Handbuch Medizinrecht

hh) Poolpflicht

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Gemäß § 29 Abs. 3 MBO sind Ärzte, die andere Ärzte zu ärztlichen Verrichtungen bei Patienten heranziehen, denen gegenüber nur sie ein Liquidationsrecht haben, verpflichtet, diesen Ärzten eine angemessene Vergütung zu zahlen. Erbringen angestellte Ärzte abrechnungsfähige Leistungen für liquidationsberechtigte Ärzte, sind sie an den Erlösen in geeigneter Form zu beteiligen. Die berufsrechtliche Beteiligungspflicht ist in einzelnen Krankenhausgesetzen der Länder ausdrücklich geregelt.[346] Die Abgabenpflicht unterscheidet sich zum Teil nach dem Personenkreis (z.T. sind Hochschullehrer ausgenommen), dem Anspruchsgegner bzw. in der Bemessungsgrundlage (teilweise nur stationär, teilweise auch unter Einschluss der ambulanten Erlöse). Fehlen derartige Bestimmungen bzw. sind sie nur unzulänglich ausgestaltet, werden sie in der Praxis durch vielfältige Pool-Modelle konkretisiert. Die nachgeordneten angestellten Ärzte haben allerdings keinen unmittelbaren Anspruch gegen den Krankenhausträger auf ihren Anteil am Honoraraufkommen und auch keinen originären Anspruch gegen den Chefarzt auf Beteiligung, wenn weder im Dienstvertrag noch im Krankenhausgesetz eine entsprechende Regelung vorgesehen ist.[347] Die fehlende Mitarbeiterbeteiligung kann aber berufsrechtlich geahndet werden.[348] Die Mitarbeiterbeteiligung ist im Zweifel an den Netto- und nicht an den Bruttohonoraren auszurichten.[349] Zunehmend werden heute Universitätskliniken oder einzelne Abteilungen von Krankenhäusern privatisiert. Nicht selten entfällt mit der Privatisierung das Liquidationsrecht (gegen entsprechende Entschädigung). Entfällt aber das Liquidationsrecht, ist auch der Beteiligungspflicht die Grundlage entzogen.

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Die berufsrechtliche Beteiligungspflicht ist in einzelnen Krankenhausgesetzen der Länder ausdrücklich geregelt.[350] Die Abgabenpflicht unterscheidet sich zum Teil nach dem Personenkreis (z.T. sind Hochschullehrer ausgenommen), dem Anspruchsgegner bzw. in der Bemessungsgrundlage (teilweise nur stationär, teilweise auch unter Einschluss der ambulanten Erlöse). Fehlen derartige Bestimmungen bzw. sind sie nur unzulänglich ausgestaltet, werden sie in der Praxis durch vielfältige Pool-Modelle konkretisiert. Die nachgeordneten angestellten Ärzte haben allerdings keinen unmittelbaren Anspruch gegen den Krankenhausträger auf ihren Anteil am Honoraraufkommen und auch keinen originären Anspruch gegen den Chefarzt auf Beteiligung, wenn weder im Dienstvertrag noch im Krankenhausgesetz eine entsprechende Regelung vorgesehen ist.[351]

j) Das berufsgerichtliche Verfahren

aa) Rechtsgrundlagen und Maßnahmenkatalog

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Die Ahndung von Verstößen gegen die ärztlichen Berufspflichten ist den Berufsgerichten kraft Gesetz in den Kammer- und Heilberufsgesetzen der Länder in unterschiedlicher organisatorischer Ausprägung übertragen. Überwiegend werden Berufsgerichte mit Verwaltungsrichtern[352] (neben Ärzten als ehrenamtliche Richter) besetzt. Weil im Rahmen eines berufsgerichtlichen Verfahrens zu verhängende Sanktionen strafrechtsähnlichen Charakter haben, müssen sie aus verfassungsrechtlichen Gründen in einem förmlichen Gesetz festgelegt sein.[353] Die Berufsordnung als Satzung genügt diesen verfassungsrechtlichen Anforderungen nicht und kann daher solche Sanktionen auch nicht vorsehen. Das Berufsgericht kann gegen einen Arzt, der sich berufsrechtswidrig verhalten hat, folgende Sanktionen aussprechen: Verwarnung, Verweis, Geldbuße, Entziehung des aktiven und passiven Wahlrechts zu den Gremien auf bestimmte Dauer. In einigen Bundesländern kann noch der Ausspruch hinzukommen, der Arzt sei unwürdig, seinen Beruf als Arzt auszuüben.[354] Nicht zulässig ist dagegen der schriftliche Ausspruch der Missbilligung eines bestimmten Verhaltens eines Arztes (begangener Behandlungsfehler), weil der Katalog der Sanktionen diese Maßnahme nicht ausdrücklich vorsieht (numerus clausus der Sanktionen). Einige Heilberufsgesetze sehen neben den berufsgerichtlichen Sanktionen noch die Rüge durch den Kammervorstand vor (so z.B. § 58a HeilBerG NRW). Diese setzt wie eine Antragsschrift zur Eröffnung des berufsgerichtlichen Verfahrens aber eine konkrete Bezeichnung des missbilligten Verhaltens voraus.[355] Der Betroffene ist vorher anzuhören; eine fehlende oder unzureichende Anhörung macht die Rüge bereits formell rechtswidrig.[356] Der Betroffene kann eine Rüge mit dem Antrag auf berufsgerichtliche Überprüfung angreifen (§ 58a HeilBerG NRW). Berufsgerichtliche Entscheidungen können von den Landesärztekammern in besonderen Fällen auch nicht anonymisiert veröffentlicht werden. Sowohl die pflichtenbegründenden Normen der §§ 29 ff. HeilBerG NW als auch die Sanktionsnorm des § 60 Abs. 3 HeilBerG NW genügen den Anforderungen des Art 103 Abs. 2 GG. Den Berufsangehörigen ist es möglich, für sie relevante Pflichten, etwaiges pflichtwidriges Verhalten sowie Sanktionen vorherzusehen. Auch das Tatbestandsmerkmal des „besonderen Falles“ in § 60 Abs. 3 HeilBerG NW ist hinreichend bestimmt.[357]

bb) Verfahrensvoraussetzung

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Voraussetzung für die Einleitung eines berufsgerichtlichen Verfahrens ist eine berufsunwürdige Handlung. Berufsunwürdig ist eine Handlung, mit welcher schuldhaft gegen Pflichten verstoßen wird, die einem Arzt zur Wahrung des Ansehens seines Berufes[358] obliegen. Für die Beantragung eines berufsgerichtlichen Verfahrens ist grundsätzlich ein Vorstandsbeschluss der Ärztekammer notwendig, in dem die konkrete Verfehlung exakt bezeichnet und das wesentliche Ergebnis der Ermittlungen zusammengefasst werden muss. Ein hinreichender Tatverdacht i.S.v. § 203 StPO wird überwiegend nicht verlangt; ausreichend sei der aus konkreten Tatsachen ableitbare Verdacht einer Berufspflichtverletzung bzw. die ernste Möglichkeit einer solchen.[359] Ist eine berufsunwürdige Handlung Gegenstand eines Strafverfahrens (gewesen), so scheidet nach dem Grundsatz, dass Doppelbestrafungen unzulässig sind (ne bis in idem), eine zusätzliche berufsrechtliche Ahndung wegen desselben Vorganges regelmäßig aus, es sei denn es besteht ein berufsrechtlicher „Überhang“. D.h. die strafrechtliche Verurteilung deckt nicht die ebenfalls verwirklichten berufsrechtlichen Verstöße, so dass eine berufsrechtliche Sanktion erforderlich ist, um das Kammermitglied zur Erfüllung seiner berufsrechtlichen Pflichten anzuhalten.[360] Ein berufsrechtlicher Überhang kann aber auch dann angenommen werden, wenn das Strafverfahren mit einem Freispruch endete, das Verhalten des Arztes aber dennoch nicht als gewissenhafte Berufsausübung gewertet werden kann.[361] Im Übrigen sind sonstige Verfahrenshindernisse zu prüfen, z.B. Wegzug aus Kammerbezirk,[362] Verjährung, zwischenzeitliches Versterben des Beschuldigten, absehbare dauernde Verhandlungsunfähigkeit etc.[363] Das Verfahren bei der Kammer wird mit einem Beschluss des Vorstands auf Beantragung der Einleitung eines berufsgerichtliches Verfahrens abgeschlossen (z.B. § 71 Abs. 1 HeilBerG NRW). Beamte unterliegen als Ärzte im Gegensatz zu angestellten und niedergelassenen Ärzten dem berufsgerichtlichen Verfahren bei der Ärztekammer nicht. Für sie gilt ausschließlich das Disziplinarrecht des Dienstherrn, auch für im Dienst begangene berufsunwürdige Handlungen. Die Ungewissheit über den Aufenthaltsort des Beschuldigten stellt kein Verfahrenshindernis dar.[364]

cc) Verfahrensgegenstand

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Verfahrensgegenstand sind zunächst Verstöße gegen die in der jeweiligen Berufsordnung aufgeführten Berufspflichten. Daneben können Verstöße gegen sonstige Vorschriften, an die der Arzt im Rahmen seiner Berufsausübung gebunden ist, ebenfalls berufsgerichtlich verhandelt werden. Bezüglich der Wertung außergerichtlichen Verhaltens werden jedoch zu Recht Zweifel an der Kompetenz der Berufsgerichte angesprochen.[365]

dd) Rechtsmittel und sonstige Verfahrensgrundsätze

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Das Verfahren ist an das Strafverfahren angelehnt, es findet allerdings nicht öffentlich statt. Gleiches gilt für Zeugen und Sachverständige. Das Verfahren kann entsprechend den Vorschriften des Strafverfahrens eingestellt werden. Gegen die Entscheidung des Berufsgerichts ist das Rechtsmittel der Berufung zum Berufsgericht zweiter Instanz (Landesberufsgericht) gegeben. Dieses entscheidet abschließend. Gegen einen Freispruch ist eine Berufung allerdings unzulässig, auch wenn in der angegriffenen Entscheidung eine objektive Berufspflichtverletzung festgestellt wurde, es aber aus anderen Gründen (hier: unvermeidbarer Verbotsirrtum) nicht zu einer Verurteilung kam.[366] Die Landesberufsgerichte entscheiden abschließend. Danach bleibt nur noch die Verfassungsbeschwerde, die allerdings gerade in den letzten Jahren zu einem ziemlich erfolgreichen Angriffsmittel gegen berufsgerichtliche Entscheidungen, insbesondere bezüglich der Informationsfreiheit, geworden ist.

6. Kapitel Berufsrecht der Gesundheitsberufe unter Einschluss der Darstellung des Rechts der Selbstverwaltung › D. Berufsrecht der Heilberufe › IV. Berufsrecht der Zahnärzte

IV. Berufsrecht der Zahnärzte

1. Geschichte

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Seinen Ursprung findet das heutige Berufsrecht der Zahnärzte in Regelungen berufsständischer Organisationen zum Ende des 19. Jahrhunderts, die zugleich auch als Vorläuferorganisationen der Bundeszahnärztekammer zu verorten sind. Dies gilt in Sonderheit für den Vereinsbund Deutscher Zahnärzte, gegründet 1891 in Breslau, der sich neben dem bereits seit 1859 existierenden Zentral-Verein Deutscher Zahnärzte vorwiegend standesrechtlichen Fragen widmete.[367] Auf Forderungen des Vereinsbundes aus dem Jahr 1894 nach Schaffung einer eigenen zahnärztlichen Promotionsordnung basiert die Prüfungs- und Studienordnung aus dem Jahr 1909, die das Abitur als Studienvoraussetzung postulierte, die Zahnmedizin in das Medizinstudium eingliederte und eine Studiendauer von sieben Semestern vorschrieb.[368]

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Erst mit dem Gesetz über die Ausübung der Zahnheilkunde[369] (1952) wurde die heilkundliche Gewerbefreiheit der Zahnbehandler aufgehoben,[370] die seit dem Inkrafttreten der Gewerbeordnung im Jahr 1869 (1871 vom Deutschen Reich übernommen) galt. § 29 GewO sah allerdings bereits vor, dass Zahnärzte, die sich als solche bezeichneten, der Approbation bedurften.[371] Fehlende Gewerbeerlaubnis und unerlaubte Titelführung wurden bestraft, § 147 Nr. 1, 3 GewO (1872). Straflos dagegen durfte die Bezeichnung „Zahnkünstler“ geführt werden.[372] Seit 1892 bestand im Vereinsbund ein Ausschuss, der sich mit der Frage zu befassen hatte, „was bezüglich der allgemeinen Standesinteressen und der Standesehre berücksichtigt werden müsse“.[373] 1896 wurde der Wortlaut einer Standesordnung als „Muster“ im Zahnärztlichen Vereinsblatt abgedruckt, die Umsetzung blieb den Mitgliedsvereinen überlassen.[374] Problematisch schien vor allem, dass diese Standesordnung nur die Vereinsmitglieder, nicht jedoch außen stehende Zahnbehandler binden konnte.[375] 1905 erfolgte die Gründung eines zahnärztlichen „Ehrengerichts“ durch den Vereinsbund.

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Im Jahr 1906 wurde in Baden[376] und sechs Jahre später per „Verordnung betreffend die Einrichtung einer Standesvertretung der Zahnärzte“[377] für das Gebiet des Königreiches Preußen eine Zahnärztekammer errichtet. Beide Regelungen enthielten Disziplinarbefugnisse. Weit überwiegend waren zu diesem Zeitpunkt die berufsständischen Regelungen jedoch vereinsrechtlicher Natur. Entsprechende Beschlüsse der Hauptversammlung des Vereinsbundes Deutscher Zahnärzte betreffen die Zusammenarbeit mit Nichtapprobierten (1901), Vertretungsregelungen (1904) oder späterhin die Frage der Zusammenarbeit zwischen Zahnarzt und Zahntechniker (1915).[378]

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Der Vereinsbund, dem im Jahr 1901 32 zahnärztliche Standesvereine mit rund 800 Mitgliedern angehörten, was einem Organisationsgrad von mehr als 50 % entsprach (1906 waren es 63,9 %),[379] setzte sich für den „Zugewinn sozialer Anerkennung“[380] und strikt gegen die gemeinsame Ausübung der Praxis mit nicht approbierten Personen ein;[381] diese Beschlüsse mündeten auch in Entscheidungen der preußischen Zahnärztekammer. Keine Bedenken hatte die Kammer (im Jahr 1920) bei einem Assoziationsvertrag zwischen Zahnarzt und Zahntechniker, „sofern Letzterer der Leiter des zahntechnischen Teils der Praxis ist und nicht am Patienten arbeitet und die Liierung nicht auf dem Schild zum Ausdruck kommt“.[382] Eine eigene Standesordnung beschloss die Preußische Zahnärztekammer erst 1923,[383] die badische Zahnärztekammer folgte 1924.[384]

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1933 Jahren erließ der Reichsverband der Zahnärzte Deutschlands eine „Berufsordnung“, die 1939 vom Verein Deutsche Zahnärzteschaf“ als „Standes- und Verbandsordnung“ ergänzt wurde. Die Nachfolgeorganisation, der Verband der Deutschen Zahnärztlichen Berufsvertretungen verabschiedete 1952, also im Jahr des Inkrafttretens des Zahnheilkundegesetzes, eine „Berufsordnung für die deutschen Zahnärzte“, die in der Folge nach und nach, z.T. mit erheblichen Abweichungen, von den Länderkammern übernommen wurde. Taupitz sah eine „gewisse Lethargie“ bei der Anpassung an die jeweiligen gesetzlichen, sozialen oder politischen Verhältnisse,[385] wobei die Gründe wohl eher in der Diversifikation sowie den medizinisch-ethischen Fragestellungen im ärztlichen Tätigkeitsbereich zu suchen sind.[386]

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Ein weites Feld zur Anwendung des Berufsrechtes bot sich bereits im 19. Jahrhundert durch die aktive Werbung der Zahnbehandler unterschiedlichster Provenienz um den Patienten. Entsprechend restriktiv fielen die Beschlüsse der Preußischen Zahnärztekammer aus. Die „Schilderfrage“ (Aufmachung und Größe des Praxisschilds) hat den Berufsstand bis weit in die 90er Jahre des vergangenen Jahrhunderts befasst.

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Ähnlich virulent war die Frage, wann und in welcher Form Werbeanzeigen geschaltet werden durften. Bis in die jüngste Zeit von Bedeutung blieben Titelführung und eventuelle Zusatzbezeichnungen umstritten. Schon zu Beginn des 20. Jahrhunderts wurde ins Feld geführt, dass „Spezialist“ zum Beispiel nur der Zahnarzt sein könne, dessen Tätigkeit sich auf das Spezialgebiet beschränke. Aktuellen Bezug haben auch Entscheidungen der Preußischen Zahnärztekammer, wonach Garantieversprechen zum Behandlungserfolg oder gar „eine Gewährleistung irgendwelcher Art“ der Würde des Zahnarztes zuwider laufen.[387]

2. Berufszugang

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Rechtsgrundlage für den Zugang zum Beruf des Zahnarztes ist das Zahnheilkunde-Gesetz (ZHG). Danach bedarf, wer in Deutschland die Zahnheilkunde dauernd ausüben will, einer Approbation als Zahnarzt. Die Approbation berechtigt zur Führung der Bezeichnung „Zahnarzt“ oder „Zahnärztin“. Neben Bestimmungen über die Rücknahme und den Widerruf (§ 4 ZHG) oder das Ruhen der Approbation (§ 5 ZHG) enthält das Bundesgesetz auch Sonderregelungen für die vorübergehende Ausübung der Zahnheilkunde. Die Erlaubnis kann – widerruflich und grundsätzlich für maximal drei Jahre – nach § 13 Abs. 2 S. 1, 2 ZHG auf bestimmte Tätigkeiten und Beschäftigungsstellen beschränkt werden. Die Befugnis eines Staatsangehörigen eines Mitgliedstaates der Europäischen Union zur vorübergehenden Ausübung des ärztlichen (oder zahnärztlichen) Berufs in Deutschland (§ 1 Abs. 2 ZHG, § 2 Abs. 3 BÄO) wird durch das Ruhen einer ihm etwa erteilten deutschen Approbation nicht berührt.[388]

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Mit Umsetzung der Richtlinie 2005/36/EG des Europäischen Parlamentes und des Rates über die Anerkennung von Berufsqualifikationen sieht das ZHG auch Regelungen zur „vorübergehenden und gelegentlichen“ Berufsausübung ohne Approbation vor, § 13a ZHG. Der vorübergehende und gelegentliche Charakter der Erbringung von Dienstleistungen wird danach im Einzelfall beurteilt, insbesondere anhand der Dauer, der Häufigkeit, der regelmäßigen Wiederkehr und der Kontinuität der Dienstleistung, § 13a Abs. 1 S. 2 ZHG.

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Wichtig

Ausübung der Zahnheilkunde ist die berufsmäßige auf zahnärztlich wissenschaftliche Erkenntnisse gegründete Feststellung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten. Als Krankheit ist jede von der Norm abweichende Erscheinung im Bereich der Zähne, des Mundes und der Kiefer anzusehen, einschließlich der Anomalien der Zahnstellung und des Fehlens von Zähnen, § 1 Abs. 3 ZHG. Die Ausübung der Zahnheilkunde ist kein Gewerbe, § 1 Abs. 4 ZHG.

242

Voraussetzung für die Erteilung der zahnärztlichen Approbation ist nicht mehr, dass der Antragsteller Deutscher ist. Wie bei Ärzten so gilt auch bei Zahnärzten, dass Antragsteller nicht unwürdig, unzuverlässig oder in gesundheitlicher Hinsicht ungeeignet sind und ein mindestens 5-jähriges Studium an einer wissenschaftlichen Hochschule erfolgreich abgeschlossen haben, § 2 Abs. 1 Nr. 1–4 ZHG.

243

Mindestanforderungen an das Studium der Zahnmedizin sowie Verfahrensgrundsätze sind in der Approbationsordnung für Zahnärzte geregelt, § 3 Abs. 1 S. 1 ZHG. Der Entwurf einer neuen Ausbildungsordnung im Jahr 2017, der das Studium in vier Semester naturwissenschaftliche und theoretische Grundlagen und zahnmedizinische Propädeutik, zwei Semester medizinisch-theoretische und klinische Grundlagenfächer und zahnmedizinische Behandlungssimulationskurse sowie vier Semester integrierten klinisch-zahnmedizinischen Unterricht, scheiterte im Bundesrat. Erst 2019, immerhin bereits 60 Jahre nach Erlass der bis dato geltenden Approbationsordnung, ließ sich der Verordnungsgeber dazu hinreißen, dem Petitum des Wissenschaftsrates aus dem Jahr 2005[389], sowie dem Drängen des Medizinischen Fakultätentages (MFT) und der zahnärztlichen Verbände und Körperschaften nachzugeben, um zum 1.10.2020 eine neue zahnärztliche Approbationsordnung (ZApprO)[390] zu beschließen.

244

Das ZHG sieht – in Übereinstimmung mit der (alten) Richtlinie 78/686/EWG – eine automatische Anerkennung zahnärztlicher Diplome aus anderen Mitgliedstaaten der EU vor, § 1 Abs. 2 ZHG.

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Hinweis

Die zahnärztliche Ausbildung umfasst ein Studium der Zahnheilkunde von 5000 Stunden und einer Dauer von fünf Jahren an einer wissenschaftlichen Hochschule. Die Ausbildung besteht ab dem Wintersemester 2020/2021 aus drei Abschnitten, die jeweils mit staatlichen Prüfungen abgeschlossen werden. Die Zulassung zu den Prüfungen setzt künftig auch die Ausbildung in Erster Hilfe (§ 13), einen einmonatigen Krankenpflegedienst (§ 14), eine vierwöchige Famulatur (§ 15) und den Erwerb der Fachkunde im Strahlenschutz (§ 15 ZApprO) voraus.

246

Bei Beantragung der Approbation müssen – sofern die Ausbildung im Ausland erfolgte – entsprechende Abschlüsse nachgewiesen werden, § 2 Abs. 3 ZHG. Ist die Gleichwertigkeit des Ausbildungsstandes bei sog. Drittstaatlern nicht gegeben, so ist ein gleichwertiger Kenntnisstand im Rahmen einer Gleichwertigkeitsprüfung nachzuweisen, wobei die Gleichwertigkeitsprüfung sich auf den Inhalt der staatlichen Abschlussprüfung erstrecken soll.

247

Die neue ZApprO regelt das Verfahren zur Eignungsprüfung (§§ 89–103), zur Kenntnisprüfung (§§ 104–118) und zur Erlaubnis der vorübergehenden Ausübung der Zahnheilkunde (§§ 119–132 ZApprO).

248

Das ZHG ist zugleich auch Rechtsgrundlage für den Erlass einer Gebührenordnung (GOZ), § 15 ZHG, wobei der Verordnungsgeber „den berechtigten Interessen der Zahnärzte und der zur Zahlung der Entgelte Verpflichteten Rechnung zu tragen“ hat. Die GOZ aus dem Jahr 1988 wurde zum 1.1.2012 novelliert. Dabei blieb der Punktwert, also die Bemessungsgrundlage der Gebühren für Leistungen des Gebührenverzeichnisses, unverändert, § 5 Abs. 1 S. 3 GOZ.