Диагностическое обследование детей раннего и младшего дошкольного возраста

Карта обследования психомоторного развития ребенка (5 мес. – 1 год 10 мес.)

1. Ф.И. ребенка ______________________________________________________________

дата рождения ____________ возраст _____; п-ка № _______; я/сад № _______________

2. Дата посещения ___________________________________________________________

3. Специалисты ______________________________________________________________

4. Повод для обращения ______________________________________________________

5. Ф.И.О. матери _____________________________________________________________

6. Ф.И.О. отца ________________________________________________________________

7. Состав семьи, жилищные условия ___________________________________________

____________________________________________________________________________

8. Адрес, телефон ___________________________________________________________

____________________________________________________________________________

9. Данные обследования:

Речевое развитие:

а) понимание речи ____________________________________________________________

б) доречевое развитие:

– гуление (спонтанное, отраженное) __________________________________________

– лепет (дифференцированный, недифференцированный) _______________________

в) активная речь:

звукоподражания ___________________________________________________________

слова _____________________________________________________________________

фразовая речь _____________________________________________________________

Когнитивное развитие:

игра ________________________________________________________________________

цвет ________________________________________________________________________

формa _______________________________________________________________________

размер ______________________________________________________________________

представления о константности объекта _______________________________________

реакция на звук _______________________________________________________________

Развитие крупной моторики:

держит голову ___________ направление движения ручек ___________________________

перевороты: на бок _____, со спины на живот _______, с живота на спину ____________

сидит _____________________; встает у опоры __________________________________

ползает: по-пластунски ____, на четвереньках _____;

самостоятельно садится ______________ ходит у опоры _________;

стоит самостоятельно _______________; ходит самостоятельно ____;

перешагивает препятствия _____________________________________________;

поднимается по лестнице приставным шагом _____; спускается по лестнице приставным шагом ______;

спрыгивает с высоты ___________ см; пинает мяч ногой _________;

ловит мяч __________; удерживает равновесие ___________________________________

Развитие мелкой моторики:

координация _________________________________________________________________

захват ______________________________________________________________________

ротация _____________________________________________________________________

Развитие навыков самообслуживания:

еда _________________________________________________________________________

одевание ____________________________________________________________________

туалет _____________________________________________________________________

Социализация:

улыбка _____________________; гуление отраженное ______________________________

реакция на незнакомца ________________________________________________________

контакт _____________________________________________________________________

интерес _____________________________________________________________________

эмоции ______________________________________________________________________

активность __________________________________________________________________

10. Заключение:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

11. Рекомендации:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

12. Дополнительные сведения:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Данные анамнеза

1. Беременность: по счету _____, исход предыдущих ______________________________

как протекала:

токсикоз 1,2 половины, угроза прерывания (на сроке ___ нед.), анемия, прибавка в весе, резус-конфликт

острые инфекционные заболевания ____________________________________________

сопутствующие заболевания, травмы ___________________________________________

употребление медикаментов ___________________________________________________

преобладающее эмоциональное состояние _______________________________________

психические травмы __________________________________________________________

2. Роды: по счету _____, на сроке _____ недель

как протекали: естественным путем, кесарево сечение, безводный период __________;

родовспоможение _____________________________________________________________

физиологич. ____________/ быстрые _____________ / затяжные ____________________;

обвитие пуповины _________________; положение плода ____________ воды ________;

3. Состояние ребенка после рождения: Апгар ______; масса _______ г; длина _____ см;

Асфиксия _______; когда приложен к груди __________________.

Терапия _____________________________________________________________________

Выписан из роддома на _______ сутки

Переведен (куда) ______________________________________________________________

Заключение неонатолога ______________________________________________________

__________________________________________________________________________

4. Перенесенные заболевания (тяжелые соматические заболевания, травмы, судороги при высокой температуре). Госпитализация. Хронические заболевания ребенка.

Терапия: ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Данные обследования невропатологом: _____________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

6. Прочие специалисты: ______________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Психолого-медико-педагогическое сопровождение ребенка