Handbuch Medizinrecht

b) Nachträgliche Überprüfung im Verhältnis Krankenkasse zu Leistungserbringer am Beispiel der Krankenhausbehandlung

197

Grundsätzlich war nach der Rechtsprechung des 3. Senats des BSG die Anspruchskonkretisierung durch den Leistungserbringer im Recht der vertragsärztlichen Versorgung und der Krankenhausbehandlung auch gegenüber den Krankenkassen wirksam.

198

Diese auch für die Krankenhausbehandlung zuletzt unstrittige Beurteilung der Rechtslage[48] war dann vom 1. Senat des BSG in Frage gestellt worden. Der 1. Senat lehnte die „Vertretbarkeitsrechtsprechung“ des 3. Senates ab und fordert eine vollständige (ex-post-)Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit.[49]

Der Große Senat hat zwischenzeitlich[50] im Sinne des 1. Senats die Vertretbarkeitslehre in der reinen Form verworfen.

Das Normkonkretisierungsmodell ist dennoch nicht in Frage gestellt.

199

Der Leistungserbringer bleibt nach der Entscheidung des Großen Senats vielmehr – wie die folgende Rechtsprechung auch des 3. und 1. Senats bestätigt – im Rahmen seiner und der gebotenen Erkenntnisse und Erkenntnismittel entscheidungsfrei.[51] Die Konkretisierung der Behandlungsansprüche unterliegt lediglich einer immer schärfer werdenden objektiven ex-post-Überprüfung durch MD und Sozialgerichtsbarkeit. Nach Hauck[52] trifft die Beweislast für das Vorliegen der Behandlungsbedürftigkeit und damit den Vergütungsanspruch das Krankenhaus selbst. Nur dann, wenn die Krankenkasse bereits gezahlt hatte, schlägt die Beweislast zulasten der Krankenkasse um.

200

Im Rahmen der gesetzlichen und vertraglichen Überprüfungsmöglichkeiten hat die Krankenkasse nach Maßgabe der Regularien der zweiseitigen Verträge nach § 112 SGB V und des § 275c SGB V die Möglichkeit und die Pflicht, unter Beiziehung des MD eine zeitnahe Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit zu treffen. Derartig zeitnahe Feststellungen wird nach der Liberalisierung des Vertragsarztrechtes auch die parallele oder sukzessive Behandlung von Versicherten im Krankenhaus und in der Praxis durch den gleichen Arzt erforderlich machen.

201

Tipp

Zur Geltendmachung von Forderungen der Krankenhäuser gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen sollte auf den Aufsatz von Dr. Florian Wölk „Von der Abschaffung des Beschleunigungsgebotes bei der Überprüfung der Krankenhausabrechnung – die neuere Rechtsprechung des BSG zum § 275 Abs. 1c SGB V, ZMGR 2/2014, S. 63 ff., zurückgegriffen werden. Vorsicht bei Vorlage der Krankenakte, LSG BW Urt. v. 11.4.2014 – L 4 KR 3980/12.

202

Da die Versicherten selbst von diesen Überprüfungen nicht unmittelbar betroffen sind, bedarf es an dieser Stelle keiner weiteren Vertiefung im Rahmen des Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung.

Anmerkungen

[1]

LSG Rheinland-Pfalz NZS 2012, 2211.

[2]

BVerfG Urt. v. 28.2.2007 – 1 BvL 5/03.

[3]

Außer im Notfall: BSGE 89, 39; § 76 Abs. 1 S. 2 SGB V.

[4]

KassKomm/Nolte 93. Erg.-Lfg. 2017, § 15 Rn. 13 f.

[5]

BSGE 82, 158.

[6]

Siehe insoweit § 109 Abs. 4 S. 2 SGB V.

[7]

Jörg § 11 Rn. 10 f.

[8]

Drogensubstitution als solche ist keine Krankheitsbehandlung. Ein Anspruch besteht nur, wenn eine substitutionsgestützte Krankheitsbehandlung vorliegt, SG Kassel NZS 2012, 555 f.

[9]

Zur Voraussetzung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit bei chronischen Leistungen siehe BSGE 94, 139.

[10]

Siehe zur Verkleinerung/Vergrößerung der weiblichen Brust BSG Urt. v. 19.10.2004 – B 1 KR 9/04 R; SG NRW Beschl. v. 12.4.2019 – L 11 KR 709/17; LSG Hamburg Urt. v 14.6.2018 – L 1 KR 133/17; LSG NRW Urt. v. 26.4.2006 – L 11 KR 24/05 und L 1 KR 625/11; SG Aachen Urt. v. 3.8.2010 – L 13 KR 139/10; zur Fettschürze – L 13 KR 162/09. Zur Problematik der Fettabsaugung s. oben Rn. 31.

[11]

KassKomm/Nolte 88. Erg.-Lfg. 2015, § 27 Rn. 9; BSGE 85, 56 – Amalgam; 90, 289 – Adipositas; Hauck/Noftz/Steege SGB, 10/19, § 27 SGB V Rn. 27 ff.

[12]

BSG Urt. v. 12.10.1988 – 3/8 RK 28/87, NZA 1989, 287.

[13]

BSG Urt. v. 1.7.1964 – 11/1 RA 158/61, BSGE 21, 189.

[14]

BSG Urt. v. 6.3.2012 – B 1 KR 10/11 R und v. 12.12.2012 – B 6 KA 50/11 R.

[15]

BSG Urt. v. 4.5.1994 – 1 RK 3/93.

[16]

Zum Problem der Kleinwüchsigkeit BSGE 72, 96 und zum Problem der Fettleibigkeit – Stichwort Eigenverantwortlichkeit – siehe BSGE 90, 289.

[17]

Siehe § 11 Abs. 5 SGB V.

[18]

Hauck/Noftz/Noftz § 2 Rn. 94.

[19]

§ 2 Abs. 3 S. 2, wonach den religiösen Bedürfnissen der Versicherten bei Auswahl der Leistungserbringung Rechnung zu tragen ist.

[20]

KassKomm/Rademacker 93. Erg.-Lfg. 2016, § 76 Rn. 6 und 21.

[21]

Grundsätzlich hierzu KassKomm/Nolte § 15 Rn. 13 ff., § 27 Rn. 84 ff.

[22]

Schnapp/Wigge/Jörg § 11 Rn. 38–60.

[23]

Schnapp/Wigge/Jörg § 11 Rn. 140.

[24]

Zur Kontrolle medizinischer Standards in der Sozialgerichtsbarkeit Engelmann MedR 2006, 245; Ihle GesR 2011, 394.

[25]

Unter Bezug auf BSG Urt. v. 9.6.1998 – B 1 KR 18/96 R, BSGE 82, 158, 161.

[26]

BSGE 73, 66; zur ärztlichen Therapiefreiheit in der Konkretisierungsentscheidung Welti GesR 2006, 1.

[27]

BSGE 99, 111.

[28]

Hauck ZMGR 2009, 343, 346 sowie neue Rechtsprechung des 1. und 3. Senats des BSG bspw. 3. Senat Urt. v. 10.4.2008 – B 3 KR 19/05 R, BSGE 100, 164 f.

[29]

BGH Beschl. v. 29.3.2012 – GSSt 2/11, BGHSt 57, 202 ff.

[30]

BSGE 73, 271.

[31]

S. Hauck ZMGR 2009, 343, 346 unter Bezug auf die grundlegende Entscheidung des Großen Senats des BSGE 99, 111.

[32]

BVerfG BvR 347/98, MedR 2006, 164.

[33]

Der BGH hat festgestellt, dass ein niedergelassener, für die vertragsärztliche Versorgung zugelassener Arzt bei der Wahrnehmung der ihm in diesem Rahmen übertragenen Aufgaben (§ 73 Abs. 2 SGB V, hier: Verordnung von Arzneimitteln) weder als Amtsträger i.S.d. § 11 Abs. 1 Nr. 2 Buchst. c StGB, noch als Beauftragter der gesetzlichen Krankenkassen i.S.d. § 299 StGB handelt, s. BGH ZMGR 2012, 292–298. Als Folge hieraus wurde der neue § 299a und b StGB eingeführt.

[34]

So Botta GesR 2010, 474.

[35]

BSG 3 RK 2/96, NZS 1997, 198 „Krankenhauswanderer“; s. auch BSGE 101, 33.

[36]

Die neuen Dokumentationsregelungen des Patientenrechtegesetzes, §§ 360 f. BGB, sind zu beachten.

[37]

BGH Urt. v. 22.6.2006 – ZR 270/05.

[38]

Ausführlich Rau/Tilgen KH 2020, 8 ff.

[39]

§ 275 Abs. 5 SGB V; BT-Drucks.19/14871, 99. Vor dem Hintergrund der Diskussion um die Unabhängigkeit der MDK sind im Koalitionsvertrag für die 19. Legislaturperiode Ziele zur Umstrukturierung der MDK bestimmt worden.

[40]

Bei einer Fehlerquote von mehr als 60 Prozent dürfen nur noch 15 Prozent der Rechnungen geprüft werden, bei einer Fehlerquote zwischen 40 und 60 Prozent sind es zehn Prozent und bei weniger als 40 Prozent Fehlerquote höchstens fünf Prozent.

[41]

BSGE 90, 1; BSG Urt. v. 28.5.2003 – B 3 KR 10/02 R, GesR 2003, 318, so ausdrücklich durch das GKV-WSG, § 276 Abs. 2a SGB V.

[42]

§ 40 SGB V.

[43]

§ 66 SGB V. Hierzu MDS Behandlungsfehler-Begutachtung der MDK-Gemeinschaft, Jahresstatistik 2018, https://www.mdk-bayern.de.

[44]

Vgl. MDS Richtlinien über die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung, 40.

[45]

Kritisch z.B. der Bayerische Landesbeauftragte für den Datenschutz in seinem Tätigkeitsbericht 2013 und 2015 unter Punkt 8.1.7. Abrufbar unter https://www.datenschutz-bayern.de/.

[46]

juris PK-SGB V/Strack § 277 Rn. 8.

[47]

Krauskopf/Wagner § 277 SGB V Rn. 4.

[48]

St. Rspr. des 3. Senats des BSG Urt. v. 13.5.2004 – B 3 KR 18/03 R, GesR 2004, 491; B 3 KR 9/03 R, BSGE 94, 139; B 3 KR 40/04 R, GesR 2005, 558.

[49]

BSG Beschl. v. 7.11.2006 – B 1 KR 32/04 R, GesR 2006, 472; Beschl. v. 7.11.2006. Sehr instruktiv sind insoweit die Ausführungen von Thier und Flasbarth GesR 2006, 481 ff. sowie von Fechner/Klaan GesR 2007, 355 ff. sowie von Wölk FS ARGE Medizinrecht DAV 2008, S. 673 f.

[50]

Beschl. v. 25.9.2007, GS 1/06, BSGE 99, 111 f. im Sinne des 1. Senats die Vertretbarkeitslehre verworfen.

[51]

S. hierzu BSG 3. Senat Beschl. v. 10.4.2008 – B 3 KR 19/05 R; = BSGE 100, 164.

[52]

Hauck ZMGR 2009, 343, 348 m.w.N.

7. Kapitel Das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung › F. Tendenz

F. Tendenz

203

Ein abnehmender Finanzierungsstrom aus Mitgliedsbeiträgen und eine durch Forschung und Technik ermöglichte Ausweitung von Behandlungsmöglichkeiten führt seit Jahrzehnten weiter verschärfend zu Eingrenzungen des Leistungsanspruchs der gesetzlich Krankenversicherten. Zu enge Vorgaben wurden immer wieder vom BVerfG in Frage gestellt und haben zu praktisch konkordanten Leistungsweisen beispielsweise im Off-Label-Use geführt. Gleiches gilt für den Einsatz bislang nicht anerkannter Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. Eine verfassungsrechtlich konsistente und systematische Grenzziehung gegenüber Leistungsausgrenzungen ist – wie am Beispiel der Hör- und Sehhilfen gezeigt wurde – dennoch bislang nicht gelungen. Die Konkretisierungen und Eingrenzungen im Leistungsrecht sind leider häufig solche des gesetzgeberischen Zufalls oder eines spontanen Einsparaktivismus, ohne dass ein durchgehendes System erkennbar wäre.

204

Eine mit Leistungsbegrenzungen verbundene Verobjektivierung von Leistungsansprüchen führt an Schnittstellen der Krankenhaus-, Reha- oder ambulanten Versorgung zu im Einzelfall nicht lösbaren Problemen. Soll z.B. eine demente Patientin für die der Krankenhausbedarf entfallen ist, zwingend binnen 24 Stunden entlassen werden, gleichgültig von der Frage, wohin diese Entlassung erfolgt? Übergaberegularien nach § 11 Abs. 4 SGB V greifen weder flächendeckend, noch sektorenübergreifend, noch auf den Einzelfall bezogen, obwohl mit diesen Übergabeinstrumenten nach dem Willen des Gesetzgebers Härten vermieden werden sollen und häufig auch können. So hilft häufig nach dem Ende eines objektiv legitimierten Behandlungsgeschehens nur ein Rückgriff auf die allgemeine Handlungsfreiheit als Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung, auf den Gesundheitsschutz des Art. 2 Abs. 2 GG, das Willkürverbot des Art. 3 GG und zuletzt ein Rückgriff auf den aus dem Sozialstaatsprinzip folgenden Verhältnismäßigkeitsgebot von Treu und Glauben, um dem Auftrag des Sozialgesetzes gerecht zu werden.

205

Nur so kann vermieden werden, dass gesetzlich Krankenversicherte hilfsbedürftige Patienten als Folge des Bestehens von Sektorengrenzen in der gesetzlichen Krankenversicherung, unterschiedlicher Kosten- und Leistungsträger im Sozialversicherungsrecht allgemein zum Objekt des Verwaltungshandelns werden.

206

Nicht unerwähnt bleiben darf die immer stärkere Digitalisierung der gesetzlichen Krankenversicherung, z.B. durch das Digitale-Versorgung-Gesetz (DVG), und die Vorstöße des Gesetzgebers, das neokorporatistischen Modell der GKV zu transformieren, bspw. durch das HHVG, TSVG und EIRD. In wie weit die neuen digitalen Angebote einen medizinischen Nutzen stiften und die Gesundheitsversorgung für die Patienten relevant verbessern werden sowie die strukturellen Änderungen Effizienzreserven und Synergien heben können, wird sich zeigen müssen.

8. Kapitel Vertragsarztrecht

Karl Hartmannsgruber/Jörn Schroeder-Printzen/Dr. Henrike John

8. Kapitel Vertragsarztrecht

A.Einführung1 – 5

I.Rahmenbedingungen1 – 3

II.Begriffsdefinition4, 5

B.Historische Entwicklung6 – 29

I.Das Kassenarztrecht vor der RVO6

II.Die Zeit der RVO7, 8

III.Das SGB V und die Gesundheitsreformen9 – 29

C.Die Beteiligten im Vertragsarztrecht30 – 140

I.Die Krankenkassen und deren Verbände30 – 35

II.Die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen36 – 62

1.Rechtsstatus36 – 39

2.Organisationsstruktur40 – 47

3.Amtshaftung48 – 50

4.Korruptionsbekämpfungsstellen51 – 54

5.Aufgaben der KV55 – 58

6.Dienstleistungsgesellschaften59 – 62

III.Die Gemeinsame Selbstverwaltung und ihre Gremien63 – 123

1.Der Gemeinsame Bundesausschuss63 – 85

a)Rechtsstatus64 – 68

b)Zusammensetzung69, 70

c)Aufgaben71 – 81

d)Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen82 – 84

e)Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen85

2.Der Bewertungsausschuss (BewA)86 – 105

a)Rechtsstatus87

b)Zusammensetzung88, 89

c)Aufgaben90 – 95

d)Beschlussfassung96 – 98

e)Institut des Bewertungsausschusses99 – 101

f)Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI)102 – 105

3.Zulassungs- und Berufungsausschüsse106 – 109

4.Die Landesausschüsse110 – 113

5.Die Schiedsinstitutionen114 – 120

6.Prüfungs- und Beschwerdeausschuss121 – 123

IV.Die Leistungserbringer124 – 130

V.Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG)131

VI.Der Staat132 – 140

D.Rechtsgrundlagen des Vertragsarztrechts141 – 283

I.Rechtssetzungsinstrumentarium141 – 181

1.Gesetze147 – 150

2.Rechtsverordnungen151, 152

3.Satzungen153 – 158

4.Verträge mit Normwirkung159 – 165

5.Richtlinien166 – 175

6.Normenhierarchie176 – 181

II.Die Verträge auf Bundes- und Landesebene182 – 258

1.Die Bundesmantelverträge182 – 195

a)Vertragspartner182

b)Inhalt183 – 186

c)Qualitätssicherungsvereinbarungen nach § 135 Abs. 2 SGB V187 – 194

d)Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM)195

2.Die Gesamtverträge196 – 210

a)Vertragspartner196 – 199

b)Allgemeiner Inhalt200 – 206

c)Qualitätsförderungsverträge207 – 210

3.Weitere Vereinbarungen auf Landesebene211 – 216

a)Honorarverteilungsmaßstäbe (HVM)211 – 214

b)Vereinbarungen nach § 84 SGB V215

c)Prüfvereinbarung216

4.Selektivverträge217 – 243

a)Hausarztzentrierte Versorgung nach § 73b SGB V221 – 228

b)Besondere Versorgung nach § 140a SGB V229 – 234

c)Modellvorhaben235 – 238

d)Bereinigungsverfahren239 – 243

5.Dreiseitige Verträge244 – 247

6.Vereinbarungen über zahntechnische Leistungen248 – 252

7.Vergütungsvereinbarung zum Standard- und Basistarif der PKV253

8.Rechtsqualität der Verträge254 – 258

III.Schiedswesen259 – 283

1.Die Funktion des Schiedswesens260

2.Kompetenzbereiche und Zuständigkeiten261 – 272

a)Die Schiedsämter261 – 265

b)Die sektorenübergreifenden Schiedsgremien266 – 268

c)Besetzung269 – 271

d)Rechtsstellung der Mitglieder272

3.Das Schiedsverfahren273 – 275

a)Verfahrenseinleitung und Fristen273

b)Schiedsspruch274

c)Gestaltungsspielraum der Schiedsinstitutionen275

4.Rechtsschutz der Betroffenen276 – 278

5.Schiedsstellen279 – 283

E.Grundprinzipien des Vertragsarztrechts284 – 358

I.Das Sachleistungsprinzip in der GKV284 – 292

1.Gesetzessystematik284, 285

2.Das Rechtsverhältnis zwischen Arzt und Patient286 – 292

II.Das Recht des Versicherten auf freie Arztwahl293 – 301

1.Rechtsgrundlage293

2.Inhalt294 – 299

3.Überweisung300, 301

III.Die Verpflichtung zur persönlichen Leistungserbringung302 – 345

1.Rechtsgrundlagen302 – 307

2.Der Umfang der Verpflichtung308

3.Ärztliche Vertreter und Assistenten309 – 319

4.Die Delegation ärztlicher Leistungen320 – 333

5.Gerätebezogene Leistungen334 – 340

6.Laborleistungen341 – 345

IV.Das Wirtschaftlichkeitsgebot346 – 351

1.Begriffsdefinition346 – 349

2.Adressaten des Gebotes350, 351

V.Qualitätssicherung352 – 358

F.Die vertragsärztliche Versorgung359 – 459

I.Die Versorgungsbereiche359 – 371

1.Sektorale Versorgung359 – 363

2.Sektorenübergreifende Versorgungsformen364 – 371

II.Inhalt der vertragsärztlichen Versorgung372 – 405

1.Allgemeine Beschreibung372 – 374

2.Die ambulante ärztliche Versorgung375 – 379

3.Die zahnärztliche Versorgung380 – 388

4.Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden389 – 392

5.Ärztlich veranlasste Leistungen Dritter393 – 405

a)Arzneimittelversorgung395 – 397

b)Heilmittelversorgung398, 399

c)Hilfsmittelversorgung400 – 402

d)Weitere Leistungen403 – 405

III.Die Trennung hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung406 – 426

1.Die Intention des Gesetzgebers406 – 409

2.Die Grenzen der Versorgungsbereiche410 – 419

3.Die Folgen der Trennung420 – 426

IV.Die psychotherapeutische Versorgung427 – 434

1.Die Bedeutung des Psychotherapeutengesetzes427, 428

2.Inhalt und Umfang der psychotherapeutischen Versorgung429 – 434

V.Die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung435 – 459

1.Inhalt und Bedeutung der Sicherstellung435 – 438

2.Der besondere Sicherstellungsauftrag439 – 459

a)Verantwortlichkeit der KV439 – 442

b)Umfang und Inhalt des besonderen Sicherstellungsauftrages443 – 453

c)Gewähr einer ordnungsgemäßen Versorgung454 – 458

d)Folgen unzureichender Sicherstellung459

G.Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung460 – 793

I.Einleitung460

II.Rechtsgrundlagen461 – 464

III.Zuständige Behörden465 – 469

IV.Sonstige Beteiligte am Zulassungsverfahren470 – 477

1.Patientenvertreter471 – 473

2.Beteiligungsrechte der Länder474 – 477

V.Bedarfsplanung, §§ 99 ff. SGB V478 – 501

1.Grundstrukturen480

2.Bedarfsplan, § 99 SGB V481, 482

3.Bedarfsplanungs-Richtlinie483 – 485

4.Über-/Unterversorgung, §§ 100, 101 SGB V486 – 501

VI.Zulassung Ärzte/Zahnärzte502 – 592

1.Fachliche Voraussetzungen504 – 506

2.Persönliche Eignung507 – 513

3.Versorgungsauftrag514 – 534

a)Pflicht zur Durchführung von Sprechstunden516 – 525

b)Überprüfung der Pflicht zur Durchführung von Sprechstunden bzw. der Erfüllung des Versorgungsauftrages526 – 534

4.Sonderfall der befristeten Zulassung535, 536

5.Verfahrensvoraussetzungen537 – 539

6.Entscheidung durch die Zulassungsgremien540 – 542

7.Vertragsarztsitz543 – 545

8.Sonderregelungen für Psychotherapeuten546 – 548

9.Ruhen der Zulassung549 – 551

10.Entziehung der Zulassung552 – 567

11.Kollektiver Zulassungsverzicht568 – 571

12.Teilzulassung572 – 574

13.Sonderbedarfszulassung575 – 589

a)Lokaler Versorgungsbedarf583

b)Besonderer Versorgungsbedarf in speziellen fachlichen Teilbereichen584, 585

c)Besonderer Versorgungsbedarf bei der Dialyse586

d)Belegarzt587 – 589

14.„Gnadenquartal/Praxisverweser/Witwenquartal“590 – 592

VII.Ermächtigung593 – 608

VIII.Ambulante Leistungserbringung durch das Krankenhaus609 – 641

1.Ambulante Behandlung durch Krankenhäuser bei Unterversorgung610 – 614

2.Ambulante spezialfachärztliche Versorgung615 – 638

3.Geriatrische Institutsambulanzen639 – 641

IX.Sonderformen von zugelassenen Einrichtungen642 – 676

1.Hochschulambulanzen643 – 650

2.Psychiatrische Institutsambulanzen651, 652

3.Sozialpädiatrische Zentren653 – 655

4.Ambulante Behandlung in Einrichtungen der Behindertenhilfe656, 657

5.Ambulante Behandlung in stationären Pflegeeinrichtungen658 – 661

6.Medizinische Behandlungszentren662 – 664

7.Belegarztwesen665 – 669

8.Eigeneinrichtungen670 – 676

a)Eigeneinrichtungen der KV671 – 673

b)Eigeneinrichtungen der Krankenkassen674, 675

c)Eigeneinrichtungen der Kommunen676

X.Nachbesetzungsverfahren677 – 708

1.Entscheidung über die Ausschreibung683 – 691

2.Ausschreibungsverfahren692 – 694

3.Auswahlverfahren695 – 705

4.Verfahrensrechtliches706 – 708

XI.Kooperative Praxisformen709 – 739

1.Praxisgemeinschaft711 – 713

2.Berufsausübungsgemeinschaft714 – 734

a)Örtliche Berufsausübungsgemeinschaft718

b)Überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft719 – 724

c)Teilberufsausübungsgemeinschaft725 – 729

d)Besonderheiten im zahnärztlichen Bereich730, 731

e)Job-Sharing732 – 734

3.Medizinische Versorgungszentren und Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V735 – 739

XII.Anstellung von Ärzten/Assistenten/Vertretern740 – 766

1.Angestellter741 – 759

a)Angestellter ohne „Zulassungssperre“744 – 750

b)Angestellter mit „Zulassungssperre“751, 752

c)Verzicht zu Gunsten der Anstellung753 – 756

d)Hochschullehrer/wissenschaftliche Mitarbeiter757

e)Besonderheiten im zahnärztlichen Bereich758, 759

2.Assistenten760 – 765

3.Vertreter766

XIII.Zweigpraxis/ausgelagerte Praxisräume767 – 787

1.Zweigpraxis im ärztlichen Bereich774 – 782

2.Zweigpraxis im zahnärztlichen Bereich783 – 787

XIV.Fortbildungsverpflichtung788 – 793

H.Das vertragsärztliche Vergütungssystem794 – 980

I.Die Struktur des Systems794 – 818

1.Sektorale Budgets797 – 803

2.Die Vergütung für die vertragsärztliche Versorgung804 – 818

a)Strukturelle Bedingungen804 – 807

b)Verhältnis der KV zu den Krankenkassen808 – 813

c)Die Vergütung des Vertragsarztes814 – 818

II.Die Gesamtvergütung819 – 859

1.Inhalt und Bedeutung819 – 835

a)Begriff821, 822

b)Vereinbarung823 – 831

aa)Zahlungsanspruch827

bb)Abgeltungsprinzip828 – 831

c)Bestandteile der Gesamtvergütung832 – 835

2.Höhe der Gesamtvergütung836 – 859

a)Beitragssatzstabilität838 – 840

b)Morbiditätsrisiko841 – 843

c)Behandlungsbedarf844 – 854

d)Abzugsposten855 – 859

III.Honorarsteuerungsinstrumente860 – 938

1.Der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM)862 – 912

a)Begriff und Bedeutung862 – 864

b)Funktion865 – 870

c)Punktwertrelation871 – 875

d)Orientierungswert876 – 878

e)Auslegungsregeln879 – 884

f)Inhalt und Systematik des EBM885 – 912

aa)Gliederung887 – 895

bb)Leistungsinhalte896 – 909

cc)Zeitvorgaben910 – 912

2.Ergänzende Vereinbarungen913 – 917

a)Sachkosten913 – 915

b)Ausgedeckelte Leistungen916, 917

3.Honorarverteilungsmaßstab918 – 938

a)Grundsätze922 – 924

b)Rechtsqualität des HVM925 – 927

c)Gestaltung der Honorarverteilung928 – 938

IV.Arzt- und arztgruppenbezogene Regelleistungsvolumen (RLV)939 – 959

1.Historie der Honorarreform940 – 943

2.Inhalt der Regelungen944 – 959

a)Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung944, 945

b)Arzt- und praxisbezogene Regelleistungsvolumina946 – 948

c)Honorarobergrenze949 – 956

d)Korrektur der Obergrenze im Einzelfall957

e)Konvergenzregelung958, 959

V.Psychotherapeutische Leistungen960 – 962

VI.Besonderheiten der vertragszahnärztlichen Vergütung963 – 980

1.Degression964

2.BEMA-Z965 – 968

3.Zahnersatz969 – 980

I.Das vertragsärztliche Honorar981 – 1070

I.Der Anspruch auf Honorierung981 – 1021

1.Anspruchsgrundlage981 – 984

2.Honoraranforderung985 – 1003

a)Honorarabrechnung986 – 990

b)Garantieerklärung991 – 1003

3.Die Honorarfestsetzung1004 – 1021

a)Verfahren1005 – 1007

b)Der Honorarbescheid1008 – 1016

c)Vorläufigkeit der Honorarfestsetzung1017 – 1021

II.Die nachträgliche Honorarberichtigung1022 – 1070

1.Rechtliche Befugnis1022 – 1025

2.Die Abrechnungsprüfung nach § 106d SGB V1026 – 1050

a)Prüfungsrahmen1027 – 1030

b)Prüfmethoden1031 – 1050

aa)Prüfung nach Zeitprofilen1032 – 1043

bb)Weitere Prüfziele1044 – 1050

3.Aufhebung und Änderung von Honorarbescheiden1051 – 1070

a)Verfahren1052 – 1056

b)Ausschlussfrist1057 – 1061

c)Vertrauensschutz1062 – 1067

d)Berechnung der Rückforderung1068 – 1070

J.Die Wirtschaftlichkeitsprüfung1071 – 1285

I.Einführung1071 – 1091

1.Begriff der Wirtschaftlichkeit1074 – 1079

2.Allgemeine rechtliche Grundlagen1080 – 1084

3.Abgrenzung zu anderen, das Honorar betreffenden Prüfungen1085 – 1091

II.Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung1092 – 1101

III.Allgemeine Ausführungen zu den Prüfverfahren1102 – 1116

1.Strenge Einzelfallmethode1106 – 1108

2.Eingeschränkte Einzelfallprüfung1109, 1110

3.Einzelfallprüfung mit Hochrechnung1111 – 1115

4.Statistische Vergleichsprüfung1116

IV.Statistische Vergleichsprüfung1117 – 1177

1.Prüfungsfolge1129 – 1132

2.Intellektuelle Prüfung1133 – 1136

3.Bildung der Vergleichsgruppe1137 – 1143

4.Offensichtliches Missverhältnis1144 – 1147

5.Vertikalvergleich1148 – 1151

6.Praxisbesonderheiten1152 – 1158

7.Kompensatorische Einsparungen1159 – 1162

8.Besonderheiten bei der Sparten- und Einzelleistungskürzung1163 – 1166

9.Darlegungs- und Beweislast1167, 1168

10.Mitwirkungspflicht1169, 1170

11.Konsequenzen bei festgestellter Unwirtschaftlichkeit1171 – 1175

a)Beratung vor Kürzung1172

b)Höhe der Kürzung/des Regresses1173 – 1175

12.Wirtschaftlichkeitsprüfung und Budgetierung1176, 1177

V.Besonderheiten der Wirtschaftlichkeitsprüfung für die ärztlichen Leistungen1178 – 1184

VI.Besonderheiten der Wirtschaftlichkeitsprüfung für ärztliche veranlasste Leistungen im Rahmen eines statistischen Vergleiches1185 – 1222

1.Einleitung1186

2.Für Arzneimittel und Heilmittel gemeinsam geltende Regelungen1187 – 1212

a)Rahmenvorgaben1189 – 1192

b)Datenlage1193 – 1202

c)Praxisbesonderheiten1203

d)Schadenberechnung1204 – 1207

e)Beratung vor Regress1208 – 1212

3.Arzneimittel1213 – 1219

4.Heilmittel1220 – 1222

VII.Sonstiger Schaden und sonstige Verstöße gegen die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise1223 – 1239

1.Sonstiger Schaden1224 – 1228

2.Sonstige Verstöße gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot1229 – 1236

3.Verfahrensrechtlicher Schutz bei umstrittenen Verordnungen1237, 1238

4.Schadensberechnung1239

VIII.Besonderheiten bei der zahnärztlichen Versorgung1240 – 1245

IX.Prüfvereinbarung1246 – 1249

X.Verwaltungsverfahren1250 – 1285

1.Zusammensetzung der Prüfgremien1252, 1253

2.Verfahren bei der Entscheidungsfindung1254, 1255

3.Beurteilungs- und Ermessensspielräume1256 – 1260

4.Mitwirkungspflicht des Arztes am Verwaltungsverfahren1261 – 1265

5.Begründung von Bescheiden1266 – 1274

6.Ausschlussfrist1275, 1276

7.Beschwerdeverfahren1277 – 1283

8.Vergleich1284, 1285

K.Disziplinarrecht1286 – 1392

I.Rechtsgrundlagen1286 – 1305

1.Disziplinarbefugnis1287 – 1290

2.Abgrenzung zu anderen Verfahren1291 – 1305

a)Strafverfahren1295 – 1298

b)Berufsgerichtsbarkeit1299 – 1302

c)Entzug der Zulassung1303, 1304

d)Widerruf der Approbation1305

II.Verfahren1306 – 1324

1.Verfahrensbeteiligte1307, 1308

2.Antragsgrundsatz1309 – 1313

3.Ausschlussfrist1314 – 1324

III.Verfahrensgegenstand1325 – 1381

1.Tatbestand1325 – 1336

a)Vertragsärztlicher Pflichtenbezug1326 – 1328

b)Vorwerfbarkeit1329 – 1334

c)Erforderlichkeit einer Maßnahme1335, 1336

2.Ausgewählte Pflichten1337 – 1381

a)Statusbezogene Pflichten1338 – 1361

aa)Behandlungspflicht1339 – 1345

bb)Präsenzpflicht1346 – 1353

cc)Pflicht zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst1354, 1355

dd)Statusmissbrauch1356 – 1361

b)Pflichten im Zusammenhang mit der Behandlung1362 – 1381

aa)Dokumentationspflicht1362 – 1370

bb)Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung1371

cc)Pflicht zur peinlich genauen Abrechnung1372 – 1376

dd)Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot1377 – 1379

ee)Verstoß gegen das Zuwendungsverbot1380

ff)Verstoß gegen das Zuweisungsverbot1381

IV.Verfahrensabschluss1382 – 1392

1.Disziplinarbescheid1382 – 1384

2.Disziplinarmaßnahmen1385 – 1390

3.Rechtsschutz1391, 1392

L.Verfahrensrecht1393 – 1451

I.Vorbemerkung1393

II.Anwendbares Recht1394 – 1396