Mikrochirurgische Endodontologie

3. Nähe zum Foramen mentale

Verletzungen des Nervus mentalis im Bereich des Foramen mentale²⁰ können zu einem irreversiblen Sensibilitätsverlust des innervierten Gewebes führen. Deshalb sollte ein direkter Kontakt der Läsion mit dem Foramen, der eine Wurzelspitzenresektion und Kürettage verhindert, als echte Kontraindikation betrachtet werden (Abb. 8).

Abb. 8a Zahn 44 mit apikaler Läsion. Das Foramen mentale lässt sich nicht genau abgrenzen.

b DVT-Schnitt desselben Zahns, der eine mit dem chirurgischen Zugang interferierende Position des Foramen mentale erkennen lässt. Ein apikalchirurgischer Eingriff ist kontraindiziert.

4. Nähe zum Canalis mandibulae

Der Mandibularkanal kann in unmittelbarer Nähe und bukkal der Läsion liegen (Abb. 9). Diese Situation gilt als absolute Kontraindikation für ein chirurgisches Vorgehen.

Abb. 9a Röntgenbild eines Zahns 37. Die genaue Position des Canalis mandibulae ist nicht klar zu erkennen.

b Der DVT-Schnitt zeigt eine Lage des Mandibularkanals in unmittelbarer Nähe der Wurzelspitze. Ein chirurgisches Vorgehen ist kontraindiziert.

5. Palatinale Wurzel der oberen zweiten Molaren

Apikale Chirurgie an der palatinalen Wurzel eines oberen zweiten Molaren sollte nie über einen palatinalen Zugang durchgeführt werden. Die Arteria palatina major verlässt den Knochen am Foramen palatinum majus in der Nähe des Apex der palatinalen Wurzel der oberen zweiten Molaren, von wo aus sie die Gaumenschleimhaut versorgt. Eine Verletzung an dieser Stelle durch eine Inzision oder Aufklappung geht mit dem Risiko einer schweren Blutung einher (Abb. 10).

Abb. 10 Verlauf der A. palatina major und Vaskularisation des Gaumens.

6. Schlechte Zugänglichkeit der distalen Bereiche

Anders als bei der konventionellen Endodontie ist in der apikalen Chirurgie keine große Kieferöffnung erforderlich. Andererseits müssen sich die Weichgewebe so verschieben lassen, dass ein Zugang zum Operationsbereich möglich ist. Ein kleiner Lippenumfang, ein großes Wangenvolumen und zu kräftige Muskulatur können den Eingriff erschweren oder sogar eine Kontraindikation darstellen (Abb. 11).

Abb. 11 Patientin mit sehr geringem Lippenumfang. Ein chirurgischer Eingriff ist deshalb kontraindiziert.

Daher sollte während der Vorbesprechung die Situation mit eingesetzten Retraktoren getestet und der Zugang zum Operationsareal und damit die Durchführbarkeit des Eingriffs beurteilt werden.

B. Parodontale Kontraindikationen

Eine Zahnlockerung und ein geringer parodontaler Halt sind Kontraindikationen für eine Wurzelspitzenresektion, da ein mechanisch günstiges Kronen-Wurzel-Verhältnis erhalten bleiben muss. Deshalb sollte vorab die intraossäre Wurzelhöhe geschätzt werden, die nach der Resektion noch vorhanden ist. Würde die parodontale Verankerung durch den chirurgischen Eingriff beeinträchtigt, ist dieser kontraindiziert (Abb. 12).

Abb. 12 Zahn 22 mit apikaler Läsion und sehr kurzer Wurzel. Ein chirurgisches Vorgehen ist kontraindiziert.

Ferner ist die Intervention bei Patienten mit schwerer marginaler Parodontitis kontraindiziert. Hier ist der Eingriff zu verschieben, bis es mithilfe einer geeigneten Parodontaltherapie möglich ist, die Operation unter besseren Bedingungen durchzuführen.

Zusammenfassung

Für die apikale Chirurgie gibt es einige absolute medizinische Kontraindikationen, die selten sind und vor allem Patienten mit erhöhtem Endokarditisrisiko betreffen.

Relative medizinische Kontraindikationen ergeben sich bei Patienten mit erhöhtem

●Infektionsrisiko (HIV, Diabetes usw.)

●Blutungsrisiko (Vitamin-K-Antagonisten, Thrombozytenaggregationshemmer, direkte orale Antikoagulanzien)

●Kieferosteonekroserisiko (Bisphosphonate, Antiangiogenese)

●kardiovaskulärem Risiko (Hypertonie).

Mögliche lokale Kontraindikationen stehen im Zusammenhang mit

●der Anatomie (Knochendicke, Kieferhöhle, Foramen mentale, palatinale Wurzeln, oraler Zugang)

●dem Zustand des Parodonts (Lockerung, Kronen-Wurzel-Verhältnis, Entzündung).

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3

Präoperative Diagnostik, Medikation, Aufklärung und Einwilligung sowie postoperative Anweisungen

Der Vorbereitungstermin ist ein zentraler Teil der Behandlung. Hier werden die nötigen medizinischen Informationen zusammengetragen und die klinische Situation analysiert. Technische Schwierigkeiten werden eingeschätzt und die Patienten psychologisch vorbereitet, damit die Operation unter bestmöglichen Bedingungen stattfinden kann. Die Patienten erhalten bei diesem Termin Antworten auf alle Fragen und können ihre Entscheidung ohne Druck fällen. Anschließend erhalten sie die Einwilligungserklärung, während die postoperativen Anweisungen erst nach dem Eingriff gegeben werden.

I. Präoperative Diagnostik

A. Patientengespräch

Ist ein chirurgisches Vorgehen indiziert, müssen dem Patienten die einzelnen Schritte der Operation erklärt werden.

Es wurde gezeigt, dass Patienten, die präoperativ positive Informationen über ihre endodontische Behandlung erhielten, am Tag des Eingriffs weniger ängstlich waren¹. Die Informationen betrafen die Operation selbst und die normale postoperative Heilung.

Angstauslösende Begriffe wie „Blutung“ oder „Inzision“ sollten vermieden werden. Zu empfehlen sind neutrale Zeichnungen, um die Erklärungen zu erleichtern und verständlicher zu machen (Abb. 1 und 2).

Abb. 1 Der Behandler erklärt die einzelnen chirurgischen Schritte mithilfe von Illustrationen.

Abb. 2a Periapikale Läsion an einem oberen zentralen Schneidezahn.

b Lappenpräparation, Wurzelspitzenresektion und Kürettage.

c Retrograde Füllung und Wundverschluss.

d Heilung der Läsion.

Da Stress zu einem Anstieg des Blutdrucks führen kann, lässt sich die Blutung bei entspannten Patienten leichter kontrollieren.

Eine einfache Methode zur Vorbereitung des Patienten besteht darin, eine Reihe von Fragen zu beantworten, wie sie Patienten normalerweise während des Beratungsgesprächs stellen:

●Was ist eine Wurzelspitzenresektion?

●Wie hoch ist die Erfolgsrate?

●Gibt es Behandlungsalternativen?

●Ist der Eingriff schmerzhaft?

●Wie lange wird der Eingriff dauern?

●Wie sehen die normalen postoperativen Reaktionen aus?

●Wann kann ich meine normalen Aktivitäten wieder aufnehmen?

●Benötige ich eine Begleitung?

B. Klinische und radiologische Untersuchung

Um den Schwierigkeitsgrad richtig einschätzen und ein geeignetes Lappendesign wählen zu können (s. Kap. 7), ist eine gründliche Untersuchung der Weichgewebe (Elastizität der Wange, gingivaler Biotyp, Verlauf der Lachlinie usw.) erforderlich.

Mit einer Zahnfilmaufnahme lassen sich folgende anatomischen Strukturen darstellen (Abb. 3):

●Position und Form der Wurzeln

●Größe der periapikalen Läsion

●angrenzende anatomische Strukturen (Lage des Nervus alveolaris inferior und des Foramen mentale, Kontur und Form des Sinus maxillaris, Nähe der benachbarten Wurzeln usw.).

Abb. 3 Darstellung der Wurzelposition, Läsionsgröße und Nähe zum Canalis mandibulae im Röntgenbild.

Ein solches Röntgenbild liefert entscheidende Informationen, ist aber nicht ausreichend. In der apikalen Chirurgie ist vor dem Eingriff zusätzlich der Einsatz dreidimensionaler Bildgebungsverfahren unverzichtbar.

C. Dreidimensionale Röntgenuntersuchung

Die digitale Volumentomografie (DVT) ist ein dreidimensionales Bildgebungsverfahren (Abb. 4 und 5). Sie gestattet die Visualisierung eines vordefinierten Volumens der Mundhöhle in allen drei Dimensionen des Raums (Abb. 6). Das Verfahren hat sich in den letzten 10 Jahre stark verbreitet, u. a. da die Strahlendosis vermindert und die Bildqualität verbessert werden konnten.

Abb. 4a DVT-System X-mind Trium (Fa. Acteon, Mérignac, Frankreich).

b DVT-System Veraviewepocs 3D (Fa. J. Morita Europe, Dietzenbach).

c DVT-System Promax 3D (Fa. Planmeca, Helsinki, Finnland).

Abb. 5 Positionierung der Patientin für die DVT-Untersuchung.

Abb. 6 Dreidimensionale Rekonstruktion mit Darstellung der Größe und Form der Läsion.

Jede Exposition gegen ionisierende Strahlung geht mit Risiken einher. Daher muss auch jede Röntgenuntersuchung durch einen Bedarf an zusätzlichen Informationen im Sinne eines vertretbaren Nutzen-Risiko-Verhältnisses gerechtfertigt sein.

In der medizinischen Bildgebung gilt für jede Aufnahme das ALARA-Prinzip (as low as reasonably achievable: so niedrig wie vernünftigerweise erreichbar).

Die DVT arbeitet mit einer begrenzten Strahlendosis, die über derjenigen von Zahnfilm- oder Panoramaschichtaufnahmen, aber unterhalb derjenigen einer Computertomografie liegt. Die nachstehende Tabelle bietet einen Vergleich der bei verschiedenen Röntgenuntersuchungen absorbierten Strahlendosen in Mikrosievert (Tab. 1).

Tabelle 1 Vergleich der Strahlendosen verschiedener Röntgenuntersuchungen

In der Endodontie ist die DVT in bestimmten Fällen interessant, wenn die klinische Untersuchung und zweidimensionale Röntgenaufnahmen nicht genug diagnostische Informationen liefern. Zu diesen Fällen zählt die präoperative Beurteilung der periradikulären Situation an den Oberkiefermolaren oder in der Region des Foramen mentale.

In einem Bericht aus dem Jahr 2014² empfahl die European Society of Endodontology (ESE) den Einsatz der DVT zur „präoperativen Beurteilung vor jedem komplexen periradikulären Eingriff (z. B. Seitenzähne)“.

Die American Association of Endodontics (AAE) ging 2015³ noch weiter und betrachtete die DVT als „das Bildgebungsverfahren der Wahl für die chirurgische Behandlungsplanung, um Wurzelspitzen zu lokalisieren und die Nähe zu benachbarten anatomischen Strukturen einzuschätzen“.

Die apikale Chirurgie wurde lange Zeit ohne die Hilfe der DVT-Technik durchgeführt. Der gegenwärtige systematische Einsatz erscheint dennoch vollständig gerechtfertigt und ermöglicht sicherere, schonendere und schnellere Eingriffe.

1. DVT als diagnostisches Hilfsmittel

Bezüglich ihrer Zuverlässigkeit bei der Diagnose periradikulärer Läsionen wurden DVT-Schnitte mit der Zahnfilm- und Panoramaschichtaufnahme verglichen⁴: Auf dem Zahnfilm waren nur 54,5 % und auf der Panoramaaufnahme nur 27,8 % der mittels DVT diagnostizierten Läsionen auffindbar.

Bender und Seltzer haben gezeigt, dass Läsionen distal im Oberkiefer häufig durch die dichte Knochenkompakta maskiert werden, insbesondere wenn sie auf den spongiösen Knochen beschränkt sind (Abb. 7)⁵.

Abb. 7a Zahn 36 mit Stiftaufbau. Im Röntgenbild ist keine periradikuläre Läsion sichtbar.

b Im sagittalen DVT-Schnitt stellt sich eine Läsion am Apex der mesialen Wurzel dar.

c Der horizontale DVT-Schnitt verdeutlicht die Bedeutung der bukkalen Kortikalis. Die Läsion wird im klassischen Röntgenbild durch die dichte Kompakta maskiert.

Außerdem ist die Beurteilung der apikalen Zone im Oberkiefer-Seitenzahnbereich wegen der Überlagerung der Kieferhöhlen oft schwierig (Abb. 8).

Abb. 8a Röntgenbild eines Zahns 16. In der Aufnahme ist kein Hinweis auf eine periradikuläre Läsion erkennbar.

b Der DVT-Schnitt zeigt eine große Läsion um die bukkalen Wurzeln.

2. DVT als Entscheidungshilfe

Nähe zum Foramen mentale

Anhand von DVT-Schnitten lässt sich das Foramen mentale exakt lokalisieren. Grenzt es direkt an die Läsion, ist das Risiko zu hoch und die Operation nicht durchführbar. Dagegen sinkt das Risiko, sobald ein gewisser Abstand zur Läsion besteht (Abb. 9).

Abb. 9a Zahnfilmaufnahme eines Zahns 34 mit periapikaler Läsion. Die Position des Canalis mandibulae lässt sich nicht bestimmen.

b Im DVT-Schnitt wird die Position des Mandibularkanals sichtbar. Der Eingriff kann sicher durchgeführt werden.

Palatinale Wurzel oberer erster Molaren

Nur ein DVT kann Läsionen an der palatinalen Wurzel oberer erster Molaren zuverlässig darstellen. Liegt keine Läsion an der palatinalen Wurzel vor, ist ein Eingriff an den bukkalen Wurzeln indiziert. Findet sich dagegen eine Läsion an der palatinalen Wurzel, kommen drei Vorgehensweisen infrage:

●konventionelle Revision

●Eingriff mit palatinalem Zugang (Abb. 10)

●Eingriff von bukkal, sofern die palatinale Wurzel zugänglich oder mit einer der bukkalen Wurzeln fusioniert ist (Abb. 11).

Abb. 10a Zahn 26 mit endodontisch bedingter Läsion.

b Im DVT-Schnitt wird sichtbar, dass die Läsion auf die palatinale Wurzel beschränkt ist.

c Neoapex der palatinalen Wurzel nach der Präparation und retrograden Füllung. Der Eingriff erfolgte über einen palatinalen Zugang.

d Vollständige Heilung nach einem Jahr.

Abb. 11a Endodontisch bedingte Läsion an einem Zahn 26.

b Der DVT-Schnitt zeigt, dass die palatinale Wurzel nicht divergent ist. Ein chirurgisches Vorgehen von bukkal ist möglich.

c Der Horizontalschnitt zeigt die Fusion der distobukkalen und palatinalen Wurzel. Der bukkale Zugang wird gewählt.

Oberer erster Prämolar

Dieser Zahn hat meist zwei getrennte Wurzeln, die divergieren können. Im Röntgenbild können die Wurzeln überlagert sein, sodass die Lokalisierung der Läsion schwierig ist. Ist ausschließlich die bukkale Wurzel beteiligt, besteht die Möglichkeit, nur diese Wurzel chirurgisch zu behandeln (Abb. 12).

Abb. 12a Dreiwurzliger Zahn 14 mit periapikaler Läsion.

b Der DVT-Schnitt zeigt, dass die Läsion auf die bukkalen Wurzeln beschränkt ist.

c Neoapex nach retrograder Präparation und Füllung.

d Vollständige Heilung nach einem Jahr.

Weisen beide Wurzeln Läsionen auf und sind gleichzeitig stark divergent, ist die Indikation für ein chirurgisches Vorgehen zu überdenken. Wenn der Ort der Läsion mehr als 1 cm von der bukkalen Kortikalis entfernt liegt, wäre ein bukkaler chirurgischer Zugang zur palatinalen Wurzel sehr destruktiv.

DVT-Schnitte helfen auch, die Lagebeziehung zwischen der Kieferhöhle und der Läsion zu klären. Reicht die Läsion nahe an den Sinus maxillaris heran, müssen die Resektion und Kürettage besonders vorsichtig durchgeführt werden, um Verletzungen der Sinusmembran zu vermeiden (Abb. 13).

Abb. 13a Zahn 14 mit apikaler Überfüllung.

b Im DVT-Schnitt wird deutlich, dass die Überfüllung sich am Apex der palatinalen Wurzel befindet und eine Sinusitis maxillaris verursacht hat.

c Die Resektionsfläche nach der Präparation und retrograden Füllung.

d Postoperative Röntgenaufnahme.

e Nach einem Jahr belegt das DVT die komplette Knochenheilung und Remission der Sinusitis.

Unterer zweiter Molar

Die Wurzelspitzen dieses Zahns befinden sich in der Regel weiter lingual als die des ersten Molaren. In einer Untersuchung an mehr als 1800 Zähnen wurde der Abstand zwischen den Wurzelspitzen der Unterkiefermolaren und der bukkalen Kortikalis gemessen. Dabei fanden sich Abstände von 8,51 mm für die distale Wurzel und von 7,54 mm für die mesiale Wurzel des zweiten Molaren, aber von nur 5,18 mm bzw. 4,09 mm für den ersten Molaren⁶. 3-D-Schnitte ermöglichen es in diesem Fall, die Dicke und Neigung der bukkalen Kortikalis zu bewerten und einzuschätzen, inwiefern das chirurgische Vorgehen technisch durchführbar ist (Abb. 14).

Abb. 14a Röntgenaufnahme eines Zahns 37. Die Dicke der Kortikalis lässt sich hier nicht beurteilen.

b Der DVT-Schnitt zeigt die Dicke des Knochens sowie die Position des Canalis mandibulae. Ein chirurgisches Vorgehen ist kontraindiziert.

c Im horizontalen DVT-Schnitt bestätigt sich die linguale Position der Wurzelspitzen.

Durchgehende Läsion

Auf vestibulooralen Schnitten lässt sich die Größe und Form der Läsion analysieren und bereits präoperativ feststellen, ob sie die palatinale Kortikalis perforiert. Wenn das der Fall ist, erzeugt ein chirurgisches Vorgehen mit bukkalem Zugang durch die Zerstörung der bukkalen Kortikalis (falls vorhanden) einen durchgehenden vestibulooralen Defekt. Das Risiko einer Heilung mit fibrösem Narbengewebe ist erhöht (Abb. 15). Hier lässt sich vorab eine gesteuerte Geweberegeneration unter Verwendung von Membranen und/oder Transplantatmaterial planen (s. Kap. 12).

Abb. 15a Zahn 22 mit großer Läsion und überstopftem Füllungsmaterial.

b Postoperatives Röntgenbild. Das Fehlen der palatinalen Kortikalis aufgrund der großen Ausbreitung der Läsion wurde erst intraoperativ bemerkt. Der bukkale Zugang hat einen durchgehenden Defekt erzeugt.

c Die Kontrollröntgenaufnahme nach 6 Monaten zeigt eine Verkleinerung der Läsion.

d Nach einem Jahr sind im Röntgenbild eine Reparatur um die Wurzel und das Persistieren eines radioluzenten Areals zu erkennen.

e Röntgenaufnahme nach 3 Jahren. Die Reparatur um die Wurzel ist abgeschlossen und der Zahn symptomfrei. Allerdings ist immer noch Narbengewebe sichtbar.

f Der DVT-Schnitt macht einen labiopalatinal durchgehenden fibrösen Strang sichtbar, der sich während der Reparatur der Läsion gebildet hat.

g Der Horizontalschnitt lässt erkennen, dass im Bereich der Narbe kein Knochen vorhanden ist.

II. Medikation in der apikalen Chirurgie

Die Rezepte müssen dem Patienten während des Beratungstermins ausgestellt und erläutert werden. Bei der Medikation sind Nebenwirkungen, Kautelen und Kontraindikationen der einzelnen Medikamente zu beachten.

A. Analgetika

In der apikalen Chirurgie werden drei Arten von Schmerzmitteln benutzt: Acetaminophen, nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAP) und Opioidanalgetika.

1. Acetaminophen

Acetaminophen (Paracetamol) ist das weltweit am häufigsten verwendete Analgetikum. Es wird von der WHO als Primärtherapie für alle Schmerzsituationen empfohlen⁷. Die Tageshöchstdosis beträgt 4000 mg.

Bei starken Schmerzen wird eine Dosierung von 1000 mg alle 6 Stunden empfohlen.

2. NSAP

NSAP haben eine stärkere analgetische Wirkung als Acetaminophen. In der Endodontie sind sie die Schmerzmittel der Wahl.

Die empfohlene Dosis liegt bei 400 mg alle 4 bis 6 Stunden.

Sind stärkere Schmerzen zu erwarten, werden NSAP mit Acetaminophen kombiniert. Dosierungsempfehlung sind hier 400 mg Ibuprofen plus 1000 mg Acetaminophen alle 6 bis 8 Stunden.

Die Kombination von 1000 mg Acetaminophen mit 400 mg Ibuprofen liefert die zuverlässigste schmerzlindernde Wirkung und ist Opioid-Kombinationen vorzuziehen⁸.

NSAP sollten nicht in Kombination mit Kortikosteroiden verwendet werden, da diese das Risiko einer stark toxischen gastrointestinalen Wirkung erhöhen⁹.

3. Opioidanalgetika

Opioidanalgetika wirken direkt auf das Zentralnervensystem und ihre Anwendung wird durch eine Vielzahl unerwünschter Nebenwirkungen und ihr Suchtpotenzial eingeschränkt. In der Zahnmedizin werden sie in Kombination mit Acetaminophen angewendet. Ihre analgetische Wirkung ist geringer als die der Kombination aus NSAP und Acetaminophen. Es stehen diverse Opioidanalgetika zur Verfügung, deren Einnahme von Land zu Land unterschiedlich gehandhabt wird.

Die empfohlene Dosierung bei moderatem Schmerz ist 60 mg Codein mit 650 mg Acetaminophen alle 4 bis 6 Stunden.

Nach einer von den Centers for Disease Control and Prevention zusammengestellten Statistik sind im Jahr 2007 aufgrund von Schmerzmittelabusus doppelt so viele Menschen verstorben wie durch Kokain und fünfmal so viele wie durch Heroin. Zudem war die Abhängigkeit von Opioidanalgetika doppelt so verbreitet, wie der Abusus oder die Abhängigkeit von jeder anderen Art verschreibungspflichtiger Medikamente¹⁰.

Die Liste unerwünschter Wirkungen und die Gefahr der Abhängigkeit sollten den Zahnarzt von einer routinemäßigen Verschreibung Abstand nehmen lassen. Vielmehr sind Opioidanalgetika nur bei Patienten mit NSAP-Unverträglichkeit zu verschreiben.

Die genannten Medikamente sind eher zur Prävention als zur Behandlung von Schmerz geeignet. Die Patienten sollten nicht auf den Eintritt des Schmerzes warten, sondern mit der Einnahme am Ende der Operation beginnen, sodass die analgetische Wirkung bereits mit dem Abklingen der Anästhesie einsetzt.

B. Antiphlogistika

Starker Schmerz ist in der apikalen Chirurgie keine häufige Begleiterscheinung. Dagegen kommt es ohne wirksame antiphlogistische Medikation häufig zu einer deutlichen Schwellung, die am Tag nach dem Eingriff am stärksten ausgeprägt ist¹¹.

In der apikalen Chirurgie können zwei Typen antiphlogistischer Medikamente verschrieben werden: NSAP sowie steroidale Antiphlogistika bzw. Kortikosteroide.

1. NSAP

NSAP haben keine stärkere antiphlogistische Wirkung als Acetaminophen und sollten als reine Analgetika betrachtet werden.

2. Kortikosteroide

Kortikosteroide sind zur Prävention von Entzündungszeichen (vor allem Ödeme) indiziert. Ihr geringer analgetischer Effekt rechtfertigt die ergänzende Verschreibung eines Schmerzmittels.

Damit die bestmögliche Wirkung erzielt werden kann, sollte die Kortikosteroidgabe vor dem Eingriff beginnen¹². Die erste Dosis wird am Morgen des Eingriffstags eingenommen, um einen optimalen antiphlogistischen Effekt sicherzustellen.

Die empfohlene Tagesdosis beträgt 1 mg/kg Körpergewicht Prednison p.o. als Einzeldosis am Morgen.

Die optimale Behandlungsdauer liegt bei 3 Tagen, die maximale bei 5 Tagen. Während langfristiger Behandlungen von mehr als 15 Tagen Dauer muss die Dosis schrittweise verringert werden, um eine Nebenniereninsuffizienz zu vermeiden, wenn die Behandlung beendet wird. In der apikalen Chirurgie werden Kortikosteroide nie länger als 5 Tage verschrieben und die Medikation kann ohne Ausschleichen abgesetzt werden.

Die Dosierung für Prednison beträgt körpergewichtsabhängig 3 bis 4 Tabletten zu 20 mg für 3 bis 5 Tage, beginnend am Tag des Eingriffs.

C. Antibiotika

Die Verschreibung von Antibiotika sollte sich beim ansonsten gesunden Patienten auf akute apikale Abszesse mit systemischer Beteiligung und fortschreitender Infektion (akuter Ausbruch einer schweren Infektion vor weniger als 24 Stunden, Phlegmone oder sich ausbreitende Infektion, Osteomyelitis) und bei Patienten mit reduzierter Allgemeingesundheit auf akute apikale Abszesse beschränken¹³.

In der apikalen Chirurgie können Antibiotika zur Prävention oder Behandlung postoperativer Infektionen eingesetzt werden. Eine prophylaktische oder perioperative Antibiose wird in Abhängigkeit von der klinischen Situation und der Anamnese des Patienten eingeplant.

1. Antibiotikaprophylaxe

Die routinemäßig empfohlene prophylaktische Medikation ist eine orale Einmaldosis Amoxicillin. Amoxicillin wird aufgrund seiner guten gastrointestinalen Resorption, die mit höheren und länger anhaltenden Serumspiegeln einhergeht, bevorzugt verwendet.

Die Einzeldosis des Antibiotikums wird 30 bis 60 Minuten vor dem Eingriff eingenommen¹⁴, wobei die Dosierung vom gewählten Antibiotikum abhängt.

Bei Patienten ohne Amoxicillinallergie ist die empfohlene Dosis 2 g p.o.

Besteht eine Amoxicillinallergie, kommt bevorzugt Clindamycin zum Einsatz, für das eine Dosis von 600 mg p.o. empfohlen wird.

Allgemeingesunde Patienten

Aus einer aktuellen Studie geht hervor, dass die Antibiotikaprophylaxe bei systemisch gesunden Patienten in der apikalen Chirurgie die Häufigkeit postoperativer Infektionen nicht signifikant reduziert¹⁵. Die Anzahl postoperativer Infektionen war in dieser Studie gering, wobei in der Kontrollgruppe doppelt so viele Infektionen (3,2 %) auftraten wie in der Gruppe der Patienten, die eine Antibiotikaprophylaxe erhielten (1,6 %). Die durchschnittliche Dauer der Eingriffe in dieser Studie war kurz (32 Minuten) und Zähne mit akuten Symptomen einer endodontogenen Entzündung waren ausgeschlossen. Zudem wurden keine Kortikosteroide verordnet.

Daten zu länger andauernden Operationen oder Fällen mit akuten Symptomen sind für die apikale Chirurgie nicht verfügbar¹⁶. Aus einigen Studiendaten geht jedoch hervor, dass eine Antibiotikaprophylaxe die Häufigkeit postoperativer Infektionen nach operativen Zahnentfernungen mit Osteotomie reduziert¹⁷. Eine lange Eingriffsdauer, eine bereits bestehende aktive Infektion und eine begleitende Kortikosteroid-Medikation sind Kriterien zugunsten einer prophylaktischen Antibiose.

Patienten mit Gelenkprothesen

Eine vom American Dental Association Council on Scientific Affairs einberufene Expertenkommission entwickelte im Jahr 2014 eine evidenzbasierte Praxisleitlinie zur Anwendung prophylaktischer Antibiotika bei Patienten mit Gelenkprothesen vor zahnärztlichen Operationen. Ihre Position lautet, dass „im Allgemeinen bei Patienten mit Gelenkprothesen vor zahnärztlichen Operationen eine Antibiotikaprophylaxe zur Prävention von Gelenkprotheseninfektionen nicht empfohlen wird“. Diese Empfehlungen sollten immer „im Zusammenhang mit dem fachlichen Urteil des Behandlers und den Bedürfnissen und Präferenzen des Patienten gesehen werden“¹⁸.

2. Perioperative Antibiotika

Eine perioperative Antibiotikatherapie sollte nur bei immunsupprimierten Patienten erfolgen. Die Dosierung hängt vom gewählten Antibiotikum ab¹⁶.

Für Patienten ohne Amoxicillinallergie sind 500 mg alle 8 Stunden (mit oder ohne Aufsättigungsdosis von 1000 mg) für 6 Tage die empfohlene Dosis.

Besteht eine Amoxicillinallergie, sollte Clindamycin in der empfohlenen Dosierung von 600 mg als Aufsättigungsdosis und 300 mg alle 6 Stunden für 6 Tage verordnet werden.

HIV-infizierte Patienten

Eine Zahnbehandlung bei symptomfreien HIV-infizierten Patienten unterscheidet sich nicht von derjenigen anderer Patienten in der Zahnarztpraxis¹⁹.

Eine perioperative Antibiotikatherapie wird bei Patienten mit CD4-Zellzahlen unter 200/µl und/oder einer Neutrophilenzahl von weniger als 500/µl empfohlen.

Patienten mit Diabetes

Bei Notfallbehandlungen gelten Diabetiker als Risikopatienten für postoperative Infektionen, weshalb vor dem Eingriff eine perioperative Antibiotikatherapie angeordnet werden sollte.