Handbuch Medizinrecht

[69]

Quaas/Zuck/Clemens/Quaas § 9 Rn. 18 f.

[70]

Auf die grundsätzlichen Überlegungen zum Wirtschaftlichkeitsprinzip von Quaas/Zuck/Clemens/Quaas § 9 Rn. 18–57 sei verwiesen.

[71]

Zu Rationierung, Rationalisierung und Haftung Herzog zwischen Budget und Haftung, GesR 2007, 8 sowie Wenner GesR 2009, 174.

[72]

Zentrale Ethikkommission bei der Bundesärztekammer: Prioritäten in der medizinischen Versorgung im System der gesetzlichen Krankenversicherung – www.zentrale-ethikkommission.de.

[73]

BSG Urt. v. 12.11.2013 – B 1 KR 22/12 R.

7. Kapitel Das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung › C. Leistungsarten

C. Leistungsarten

71

Das Sozialversicherungsrecht stellt nach § 11 SGB I grundsätzlich Dienst-, Sach- und Geldleistungen zur Verfügung. Nach § 2 Abs. 2 SGB V besteht nur ausnahmsweise bei abweichender gesetzlicher Regelung Anspruch auf Erstattung oder Geldleistungen, siehe § 13 Abs. 1 SGB V.

72

Unter dem Begriff des Sachleistungsprinzips werden Dienste (z.B. Behandlungen) und die Vergabe von Sachmitteln (z.B. Hilfsmittel oder Arzneimittel) erfasst. Eine Binnendifferenzierung zwischen Dienst- und Sachleistungen ist nicht zielführend, da sich praktisch keine rechtlich unterschiedlichen Konsequenzen oder Voraussetzungen ergeben.

7. Kapitel Das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung › C. Leistungsarten › I. Das Sachleistungsprinzip des § 2 Abs. 2 S. 1 SGB V

I. Das Sachleistungsprinzip des § 2 Abs. 2 S. 1 SGB V

73

Der Versicherte kann Dienste der Leistungserbringer und Sachleistungen in Anspruch nehmen. Damit erhält er Leistungen ohne Kostenlast, vorfinanzierungsfrei und risikolos.[1] Die generelle Berechtigung zur Inanspruchnahme erhalten sie vermittels der Krankenversicherungskarte.[2] Das Sachleistungsprinzip[3] stellt als Strukturelement[4] die Regelform der Leistungsgewährung in der gesetzlichen Krankenversicherung dar. Es ist in den §§ 2 Abs. 1 S 1, Abs. 2, 13 SGB V normiert. Das Sachleistungssystem setzt ein funktionierendes System der Leistungserbringung voraus. Eine besondere Ausprägung findet das Sachleistungsprinzip in der vertragsärztlichen Versorgung, in der Vertragsärzte und Krankenkassen nach § 72 Abs. 1 S. 1 SGB V die vertragsärztliche Versorgung der Versicherten gemeinsam sicherzustellen haben.

1. Das Verhältnis Versicherter-Leistungserbringer

74

Der Versicherte schließt im Rahmen des Sachleistungsrechts keinen die Honorierung umfassenden Behandlungsvertrag mit den Leistungserbringern.[5] Die Honorierung der Leistungserbringer für ihre Leistungen wird durch die Krankenkassen gegenüber den Leistungserbringern sichergestellt.

75

Nach wie vor strittig ist das Rechtsverhältnis zwischen gesetzlich Krankenversicherten und Leistungserbringern. Während der BGH im Behandlungsvertrag ein Dienstverhältnis nach § 611 BGB ohne Honorierungspflicht des Dienstberechtigten sieht,[6] sieht das BSG lediglich ein gesetzliches Schuld-(und Haftungs-)Verhältnis.[7] Noch weiter gehend – aber in der Ableitung konsequent – sehen gewichtige Stimmen in der Literatur[8] die Vertragsärzte und Krankenhausärzte als Beliehene, die hoheitlich im Rahmen des Leistungserbringungsrechts den Anspruch des Versicherten nach Art, Umfang und Zeitpunkt konkretisieren.

2. Leistungsverpflichtung

76

Aus dem Sachleistungsgrundsatz, wonach die Krankenkassen den Versicherten Leistungen zur Verfügung stellen, folgt, dass die von den Krankenkassen zur Sicherstellung herangezogenen Leistungserbringer verpflichtet sind, die Versicherten zu behandeln. Diese Pflicht besteht, wenn sie zur Auffassung kommen, dass Behandlungs- oder Leistungsbedürftigkeit besteht. Dies folgt aus § 109 Abs. 4 S. 2 SGB V für die Krankenhäuser. Eine derartige Pflicht besteht gleichermaßen im Rahmen des Sachleistungssystems auch für die anderen Leistungserbringer. Ob letztendlich Behandlungsbedarf bestand, spiegelt sich in den Auswirkungen allein in der Behandlung des Honorierungsrisikos zwischen Krankenkasse und Leistungserbringer wider.

77

Der Versicherte schließt im Rahmen des Sachleistungsrechtes keinen die Honorierung umfassenden Behandlungsvertrag. Die Honorierung wird durch die Krankenkasse gegenüber den Leistungserbringern sichergestellt. In Einzelfällen ist das Leistungsbezugsrecht von der vorherigen Genehmigung der Krankenkasse abhängig gemacht.[9]

78

Zur Sicherstellung und zur Gewährleistung eines Systems von Leistungen, die die Versicherten abrufen können, schließen die Krankenkassen nach § 2 Abs. 2 S. 3 SGB V Verträge mit den Leistungserbringern ab. In den Verträgen über die ambulante Versorgung nach §§ 27, 28, 72 SGB V, die stationäre Krankenhausversorgung nach §§ 39, 109 f. SGB V, die belegärztliche Versorgung nach § 121 SGB V, die Erbringung von Heil- und Hilfsmitteln nach §§ 124 ff. SGB V sowie in Verträgen über die Rehabilitation und ergänzenden Leistungen nach unterstützenden Leistungen nach §§ 40, 111 SGB V verknüpfen sich Leistungsrecht und Leistungserbringungsrecht zu einer unauflöslichen Einheit.[10] Die Verträge nach § 2 Abs. 2 S. 3 SGB V haben die Vergütung der Leistungserbringung zu regeln. Dies folgt für den Krankenhausbereich aus dem Krankenhausfinanzierungsgesetz, dem Krankenhausentgeltgesetz und der Bundespflegesatzverordnung. Die Regelung der Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen erfolgt nach den Grundsätzen der §§ 82 und 83 SGB V durch Gesamtverträge nach § 85 SGB V. Teil dieser Gesamtverträge sind der Bundesmantelvertrag und einheitliche Bewertungsmaßstab nach § 87 SGB V.

79

Sachleistungen werden in der Kranken- und Krankenhausbehandlung nach §§ 27, 39 SGB V grundsätzlich nicht durch Einrichtungen der Krankenkassen selbst erbracht, sondern durch Leistungserbringer im Auftrag der Krankenkassen zur Verfügung gestellt. Es gilt der Grundsatz der Fremderbringung. Eigeneinrichtungen der Krankenkassen, die vor 1989 bestanden hatten, dürfen gem. § 140 SGB V weiter betrieben werden. Rehabilitationskliniken können durch die Kostenträger betrieben werden. Der Kreis der Leistungserbringer ist durch § 11 Abs. 6 SGB V auch auf nicht zugelassene Leistungserbringer z.B. Privatkliniken ausgedehnt worden, die im Auftrag der Krankenkassen unmittelbar behandeln.

3. Kein Rückgriff

80

Auch wenn die Krankenkasse gegenüber dem Versicherten Übernahme der Behandlungskosten bestandskräftig verweigert, hat dieser gegenüber den Leistungserbringern nicht für den Honorarausfall aufzukommen.[11]

81

Selbst eine für den Fall der Verweigerung der Kosten durch die Krankenkasse in den Krankenhaus- oder in den Behandlungsvertrag aufgenommene Zahlungsverpflichtung begründet keine Leistungspflicht des Versicherten gegenüber dem Leistungserbringer. Sie ist unwirksam.[12] Die Unwirksamkeit einer Zahlungsverpflichtung für im Sachleistungssystem in Anspruch genommene Leistungen beruht nicht auf § 134 BGB, da kein Verbotsgesetz betroffen ist. Die Unwirksamkeit folgt auch nicht aus den §§ 305 f. BGB, sondern wie Knorr[13] zu Recht herausarbeitet, aus der sozialrechtlichen Nichtigkeitsklausel des § 32 SGB I. Nach dieser Norm sind privatrechtliche Vereinbarungen zum Nachteil des Sozialversicherungsberechtigten nichtig.

7. Kapitel Das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung › C. Leistungsarten › II. Die Kostenerstattung

II. Die Kostenerstattung

1. Wahlrecht: Kostenerstattung, § 13 Abs. 2 SGB V

82

Gegenüber der Sachleistung lässt § 2 Abs. 2 S. 1 i.V.m. § 13 Abs. 1 SGB V die Kostenerstattung nur ausnahmsweise zu. Sie bedarf ausdrücklicher gesetzlicher Normierung durch das SGB V oder SGB IX.

83

Nach wechselvoller Gesetzgebungsgeschichte bestimmt § 13 Abs. 2 SGB V heute, dass die Versicherten ausnahmsweise Kostenerstattung wählen können.[14] Eine Einschränkung der Wahl auf die ärztliche Versorgung, die zahnärztliche Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist nach § 13 Abs. 2 S. 4 SGB V möglich. Die Leistungserbringer haben aber die Versicherten darüber zu informieren, dass die Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von ihnen selbst zu tragen sind. Die Versicherten haben dies schriftlich zu bestätigen.

84

Das System lässt also einen Wechsel des Anspruchs auf unmittelbare, vertraglich zu vereinbarende Inanspruchnahme von Leistungen zu. Der Patient schließt einen Behandlungsvertrag mit dem Leistungserbringer, schuldet also die Gegenleistung selber. Er hat vorzufinanzieren. Die Ausnahme des Kostenerstattungsprinzips gegenüber dem Sachleistungsprinzip gibt eine gegenüber der unmittelbaren Inanspruchnahme für die Versicherten offensichtlich lästige Alternative vor, die praktisch kaum in Anspruch genommen wurde und wird.[15] Hieran dürfte sich auch durch die geringfügigen Änderungen durch das GKV-WSG nichts ändern.

2. Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V – Systemversagen

85

Die Kostenerstattung ist gesetzlich ausnahmsweise auch für den Fall des sog. Systemversagens[16] vorgesehen. § 13 Abs. 3 SGB V regelt, dass der Versicherte dann Kostenerstattung erhält, wenn das Sicherstellungssystem dem Patienten die gebotene unaufschiebbare[17] Leistung ohne sachlichen Grund nicht oder nicht rechtzeitig trotz vorheriger Antragstellung zur Verfügung stellen konnte (oder wollte).[18] Die Anträge können durch die Versicherten selbst oder unmittelbar ohne Wahrung der Schriftform durch die Leistungserbringer gestellt werden (s. § 2 Abs. 1a S. 2 SGB V). Es müssen Behandlungsalternativen fehlen.[19] Palliativmedizinische Behandlungsmöglichkeiten stellen keine Alternative zu kurativen Behandlungen dar.[20] Die Fälle des Systemversagens sind nunmehr in § 2 Abs. 1a SGB V gesetzlich aufgegriffen.

86

Unter die Fälle des Systemversagens fällt auch die verfahrenswidrige oder offensichtlich willkürliche Verweigerung von Leistungen.[21] Der Kostenerstattungsanspruch setzt voraus, dass der Versicherte sich die Leistung selbst verschaffen musste und dass er – außer im Notfall – vorher an die Krankenversicherung herangetreten ist.[22] Die Fälle einer Kostenerstattung infolge des Systemversagens sind nunmehr in § 2 Abs. 1a i.V.m. § 13 Abs. 3 SGB V gesetzlich ausdrücklich geregelt.[23]

87

Sonderregelungen für selbst beschaffte Rehabilitationsleistungen enthält § 15 SGB IV[24].

88

Ein Systemversagen liegt auch dann vor, wenn allgemein anerkannte neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach § 135 Abs. 1 SGB V durch das Unterlassen von Anträgen (nach GKV-WSG nunmehr auch des neutralen Vorsitzenden) nicht anerkannt wurden oder ein offensichtlicher Fall der Weigerung vorliegt, zur Beurteilung der Methode vorhandene Informationen dem gemeinsamen Bundesausschuss zur Verfügung zu stellen.[25] Das Systemversagen führt zum Erstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V, wenn das therapeutische Konzept des behandelnden Arztes alternativlos ist. Der Anspruch setzt die zur rechtlichen Durchsetzung des Behandlungsanspruchs gebotene Verfolgung durch Antragsstellung voraus. Ohne Antrag in Anspruch genommene Leistungen sind – außer im Notfall – nicht erstattungsfähig.[26]

89

Zu den Erstattungsleistungen gehören nach vorrangiger Antragstellung die Übernahme der Kosten für nicht anerkannte oder neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, für den Einsatz nicht zugelassener oder die Zulassungsindikationen überschreitender Arzneimittel sowie der individuelle (Arzneimittel-)Heilversuch.

3. Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3a SGB V – fristgerechte Entscheidung

90

Mit Artikel 2 – Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten v. 20.2.2013, BGBl. I, 277 wurden ein Kostenerstattungsanspruch zur Sanktionierung verzögerter Entscheidungen bei Ablauf von Entscheidungsfristen über Leistungsanträge und für die Gutachten beteiligter Sachverständiger eingeführt:[27]

Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden.[28]

91

Kann die Krankenkasse die Fristen nicht einhalten, muss sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mitteilen. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes[29], gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Sofern sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst beschaffen, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.

4. Abgrenzung Selbstzahlerleistungen, IGEL

92

Leistungen von medizinischen Leistungserbringern, die nicht vom Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung erfasst sind, werden auf dienst- oder werkvertraglicher Grundlage erbracht und nach GOÄ oder nach Vereinbarung abgerechnet. Häufig treten aber auch im Rahmen geltend gemachter Kostenerstattung Grenzfälle auf, bspw.:

7. Kapitel Das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung › C. Leistungsarten › III. Geldleistungsansprüche

III. Geldleistungsansprüche

93

Eine Ausnahme im Sachleistungssystem stellen die Ansprüche auf unmittelbare Geldleistung dar. Sie sind gerichtet auf Krankengeld nach §§ 44 f. SGB V (die Erweiterung des Versichertenkreises macht eine Begrenzung der Anspruchsberechtigung auf Krankengeld durch § 44 Abs. 1 S. 2 SGB V in der Fassung des GKV-WSG erforderlich) oder auf das Fahrgeld nach § 60 SGB V. Geldansprüche bestehen ausnahmsweise auch im Zusammenhang mit der Erbringung medizinischer Leistungen. Sie sind aber auf den Fall des Festbetrages für Zahnersatzleistungen nach §§ 55 f. SGB V beschränkt. Auf die hierzu ergangenen Richtlinien des G-BA nach § 56 SGB V, zuletzt v. 6.12.2019 (www.g-ba.de), wird verwiesen.[31]

7. Kapitel Das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung › C. Leistungsarten › IV. Satzungsleistungen

IV. Satzungsleistungen

94

Grundlage für die Inanspruchnahme von Leistungen können nach § 11 Abs. 6 SGB V auch die Satzungen der Krankenkassen sein. In den Satzungen können Leistungen auch der primären Prävention nach § 20 Abs. 1 SGB V, nicht ausgeschlossener ärztlicher Behandlungs- und Untersuchungsmethoden, die Aufnahme nicht verschreibungspflichtiger Medikamente, die Erweiterung des Katalogs von Hilfsmitteln oder Heilmitteln geregelt werden. Mit dem GKV-WSG wurde den Krankenkassen zunächst ermöglicht, Kosten für Arzneien der besonderen Therapierichtung als Satzungsleistung aufzunehmen, § 53 Abs. 5 SGB V a.F.[32]. Diese Möglichkeit wurde durch das TSVG[33] mit der Begründung gestrichen, dass der Aufwand, insbesondere für die Erstellung der notwendigen versicherungsmathematischen Gutachten, sich angesichts der geringen Nachfrage an diesem Wahltarif nicht rechtfertigt.[34] Zudem bestünde mit den Satzungsleistung nach § 11 Abs. 6 SGB V für die Krankenkassen ausreichende Möglichkeit, die Versorgung mit nicht verschreibungspflichtigen apothekenpflichtigen Arzneimitteln weiterhin anzubieten.

95

Öffnungsklauseln enthalten auch die §§ 63 Abs. 2 ff. SGB V für Modellvorhaben. Im Rahmen derartiger Modellvorhaben können Ansprüche der Versicherten begründet werden. Insoweit können auch Vereinbarungen mit Leistungserbringern nach § 64 SGB V geschlossen werden.

Anmerkungen

[1]

BVerfGE 11, 30 f.

[2]

Hauck/Noftz/Noftz § 2 Rn. 80.

[3]

Grundlegend hierzu: Muckel SGb 1998; Hauck/Noftz/Noftz § 2; Schnapp/Wigge/Steinhilper § 16.

[4]

BSGE 69, 70.

[5]

Zum Begriff siehe § 69 SGB V.

[6]

BGHZ 63, 306, 309; 97, 272; so auch Palandt/Weidenkaff BGB, Vor § 611 Rn. 19.

[7]

BSGE 59, 172, 177.

[8]

Schnapp NZS 2001, 337; Neumann SGb 1998, 609; Schnapp/Wigge/Propp § 12 Rn. 38 ff. sowie Franke SGb 1999, 5.

[9]

Bspw. Anspruch auf Zahnkronen, LSG Rheinland-Pfalz NZS 2012, 2211.

[10]

Diese Einheit bleibt auch in den sog. Integrationsverträgen zwischen Krankenkassen und Ärzteverbänden z.B. in den Hausärzteverträgen nach § 73c SGB V a.F. oder hausarztzentrierten Versorgung nach § 73a SGB V erhalten. Gesetzlich Krankenversicherte können diesen Verträgen beitreten.

[11]

Grundsätzlich und über den Krankenhausbereich verallgemeinerungsfähig hat sich mit der Rechtsstellung des Kassenpatienten im Rahmen der Abrechnung seiner Behandlung Knorr in seiner Dissertation auseinandergesetzt: Knorr S. 94, siehe hierzu auch BGHZ 140, 102, 104 sowie BSGE 73, 274.

[12]

Knorr S. 178–182.

[13]

Zum Krankenhausbehandlungsvertrag als Dienstvertrag nach § 611 BGB oder Dienstvertrag zugunsten Dritter nach § 328 BGB: Knorr S. 84, Anm. 138 m.w.N.

[14]

Schnapp/Wigge/Propp § 12 Rn. 32 ff.; KassKomm/Schifferdecker 105. Erg.-Lfg. 2019, SGB V, § 13 Rn. 11–39.

[15]

Quaas/Zuck/Clemens/Quaas § 9 Rn. 5 und 9.

[16]

S. unten Rn. 118.

[17]

BSGE 34, 172.

[18]

BSGE 81, 54 sowie allgemein Hauck/Noftz/Noftz § 2 Rn. 76.

[19]

LSG Bayern Urt. v. 16.5.2006 – L 5 KR 72/05.

[20]

BVerfG Beschl. v. 26.2.2013 – 1 BvR 2045/12.

[21]

BSGE 81, 73; 86, 54; 88, 51; zum Systemversagen siehe Dahm MedR 2002, 6.

[22]

BSGE 34, 172.

[23]

KassKomm/Schifferdecker105. Erg.-Lfg. 2019, SGB V, § 13 Rn. 45–94.

[24]

KassKomm/Schifferdecker105. Erg.-Lfg. 2019, SGB V, § 13 Rn. 95–99.

[25]

Ablehnend BSG Urt. v. 4.4.2006 – B 1 KR 12/05 R, GesR 2006, 421.

[26]

LSG Bayern Urt. v. 23.5.2006 – L 4 KR 207/03, RID 2006/04, 125 – sowie LSG Baden-Württemberg Urt. v. 24.1.2006 – L 11 KR 5014/05, RID 2006/04, 126.

[27]

Hierzu Becker/Kingreen SGB V, Gesetzliche Krankenversicherung, 6. Aufl. 2018, Rn. 28–32; KassKomm/Schifferdecker 106. Erg.-Lfg. 2019, § 13 Abs. 3a Rn. 112 ff.

[28]

Für das im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gem. § 87 Abs. 1c hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden.

[29]

BSG Urt. v. 8.3.2016 – B 1 KR 25/15 R, NZS 2016, 464, Rn. 20; Hauck/Noftz/Noftz § 13a Rn. 58 ff.

[30]

IGEL-Liste, Wetzel/Liebold Kommentar zum EBM und GOÄ, Teil 15; auch Krimmel Kostenerstattung und individuelle Gesundheitsleistungen; Krieger ZMGR 2005, 173 ff.; Saalfrank Handbuch des Medizin- und Gesundheitsrechts, 8 Erg.-Lfg. 2019. Die Gesundheitsministerkonferenz (www.gmkonline.de) hat das Bundesgesundheitsministerium 2018 gebeten, „gesetzlich zu regeln, dass Vertragsärztinnen und -ärzte verpflichtet werden, neutrale und evidenzbasierte schriftliche Informationen über Nutzen und Risiken der angebotenen „Individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL)“ sichtbar in ihren Praxisräumen auszulegen und auf ihren Homepages zu verlinken. Damit hätten Patientinnen und Patienten dann die Möglichkeit, sich vorab zu informieren und könnten auf dieser Grundlage gemeinsam mit der Ärztin oder dem Arzt eine eigenverantwortliche Entscheidung treffen.“, vgl. Rolfs/Giesen/Kreikebohm/Udsching/Scholz 54. Edition 2019, BeckOK Sozialrecht, § 18 BMV-Ä Rn. 7.

[31]

BAnz AT v. 31.12.2019, B8.

[32]

Dies setzte sich bereits für Leistungen der Homöopathie durch trotz BSGE 94, 221 – Aufsichtsverfügung.

[33]

BGBl. I 2019, 646.

[34]

BR-Drucks. 504/18, 105.