Handbuch Medizinrecht

III. Schiedswesen

259

Das in § 89 SGB V geregelte Schiedsverfahren vor dem Schiedsamt wurde mit dem TSVG komplett überarbeitet. Anlass war die Schaffung eines neuen sektorenübergreifenden Schiedsgremiums in § 89a SGB V, mit dem der Gesetzgeber die Konfliktlösungsinstrumente für den dreiseitigen Bereich zwischen Ärzteschaft, Krankenkassen und Krankenhäuser voranbringen will.[156] Die für die Vertragssysteme außerhalb der engeren vertragsärztlichen Versorgung eingerichteten Schiedsstellen und die Schiedspersonen nach §§ 39a Abs. 1 S. 11, 73b Abs. 4a SGB V blieben inhaltlich von der Neufassung des § 89 SGB V durch das TSVG unberührt. Die Besetzung der verschiedenen „Schiedsinstitutionen“ durch Vertreter der Streitbeteiligten, wie auch die Möglichkeiten der Mitwirkung an der Auswahl der unabhängigen Vertreter, steht offensichtlich der naheliegenden Schaffung eines zentralen Schiedsgremiums für alle Fragen der gesetzlichen Krankenversicherung entgegen.

1. Die Funktion des Schiedswesens

260

Nach §§ 89 Abs. 3 S. 1 bzw. 89a Abs. 4 S. 2 SGB V setzen Schiedsämter, wie auch sektorenübergreifende Schiedsgremien den Vertragsinhalt fest, wenn gesetzlich vorgeschriebene Verträge ganz oder teilweise nicht zustande kommen. Das Schiedswesen dient der Streitschlichtung, wenn sich die Vertragsparteien nicht einigen können. Der Gesetzgeber will damit vertragslose Zustände vermeiden.[157] Dies ist die Konsequenz, wenn er auf gesetzliche Regelungen verzichtet und die Ausgestaltung der vertragsärztlichen Versorgung der Selbstverwaltung überlässt.[158]

2. Kompetenzbereiche und Zuständigkeiten

a) Die Schiedsämter

261

§ 89 Abs. 3 S. 1 SGB V eröffnet die Zuständigkeit der Schiedsämter für alle Verträge über die vertragsärztliche Versorgung und greift damit die in § 72 Abs. 2 SGB V normierte Verpflichtung, die vertragsärztliche Versorgung durch schriftliche Verträge der KV mit den Verbänden der Krankenkassen zu regeln, auf. Eine enumerative Aufzählung dieser Verträge enthält die Vorschrift nicht. Welche Verträge schiedsamtsfähig sind, muss daher aus dem Gesamtzusammenhang entschieden werden.[159] Schiedsamtsfähig sind alle Verträge, zu deren Abschluss die Vertragspartner nach dem SGB V verpflichtet sind.[160] Das sind in erster Linie die Gesamtverträge und die Bundesmantelverträge mit allen gesondert zu vereinbarenden Bestandteilen, ebenso die Budget- und Richtgrößenvereinbarungen nach § 84 SGB V und die Prüfungsvereinbarungen nach § 106 Abs. 1 S. 2 SGB V.[161] Bei Verträgen, zu deren Abschluss die Parteien gesetzlich nicht verpflichtet sind, ist im Rahmen der den Parteien zukommenden Gestaltungsfreiheit eine freiwillige Unterwerfung unter einen Schiedsspruch möglich.[162]

262

Für die einheitlichen Bewertungsmaßstäbe sieht § 87 Abs. 4 SGB V im Falle der Nichteinigung die Einberufung des Erweiterten Bewertungsausschusses vor, weshalb hier eine Zuständigkeit des Schiedsamtes nicht gegeben ist. Hinsichtlich der Richtlinien des G-BA, die Bestandteil der Bundesmantelverträge sind, sieht § 94 Abs. 1 SGB V eine vorrangige Beanstandungs- und Ersetzungsbefugnis des Bundesministeriums für Gesundheit und soziale Sicherung vor.[163]

263

Eine Zuständigkeit der Schiedsämter ist auch für die freiwilligen Versorgungsverträge, die direkt zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern vereinbart werden, nicht gegeben.[164] Diese besonderen Versorgungsformen gehören nicht zur vertragsärztlichen Versorgung. Auch sind die Leistungserbringer nicht an der Besetzung der Schiedsämter beteiligt, weshalb die Bindungswirkung einer Vertragsfestsetzung durch die Schiedsämter nicht gegeben wäre. Davon zu unterscheiden ist das konfliktreiche Verfahren um die Bereinigung der Gesamtvergütung um den Behandlungsbedarf aus dem besonderen Versorgungsvertrag, z.B. § 73b Abs. 7 SGB V. Dieser Streit betrifft den Abschluss der Gesamtvergütungsvereinbarung nach § 87a Abs. 3 SGB V und ist daher schiedsfähig.[165]

264

§ 89 SGB V unterscheidet zwischen Landes- und Bundesschiedsämtern. Es gibt sie auf Bundesebene, jeweils getrennt für die vertragsärztliche und für die vertragszahnärztliche Versorgung und ebenfalls getrennt nach Versorgungsbereichen in jedem Bundesland. Für die auf Bundesebene abzuschließenden Verträge bilden die KBV bzw. KZBV und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen nach § 89 Abs. 2 SGB V ein Bundesschiedsamt. In den Zuständigkeitsbereichen der regionalen KV bzw. KZV wird jeweils mit den Landesverbänden der Krankenkassen nach § 89 Abs. 1 SGB V ein Landesschiedsamt gebildet.

265

Für die nach § 88 SGB V zu schließenden Verträge über die zahntechnischen Leistungen und deren Höchstpreise bilden nach § 89 Abs. 12 SGB V der Spitzenverband Bund mit dem Verband Deutscher Zahntechnikerinnungen ein Bundesschiedsamt. Die Landesverbände der Krankenkassen bilden mit den Innungsverbänden der Zahntechniker nach § 89 Abs. 13 SGB V jeweils Landesschiedsämter. Eine Mitwirkung der Vertragszahnärzte ist auch nach der Novellierung des Schiedswesen durch das TSVG nicht vorgesehen (vgl. Rn. 248).[166]

b) Die sektorenübergreifenden Schiedsgremien

266

Die sektorenübergreifenden Schiedsgremien werden gebildet auf Landesebene von den Kassenärztlichen Vereinigungen, den Landesverbänden der Krankenkassen und den Landeskrankenhausgesellschaften und auf Bundesebene von der KBV, dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft. Die KZV und die KZBV sind nach § 89a Abs. 12 SGB V an diesen Schiedsgremien nicht beteiligt.

267

Mit diesen von drei Beteiligten gebildeten Gremien sollen die bisher bipolar ausgerichteten Schiedsämter ersetzt werden, um die oft dreiseitigen Interessenkonstellationen im sektorenübergreifenden Bereich besser ausgleichen zu können.

268

Die sektorenübergreifenden Schiedsgremien sind nach § 89a Abs. 3 S. 1 SGB V nur für ihnen gesetzlich zugewiesene Aufgaben zuständig. Anders als bei den für alle Verträge in der vertragsärztlichen Versorgung zuständigen Schiedsämtern, bedarf es einer konkreten Zuständigkeitsnorm. Solche enthalten § 115 Abs. 3 SGB V für die dreiseitigen Verträge zwischen KV, Landesverbänden der Krankenkassen und den Landeskrankenhausgesellschaften, § 115b Abs. 3 SGB V für die Vereinbarungen über das ambulante Operieren im Krankenhaus, § 116b Abs. 6 S. 7 SGB V für die Ambulante spezialfachärztliche Versorgung, § 117 Abs. 1 S. 5 SGB V für die Hochschulambulanzen, § 118 Abs. 2 S. 3 SGB V für die psychiatrischen und § 118a Abs. 2 S. 2 SGB V für Geriatrischen Institutsambulanzen.

c) Besetzung

269

Die Schiedsämter sind nach § 89 Abs. 5 SGB V mit je vier Vertretern der jeweiligen Vertragspartner, einem unparteiischen Vorsitzenden und zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern besetzt. Die unparteiischen Mitglieder dürfen keiner das Schiedsamt bildenden Körperschaft angehören oder in einem Dienstverhältnis mit dieser stehen.[167] Jeder Vertreter hat zwei Stellvertreter. Bei Entscheidungen über Verträge, die nicht alle Krankenkassenarten betreffen wirken auf Seiten der Krankenkassen nur Vertreter der beteiligten Kassenarten mit.

270

Für die Schiedsämter für Zahntechnik gelten nach §§ 89 Abs. 12 S. 3 und 13 S. 4 SGB V die Besetzungsregeln für die Schiedsämter analog.

271

Die sektorenübergreifenden Schiedsgremien sind nach § 89a Abs. 5 SGB V mit je zwei Vertretern der Ärzteschaft, der Krankenkassen und der zugelassenen Krankenhäuser, einem unparteiischen Vorsitzenden und einem weiteren unparteiischen Mitglied besetzt. Jedes Mitglied muss zwei Stellvertreter haben. Über die beiden Unparteiischen sollen sich die Vertragsparteien einigen, andernfalls werden sie von der Aufsichtsbehörde bestellt.

d) Rechtsstellung der Mitglieder

272

Die Mitglieder der Schiedsämter und sektorenübergreifenden Schiedsgremien sind ehrenamtlich tätig und an Weisungen nicht gebunden, §§ 89 Abs. 7 S. 2 und 89a Abs. 7 S. 2 SGB V. Die Amtsdauer beträgt vier Jahre. Die Bestellung erfolgt formlos. Eine Verpflichtung zur Amtsübernahme besteht nicht. Die Übernahme des Amtes verpflichtet allerdings zur Teilnahme an den Sitzungen und zur Information des Stellvertreters im Verhinderungsfall. Details zur Bestellung der Mitglieder, Amtsdauer und Auslagenersatz sind in der SchAVO[168] geregelt. Die Vertreter der Vertragsparteien können von ihren Entsendekörperschaften jederzeit abberufen werden, die unparteiischen Mitglieder nur von der Aufsichtsbehörde (§ 4 Abs. 1 SchAVO i.V.m. § 89 Abs. 5 SGB V).

3. Das Schiedsverfahren

a) Verfahrenseinleitung und Fristen

273

Kommt ein schiedsfähiger Vertrag ganz oder teilweise nicht zustande, kann jede Vertragspartei einen Antrag auf Durchführung des Schiedsverfahrens stellen. Vorherige ernsthafte Verhandlungen sind nicht Voraussetzung.[169] Der Antrag ist schriftlich mit einer umfassenden Darstellung des Sachverhalts an den Vorsitzenden zu richten. Die Punkte, über die im Vorfeld keine Einigung erzielt werden konnte, sind zu benennen. Wird ein bestehender Vertrag gekündigt, ist die kündigende Vertragspartei nach §§ 89 Abs. 4 S. 1 bzw. 89a Abs. 4 S. 1 SGB V verpflichtet, das zuständige Schiedsamt bzw. sektorenübergreifende Schiedsgremium über die Kündigung schriftlich zu informieren. Diese haben nach § 89 Abs. 4 S. 1 bzw. 89a Abs. 4 S. 2 SGB V von Amts wegen binnen drei Monaten einen neuen Vertragsinhalt festzusetzen, wenn bis zum Ablauf des Vertrages kein neuer Vertrag zustande gekommen ist. Das Verfahren beginnt mit dem auf den Ablauf der Kündigungsfrist folgenden Tag. Für das Verfahren gilt das SGB X. Die Kostenregelungen enthält die SchAVO. Kommen die zur Entscheidung berufenen Schiedsinstitutionen ihrer Pflicht zur Festsetzung eines Vertragsinhalts nicht nach, setzt ihnen die Aufsichtsbehörde nach §§ 89 Abs. 9, 89a Abs. 9 SGB V eine Nachfrist. Nach Ablauf der Frist müssen die unparteiischen Mitglieder den Vertragsinhalt alleine ohne die Entsendevertreter festsetzen.

b) Schiedsspruch

274

Schiedsamt und sektorenübergreifende Schiedsgremien entscheiden durch Beschluss mit einfacher Mehrheit. Sie sind beschlussfähig, wenn alle Mitglieder oder deren Stellvertreter anwesend sind. Schiedssprüche im Bereich der gesetzlich angeordneten Zwangsschlichtungen sind gegenüber den Verfahrensbeteiligten Verwaltungsakte,[170] mit der Rechtswirkung eines öffentlich rechtlichen Vertrages.[171] Sie sind mit einer Rechtsbehelfsbelehrung[172] versehen bekannt zu machen sind. Die Schiedssprüche sind auch zu begründen.[173] Insoweit gelten §§ 31 ff. SGB X. Die Kostenentscheidung ist nicht Bestandteil des Schiedsspruchs, weil sie nach § 20 SchAVO vom Vorsitzenden alleine erlassen wird. Sie stellt damit einen selbstständigen Verwaltungsakt dar.[174] Für die Mitglieder der Verfahrensbeteiligten hat der Schiedsspruch die gleiche Normwirkung, die der Vertrag, der damit ersetzt wird, hätte. Die Vertragsparteien können den durch Schiedsspruch festgesetzten Vertrag wieder ändern, wenn das geltende Vertragsrecht dies zulässt. Die Verfahrensfristen sind Ordnungsfristen, deren Überschreitung die Rechtmäßigkeit des Schiedsspruches nicht berührt.[175]

c) Gestaltungsspielraum der Schiedsinstitutionen

275

Der Gestaltungsspielraum für die Schiedsämter bzw. sektorenübergreifende Schiedsgremien bei der Festsetzung der Verträge ergibt sich aus der Natur des festzusetzenden Vertragsinhaltes. Insoweit haben sie dieselbe Gestaltungsfreiheit wie die Vertragspartner, wenn sie den Vertrag selbst geschlossen hätten.[176] Die Grenzen des Gestaltungsspielraums ergeben sich aus den gesetzlichen Vorgaben, die auch für die Regelungskompetenzen der Vertragspartner gelten.[177] Hinzu kommt ein nicht objektivierbarer Beurteilungsspielraum, der dem Umstand Rechnung trägt, dass auch die Schiedsrichter sich für eine von ggf. mehreren vertretbaren Lösungen als Grundlage einer Prognose der zu regelnden Entwicklung entscheiden müssen.[178]

4. Rechtsschutz der Betroffenen

276

Schiedssprüche können von den Verfahrensbeteiligten per Klage angefochten werden.[179] Zuständig sind nach § 51 Abs. 1 Nr. 2 SGG die Sozialgerichte. Die Klage hat nach §§ 89 Abs. 9 S. 4, 89a Abs. 9 S. 5 SGB V keine aufschiebende Wirkung, ebenso wenig die Klagen gegen Entscheidungen der Aufsichtsbehörden. Ein Vorverfahren findet wegen der Eigenart des Schiedsverfahrens nicht statt.[180] Einzelne Verfahrenshandlungen des Schiedsamtes, die der Vorbereitung der Entscheidung dienen, sind nicht selbstständig anfechtbar.[181] Die Kostenentscheidung des Vorsitzenden ist isoliert anfechtbar und kann gerichtlich auf Ermessensfehler überprüft werden.

277

Vertragsärzte und einzelne Krankenkassen, die vom Schiedsspruch betroffen sind, sind nicht klagebefugt. Ein Normenkontrollverfahren ist gesetzlich nicht vorgesehen. Für die Drittbetroffenen besteht damit nur die Möglichkeit einer inzidenten gerichtlichen Überprüfung im Rahmen eines Prozesses, der eine auf dem vom Schiedsamt festgesetzten Vertrag beruhende Verwaltungsentscheidung zum Gegenstand hat. Insofern gilt nichts anderes, als für die gerichtliche Überprüfbarkeit der Normverträge selbst.

278

Entscheidungen der Schiedsämter über die Bemessung der Gesamtvergütung unterliegen nur in eingeschränktem Umfang gerichtlicher Kontrolle.[182]

5. Schiedsstellen

279

Nach Übertragung der Zuständigkeit für die dreiseitigen Verträge nach §§ 115 SGB V auf die sektorenübergreifenden Schiedsgremien, sind die unter Einbeziehung der Vereinigung der Krankenhausträger mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen nach § 114 SGB V errichteten Landesschiedsstellen und die Schiedsstelle mit den Trägern der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen nach § 111b SGB V weiterhin für die Versorgungs-, Vergütungs- und Qualitätsverträge mit Krankenhäusern und Reha-Einrichtungen nach §§ 109–113 SGB V zuständig. Diese Schiedsstellen stehen unter der Aufsicht der zuständigen Landesbehörden. Die Bestellung der Mitglieder und weitere Verfahrensfragen sind in Rechtsverordnungen der Länder geregelt. Zusätzlich gibt es Schiedsstellen für die Pflegesatzverfahren mit Krankenhäusern nach § 18a KHG.

280

Weitere Schiedsstellen existieren mit Besetzung durch die jeweiligen Vertragsparteien für die Arzneimittelversorgung (§ 129 Abs. 8 SGB V), für die Versorgung mit häuslicher Krankenpflege (§ 132a Abs. 2 SGB V), für die spezialisierte ambulante Palliativversorgung (§ 132d Abs. 2 SGB V), für die Versorgungsverträge mit Hämophiliezentren (§ 132i S. 4 SGB V) und für die Hebammenversorgung (§ 134a Abs. 4 SGB V).

281

Nach § 75 Abs. 3c SGB V ist je eine Schiedsstelle hinsichtlich der Vergütungsvereinbarungen zum Standard- bzw. Basistarif der PKV zu bilden, die mit Vertretern der KV und des Verbandes der privaten Krankenversicherer und der Beihilfeträger besetzt werden soll. Da es dabei nicht um Verträge über die vertragsärztliche Versorgung geht, gilt § 89 SGB V nicht. Hinsichtlich des Verfahrens wird vielmehr auf §§ 129 Abs. 9 und 134a Abs. 4 S. 5, 6 SGB V verwiesen. Dem Wortlaut des § 75 Abs. 3c S. 1 SGB V ist zu entnehmen, dass mindestens zwei Schiedsstellen zu bilden sind, wobei sich die Notwendigkeit von mehr als einer Schiedsstelle aus dem Regelungskontext nicht erschließt. Auch ist nicht ersichtlich, woraus sich die Bindungswirkung eines Schiedsspruchs gegenüber den privaten Krankenversicherungsunternehmen ergeben soll (vgl. Rn. 258).

282

Die Schiedsstellen unterscheiden sich von den Schiedsämtern und unterliegen nicht den Regelungen der §§ 89 und 89a SGB V, insbesondere gilt auch nicht die SchAVO, wenn nicht darauf verwiesen wird. Die verstreuten Vorschriften über die Bildung der einzelnen Schiedsstellen enthalten in einigen Detailfragen weniger detaillierte Verfahrensregeln. Wegen der gleichen öffentlich-rechtlichen Ausgestaltung des Verfahrens gelten aber dieselben Grundsätze in Bezug auf die Schiedsentscheidungen, soweit nicht Besonderheiten der jeweiligen Schiedsstelle dem entgegenstehen.

6. Rechtsnatur der Schiedseinrichtungen

283

Die Schiedsämter, sektorenübergreifenden Schiedsgremien und die Schiedsstellen sind weder juristische Personen des öffentlichen Rechts noch Organe der Entsendekörperschaften.[183] Die gesetzlich angeordnete Festsetzung der Verträge ist genauso wie der Aufgabenbereich der vertragsschließenden Körperschaften ein Teil der öffentlichen Verwaltung. Die Schiedseinrichtungen sind daher als Behörden i.S.v. § 1 Abs. 2 SGB X zu qualifizieren.[184] Schiedsentscheidungen sind Verwaltungsakte.[185] Hieraus folgt die Beteiligtenfähigkeit im sozialgerichtlichen Verfahren nach § 70 Nr. 4 SGG.

Anmerkungen

[1]

Ebenso LSG BW Urt. 13.12.2006 – L 5 KA 5567/05.

[2]

Zahlreiche Stimmen der Literatur sehen die untergesetzlichen Rechtssetzungsformen sehr kritisch. Sodan NZS 1998, 305 und Wimmer NJW 1995, 7, MedR 1996, 425, NZS 1999, 113 halten das gesamte Kassenarztrecht für verfassungswidrig.

[3]

Kritisch Steinhilper GesR 2009, 337 ff.; ders. GesR 2010, 398 ff.

[4]

Zuletzt BVerfG Urt. v. 6.7.1999 – 2 BvF 3/90, NJW 1999, 3253; zu den verfassungsrechtlichen Anforderungen einer Ermächtigung zur Festsetzung von Arzneimittelfestbeträgen: BVerfG Urt. v. 17.12.2002 – 1 BvL 28/95, 1 BvL 29/95 und 1 BvL 30/95, NJW 2003, 1232; BSG Urt. v. 1.3.2011 – B 1 KR 7/10 R, SozR 4-2500 § 35 Nr. 5.

[5]

Zur Anwaltshaftung im Vertragsarztrecht, BGH Urt. v. 23.11.2006 – IX ZR 21/03, MedR 2007, 354 m. Anm. Steinhilper/Schiller MedR 2007, 418.

[6]

BVerfG Beschl. v. 17.6.1999 – 1 BvR 2507/97, MedR 1999, 560.

[7]

Die Abgrenzung hat im sozialgerichtlichen Verfahren bei der funktionalen Zuständigkeit der Kammern Bedeutung, siehe § 10 SGG.

[8]

Reichsversicherungsordnung v. 19.7.1911. Das Kassenarztrecht war Teil des 2. Buches und wurde durch das GRG komplett in das SGB V übernommen.

[9]

Zur Verfassungswidrigkeit v. § 19 Abs. 3 Ärzte-ZV mangels unzureichender Ermächtigungsgrundlage im SGB V siehe BVerfG Beschl. v. 26.9.2016 – 1 BvR 1326/15, GesR 2016, 767.

[10]

BVerfG Beschl. 9.4.2003 – 1 BvL 1/01, 1 BvR 1749/01, BVerfGE 108, 52, 75 m.w.N.

[11]

BVerfG Beschl. v. 18.5.2004 – 2 BvR 2374/99, BVerfGE 110, 370 m.w.N.

[12]

BVerfG Beschl. v. 12.6.1990 – 1 BvR 355/86, BVerfGE 82, 209 m.w.N.

[13]

Ärzte-ZV v. 28.5.1957, BGBl. I, 572 i.d.F. v. 6.5.2019, BGBl. I, 646.

[14]

Zahnärzte-ZV v. 28.5.1957, BGBl. I, 582 i.d.F. v. 6.5.2019, BGBl. I, 646.

[15]

WiPrüfVO v. 5.1.2004, BGBl. I, 29 i.d.F. v. 16.7.2015, BGBl. I, 1211.

[16]

VO über die Amtsdauer, Amtsführung und Entschädigung der Mitglieder des Gemeinsamen Bundesausschusses und der Landesausschüsse der Ärzte (Zahnärzte) und Krankenkassen v. 10.11.1956, BGBl. I, 861 i.d.F. v. 6.5.2019, BGBl. I, 646.

[17]

BVerfG Beschl. v. 18.6.2019 – 1 BvR 587/17. Das sog. Zitiergebot des Art. 80 Abs. 1 S. 2 GG ist auch auf die Subdelegation untergesetzlicher Normgebung im VertragsarztR anzuwenden: BSG Urt. v. 26.6.2019 – B 6 KA 66/17 R.

[18]

VO über unwirtschaftliche Arzneimittel in der gesetzlichen Krankenversicherung v. 21.2.1990, BGBl. I, 301, aufgehoben durch Art. 4 AMNOG zum 1.1.2011.

[19]

VO über Hilfsmittel von geringem therapeutischem Nutzen oder geringem Abgabepreis in der gesetzlichen Krankenversicherung v. 13.12.1989, BGBl. I, 2237 i.d.F. v. 17.1.1995, BGBl. I, 44.

[20]

RSAV v. 3.1.1994, BGBl. I, 55 i.d.F. v. 4.4.2017, BGBl. I, 778. Eine umfassende Überarbeitung erfolgt durch das Gesetz für eine faire Kassenwahl in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-FKG).

[21]

Zur Verfassungsmäßigkeit des RSA vgl. BVerfG Urt. v. 18.7.2005 – 2 BvF 2/01, SozR 4-2500 § 266 Nr. 8.

[22]

BVerfG Urt. v. 14.7.1959 – 2 BvF 1/58 (E 10, 20); BVerfG Beschl. v. 26.9.2016 – 1 BvR 1326/15, MedR 2017, 223.

[23]

Eine Satzungsbestimmung, die es jedem einzelnen Vertragsarzt erlaubt, sein Leistungsangebot davon abhängig zu machen, angemessen honoriert zu werden, ist wegen Verstoßes gegen das Sachleistungsprinzip rechtswidrig: BSG Urt. v. 14.3.2001 – B 6 KA 54/00 R, NJW 2002, 37.

[24]

Gemeint sind die Bundesmantelverträge.

[25]

Anstelle einer Transformation über das Satzungsrecht ordnet § 95d Abs. 6 S. 4 SGB V unmittelbare Verbindlichkeit der von KBV/KZBV im Einvernehmen mit BÄK/BZÄK aufgestellten Fortbildungsregeln gegenüber den KV an, die nach BSG Urt. v. 11.2.2015 – B 6 KA 19/14 R, SozR 4-2500 § 95d Nr. 1 damit auch gegenüber deren Mitgliedern verbindlich sind.

[26]

Die Verbindlichkeit der regionalen Gesamtverträge erfolgt für den einzelnen Vertragsarzt mit der Zulassung, mit der er Mitglied der KV wird, vgl. § 95 Abs. 3 S. 3 SGB V. Das Gleiche ordnet § 95 Abs. 4 S. 2 SGB V für ermächtigte Ärzte oder Einrichtungen an.

[27]

Eine Übersicht der Vertragsbeziehungen enthält KassKom/Hess SGB V, § 72 Rn. 35.

[28]

juris PK-SGB V/Hesral § 72 Rn. 80. Die Verpflichtung der Vertragsärzte zur Einziehung von Zuzahlungen der Versicherten beruht auf gesetzlicher Grundlage, z.B. § 43c SGB V.

[29]

§ 72 Abs. 2 i.V.m. § 82 Abs. 1 SGB V sind nach BVerfG Nichtannahmebeschl. v. 15.8.2018 –- 1 BvR 1780/17, MedR 2019, 296, den Anforderungen an das Demokratie- und Rechtsstaatsprinzip an die Delegation von Normsetzung an die Träger funktionaler Selbstverwaltung genügende Ermächtigungsnomen.

[30]

Schulin/Funk § 32 Rn. 14.

[31]

FS für Dahm/Rompf Der Bundesmantelvertrag als Herzstück untergesetzlicher Normsetzung im Vertragsarztrecht, S. 411.

[32]

Im Zuge der Neufassung des § 140a durch das GKV-VSG wurde die mit dem GKV-GRG eingeführte „integrierte Versorgung“ in „besondere Versorgung“ umbenannt.

[33]

Der Versicherte muss sich schriftlich gegenüber seiner Krankenkasse verpflichten, für einen bestimmten Zeitraum nur Leistungen der beteiligten Behandler in Anspruch zu nehmen, vgl. § 73b Abs. 3 und § 73c Abs. 2 SGB V.

[34]

Ausführlich FS ARGE 10 Jahre/Steinbrück Einzelverträge nach § 73c SGB V: Besondere ambulante ärztliche Versorgung, S. 469 ff.

[35]

Wenner § 12 Rn. 11.

[36]

Engelmann NZS 2000, 1, 3 m.w.N.

[37]

BSG Urt. v. 16.9.1997 – 1 RK 32/95, SozR 3-2500 § 92 Nr. 7; Urt. v. 16.9.1997 – 1 RK 28/95, SozR 3-2500 § 135 Nr. 4; grundsätzlich gebilligt durch BVerfG Beschl. v. 6.12.2005 – 1 BvR 347/98, SozR 4-2500 § 27 Nr. 5 („Nikolaus-Beschluss“).

[38]

Die aktuellen Fassungen der RL und die jeweiligen Beschlüsse sind über die Homepage des G-BA abrufbar: http://www.g-ba.de/richtlinien/.

[39]

Qualitätsförderungs- und Durchsetzungs-RL. v. 18.4.2019, BAnz AT v. 24.9.2019, B 1; Qualitätsprüfungs-RL v. 20.6.2019, BAnz AT v. 8.10.2019, B 1.

[40]

BT-Drucks. 16/3100, 135; Die Veröffentlichung erfolgt unter www.g-ba.de.

[41]

Zum Meinungsstand Hase Die verfassungsrechtliche Legitimation des Gemeinsamen Bundesausschusses: die im Auftrag des BMG erstellten Rechtsgutachten, GuP 2019, 41 m.w.N.; Heberlein Richtlinien des G-BA als Behandlungsstandard, GuP 2019, 49, 51 m.w.N.

[42]

Zuletzt BSG Urt. v. 31.5.2006 – B 6 KA 13/05 R, SozR 2-2500 § 92 Nr. 5; B 1 KR 34/12 R, SozR 4-2500 § 137 Nr. 2; B 3 KR 16/14 R, NZS 2015, 617.

[43]

Zunächst § 91 Abs. 9 SGB V i.d.F. d. GMG, jetzt § 91 Abs. 6 SGB V i.d.F. d. GKV-WSG.

[44]

BSG Urt. v. 31.5.2006 – B 6 KA 13/05 R, SozR 2-2500 § 92 Nr. 5. Zum Rechtsweg und zur Klagebefugnis von Trägerorganisationen des G-BA gegen dessen Entscheidungen, vgl. BSG Urt. v. 3.2.2010 – B 6 KA 31/09 R.

[45]

Die diversen RL sind in ständig aktualisierter Version auf der Webpage der KBV https://www.kbv.de auffindbar.

[46]

§ 75b SGB V i.d.F. Digitale-Versorgungs-Gesetz v. 9.12.2019 (BGBl. I, 2562), dessen Abs. 4 unter Verzicht auf die Implementierung in die Satzungen unmittelbare Verbindlichkeit für die Vertragsärzte anordnet.

[47]

BT-Drucks. 19/14867, 93.

[48]

DÄ 2008, A-1931.

[49]

DÄ 2008, A-1925.

[50]

Die Rahmenvorgaben für Arzneimittelvereinbarungen nach § 84 Abs. 7 SGB V sind Vereinbarungen der Partner der Bundesmantelverträge.

[51]

Zu diesem Zweck ordnet Art. 15 Abs. 3 GKV-VStG das Inkrafttreten von § 87b Abs. 4 bereits zum 23.9.2011 an.

[52]

Zu den Anforderungen an die Benehmensherstellung siehe BSG Urt. v. 9.12.2004 – B 6 KA 44/03 R, SozR 4-2500 § 72 Nr. 2.

[53]

BSG Urt. v. 20.3.1996 – 6 RKa 62/94, SozR 3-2500 § 92 Nr. 6, m.w.N.

[54]

Gleiches gilt im Verhältnis der Landesverbände der Krankenkassen zu den Mitgliedskassen. Im Gesetz fehlt eine Übertragungsvorschrift, die die Verbindlichkeit der Vereinbarungen und der Richtlinien im Verhältnis der Krankenkassen zu den Mitgliedern herstellt.

[55]

Vgl. § 95 Abs. 4 S. 1 mit Abs. 3 S. 1 SGB V.

[56]

juris PK-SGB V/Hesral § 75 Rn. 104.

[57]

Vgl. BSG Urt. v. 19.2.2014 – B 6 KA 16/13 R, NZS 2014, 515.

[58]

BMV-Ä, DÄ 1990, A-3238; EKV-Ä, DÄ 1990, A-2911.

[59]

Neufassung des Bundesmantelvertrag-Ärzte zum 1.10.2013, DÄ 2013, A-1809/B-1597/C-1569.

[60]

Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) v. 17.1.1992, ZM 1992, 156.

[61]

Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte (EKV-Z) i.d.F. v. 1.1.2005.

[62]

Neufassung des BMV-Z v. 25.4.2018, zm 108, Nr. 11, 1.6.2018, 1241 und Nr. 12, 16.6.2018, 1410.

[63]

Alle Behandlungsleistungen eines Vertragsarztes innerhalb eines Quartals gegenüber demselben Versicherten zu Lasten derselben Krankenkasse, § 21 Abs. 1 S. 1 BMV-Ä.

[64]

BSG Urt. v. 9.4.2008 – B 6 KA 40/07 R, SozR 4-2500 § 87 Nr. 16.

[65]

BSG Urt. v. 8.8.2018 – B 6 KA 47/17 R, SozR 4-2500 § 135 Nr. 27.

[66]

Zur Priorisierung als Umgehung einer verbotenen Rationierung vgl. juris PK-SGB V/Plagemann § 2 Rn. 64 ff.

[67]

BSG Urt. v. 2.4.2014 – B 6 KA 24/13 R, SozR 4-2500 § 135 Nr. 21; BVerfG Nichtannahmebeschl. v. 2.5.2018 – 1 BvR 3042/14.

[68]

BSG Urt. v. 11.10.2006 – B 6 KA 1/05 R, SozR 4-2500 § 135 Nr. 10 (Herzchirurg) und Urt. v. 31.1.2001 – B 6 KA 24/00 R, SozR 3-2500 § 135 Nr. 16 (Orthopäde).

[69]

BSG Urt. v. 4.5.2016 – B 6 KA 13/15 R, SozR 4-2500 § 135 Nr. 25.

[70]

BSG Urt. v. 24.10.2018 – B 6 KA 45/17 R, MedR 2019, 980 m. Anm. Frigger/Schickling.

[71]

BSG Urt. v. 9.4.2004 – B 6 KA 18/03 R, MedR 2005, 480 zur Schmerztherapie-Vereinbarung im Ersatzkassenbereich; BSG Urt. v. 11.10.2006 – B 6 KA 1/05 R, SozR 4-2500 § 135 Nr. 10 und BVerfG Nichtannahmebeschl. v. 8.7.2010 – 2 BvR 520/07, SozR 4-2500 § 135 Nr. 16 zur Kernspintomographie-Vereinbarung; BSG Urt. v. 15.7.2017 – B 6 KA 18/16 R, SozR 4-5540 Anl. 9.1 Nr. 11; BVerfG Nichtannahmebeschl. v. 15.8.2018 – 1 BvR 1780/17, 1 BvR 1781/17, GesR 2018, 661 zur Blutreinigungs-Vereinbarung.

[72]

Zum download abrufbar unter https://www.kbv.de/html/qs-vereinbarungen.php.

[73]

BSG Urt. v. 24.10.2018 – B 6 KA 45/17 R, MedR 2019, 980 m. Anm. Frigger/Schickling.

[74]

St. Rspr., vgl. BSG Beschl. v. Beschl. v. 3.2.2010 – B 6 KA 20/09 B und v. 5.6.2013 – B 6 KA 4/13 B, MedR 2013, 826, m.w.N.

[75]

Zuletzt BSG Beschl. v. 24.10.2018 – B 6 KA 45/17 R, MedR 2019, 980.

[76]

Vgl. BSG Beschl. v. 28.1.1998 – B 6 KA 41/96 R, SozR 3-1500 § 97 Nr. 3, Beschl. v. 3.2.2010 – B 6 KA 20/09 B.

[77]

BSG Urt. v. 28.1.1998 – B 6 KA 93/96 R, SozR 3-2500 § 135 Nr. 6.

[78]

Die gesetzliche Regelung bezüglich des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes als Normsetzungsvertrag ist mit dem Demokratieprinzip des Grundgesetzes vereinbar, BSG Urt. v. 28.1.1998 – B 6 KA 93/96, MedR 2005, 538.

[79]

KassKomm/Hess SGB V, § 83 Rn. 6.

[80]

BSG Urt. v. 28.9.2005 – B 6 KA 71/04 R, SozR 4-2500 § 83 Nr. 2.

[81]

Eine Nichtigkeit setzt einen qualifizierten Gesetzesverstoß voraus: BSG Urt. v. 27.6.2012 – B 6 KA 33/11 R, MedR 2013, 455.

[82]

Gesetz zur Einführung des Wohnortprinzips bei Honorarvereinbarungen für Ärzte und Zahnärzte vom 11.12.2001, BGBl. I, 3526.

[83]

BSG Urt. v. 28.9.2005 – B 6 KA 71/04 R, MedR 2006, 226.

[84]

BSG Urt. v. 5.11.2008 – B 6 KA 55/07 R, GesR 2009, 367.

[85]

KassKomm/Hess SGB V, § 75 Rn. 44a; zur alten Rechtslage BSG Urt. v. 13.11.1996 – 6 RKa 15/96, MedR 1997, 467.

[86]

Schiller/Schiller BMV-Ä, § 2 Rn. 36. Auf § 2 Abs. 7 BMV-Ä beruhen die Anlagen 9.1. (Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten) und Anlage 9.2. BMV-Ä (Versorgung durch Mammographie-Screening).