Salud del Anciano

Capítulo 11
Envejecimiento cognoscitivo
1. Generalidades

Tal como sucede con el envejecimiento biológico, el envejecimiento cognoscitivo es un proceso particular de cada persona. Diferentes aspectos de la conducta cambian en diversos sentidos y cada persona difiere notablemente de otra, por consiguiente, los patrones de envejecimiento cognoscitivo siguen formas específicas diversas.

Debido a esto, es difícil tratar de generalizar patrones de los cambios que se presentan en la estructura mental al envejecer, lo que sumado a las dificultades que implica su estudio, a causa de los múltiples sesgos que alteran los resultados, hace que se deba hablar más de tendencias que de características definidas.

Cada individuo envejece de acuerdo con cómo ha vivido y conserva en la vejez lo esencial de las características psicológicas de la vida adulta. El retiro laboral, como una fase más dentro del curso de vida, implica para cualquier persona hacer un alto en el camino para analizar y replantear la nueva vida a la que se ve enfrentada, esto hace que determine estrategias para continuar funcionando como desea, pero se encuentra frente a un medio que cambia rápidamente. En este momento sucede el choque generacional, medioambiental y social que genera gran ansiedad y rechazo de ambas partes. Sin embargo, el envejecimiento puede ser aprendizaje y debe ser siempre una experiencia positiva y orientada hacia el futuro, aunque no siempre sucede así. Por ello los problemas de salud mental en los ancianos dependen, en parte, de las características individuales, incluyendo la personalidad, los niveles de función cognoscitiva, de soporte social y de salud física.

Además, existen muchos estereotipos sociales, los cuales representan generalizaciones sobre el grado en el que los miembros de un grupo poseen determinados atributos comunes. Los estereotipos aparecen en contextos ambientales muy diversos y se ponen de manifiesto en una diversidad de procesos cognitivos y motivacionales. La sociedad impone normas de comportamiento basadas en estereotipos que asumen la familia, el equipo de salud, la comunidad y, por lo regular, el mismo anciano, quien siempre es el mayor perjudicado. Los principales estereotipos existentes son:

• Los ancianos se consideran un grupo homogéneo, “todos los ancianos son iguales”. Es el grupo de población con mayor variabilidad interindividual, con diferencias biológicas, psicológicas, sociales y culturales.

• Los ancianos son enfermos, dependientes y frágiles. Si bien es cierto que los ancianos padecen un número elevado de patologías crónicas, cuando se les pregunta acerca de la percepción que tienen sobre su salud, tres de cada cuatro personas dicen tener buena salud; además, a pesar de estas patologías, mantienen un buen nivel funcional para la realización de las actividades de la vida diaria, pueden vivir solos y tener una vida totalmente autónoma. Aunque hay algunos que requieren cuidado, también hay, y son la mayoría, los que son competentes y tienen una vida plena e independiente.

• Se tiene una imagen del anciano como un personaje huraño, triste, solitario y aislado que evita todo contacto social. Sin embargo, en general, los ancianos mantienen buenas relaciones y apoyos sociales con una red social menos extensa que en la juventud, pero más gratificante y más leal. En muchas ocasiones es la propia familia la que se encarga de fomentar esta imagen, por rechazo o por sobreprotección.

• Se considera al anciano como una persona terca, lenta hasta la torpeza, dependiente y que requiere vigilancia y atención continua. Es tan arraigado el estereotipo que se llega a comparar al anciano con un niño que necesita protección. No se logra entender que entre un anciano y un niño media una biografía.

• Con el envejecimiento hay una pérdida progresiva de todas las capacidades mentales, comienza en edades tempranas y es constante y uniforme en todas las personas. Una razón más para la sobreprotección o el rechazo.

• Los signos de deterioro de la memoria son parte del envejecimiento y son irreversibles. La mayoría de estas pérdidas se deben a aspectos como la motivación para hacer las tareas, la atención que se les presta o la velocidad al realizar diferentes tareas a la vez, y no afectan al desarrollo de las actividades de la vida diaria. Sin embargo, si existe deterioro deben considerarse las causas reales, como enfermedad o bajos niveles de estimulación mental (ver capítulo 49).

• La capacidad de aprendizaje se pierde con el envejecimiento. El difundido dicho “loro viejo no aprende a hablar” se refiere solo a que los hábitos y las costumbres no se cambian fácilmente.

• El anciano se caracteriza por ser dogmático, inflexible y desconfiado. Nunca se analiza qué se esconde tras estas conductas: vulnerabilidad, temores o ansiedades. Los rasgos de personalidad se mantienen a lo largo de toda la vida. Los ancianos se adaptan a los cambios poniendo en marcha sus habilidades de afrontamiento ante las situaciones estresantes o cambiantes, del mismo modo que los jóvenes, además, cuentan con su experiencia personal previa.

• Los estereotipos negativos se realimentan constantemente en escuelas, colegios, libros, revistas y medios de comunicación y llevan al peor de los estereotipos: “La vejez, ¡qué horror!”.

Esta concepción negativa se debe combatir enérgicamente, pues disminuye la apreciación de los valores positivos del anciano e impide reconocer los nuevos horizontes que aparecen al llegar a esta etapa de la vida. El primer paso para acabar con los estereotipos es recordar que en los ancianos el interés por el mundo no disminuye al aumentar la edad, la responsabilidad, el autocontrol, las capacidades de adaptación y aprendizaje y el humor, permanecen constantes o se incrementan. Si en edades tempranas tienden a alterarse, al envejecer se exacerbarán y se traducirán en un mal manejo de los cambios que ocurren en la vida de la persona.

Es claro ahora que algunas habilidades cognoscitivas, como el vocabulario, son resilientes al envejecimiento cerebral y pueden mejorar con los años. Otras habilidades como el razonamiento conceptual, la memoria y la velocidad de procesamiento declinan gradualmente con el tiempo. En la figura 11.1 se muestran los diferentes dominios cognoscitivos con sus partes constitutivas.

Figura 11.1 Dominios cognoscitivos

Fuente: Adaptado de Andriannopuoulos V, Gleckl R, Vogiatzis I, Kenn K. Cognitive impairment in COPD: should cognitive evaluation be part of respiratory assessment? Breathe, 2017. 13(1):e1-e9. doi: 10.1183%2F20734735.001417

Se han hecho múltiples intentos de teorizar los cambios cognoscitivos al envejecer sin hallar una explicación completa de por qué se presentan. De una parte, se tiene el enfoque biológico en el cual se asume que los cambios se deben a la disminución o alteración de receptores y neurotransmisores como acetilcolina y aminas como la norepinefrina, a alteraciones estructurales como degeneración neuronal, a cambios en la neurotransmisión en la sinapsis, acumulación de lipofucsina o presencia de marañas neurofibrilares. De otro lado, están las teorías psicológicas que relacionan los cambios psicológicos con carencia o desuso de la práctica habitual, restricción de oportunidades medioambientales o presencia de enfermedades asociadas al envejecimiento.

Los siguientes cambios cognoscitivos se han relacionado con el envejecimiento:

• No hay un patrón de declive generalizado, normativo y universal asociado al envejecimiento. Al tiempo que unas funciones cognoscitivas declinan, otras se mantienen e incluso aumentan.

• Existe una gran variabilidad individual en los patrones de cambio y estabilidad.

• Debido a las variaciones sociohistóricas, los efectos generacionales son superiores a los efectos de la edad. Si se compararan diferentes generaciones a una misma edad, las cohortes más jóvenes muestran puntuaciones más altas de funcionamiento cognoscitivo.

• Los estudios neuropsicológicos evidencian que el envejecimiento no afecta por igual los diferentes componentes de las diversas funciones cognoscitivas, por ejemplo, la fluencia verbal disminuye después de los 70 años y la comprensión o no se afecta o aparece disminuida en los muy viejos.

• Además de los aspectos biológicos, en los cambios cognoscitivos intervienen otros factores educativos, motivacionales, de salud, de personalidad y de estilo de vida.

Las investigaciones realizadas en el área han permitido delinear cinco tendencias mayores en la función cognoscitiva asociada al envejecimiento:

1. Disminución en la habilidad para recordar diferentes tipos de información.

2. Deterioro de la eficiencia y efectividad en procesos que requieren razonamiento y decisión.

3. Reducción de las tareas que necesitan habilidades viso espaciales.

4. Disminución en tareas que involucran rapidez en la ejecución.

5. Cambio en los procesos sensoriales requeridos en detección y discriminación de estímulos.

Las diferentes pruebas existentes de valoración de la capacidad cognoscitiva muestran diferencias entre jóvenes y adultos que, generalmente, van a favor de los adultos jóvenes. Pero, desde un punto de vista práctico, las tendencias de disminución, mencionadas anteriormente, pueden ser insignificantes y desaparecer con práctica o con entrenamiento, además, la mayoría de las pruebas de valoración cognoscitiva han sido elaboradas para personas jóvenes, de hecho, existen algunas tareas de memoria y aprendizaje que los ancianos realizan mejor que los jóvenes. En la tabla 11.1 se presentan los principales cambios en las funciones cognoscitivas.

Tabla 11.1 Principales cambios en las funciones cognitivas

Fuente: Adaptado de Cholerton B, Reger M, Craft S. Cognitive changes associated with normal and pathologic aging. In: Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, et al., editors. Hazzard’s principles of geriatric medicine and gerontology. 7th ed. New York (NY): McGraw-Hill; 2018.

2. Inteligencia

Los conceptos tradicionales de inteligencia han cambiado, se plantea que las pruebas que miden el coeficiente intelectual evalúan el funcionamiento del cerebro posrolándico, con mayor énfasis en la corteza prefrontal, pero no constituyen una buena medición de la inteligencia, puesto que solamente consideran la inteligencia lógico-matemática (la capacidad de realizar cálculos numéricos y de pensar de forma analítica) y la lingüística (capacidad de expresarse y entender a otros). Las pruebas se basan en la solución de problemas, habilidades y rapidez en el dominio de material relacionado con la educación, por consiguiente, no son válidas para ancianos.

Por lo anterior, actualmente se han introducido perspectivas neuropsicológicas y culturales en su estudio y la inteligencia se considera inseparable de la cultura, de la personalidad, de la motivación y de la experiencia. Además, se ha propuesto que la conducta inteligente no puede separarse de la influencia de las funciones del paleocerebro o cerebro primitivo, tales como las emociones y las compulsiones. Debido a esto, ha tomado fuerza la teoría de las inteligencias múltiples, que incluye, además de la lógico-matemática y lingüística, la espacial, la musical, la corporal o cinética, la interpersonal y la intrapersonal, todas igualmente importantes. Esta teoría plantea que todos los seres humanos las poseen en diferentes combinaciones, sin embargo, no es posible que un individuo se destaque en todas.

Según las evaluaciones psicométricas realizadas a los ancianos, durante la sexta y la séptima décadas se presenta algún deterioro en las tareas que involucran velocidad y en la inteligencia fluida que consiste en la habilidad para razonar en forma abstracta, hacer nuevas asociaciones y la capacidad de resolver nuevos problemas y de razonar acerca de cosas que son menos familiares e independientes de las que se han aprendido. El deterioro tiene amplias variaciones individuales, pero parece ser evidente y constante a partir de los 80 años. Sin embargo, la personalidad y los intereses del anciano determinan la dirección y esfuerzo en el mantenimiento o pérdida de esta inteligencia y, contrario a lo que se piensa, los estudios actuales revelan que no existen grandes diferencias en la inteligencia entre ancianos y adultos.

La inteligencia cristalizada, la cual es producto del aprendizaje previo, de las experiencias anteriores y de factores culturales y educativos, se representa por el conocimiento adquirido a lo largo de la vida, en general, se mantiene estable. El vocabulario y la cultura general son ejemplos de habilidades cristalizadas. Puesto que la inteligencia cristalizada se debe a la acumulación de información basada en las propias experiencias de la vida, los ancianos tienden a realizar mucho mejor las tareas relacionadas con ella que las personas jóvenes.

Es importante destacar el papel que juega el estado de salud existente en la función cognoscitiva, puesto que se ha visto una relación inversamente proporcional entre este y los puntajes de las pruebas cognoscitivas. Al aumentar la edad, se incrementa la posibilidad de enfermar y, por tanto, la probabilidad de menores puntajes. Por ejemplo, ancianos con hipertensión arterial crónica tienen menores puntajes en las pruebas psicométricas y, además, mayor riesgo de desarrollar demencia multiinfártica. También se ha encontrado una correlación positiva entre los niveles de ejecución intelectual y la expectativa de vida.

Otros factores determinantes son los niveles cultural y educativo, adicionalmente, es probable que la inteligencia se vea afectada por la falta de actualización a la que se somete al anciano ante el rápido proceso de cambio de la sociedad contemporánea.

De todas maneras, cualquier cambio intelectual que ocurra después de los 50 años debe ser considerado patológico y amerita descartar otros procesos antes de asumirlos como asociados al envejecimiento.

3. Reserva cognoscitiva

El concepto de reserva cognoscitiva hace referencia a las diferencias en la manera como los individuos son capaces de compensar las alteraciones por deterioro cognoscitivo en las redes cerebrales. Así, existe variabilidad entre los individuos en su capacidad de compensar los cambios cognoscitivos que se presentan con la edad. Esto se ha propuesto debido a que ancianos con patología cerebral similar, frecuentemente difieren en la presentación clínica de la enfermedad y en su capacidad funcional.

Los ancianos con más alta reserva cognoscitiva tienen una mayor habilidad para compensar los efectos del envejecimiento y la demencia. Por lo que es probable que los ancianos con menos reserva cognoscitiva evidencien deterioro clínico más temprano ya que tienen pocos recursos para mantener un envejecimiento normal.

Varios factores se han relacionado con la consecución de esa reserva cognoscitiva, el más importante de ellos es el nivel educativo alcanzado en la infancia, también son relevantes los altos niveles de actividad intelectual durante la vida, que hacen tener una reserva cognoscitiva importante al envejecer, y alto nivel socioeconómico. De la misma manera, se ha sugerido que estilos de vida comprometidos activamente, que enfaticen la actividad mental, tienen un impacto positivo en la función cognoscitiva al envejecer.