innerhalb eines Jahres nach Zustellung des Beschlusses zulässig ist.[342]

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Ein entsprechender Beschluss, der erst später als fünf Monate nach der Beschlussfassung abgefasst und durch die Geschäftsstelle zum Versand gebracht wird, gilt als nicht mit Gründen versehen und ist rechtswidrig.[343] Bei mehreren Beteiligten kommt es hierbei auf den Tag der ersten Herausgabe an.[344]

b) Tenor, Nebenbestimmungen

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Der Beschluss enthält den Tenor (Verfügungssatz) der Entscheidung des Zulassungsausschusses, der in sich widerspruchsfrei sein muss.[345] Bei etwaigen Unklarheiten ist der Tenor – unter Heranziehung auch der Entscheidungsgründe – auszulegen.[346]

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Nebenbestimmungen sind nach Maßgabe von § 32 SGB X zulässig. In aller Regel handelt es sich bei der vom Zulassungsausschuss zu treffenden Entscheidung um eine sogenannte gebundene Entscheidung, auf die der Antragsteller einen Anspruch hat. Gemäß § 32 Abs. 1 SGB X dürfen gebundene Entscheidungen mit einer Nebenbestimmung nur dann versehen werden, wenn sie entweder durch Rechtsvorschrift zugelassen ist oder wenn sie sicherstellen soll, dass die gesetzlichen Voraussetzungen des Verwaltungsakts erfüllt werden.[347] Durch Rechtsvorschrift zugelassen ist bspw. die zeitliche, räumliche und gegenständliche Beschränkung der erteilten Ermächtigung gemäß § 31 Abs. 7 Ärzte-ZV oder die Erteilung einer qualifikationsbezogenen Sonderbedarfszulassung gemäß §§ 36, 37 Abs. 1 bis 3 Bedarfsplanungs-Richtlinie verbunden mit der Auflage, dass der Arzt nur die ärztlichen Leistungen erbringen darf, die im Zusammenhang mit dem Ausnahmetatbestand stehen (vgl. § 36 Abs. 6 Bedarfsplanungs-Richtlinie). Zur Sicherstellung der Erfüllung der gesetzlichen Voraussetzungen eines Verwaltungsaktes zulässig ist z.B. die Erteilung der Genehmigung einer Berufsausübungsgemeinschaft gemäß § 33 Abs. 3 Ärzte-ZV mit dem Vorbehalt des Widerrufs (§ 32 Abs. 2 Nr. 3 SGB X) für den Fall, dass nicht innerhalb eines bestimmten Zeitraums ein in bestimmten Punkten abgeänderter Berufsausübungsgemeinschaftsvertrag vorgelegt wird, oder etwa die Genehmigung einer fachübergreifenden Berufsausübungsgemeinschaft verbunden mit der Auflage (§ 32 Abs. 2 Nr. 4 SGB X), dass sich die Mitglieder der Berufsausübungsgemeinschaft auf das Fachgebiet beschränken müssen, für das sie jeweils zugelassen sind.

c) Anforderungen an die Begründung

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Der Bescheid muss eine Begründung enthalten, die den Anforderungen des § 35 Abs. 1 SGB X genügt. Die Begründung darf sich nicht in allgemeinen Floskeln und Behauptungen erschöpfen oder gar nur den Text der angewendeten Norm wiedergeben. Vielmehr sind die tragenden tatsächlichen und rechtlichen Gründe anzuführen. Bei Ermessensentscheidungen sind im Einzelnen die berücksichtigten und nicht berücksichtigten Kriterien so darzulegen, dass die getroffene Entscheidung nachvollziehbar ist. Begründungsmängel können im Verfahren vor dem Berufungsausschuss geheilt werden (§ 41 Abs. 1 Nr. 2 SGB X).

d) Zustellung des Bescheids

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Die Ausfertigung des Beschlusses, also der Bescheid, ist gemäß § 41 Abs. 5 S. 1 Ärzte-ZV den Verfahrensbeteiligten[348] zuzustellen, in der Regel mit Postzustellungsurkunde oder mittels Einschreiben.[349] Hat sich für einen Beteiligten ein Verfahrensbevollmächtigter unter Vorlage einer schriftlichen Vollmacht bestellt (§ 13 Abs. 1 SGB X), ist an diesen zuzustellen.

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In den Fällen des § 140f Abs. 3 SGB V erhalten die Patientenvertreterinnen und -vertreter gemäß § 41 Abs. 5 S. 2 Ärzte-ZV eine Abschrift des Beschlusses. Außerdem kann der Zulassungsausschuss gemäß § 41 Abs. 5 S. 3 Ärzte-ZV beschließen, dass auch andere Stellen Abschriften des Beschlusses erhalten, wenn sie ein berechtigtes Interesse nachweisen. Bei Zulassungsentziehungen kommen als andere Stellen bspw. die Approbationsbehörde und die Staatsanwaltschaft in Betracht.

e) Wirksamkeitszeitpunkt

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Maßgeblicher Zeitpunkt für die Wirksamkeit des Beschlusses ist dessen Bekanntgabe, §§ 39 Abs. 1, 37 Abs. 1 SGB X. Die Bekanntgabe kann durch förmliche Zustellung oder in anderer Weise erfolgen. Deshalb kann der Beschluss bereits vor Zustellung, etwa durch seine Verkündung nach mündlicher Verhandlung (§ 37 Abs. 1 S. 1 SGB X)[350] oder durch schriftliche Mitteilung des Tenors[351] wirksam werden,[352] mit der Folge, dass er nicht mehr ohne weiteres geändert werden darf (§ 39 Abs. 2 SGB X).[353] Das Formerfordernis des § 41 Abs. 4 S. 1 Ärzte-ZV wird durch die schriftliche Abfassung des Beschlusses geheilt (§ 41 Abs. 1 Nr. 2 SGB X analog).[354]

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Demgegenüber beginnt die Widerspruchsfrist erst mit förmlicher Zustellung zu laufen (§ 9 VwZG).[355]

III. Widerspruchsverfahren vor dem Berufungsausschuss

1. Grundlagen

a) Funktionelle Zuständigkeit des Berufungsausschusses

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Gegen alle Entscheidungen des Zulassungsausschusses können die Verfahrensbeteiligten[356] den Berufungsausschuss anrufen, § 96 Abs. 4 S. 1 SGB V. Der Zulassungsausschuss ist zum Erlass einer Abhilfeentscheidung (vgl. § 85 Abs. 1 SGG) nicht befugt.[357] Mit seiner Anrufung – § 44 Ärzte-ZV bezeichnet die Anrufung des Berufungsausschusses als „Widerspruch“ – wird der Berufungsausschuss im angerufenen Umfang funktionell ausschließlich zuständig.[358] Nach der Einlegung des Widerspruchs liegt die gesamte Verantwortung und Kompetenz für die Behandlung der gesamten streitbefangenen Zulassungssache bis zur rechtsverbindlichen Erledigung des Verfahrens ausschließlich beim Berufungsausschuss.[359]

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Bei dem Widerspruchsverfahren vor dem Berufungsausschuss handelt es sich um ein umfassendes Verfahren in einer zweiten Verwaltungsinstanz. Gemäß § 97 Abs. 3 S. 2 SGB V „gilt“ es als Vorverfahren i.S.v. § 78 SGG, so dass der Rechtsweg zu den Sozialgerichten erst durch den Widerspruchsbescheid des Berufungsausschusses eröffnet wird.[360] Gegenstand der Überprüfung durch den Berufungsausschuss ist die streitbefangene Zulassungssache in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht. Das Verfahren vor dem Berufungsausschuss ist ein hinsichtlich der Entscheidung originäres Verwaltungsverfahren, welches die Zulassungssache umfassend und abschließend regelt.[361] Der Beschluss des Berufungsausschusses tritt an die Stelle des Beschlusses des Zulassungsausschusses und bildet den alleinigen Gegenstand eines sich anschließenden sozialgerichtlichen Verfahrens.[362] Der Berufungsausschuss entscheidet daher nicht über einen Widerspruch gegen den Beschluss des Zulassungsausschusses, der gegebenenfalls aufzuheben wäre, sondern er trifft eine eigene Sachentscheidung.[363] Etwaige Fehler im Verfahren vor dem Zulassungsausschuss sind deshalb im sozialgerichtlichen Verfahren ohne Bedeutung. Dass der Bescheid des Zulassungsausschusses mit der Entscheidung des Berufungsausschusses rechtlich nicht mehr existent ist, hat nicht zur Folge, dass es dem Berufungsausschuss verwehrt wäre, auf die Inhalte des Bescheides des Zulassungsausschusses Bezug zu nehmen; der Bescheid des Berufungsausschusses schließt vielmehr den Bescheid des Zulassungsausschusses ein, soweit er diesen bestätigt.[364] Vor diesem Hintergrund ist die Formulierung des Verfügungssatzes im Bescheid des Berufungsausschusses „Der Widerspruch … wird zurückgewiesen.“ nicht zu beanstanden.[365]

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Die Kompetenzverteilung zwischen Zulassungs- und Berufungsausschuss richtet sich danach, inwieweit die jeweilige Zulassungssache mit der Anrufung des Berufungsausschusses dort streitbefangen ist. Zur Kompetenzabgrenzung kommt es somit auf den Streitgegenstand an, der bei Anfechtungs- und Verpflichtungsansprüchen im Verwaltungsverfahren als der vom Begehren des Antragsstellers umfasste Lebenssachverhalt verstanden wird.[366] Weist der Zulassungsausschuss bspw. einen Antrag auf Sonderbedarfszulassung gemäß §§ 19 Abs. 1 Ärzte-ZV, 101 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 SGB V, 36, 37 Bedarfsplanungs-Richtlinie zurück und wird hiergegen Widerspruch zum Berufungsausschuss erhoben, ist Streitgegenstand des Verfahrens vor dem Berufungsausschuss der Anspruch auf Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung. Dementsprechend entscheidet der Berufungsausschuss auch über den Anspruch auf bedarfsunabhängige Zulassung, obwohl zunächst eine Sonderbedarfszulassung beantragt und erst nach Anrufung des Berufungsausschusses der Gesichtspunkt eines Zulassungsanspruchs nach den allgemeinen für Vertragsärzte geltenden Zulassungsregelungen geltend gemacht wurde. Denn die zunächst beanspruchte Sonderbedarfszulassung stellt grundsätzlich kein aliud gegenüber einer bedarfsunabhängigen Zulassung dar.[367] Dass die begehrte Zulassung auf unterschiedliche Rechtsgrundlagen – solche mit und ohne Beurteilungsspielraum der Zulassungsgremien über das Vorliegen eines Versorgungsbedarfs – gestützt werden kann, ist eine bloße Frage der Begründung des Zulassungsanspruchs und macht ein Begehren, das auf beide rechtlichen Gesichtspunkte gestützt wird, nicht zu unterschiedlichen Streitgegenständen. Dementsprechend sind Antragsänderungen im Zulassungsverfahren vom Antrag auf Sonderbedarfszulassung zum Antrag auf bedarfsunabhängige Zulassung stets, also auch noch im Berufungs- und Revisionsverfahren, zulässig.[368] Da es sich um denselben Streitgegenstand handelt, sind ebenso umgekehrt Antragsänderungen von der bedarfsunabhängigen Zulassung zur Sonderbedarfszulassung oder der – gegebenenfalls hilfsweise – Antrag auf Zulassung mit nur hälftigem Versorgungsauftrag zulässig.[369]