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Name: Die Hausarztpraxis von morgen
ISBN: 9783170350885

Iris Veit, Harald Kamps, Bert Huenges, Torsten Schütte

Czcionka:

Autorin und Autoren

Dr. Iris Veit

Studium in Freiburg, Fachärztin für Allgemeinmedizin und Psychotherapeutin (tiefenpsychologisch). Seit 35 Jahren niedergelassen in Gemeinschaftspraxis im Ruhrgebiet. Lehrbeauftragte der RUB, Balintgruppenleiterin, Supervisorin. Leiterin der Weiterbildung Psychosomatische Grundversorgung der Ärztekammer Westfalen-Lippe und des IHFs. Mitglied der Leitlinienkommission der DEGAM, Aufbau der AG Psychosomatik der DEGAM und von lokalen Netzwerken. (www.irisveit.de)

Harald Kamps

Medizinstudium in Bonn 1970–1976, 1977 Examen Uni Oslo. 1982–1997 Landarzt in Norwegen. Facharzt für Allgemeinmedizin und Öffentliches Gesundheitswesen. 1989–2002 Universitätslektor Universität Trondheim. 1997–2000 onkologisches, palliativ-medizinisches Netzwerkprojekt in Norwegen. 2000–2002 allgemeinmedizinische Lehrpraxis in Trondheim. Seit 2002 in Berlin Mitarbeiter in einer schmerzmedizinischen Praxis, 2005–2017 Hausarzt in Lichtenberg. (www.lebendige-medizin.de)

Prof. Dr. Bert Huenges, MME

Studium in Berlin, Promotion über den Reformstudiengang Medizin. Seit 2004 zu 50 % wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Ruhr-Universität Bochum. Seit 2018 Leitung des Kompetenzzentrums Weiterbildung Allgemeinmedizin Westfalen-Lippe (KWWL), seit August 2020 Honorarprofessor der Ruhr-Universität Bochum. Parallel Facharztweiterbildung für Allgemeinmedizin in der Gemeinschaftspraxis Rusche in Hattingen, in der er seit 2009 hausärztlich tätig ist.

Dr. Torsten Schütte

Ausbildung an der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau und am Klinikum Nürnberg. Dort auch Approbation und Promotion. Facharzt für Allgemeinmedizin, Innere Medizin und Naturheilverfahren. Zertifizierte Weiterbildung als Notarzt, Arzt für Klinische Geriatrie, Akupunktur, Neuraltherapie, Psychosomatische Grundversorgung. Weiterbildungsermächtigter Arzt. Seit 1986 niedergelassen in einer Gemeinschaftspraxis. Seit 1993 zertifizierter NLP-Lehrtrainer

Iris Veit, Harald Kamps Bert Huenges, Torsten Schütte

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1. Auflage 2021

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:

ISBN 978-3-17-035086-1

E-Book-Formate:

pdf: ISBN 978-3-17-035087-8

epub: ISBN 978-3-17-035088-5

mobi: ISBN 978-3-17-035089-2

Inhalt

1 Fallverzeichnis
2 Vorwort
3 1 Einleitung
4 2 Komplexitätsvariable: Multimorbidität
5 2.1 Die Zahl chronisch Kranker nimmt zu
6 2.2 Arbeitslosigkeit, Armut und Einsamkeit machen krank
7 2.3 Multimorbidität verstehen
8 2.4 Die Bedeutung des Übergewichts – überschätzt?
9 2.5 Komplexe Differentialdiagnostik und Behandlung ist anspruchsvoll
10 2.6 Der Anpassungsprozess
11 2.6.1 Phasen der Anpassung
12 2.6.2 Jeder reagiert unterschiedlich
13 2.6.3 Konflikte mit ärztlichen Wertvorstellungen
14 2.7 Priorisierung bei Multimorbidität
15 2.8 Reflektierende Praxis: Haltungen und Interventionen
16 2.8.1 Ressourcen Orientierung
17 2.8.2 Ziele klären und Ambivalenzen zu diesen Zielsetzungen
18 2.9 Strukturelle Voraussetzung: Kooperation und vernetztes Arbeiten
19 3 Komplexitätsvariable: Familienmedizin
20 3.1 Ärzte sind Teil eines komplexen Beziehungsgefüges
21 3.2 Die Patient-Arzt-Beziehung erweitert sich zur Patient- Familie-Arzt-Beziehung
22 3.3 Familienkonflikte
23 3.4 Die Familie als Ort der Fürsorge
24 3.5 Haltungen in der Familienmedizin
25 3.5.1 Wertekollisionen beachten – ärztliche Reflexion der eigenen Wertvorstellungen und des eigenen Familienbildes
26 3.5.2 Die falsche Frage: »Was ist die wirkliche Wirklichkeit?«
27 3.5.3 Der Schutz der Schwächeren
28 3.5.4 Die Familie als Team nutzen
29 3.6 Was Hausärzte von den Methoden der Familientherapie übernehmen können
30 3.6.1 Erlebte Anamnese und biografische Anamnese
31 3.6.2 Die zirkuläre Fragetechnik als methodischer Weg, das System einzubeziehen
32 3.6.3 Die Intimität des Einzelnen wahren – Wenn Paare zusammen erscheinen
33 3.6.4 Lösungsorientierung
34 4 Komplexitätsvariable: Die Gefühle von Ärztinnen und Ärzten
35 4.1 Die Qualität der Versorgung wird auch von Emotionen bestimmt
36 4.2 Scham
37 4.2.1 Schamgefühle im medizinischen Alltag
38 4.2.2 Ärztliche Scham bei distanzlosem Verhalten von Patienten
39 4.2.3 Ärztliche Scham bei eigenen Fehlern und Beinahe-Fehlern
40 4.2.4 Interventionen zum Umgang mit Scham
41 4.3 Ärger
42 4.3.1 Wenn Patienten nicht tun, was Ärzte sagen
43 4.3.2 Anmaßend und überhebliches Auftreten von Patienten, die ihre eigene Wichtigkeit betonen wollen
44 4.3.3 Interventionen zum Umgang mit Ärger
45 4.4 Mitleid und Kummer – Empathie
46 4.5 Panik und Angst
47 4.6 Ärztinnen und Ärzte versuchen, Gefühle wegzuschieben – das belastet
48 4.7 Selbstfürsorge
49 5 Komplexitätsvariable: gesellschaftliche Rahmenbedingungen der Spätmoderne
50 5.1 Ein fiktiver Vormittag im Sprechzimmer
51 5.2 Aus der breiten Mittelschicht der Nachkriegsjahrzehnte entwickelte sich eine neue Unter- und Mittelschicht
52 5.2.1 Zunahme sozialer Ungleichheit und Armut
53 5.2.2 Die neue Mittelklasse – dominant für kulturelle Werte und besonders beeinflusst durch die digitale Welt
54 5.2.3 Migration und Analphabetismus
55 5.3 Gesundheitliche Ungleichheit
56 5.3.1 Soziale Ungleichheit und Armut macht krank
57 5.3.2 Das erschöpfte Selbst – Kennzeichen der Moderne
58 5.3.3 Traumafolgestörungen
59 5.4 Wachsende Unsicherheit stellt neue interaktionelle Ansprüche
60 5.5 Die ärztliche Profession im Wandel
61 6 Komplexe Hausarztmedizin in einer digitalen Welt
62 6.1 Sieben Thesen zur Digitalisierung in einer komplexen Krankheitswelt
63 6.2 Digitalisierung in Zeiten einer Pandemie
64 6.3 Hausärzte gestalten die digitale Zukunft und bewahren die persönliche Patienten-Arzt-Beziehung
65 7 Die Hausarztpraxis als Lernort
66 7.1 Lehr- und Lernziele
67 7.1.1 Worin besteht unser Bildungsauftrag?
68 7.1.2 Erwartungen von Lernenden und Lehrenden
69 7.2 Schrittweises Anvertrauen professioneller Tätigkeiten
70 7.3 Feedback als Motor für die Aus- und Weiterbildung
71 7.3.1 Rolle von Feedback
72 7.3.2 Feedback im laufenden Praxisbetrieb
73 7.3.3 Auswahl strukturierter Feedbackmethoden
74 7.4 Allgemeinmedizin im Studium
75 7.4.1 Rolle der Allgemeinmedizin im Medizinstudium
76 7.4.2 Nachwuchsgewinnung für die Hausarztmedizin?
77 7.5 Allgemeinmedizinische Weiterbildung
78 7.5.1 Was soll in der Weiterbildung gelernt werden?
79 7.5.2 Praktische Weiterbildung
80 7.5.3 Begleitunterricht in der Weiterbildung
81 7.5.4 Mentoring in der Aus- und Weiterbildung
82 7.5.5 Train the Trainer-Angebote
83 7.6 Impulse für die Aus- und Weiterbildung während der Pandemie COVID-19
84 7.7 Unterstützungsangebote für die Aus- und Weiterbildung
85 8 Choosing wisely
86 8.1 Gemeinsam klug entscheiden
87 8.2 »Too much medicine«
88 8.3 Sachwissen, Erfahrungswissen, Intuition – wovon sind ärztliche Entscheidungen abhängig?
89 8.3.1 Sachwissen
90 8.3.2 Erfahrungswissen
91 8.3.3 Was ist Intuition?
92 8.4 Wie Weisheit gewinnen?
93 8.4.1 Die Antworten philosophischer Richtungen und der Beziehungsmedizin
94 8.4.2 Fallbeispiele aus der hausärztlichen Praxis
95 8.4.3 Die Einbeziehung der Patientenperspektive: »Was würden Sie denn an meiner Stelle tun?«
96 8.5 Entscheidungen unter Bedingungen der Unsicherheit
97 8.5.1 Matrix der Unsicherheit
98 8.5.2 Gute Allgemeinmedizin ist nachhaltige Medizin
99 8.5.3 Gute Allgemeinmedizin kann mit Unsicherheit umgehen
100 8.6 Partizipative Entscheidungsfindung
101 8.6.1 Der ethische Grundsatz der Partizipation
102 8.6.2 Vermittlung von Sachwissen – wie?
103 9 Umgang mit Komplexität: Das Konzept der Beziehungsmodi
104 9.1 Komplexität weckt den Wunsch nach Vereinfachung
105 9.2 Verstehen von Interaktionsmustern
106 9.3 Die Kompetenz zur patientenzentrierten Selbstreflexion
107 9.4 Ein bewährtes Konzept in der psychosomatischen Grundversorgung
108 10 Kommunikative Kompetenz
109 10.1 Kommunikation ist nicht alles, aber ohne Kommunikation ist alles nichts
110 10.2 Was ist heute Kommunikation?
111 10.2.1 Kommunikations-Axiome
112 10.2.2 Wie wirken sich die Axiome auf die ärztliche Gesprächssituation aus?
113 10.2.3 Grundannahmen der Gesprächsführung
114 10.2.4 Der kommunizierende und in Beziehung tretende Arzt
115 10.3 Psychodynamische Modelle der Kommunikation
116 10.4 Verhaltenstherapeutische Modelle der Kommunikation
117 10.5 Die phänomenologische Sichtweise
118 10.6 Kommunikationsstrategien
119 10.6.1 Haltungen
120 10.6.2 Verbale und gestische Interventionen
121 11 Kompetenz zur Praxisführung
122 11.1 Die Praxis als lernende Organisation
123 11.1.1 Lernende Organisationen
124 11.1.2 Modell einer lernenden Organisation
125 11.1.3 Ergebnisse
126 11.2 Auch die medizinischen Fachangestellten praktizieren Beziehungsmedizin
127 11.3 Kommunikation im Team – Feedback
128 11.4 In einer komplexen Welt wird Kooperation zu einem zentralen Wert – Kooperation und Netzwerkorientierung
129 11.5 Gemeinwohlorientierung als Teil des Qualitätsmanagements
130 12 Die Allgemeinmedizin der Zukunft
131 Literatur
132 Stichwortverzeichnis

Fallverzeichnis

Patient mit multiplen chronischen Krankheiten und Adipositas S. 21

Die perfekte Familie – Schamkonflikte S. 38

Schamkonflikte bei Hausbesuchen S. 39

Wer ist schuld? S. 40

Patientin mit chronischen Schmerzen – die Bedeutung der biografischen Anamnese S. 42

»Was willst Du, das ich weiß?« Wertekonflikte und ihre Bedeutung für die Familienmedizin S. 43

Sie sieht nicht, er hört nicht – Wenn Paare zusammen erscheinen S. 49

»Das nächste Mal wieder zum Chef!« Patient mit KHK entwertet die AiW S. 58

»Fühle zuerst Deinen eigenen Puls!« Zwischenfall bei Hyposensibilisierung S. 61

»Schön, dass Sie sofort gekommen sind!« Sofortiger Hausbesuch bei Patientin mit akutem Kopfschmerz S. 125

Junger Patient mit Karzinom-Erkrankungen in Vorgeschichte – Angst trifft auf Fehldiagnose einer seltenen Erkrankung S. 126

Er kam mit Verstopfung – eine erfolgreiche Spurensuche S. 132

Unsicherheit am Ende des Lebens – Angehörige können dem Hausarzt nicht folgen S. 134

Ein Blumenstrauß – ein Fall erfolgreicher Grenzsetzung S. 135

»Umbringen kann ich mich allein!« 70-jähriger Patient mit rigiden Normen und Hypertonus S. 142

Grippaler Infekt bei Lena und Simon S. 154

Herr Kummer erbleicht – Der Arzt sieht im Hund einen Ersatzpartner für seinen Patienten S. 158

»Mir ist schlecht! – Mir geht es schlecht! – Mir ist übel!« Ultrakurzintervention S. 159

Vorwort

Sind Sie eine werdende Hausärztin oder Hausarzt oder überlegen, eine solche zu werden? Sind Sie bereits gestandene Hausärztin oder Hausarzt, die sich in Aus- und Weiterbildung engagieren möchten? Sind Sie auf Fragen oder Situationen in Ihrer praktischen Tätigkeit gestoßen, auf die bisherige Lehrbücher der Allgemeinmedizin unzureichende Antworten geben? Sind Sie vielleicht enttäuscht, dass sich Ihr humanistischer Beweggrund, Mediziner zu werden, im Krankenhaus derzeit kaum realisieren lässt und denken über einen Quereinstieg in die Allgemeinmedizin nach? Dann kann dieses Buch eine gute Hilfe für Sie sein. Wir wollen die alte Frage: »Was ist ein guter Arzt?« für die Allgemeinmedizin neu aufrollen. Denn wir leben in einer Zeit des Wandels, der auch den Hausarztberuf erfasst. Wir wollen ein Nachdenken über die Komplexität der hausärztlichen Aufgabe anregen und den Mut entwickeln, alte Überlegungen neu zu gestalten und relevante Themen wieder einbringen, von denen die Diskussion bisweilen ausgetrocknet erscheint.

Dieses Buch ist im Wesentlichen vor der Covid-19-Pandemie entstanden. Mitten in der Pandemie denken viele über einen solchen Wandel und die Frage, welche Lehren gezogen werden können, nach. Denn die Pandemie hat schon bestehende Konflikte deutlicher hervortreten lassen und gewichtet. Sie verdeutlicht, dass Hausärztinnen und Hausärzte zur Anerkennung komplexer Zusammenhänge gezwungen sind. Das Buch behandelt ebenso wenig die direkten und indirekten gesundheitlichen Folgen des Klimawandels und der Umweltzerstörung. Die Überlegungen in diesem Buch halten jedoch den Fragen stand, die die Pandemie und der Klimawandel bisher aufgeworfen haben. Es ist damit brandaktuell.

Das Hervorstechende am Hausarztberuf ist, dass eine langfristig angelegte, vertrauensvolle und kooperative Beziehung zwischen Patienten und Arzt wesentliches Element der Behandlung ist. Sie sind nicht nur aufgerufen, zu einem Beschwerdekomplex Stellung zu nehmen. Sie sind mit Multimorbidität konfrontiert und mit der Frage, was das Wichtige im gegenwärtigen Moment für ihren Patienten ist. Sie behandeln gleichzeitig andere Familienmitglieder, Nachbarn oder Arbeitskollegen. Sie sind unmittelbar mit der zunehmenden gesellschaftlichen Aufspaltung in Arm und Reich, wachsender Unsicherheit in einer globalisierten Welt mit tiefgreifenden ökologischen Veränderungen, mit Vereinsamung trotz »social media« und den Auswirkungen technischer Evolutionen wie die Digitalisierung konfrontiert. Hausärztliche Versorgung offenbart die Notwendigkeit, den immer noch vorherrschenden dualistischen Standpunkt – hier Soma, da Psyche – zu verlassen und Beschwerden im lebensweltlichen Kontext ihrer Patienten zu verstehen. Gegenwärtig wird der Versorgungsauftrag noch komplexer, weil sich Ärztinnen und Ärzte eine ausgewogene Work-Life-Balance und eine Berücksichtigung ihrer Gefühle wünschen. Die Aufgaben in Lehre und Weiterbildung sowie Forschung sind über die unmittelbare Versorgung hinaus hinzugetreten.

Eine Annäherung an diese Komplexität soll mit diesem Buch versucht werden. Es geht darum, Zusammenhänge zu verstehen. Schon in die Beschreibung der Phänomene fließt unterschiedliches philosophisches Denken der Autorin und Autoren ein. Sie sind mit psychodynamischen und systemischen, den altgriechischen aristotelischen Denktraditionen und der Denktradition, aus der die Neue Phänomenologie stammt, und der evidenzbasierten Medizin verbunden. Aber wir denken nicht nur, wir sind alle langjährig als Hausärzte und in der Aus- und Weiterbildung tätig und zeigen dies an einer Fülle von hausärztlichen Fallbeispielen. Wir haben in diesem Buch versucht, das Gemeinsame für die medizinische Versorgung herauszustellen und Brücken zu bauen, wo Begriffe das Trennende markieren. Nicht immer ist uns das gelungen. Daher werden unterschiedliche Denktraditionen und daraus resultierende Ansichten manchmal nebeneinanderstehen. Aber es ist einer der wenigen Versuche, das Verbindende zu unterstreichen und im Lichte langjähriger reflektierter hausärztlicher Praxis in ein Lehrbuch zu filtern, das die Allgemeinmedizin als Bewahrer einer humanistischen Tradition in der Medizin sieht, einen Auftrag, den sie von der Psychosomatik vergangener Jahrzehnte übernommen hat, die sich heute überwiegend als Gebietsmedizin präsentiert. Die Begriffe Beziehungsmedizin, Personen-zentrierte Medizin, salutogenetische Orientierung oder ärztliche Lebenskunst sind ähnliche Begriffe für ein verwandtes Anliegen. Die Begrifflichkeit ist offen, das Anliegen nicht.

Sicher ist, dass eine hohe Sachkompetenz für den hausärztlichen Versorgungsauftrag erforderlich ist, die zu fördern sich bisherige Lehrbücher der Allgemeinmedizin zur Aufgabe gemacht haben. Diese Sachaspekte werden wir in diesem Buch nicht wiederholen. Erfahrungswissen muss jeder selbst sammeln. Weisheit lässt sich nicht lehren oder gar von oben herab verordnen, wohl aber Wege und Methoden, um eine solche zu gewinnen. Daher versuchen wir, nicht nur bei der Beschreibung der komplexen Phänomene stehenzubleiben, sondern zu entwickeln, welche Kompetenzen für eine reflektierende Praxis wesentlich sind. Dazu gehört die Kompetenz der Selbstbeobachtung und des Nachdenkens über sich selbst, kommunikative Kompetenz und die Fähigkeit zur Kooperation. Wir wollen nicht nur Denkanstöße geben, sondern auch Handlungsanleitungen mit konkreten Formulierungsvorschlägen. Diese verbalen Interventionshilfen sind in den entsprechenden Kapiteln besonders hervorgehoben. Wir verweisen auf Internetquellen, wo Sie ergänzende Informationen für sich oder Ihre Patienten finden können. Am Ende steht ein Entwurf eines Bildes der Hausarztpraxis der Zukunft, das sowohl Kompetenzen als auch Strukturen einschließt. Daher versteht sich dieses Buch als ein ergänzendes Handbuch für werdende Allgemeinmedizinerinnen und Allgemeinmediziner und für Weiterbilderinnen und Weiterbilder. Insofern es die ganze Vielfalt hausärztlicher Behandlungskunst darzustellen versucht, ist es eine Werbung für den hausärztlichen Beruf, der so spannend und kreativ ist wie kaum ein anderer.

Obwohl die einzelnen Kapitel aufeinander abgestimmt sind, ist jedes Kapitel einzeln verständlich.

Wir danken allen Kolleginnen und Kollegen, die uns beim Schreiben unterstützt haben.

Wir bitten um Verständnis, dass aus Gründen der besseren Lesbarkeit überwiegend die männliche Form in einem neutralen Aspekt als Personenbezeichnung benutzt wird. Manchmal sind wir davon abgewichen, wenn wir annahmen, dass Ihre Vorstellungen beim Lesen von Genderaspekten beeinflusst sein könnten.

Komplexität anerkennendes Denken macht neugierig, kreativ und kooperativ und aufmerksam gegenüber den Auffassungen anderer. In diesem Sinn wünschen wir Ihnen eine anregende Lektüre.

Iris Veit, Harald Kamps, Bert Huenges und Torsten Schütte

August 2020