Fisioterapia para niños/niñas, una propuesta desde el Sur

Factores de riesgo de quemaduras en infantes

Según la OMS, un factor de riesgo es “cualquier rasgo, característica o exposición de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesión”. En el caso de las quemaduras en infantes, se consideran factores de riesgo a aquellas circunstancias dentro del hogar que aumentan la probabilidad de ocurrencia de lesiones (OMS, 2011).

Estos factores de riesgo pueden provenir de tres elementos importantes: el huésped —en este caso, el infante—, el otro es un agente causal, y el tercero, el ambiente en el que se encuentra.

Derivados del huésped-infante

Este factor está determinado por la edad del infante y por la etapa del desarrollo psicomotor en que se encuentra. Por esta razón, se describirán los riesgos asociados con cada etapa del desarrollo:

1.El lactante menor (de un mes a un año).

Se encuentra en la etapa del desarrollo en la que explora por medio de la boca y adquiere progresivamente destrezas motoras para sentarse, gatear y dar los primeros pasos. Sus movimientos son descoordinados y solo logra la motricidad gruesa. Al inicio da los primeros pasos y camina de forma insegura, primero en la cuna y luego por la casa. Cuando esto empieza a suceder, suelen presentarse las quemaduras en los infantes a causa de la corriente eléctrica, al morder cables de la energía, introducir objetos en las tomas de corriente, agarrarse de los manteles de las mesas o afirmarse en las mesas inestables donde se encuentran las estufas.

2.El lactante mayor (de uno a dos años).

Ya tiene un mayor desarrollo de sus habilidades y destrezas motoras. Empieza a caminar por toda la casa, pero fácilmente puede perder el equilibrio. Comienza a investigar su entorno y a imitar las actividades de los mayores. No tiene percepción del peligro. Si vive en espacios de un solo ambiente, realiza esta exploración en el lugar donde se encuentra el principal peligro para él, la cocina. En estos espacios, se encuentran factores de riesgo muy altos para el lactante, como lo son: ollas con líquido caliente, estufas encendidas, velones prendidos, planchas o hervidores de agua alrededor.

3.El preescolar (de dos a seis años).

Tiene sus habilidades motoras gruesas más avanzadas y ha empezado a desarrollar su motricidad fina. Comienza a identificar y reconocer lugares y sectores del hogar que pueden ser peligrosos para sí, a partir del condicionamiento hecho de su conducta por sus padres. Está en proceso de desarrollo de cierta percepción de peligro, pero aún desea explorar su entorno. Logra sostener la atención por cortos periodos de tiempo, lo cual hace que pase fácilmente de una actividad a otra. Acompaña con frecuencia a niños/niñas mayores que pueden estar explorando elementos de riesgo como el fuego y quiere copiar a los adultos, que pueden llegar a manipular elementos cortopunzantes y líquidos inflamables.

4.El escolar (de seis a once años).

Experimenta nuevas sensaciones. Le atrae el riesgo y probar nuevas actividades. Empieza a flexibilizar el límite y a ver hasta dónde lo logra. Esto último puede llevarlo a experimentar con fuego, elemento que puede captar mucho su atención. Además, desea destacarse entre sus pares por su audacia y es cada vez más arriesgado. En esta etapa se da un riesgo importante, ya que puede llegar a experimentar con alcohol y fuego, que los usa para preparar y encender sus propios juegos pirotécnicos. Otro aspecto que se desarrolla es subirse a los árboles, a postes de electricidad y tejados, con el fin de rescatar cometas, pelotas, animales o coger frutas. Comienza también a organizarse en grupos, lo que puede conllevarlo a realizar conductas desafiantes para destacarse entre sus pares. Igualmente, empieza a desempeñar labores de cocina como una manera de ayudar a sus padres. En muchos casos, se presenta que los infantes preparan alimentos y manipulan sustancias de riesgo sin la supervisión de un adulto.

5.El adolescente (de once a dieciocho años).

Suele colaborar con oficios de la casa, manipular líquidos inflamables y practicar una actividad que puede ser frecuente en su medio como quemar la basura. El adolescente no conoce el efecto de los líquidos inflamables y con mucha frecuencia se quema con gasolina, gas o alcohol. Las quemaduras por ignición de la ropa hacen que aumente considerablemente el tamaño y la profundidad de la lesión.

Lo anterior permite determinar riesgos específicos para cada etapa del desarrollo, lo que sirve de insumo para las campañas de prevención.

Derivados del agente causal

En un espacio de domicilio, todos los agentes que pueden causar una lesión por quemadura (como estufas, calentadores de agua, planchas del cabello y sandwicheras, entre otros) se encuentran ubicados al interior del espacio. Estos son imprescindibles para el funcionamiento del hogar y su presencia es permanente e inevitable. Por esta razón, al no hacer un uso adecuado y cuidadoso de los mismos, los infantes se ven rodeados de múltiples agentes externos causales de quemaduras.

Las quemaduras en el lactante menor y mayor suelen ser causadas con mayor frecuencia por líquidos y objetos calientes. En el preescolar, por su parte, las quemaduras suelen producirse por líquidos calientes y fuego. El fuego y la electricidad los afectan con mayor frecuencia en la etapa escolar y adolescente.

Derivados del ambiente

El ambiente físico, familiar, social, cultural y emocional que rodea al infante es el que debe controlar y evitar que el agente de la quemadura entre en contacto con el huésped. Es decir, que las conductas de cada miembro del grupo familiar y la forma de relacionarse con el infante juegan un rol fundamental en el cuidado del menor.

En las comunidades más deprimidas o con necesidades mínimas insatisfechas suelen haber espacios muy reducidos y se improvisan cocinas inseguras sin medidas de bioseguridad. En el mismo lugar se duerme, se juega y se desarrollan las actividades domésticas. Estos con frecuencia son espacios muy inseguros para los infantes, en los que se suceden con mucha recurrencia las quemaduras. Así mismo, en otros tipos de espacios más modernos se han registrado recientemente casos de infantes lesionados en la cocina. Esto se debe a que, en las estructuras modernas, las cocinas están integradas a un espacio abierto, por lo que no cuentan con una división para restringir el ingreso de los infantes a esta zona, por tal motivo, puede ingresar a estos espacios de riesgo en medio del juego.

Con el fin de profundizar y prevenir en las situaciones mencionadas anteriormente, en la Unidad de quemados se realizan actividades educativas con pacientes y familiares. Se da una charla de prevención de quemaduras, que busca que ellos sean multiplicadores de la prevención, y se indaga sobre el agente causal y el mecanismo de lesión. Con base en estos reportes, se registra una repetición de las causas de las lesiones que pudieron haberse previsto, por medio de testimonios como los siguientes: “Dejé la olla en el piso y el niño cayó sobre ella”; “el sartén tenía el mango hacia afuera, cuando yo giré, se volteó el sartén y cayó sobre el niño que estaba junto a mi”; “la estufa estaba sobre una mesa inestable y el niño se agarró de las patas, la movió y se vino la olla encima de él”.

Como factores externos que influyen en la incidencia de quemaduras se pueden identificar los siguientes: las alteraciones en el comportamiento de los infantes generadas por dinámicas familiares disfuncionales, el abuso del alcohol o de sustancias psicoactivas que no permiten un óptimo cuidado por parte del cuidador principal, el descuido de los padres por la recarga de su trabajo, la falta de cultura de prevención de riesgos en menores por parte de los cuidadores y la falta de atención y cuidado necesarios por parte de madres adolescentes.

La presencia de uno o más de los factores mencionados, sumado a las características individuales del infante (hiperactivos, sin normas educativas) da como resultado un aumento en el riesgo de sufrir una quemadura. Es decir, la interacción entre el niño/niña, el agente de la quemadura y las condiciones ambientales que lo rodean son mecanismos que favorecen los accidentes con quemaduras.

La OMS, en su página web, el 6 de marzo de 2018, refirió que las quemaduras son prevenibles. Los países de ingreso alto han logrado avances considerables en la tarea de reducir las tasas de muertes por quemaduras, al combinar estrategias preventivas con una mejor atención de las personas afectadas (OMS, 2018). La mayoría de estos avances en materia de prevención y atención no se han aplicado de forma completa en los países de ingreso bajo y mediano. Si se intensificaran los esfuerzos en ese sentido, se reducirían significativamente las tasas de muertes y de discapacidad relacionadas con las quemaduras.

Anatomía de la piel

Para el manejo del paciente quemado es importante tener en cuenta la estructura del órgano comprometido, en este caso la piel. Como es la quemadura una injuria causada principalmente en la piel y este es un órgano que cubre y protege el cuerpo, es importante conocer su morfología y fisiología para realizar un pronóstico y tratamiento adecuados.

La piel es un órgano extenso que cubre la superficie corporal y su espesor varía entre 0.5 mm en los párpados a 1.04 mm en el talón; este aspecto es importante tenerlo en cuenta, debido a que una quemadura en los párpados o es superficial o es profunda, es decir, no tiene la posibilidad de ser intermedia. Los niños/niñas tienen una piel más delgada, por lo tanto, las quemaduras les resultan ser más profundas de su apariencia inicial (Ferrada, 2016).

Su función principal es actuar como barrera protectora que protege de los microorganismos patógenos y de otras agresiones del medio externo. Está constituida por tres capas, que ayudan a comprender la profundidad de las quemaduras y la posible epitelización o granulación del tejido, y son las siguientes:

•La epidermis: es la capa externa expuesta al entorno; también es avascular y cumple varias funciones vitales. El estrato córneo confiere a la piel su carácter impermeable y la protege de las infecciones. El estrato granuloso es la capa responsable de la retención de agua y de la regulación térmica. El estrato espinoso añade una capa de protección a la capa subyacente del estrato basal. Las células del estrato basal permiten a la epidermis regenerarse (O’Sullivan y Schmitz, s. f.).

La epidermis está compuesta por epitelio escamoso queratinizado y estratificado derivado del ectodermo que contiene los melanocitos, células que determinan la pigmentación de la piel.

•La dermis: se considera como la verdadera piel, porque contiene vasos sanguíneos, vasos linfáticos, nervios, colágeno y elastina, y engloba los apéndices epidérmicos (glándulas sebáceas y sudoríparas, y folículo piloso) que proporcionan una fuente profunda de células epidérmicas o derivadas del ectodermo que permiten la regeneración.

La dermis es de 20 a 30 veces más gruesa que la epidermis y está compuesta por tejido conectivo colagenoso denso, irregular y por fibras de elastina que le dan a la piel resistencia a la tracción y elasticidad para soportar la deformación.

Para entender las quemaduras es importante conocer que la dermis se divide en dos capas: la dermis papilar superficial y la dermis reticular profunda. La dermis papilar se proyecta hacia arriba y se interdigita con la epidermis, tiene plexos vasculares que sirven para nutrir la epidermis por osmosis. La dermis reticular se compone de fibras de colágeno de tejido denso. Se inserta en el tejido subcutáneo mediante una red de tejido conjuntivo fibroso irregular y contiene los apéndices epidérmicos que son importantes en la epitelización del tejido lesionado.

Unión dermoepidérmica

Para manipular la piel con el masaje, una vez el tejido epitelializa, es importante saber que existe la interfase entre epidermis y dermis (unión dermoepidérmica), formada por rebordes elevados de la dermis llamados papilas dérmicas, que se interdigitan con las invaginaciones de la epidermis, llamadas rebordes epidérmicos (O’Sullivan y Schmitz, s. f.).

Las crestas actúan de reservorio y sirven para superar las fuerzas de fricción a las que está expuesta la piel en la actividad diaria. La ausencia de estas crestas en quemaduras cicatrizadas genera ampollas por abrasión y es responsable de las escasas adherencias del nuevo tejido epidérmico cuando entra en contacto con la ropa u otras superficies.

•La hipodermis: se ubica por debajo de la dermis, está compuesta por tejido conectivo y tejido adiposo. El tejido adiposo se ubica en la fascia superficial.

Funciones de la piel

La importancia de conocer las funciones de la piel permite tener los cuidados adecuados durante el manejo del infante en la fase de hospitalización. La piel tiene varias funciones, entre las cuales se puede citar las siguientes:

•Protección: protege de las radiaciones ultravioleta, así como de las agresiones mecánicas y térmicas, previene la deshidratación y actúa como una barrea física contra la invasión de gérmenes o microorganismos (Manzur y Masako, 2016).

•Sensibilidad: cumple una función sensitiva, es el principal órgano sensitivo del cuerpo, contiene receptores específicos para el tacto, la presión, el dolor y la temperatura.

•Termorregulación: mantiene la homeostasis de la temperatura corporal.

•Metabólicas: el último paso de la síntesis de vitamina D se da en la epidermis, la cual es derivada del colesterol, bajo la estimulación de la luz ultravioleta, por medio de la radiación solar.

•Excreción: regula el volumen y el contenido químico del sudor, puede modificar su volumen líquido total y la cantidad de determinados productos de desecho que se excretan como ácido úrico, amoniaco y urea (Manzur y Masako, 2016).

•Inmunológicos: el queratinocito, las células de Langerhans, los linfocitos T, las células endoteliales, los macrófagos, los mastocitos y los nódulos linfáticos son un complejo celular que interviene en la respuesta autoinmune inducida por antígenos procesados y transportados por las células de Langerhans.

•Pigmentaria: el color de la piel es dado por el melanocito, quien produce los gránulos de melanina. La melanina producida por el melanocito le confiere a la piel una protección natural contra la radiación ultravioleta del sol, por lo cual, en la función pigmentaria también se incluye la protección de la piel contra el cáncer de piel.

•Resistencia al trauma y reparación de la herida: la piel tiene una función de protección al trauma por ser la primera barrera y por las fibras de colágeno que le confieren resistencia y elasticidad. Su función reparadora de heridas está dada por la capa basal, la cual es fundamental en los procesos de reepitelización de heridas.

Estas funciones se pierden o se alteran seriamente cuando se produce la destrucción de la piel por una quemadura, y la pérdida de una parte sustancial de la piel es incompatible con la vida.

La piel tolera una exposición corta a temperaturas hasta de 40 ºC, pero de allí en adelante el aumento de temperaturas resulta en un aumento logarítmico de la injuria tisular, y a 70 ºC una exposición fugaz ya produce necrosis de la epidermis; la exposición a 60 ºC-65 ºC resulta en una magnitud de lesión diez millones de veces mayor que la que produce la exposición a 45 ºC (Del Sol, 1985; Huallpa, 2014).

Profundidad de la quemadura

Para el fisioterapeuta, conocer la profundidad de la quemadura es básico, debido a que localiza el riesgo y anticipa la secuela que se puede producir. De acuerdo con la institución de salud se adoptan distintas clasificaciones. La ABA ha clasificado las quemaduras en epidérmica, dérmica superficial, dérmica profunda y espesor total (Ferrada, 2016).

Para la Asociación Argentina de Quemaduras (AAQ, s.f.), las quemaduras se clasifican de acuerdo con la capa de la piel hasta donde llega la lesión (profundidad). En Argentina, la clasificación utilizada es la del doctor Benaim, que distingue tres tipos de quemaduras:

1.Quemaduras de tipo A: (primer grado, epidérmica) que afecta solamente la epidermis. Se distinguen dos formas:

•Quemadura de tipo A superficial: se presenta como un enrojecimiento de la piel (eritema) sin ruptura de la misma; se acompaña de hipersensibilidad. El ejemplo más típico es la quemadura por exposición solar (Benain, 2000).

•Quemadura de tipo A flictenular: (segundo grado, dermoepidérmica) puede resultar comprometida la membrana basal, sin llegar a afectar la dermis. Se presenta con las características flictenas, es muy dolorosa y se cura sin secuelas en dos semanas.

2.Quemaduras de tipo AB o quemadura intermedia: (segundo grado, dérmica) comprometen la dermis. Las quemaduras intermedias tienen la característica de evolucionar, según el grado de destrucción de la dermis, como “ABA” (quemaduras intermedio-superficiales), en las cuales la piel se regenera a partir de los restos epidérmicos de las faneras; o como “ABB” (quemaduras intermedio-profundas), que por la mayor destrucción de la dermis evolucionan con profundización de las lesiones y requieren autoinjerto de piel para su curación (Benain, 2000).

3.Quemaduras de tipo B: (tercer grado, subdérmica) la lesión se extiende hasta la hipodermis, con lesión de todas las capas de la piel. Solamente puede ser reparada con el autoinjerto de piel.

La Escala de Converse-Smith ha sido la clasificación clásica de primer, segundo y tercer grado.

1.Grado I: corresponden a las quemaduras producidas por exposición solar, en las cuales se compromete la epidermis únicamente (Ferrada, 2016). Se produce descamación en los siguientes siete a diez días y no queda cicatriz ni hay cambios de pigmentación, a menos que exista una exposición solar continua o la aplicación de algún producto que produzca fototoxicidad.

2.Grado II: la lesión alcanza grados variables de la dermis. A estas quemaduras, cuando son superficiales, se las denomina tipo A y cicatrizan en un plazo inferior a los catorce días sin dejar secuelas importantes. Sin embargo, cuando destruyen una parte importante de la dermis, la cicatrización se produce después de los dieciocho días y la cicatriz es de mala calidad, con aparición de hipertrofia, queloide, hiper o hipopigmentación y retracciones. A esta quemadura también se le llama tipo AB.

3.Grado III: es la lesión que destruye toda la dermis y que, por lo tanto, no deja restos dérmicos o epidérmicos suficientes como para permitir la epitelización. La cicatriz se produce por segunda intención, es decir, por aproximación de los bordes de la superficie cruenta, y la epitelización solo alcanza uno o dos centímetros desde el borde de piel sana. Para obtener una epitelización completa se requiere desbridar hasta obtener tejido de granulación e injertar (Celis, Suman, Huang, Yen y Herndon, 2003). Estas quemaduras se denominan también tipo B.

En el diagnóstico fisioterapéutico en pacientes con compromiso del tejido tegumentario, el lineamiento está dado por la Guide to Physical Therapist Practice de la Asociación Americana de Fisioterapia (American Physical Therapy Association [APTA], 2001), que describe alteraciones del tegumento en relación con la profundidad de las lesiones hísticas. Las quemaduras superficiales o de primer grado o epidérmicas, en la APTA, guardan relación con el Patrón 7B, alteración de la integridad tegumentaria asociada con afectación superficial de la piel. La quemadura de espesor parcial superficial y profundo, segundo grado superficial o profundo, en la APTA corresponde con el Patrón 7C, alteración de la integridad tegumentaria asociada con afectación parcial de la piel y formación de cicatrices (APTA, 2001). La quemadura que afecta el espesor total de la piel o de tercer grado, en la APTA corresponde con el Patrón 7D, alteración de la integridad tegumentaria asociada con afectación de toda la dermis y formación de cicatrices. Las quemaduras subdérmicas que comprometen fascia, músculo o hueso, generalmente causadas por quemaduras eléctricas, en la APTA, corresponden con el Patrón 7E, alteración de la integridad tegumentaria asociada con afectación de la piel, la fascia, el músculo y el hueso, y con la formación de cicatrices (Alejo de Paula y Heredia, 2011; APTA, 2001).

La profundidad de la quemadura puede ser difícil de establecer en un principio. La naturaleza del agente suministra la primera indicación. Los niños/niñas por debajo de los dos años tienen una piel más fina, lo que resulta que a igual temperatura y tiempo de exposición, la quemadura es más profunda. Las quemaduras que al inicio aparecen como intermedias, en general terminan por ser profundas. Las quemaduras profundas son más frecuentes en pacientes pediátricos, pues su dermis es más delgada que la de los adultos (Ferrada, 2016).

Hasta hace pocos años, las quemaduras de segundo y tercer grado que cubrían más del 40 % del área corporal tenían una mortalidad de cerca del 100 %. Con el advenimiento de la terapia con antibióticos locales, la resucitación con líquidos parentales y el cuidado del pulmón, la mortalidad por quemaduras extensas se ha reducido de forma notable (Barbosa-García, 2009).

Extensión de la quemadura

Además de la profundidad de las quemaduras, otro factor importante para determinar su gravedad es la extensión, que influye notoriamente sobre el pronóstico. La extensión de la quemadura se expresa en porcentaje de SCT quemada (Fernández, Diego y Sandoval, 2001).

Para los niños/niñas se usa la tabla de Lund y Browder, que modificaron los porcentajes del área superficial del cuerpo para establecer un continuo cronológico y tener en cuenta el crecimiento de los distintos segmentos corporales. También se puede utilizar la regla de la palma de la mano, donde la palma de la mano del niño desde la punta de los dedos hasta la muñeca corresponde al 1 %. (Fernández et al., 2001). La determinación exacta del área quemada es de la mayor importancia, porque con base en ella se calcula el volumen de líquidos a ser utilizados en la resucitación del paciente. Para mayor seguridad, una vez determinada el área de quemadura, un segundo observador debe determinar, siguiendo el mismo método, el área de piel no quemada.

Localización de la quemadura

Hay áreas del cuerpo en las que la gravedad de una quemadura la determina su profundidad y no su extensión; son quemaduras graves, aunque el riesgo de muerte sea mínimo. Estas áreas son: cara, cuello, manos, pies, axilas, genitales y articulaciones; requieren un tratamiento prioritario.

La gravedad en cuanto a la vida depende de la profundidad y de la extensión; la mortalidad se relaciona con estos dos factores, y cuando hay quemaduras por inhalación se incrementa la mortalidad (Thompson, Herndon, Traber y Abston, 1986). La gravedad en cuanto a la secuela, depende de la profundidad y la localización, motivo por el cual el fisioterapeuta debe hacer la planimetría de estos dos datos para anticiparse a la secuela.