Fundamentos de visión binocular

Por tanto, parece evidente que el tema de las anomalías binoculares es enorme y muy difícil de tratar en una sola monografía. Consecuentemente, esta monografía no se centra en el estudio de los signos, síntomas, medida, diagnóstico, incidencia y tratamiento de las anomalías binoculares, sino en los aspectos óptico-geométricos, y a veces fisiológicos, que permiten comprender las repercusiones visuales de las anomalías binoculares, así como los fundamentos de diseño de los tests clínicos de la optometría binocular, tanto los que sirven para la medida y el diagnóstico como los utilizados para el tratamiento (lentes, prismas y ejercicios ortópticos).

Teniendo en cuenta esta declaración de intenciones, podemos ahora entonces establecer una tabla comparativa de los síntomas óptico-sensoriales de las anomalías binoculares (forias y estrabismos).

Como guía inicial, creemos que vale la pena repasar los problemas visuales típicos relacionados con la visión monocular; en concreto, el origen y los síntomas de las ametropías esféricas (miopía e hipermetropía), el astigmatismo y la presbicia. Todos ellos provocan una visión borrosa: las ametropías y el astigmatismo para visión lejana, la presbicia para visión cercana. Las ametropías y el astigmatismo se deben principalmente a un desequilibrio entre la potencia de los componentes dióptricos (córnea y cristalino) del ojo y su longitud axial. En cambio, la presbicia aparece debido a una disminución temporal y gradual de la capacidad del cristalino para aumentar su potencia para reducir el desenfoque a varias distancias. Por lo tanto, el síntoma óptico clave de estos problemas visuales es el desenfoque óptico cerca de la retina o error refractivo (Rabbetts, 1998; Romero, et al., 1996; Tunnacliffe, 1997;Viqueira, Martínez-Verdú, de Fez, 2004), y su repercusión sensorial principal es la visión borrosa.

Respecto a las anomalías binoculares, una vez llegados a este capítulo, ya somos conscientes de la variedad de causas posibles de las forias y los estrabismos. Por tanto, para finalizar este capítulo, solamente nos resta avanzar los síntomas visuales típicos de estas anomalías visuales para tener constancia de la complejidad con que se enfrenta la optometría binocular, un esfuerzo de análisis y comprensión que pretendemos aligerar o complementar con esta monografía siguiendo una estrategia que ya han establecidos otros (Reading, 1983; Regan, 1991; Steinman, Steinman, Garzia, 2000).

TABLA 5.5

Síntomas óptico-sensoriales de las anomalías monoculares y binoculares.

PROBLEMAS

Problemas resueltos

1. Consideremos el cálculo trigonométrico de la convergencia asimétrica 2D en el plano de fijación tal como se muestra en el esquema adjunto (fig. 5.12). Sea T(x,y) el test puntual sobre el que deseamos dirigir la mirada desde la posición primaria, S(0,0) nuestro origen de referencia, situado en el punto medio de la distancia interpupilar (P_IP_D = dip), y los puntos P_I(-dip/2,0) y P_D(dip/2,0) las posiciones pupilares de nuestros ojos. Se pide:

Fig. 5.12 Esquema inicial del problema resuelto n° 1 acerca del cálculo de la convergencia asimétrica (2D) en el plano de fijación.

a) Las expresiones generales de las rotaciones monoculares θ_I y θ_D, así como la del ángulo de convergencia C.

b) Aplica las expresiones anteriores al ejemplo numérico de T(25,50 cm) y dip = 64 mm.

a) El esquema initial (fig. 5.13) muestra que el estímulo puntual se encuentra a la derecha del ojo derecho, por lo que las rotaciones monoculares son adductión (θ_I) en el ojo izquierdo y abductión (θ_D) en el ojo derecho. Teniendo en cuenta las indicaciones de la Tabla 5.1, conocemos que siendo θ_I > θ_D nos queda que la convergencia es:

Desde un punto de vista trigonométrico, el cálculo de las rotaciones monoculares y la convergencia se apoya en los puntos imaginarios complementarios R(-dip/2,y> y Q(dip/2,y) de la fig. 5.13.

Fig. 5.13 Esquema completo del problema resuelto n° 1.

Apoyándonos en el triángulo rectángulo P_rRT, tenemos que la adducción θ_I se expresa como sigue:

De modo similar, apoyándonos ahora en el punto complementario Q, el cálculo trigonométrico de la abducción θ_D es el siguiente:

Por tanto, la convergencia asimétrica C en el plano de fijación para un estímulo situado al lado derecho del campo visual binocular es:

b) Con las expresiones anteriores, pasamos ahora a resolver un ejemplo numérico. Para este caso, el estímulo T se encuentra 25 cm a la derecha del centro de referencia (en medio de los dos ojos) y 50 cm por delante de los ojos. Tomando la distancia interpupilar dip = 6.4 cm, tenemos que:

2. Sea el problema geométrico del cálculo de la convergencia asimétrica en el espacio puntual 3D (fig. 5.13), donde los ojos están en las posiciones P_I(-dip/2,0,0) y P_D(dip/2,0,0) y están mirando hacia un objeto puntual T(a,b,c). Se pide:

a) Las ecuaciones de las rectas que marcan los ejes visuales izquierdo y derecho.

b) La expresión general del ángulo de convergencia como intersectión de los dos ejes visuales en el punto T(a,b,c). Aplica la expresión obtenida a los ejemplos numéricos siguientes: dip = 64 mm, T₁(25,50,0) cm y L.(25,50,-50) cm.

c) Las rotaciones monoculares a partir de sus respectivas posiciones primarias de reposo. Aplica otra vez las expresiones obtenidas a los ejemplos numéricos siguientes: dip = 64 mm, T₁(25,50,0) cm y T₂(25,50,-50) cm.

a) El cálculo de la convergencia asimétrica 3D parte de un planteamiento geométrico completamente diferente del anterior, pero que servirá para establecer diferencias y similitudes. El esquema initial (fig. 5.14) sirve para percibir que la resolutión completa del problema será mucho más compleja que la anterior. Para empezar, las rotaciones monoculares no son directamente ducciones, sino movimientos terciarios, por lo que tendrán asociadas falsas torsiones (capítulo 2).

Fig. 5.14 Esquema inicial del problema resuelto n° 2 acerca del cálculo de la convergencia asimétrica 3D (fuera del plano de fijación).

Para centrarnos, el primer apartado plantea la obtención de las expresiones para las rectas que marcan los ejes visuales izquierdo y derecho. Conocidos dos puntos de una recta, podemos obtener su dirección (vector director) y las ecuaciones continua y paramétricas (dos ecuaciones al ser en el espacio tridi-mensional).

Para el eje visual izquierdo EV_I, el vector director es P_IT, con lo que obtenemos:

Para el eje visual derecho se obtiene procediendo de modo similar:

b) El cálculo de la convergencia asimétrica 3D debe resolverse encontrando el ángulo de intersección de los dos ejes visuales, es decir, el ángulo de cruce entre dos rectas en el espacio tridimensional. Por tanto, apoyándonos en conceptos geométricos tenemos que la convergencia asimétrica 3D está relacionada con los productos escalares de los vectores directores P_IT y P_DT:

Consecuentemente, realizando los cálculos intermedios nos queda la expresión general siguiente:

Como ejemplos numéricos para estas expresiones sean dos estímulos, tal que T₁(25,50,0) cm está en el plano de fijación, el mismo del problema anterior, y, T ₂(25,50,-50) cm se encuentra por debajo del plano de fijación. Se toma igual que antes dip = 6.4 cm.

En el primer caso, partimos de una expresión diferente a la del problema anterior, pero se obtiene el mismo resultado:

En el segundo caso, con el estímulo por debajo del plano de fijación, obtenemos:

que es el mismo resultado que correspondería a un estímulo T₃(25,50,50) cm, es decir, situado simétricamente respecto de T₂ por encima del plano de fijación.

c) El cálculo de las rotaciones monoculares θ_I y θ_D se obtiene aplicando los conceptos geométricos que vamos desarrollando en este problema. Tal como sugiere el enunciado de este apartado, y teniendo en cuenta también el esquema (fig. 5.14), las rotaciones monoculares no son más que los ángulos de intersección de los dos ejes visuales, P_IT y P_DT, con las rectas que definen sus correspondientes posiciones primarias. Como la dirección (vector director) de las dos posiciones primarias es la misma, (0,1,0), nos queda entonces:

donde el símbolo ∞ es el utilizado para denotar el vector director de la posición primaria.

Con estas dos expresiones, podemos aplicar los datos numéricos del ejemplo anterior y comprobar que restando los dos valores se verifica el cálculo para la convergencia asimétrica 2D (en el plano de fijación, como en el problema anterior), pero no para la convergencia asimétrica 3D (fuera del plano de fijación).

Problemas propuestos

3. La velocidad de vergencia fusional es de 7.8 deg/s por 1 deg de disparidad retiniana para una pareja estereoscópica como la de la fig. 5.6. Suponiendo que se visualiza a 1 m de distancia y que los ojos tienen una distancia interpupilar dip = 63 mm, se pide:

a) ¿Qué disparidad retiniana debe existir para que la convergencia fusional se haya efectuado en 1.2 s? ¿Y su valor correspondiente de disparidad objeto?

b) Si el valor mínimo de disparidad retiniana para realizar la convergencia fusional es de 8’ de arco, ¿cuánto duraría este movimiento de vergencia fusional para otra pareja estereoscópica con esa disparidad retiniana a 1 m de distancia?

Solución: C = 3.6084 deg, a) 0.3855 deg (23' 8” de arco) de disparidad retiniana, que equivale a un desplazamiento horizontal (disparidad objeto) de 3.3 mm de los círculos pequeños respecto de los grandes; b) t = 3.47 s.

4. Sea una persona adulta que presenta una exoforia en el ojo derecho cuy valor angular es –5.729 deg (Ver fig. 5.10). ¿En qué punto P sobre la línea medi dirigirá su mirada el ojo derecho fórico cuándo éste se encuentra ocluido y el oj izquierdo destapado observa un test a x_T = 20 cm sobre la línea media? (Consider la distancia interpupilar dip = 62 mm.)

Solución: x_P = 57.58 cm. 94

6. Convergencia binocular

Los dos capítulos siguientes abordan ampliamente los aspectos ópticogeométricos de la convergencia binocular, tanto su relación estrecha con la acomodación como los fundamentos acerca de la neutralización óptica con prismas de las anomalías binoculares.

6.1 Definiciones y relaciones

Para lo que sigue y relacionado con la fig. 6.1 es conveniente listar y definir los conceptos siguientes:

Línea base (lb): recta que une los centros de rotación (Q) de los dos ojos.

Distancia interpupilar (dip): distancia entre los centros de las pupilas de entrada (P) de los dos ojos en posición primaria.

Plano de fijación: plano que contiene los centros de rotación y el punto de fijación.

Plano medio: plano de simetría de la cabeza que pasa por el centro de la línea base.

Línea media: intersección del plano medio con el plano de fijación.

Convergencia binocular: ángulo C que forman los dos ejes visuales intersectados en el punto de fijación.

Convergencia simétrica: diremos que la convergencia es simétrica cuando el punto de fijación se encuentra en el plano medio.

Convergencia asimétrica: diremos que la convergencia es asimétrica cuando el punto de fijación se encuentra fuera del plano medio. (Recuérdese el tema anterior al respecto.)

Punto próximo de convergencia (pp): punto más cercano de la línea media en el que los ojos pueden converger sin que exista diplopía. En esta posición, los ojos realizan la máxima convergencia.

Punto remoto de convergencia (pr): punto de la línea media asociado a la mínima convergencia que deben realizar los ojos para que no exista diplopía. En el caso de un sujeto ortofórico, el punto remoto de convergencia está en el infinito y, por tanto, la convergencia mínima ejecutada es cero.

Amplitud de convergencia (Cm): diferencia entre la convergencia máxima, asociada al punto próximo de convergencia, y la convergencia mínima, asociada al punto remoto de convergencia.

Fig. 6.1 Esquema en proyección de los dos ojos donde se muestran varios conceptos necesarios para el cálculo de la convergencia binocular.

6.1.1 Relación entre la línea base y la distancia interpupilar

Es evidente, a partir de las definiciones que hemos dado, que uno de los principales parámetros en el estudio de la convergencia es la posición de los centros de rotación de los ojos. Por desgracia, esta posición no es mensurable directamente (Rabbetts, 1998: 143), por lo que debemos hacer uso de otro parámetro, la dip, mucho más fácil de determinar, para poder obtenerla. La estrategia que usamos se apoya en la resolución del dilema siguiente: «Por simplicidad mecánica y geométrica, los centros de rotación deben permanecer inamovibles, lo cual implica que la línea base debe ser constante. Ahora bien, no la podemos determinar por problemas técnicos. Usemos, por tanto, otra variable intermedia (la distancia interpupilar) mensurable más fácilmente. Ésta, sin embargo, depende del ángulo de convergencia, por lo que debemos usar un valor como ancla entre los múltiples valores reales de la distancia interpupilar. La electión más sencilla y lógica, que resuelve este dilema tanto para la visión binocular como para la óptica oftálmica y la optometna, es tomar la distancia interpupilar cuando los ojos están en positión primaria». Busquemos entonces cuál es la relatión entre la línea base y la distancia interpupilar, es decir, el nexo que conecta los enfoques teórico y práctico del cálculo de la convergencia binocular.

Consideraremos en primer lugar el caso de un objeto que se encuentre en el infinito. En este supuesto, los dos ejes visuales, sobre los que se encuentran los centros de las pupilas de entrada, son paralelos, mientras que los ejes ópticos, sobre los que se encuentran los centros de rotatión, tienen una ligera divergencia debido al ángulo í. Esta situatión se ve reflejada en la fig. 6.2, de donde es evidente que la línea base es menor que la distancia interpupilar, es decir, lb < dip. Si el segmento , y el segmento , nos queda de la figura que:

Fig. 6.2 Relación entre la línea base y la distancia interpupilar cuando se fija la mirada sobre un objeto lejano.

Como el valor a se puede obtener del triángulo T₁P₁Q₁, y como . sen α, siendo la distancia entre el centro de rotación y el centro de la pupila de entrada, nos queda finalmente que:

siendo , las posiciones respectivas del centro de rotación y la pupila de entrada desde el vértice corneal S. Por tanto, en este caso, considerando como ejemplo dip = 60 mm y α = 5 deg, nos queda que lb = 58.170 mm.

Ahora bien, la condiciones de visión no son en general de visión lejana, sino que estamos habitualmente ante situaciones de visión cercana. En este caso, los ejes visuales se cruzan sobre el punto de fijación (M), mientras que los ejes ópticos se cruzan por detrás de este punto. En estas condiciones, la relatión es diferente, ya que es evidente a partir de la fig. 6.3 que, en este caso, la línea base es mayor que la distancia interpupilar, es decir, lb > dip. A diferencia del caso anterior, ahora tendremos inicialmente lo siguiente:

Fig. 6.3 Relación entre la línea base y la distancia interpupilar cuando se fija la mirada sobre un objeto cercano.

El valor a se puede obtener de nuevo del triángulo T₁P₁Q₁, pero con el matiz novedoso de que el ángulo de este triángulo es β - α, siendo β la rotación monocular al punto de fijación M. Por tanto, tenemos que . Consecuentemente, nos queda finalmente que:

Obsérvese que ésta es una expresión general para la longitud de la línea base y que incluye el caso particular de objeto lejano (ec. 6. 2) sin más que hacer β = 0 y recordando que sen (- α) = - sen α.

6.1.2 Unidades métricas de la convergencia

Dado un punto de fijación binocular, M, definimos el ángulo de convergencia, C, como el subtendido entre los dos ejes visuales intersectos en M. Este ángulo se expresa en grados [deg] o en radianes [rad]. Tal como vimos en el capítulo anterior, nos estamos refiriendo a una convergencia simétrica, por lo que C = 2β.

Sin embargo, por conveniencia y tradición, si el punto de fijación se encuentra sobre la línea media, la convergencia binocular se define como «la inversa de la distancia entre el punto de fijación M y el centro de la línea base R». Es decir:

Esta expresión tiene dimensiones de [m^-1], al igual que las dioptrías, pero expresa una medida angular. La unidad utilizada es el ángulo métrico [am] y diremos que un sujeto realiza una convergencia de un ángulo métrico cuando su punto de fijación se encuentra a un metro del centro de la línea base. Así, si el punto de fijación se encuentra a 50 cm, la convergencia será de 2 am. Observemos que si bien numéricamente coincidiría con la distancia de 2 D, estamos interpretando dos magnitudes muy diferentes: una distancia y un ángulo.

Teniendo en cuenta la escala exagerada de las dos últimas figuras y la notación en vergencias que usada habitualmente en Óptica Geométrica y Óptica Fisiológica, podemos dar por correcta la aproximación siguiente:

donde X y Q, en dioptrías, son respectivamente la vergencia objeto y la vergencia asociada a la positión del centro de rotación .

Sin embargo, también encontraremos en la práctica clínica una tercera unidad: la dioptría prismática (Δ). Ésta es una unidad que proviene de la desviación prismática (capítulo 7) y diremos que un ángulo subtiende 1 Δ cuando produce una desviación de 1cm a lm de distancia:

A partir de esta definición, podemos extrapolar que 1 deg = 1.7454 Δ, y que 1 Δ = 0.01 rad, es decir, que una dioptría prismática es un centiradian.

Sin embargo, para hallar la equivalencia entre la definición de convergencia en dioptrías prismáticas (y en grados) y la definición clásica, en ángulos métricos, debemos atender de nuevo a la fig. 6.3. Si queremos hallar una relación entre el segmento MR y el ángulo β, debemos fijarnos en que

Teniendo en cuenta que y que , sustituyendo estas expresiones en la de arriba nos queda:

en la que se ha sustituido también la definición de convergencia (ec. 6.5) en ángulos métricos.

Esta ecuación trigonométrica tiene una doble dependencia en β, lo que dificulta enormemente su cálculo. Por ello, vamos a intentar simplificar esta ecuación basándonos en los datos más comunes que usaremos para resolverla. Así, debemos fijarnos en que los dibujos mostrados en las anteriores figuras han sido exagerados por comodidad, ya que la distancia interpupilar suele ser muy pequeña comparada con la distancia al punto de fijación. Si consideramos un punto cercano, el de lectura, situado a 40 cm, la distancia MR es aproximadamente más de 10 veces más grande que la mitad de la dip, usada para calcular el ángulo β. Es decir, en condiciones normales, el ángulo β es de unos 4º o menor. Eso significa que, en la ecuación anterior podemos perfectamente sustituir la tg β por β (en radianes) y dado que α es de aproximadamente 5º, el cos(β-α) toma un valor de 0.999, es decir, que hacemos una correcta aproximación sustituyéndolo por la unidad. Con estas dos aproximaciones, la última ecuación queda:

Ahora bien, la distancia 10 mm, mientras que la inversa de C [am] es la distancia al punto de fijación , que en el caso del punto de lectura es de 400 mm, es decir, casi 40 veces mayor. Por lo tanto, parece razonable despreciar el término , con lo que nos queda finalmente:

Tomando que 1 Δ = 0.01 rad = 1 crad, tal como se hizo arriba, podemos reescribir esta ecuación al intercambiar rad por dioptrías prismáticas y metros por centímetros como:

Por lo tanto, otra expresión alternativa de la convergencia binocular en radianes con la notación en vergencias es:

en la que se obvian las unidades de las variables implicadas (C, dip, X y Q) para remarcar que todas ellas estarían en el sistema internacional: C en rad, dip en m, X y Q en dp o D).

Es importante observar que la utilización del ángulo métrico como unidad de convergencia es independiente del observador: cualquier observador que mire a una distancia de 50 cm realiza 2 am de convergencia. Sin embargo, debido a la dependencia con la dip, la convergencia en Δ variará para cada observador. Esta matización nos lleva a diferenciar el uso de las dos unidades. Cuando queremos definir el esfuerzo de convergencia de un sujeto, es más cómodo usar la dioptría prismática, que nos indicará directamente la convergencia real. Si por el contrario, queremos hacer un análisis general, es más cómodo hacer uso del ángulo métrico, que no depende del observador. Por ejemplo, con dip = 6 cm y q = 13.5 mm, tenemos que para x = –40 cm, C = 2.42 am = 14.51 Δ = 0.1451 rad = 8.3138 deg.

6.2 Relación C/A en un emétrope

Los mecanismos de convergencia y acomodación están estrechamente ligados ya desde su base fisiológica. Podemos comprobarlo con una pequeña experiencia: si observamos un punto situado enfrente justo de uno de los ojos, es evidente que el otro ojo variará su convergencia para poder tener una visión haplópica del objeto. ¿Qué pasará si ocluimos ese ojo? El resultado es que cuando el ojo no ocluido se acomoda para enfocar el objeto, automáticamente se observa una convergencia en el ojo ocluido, lo que nos lleva a concluir que la acomodación induce convergencia. Este fenómeno ya fue descrito en el tema anterior como la experiencia de Müller (1826), y es una prueba irrefutable de que una de las componentes de la convergencia es la convergencia acomodativa o inducida por la acomodación.

Para estudiar mejor la sinergia o relación entre estos dos parámetros visuales, convergencia y acomodación, calculemos la relación matemática existente entre los dos en el caso de un sujeto emétrope.

Como primera variante de este cálculo, fijémonos de nuevo en la fig. 6.3. Si el sujeto es emétrope, cada ojo realizará una acomodación que vendrá dada, en dioptrías, por la expresión:

Si suponemos que, en buena aproximación la distancia es muy similar a la distancia , podemos aplicar el principio de Pitágoras al triángulo formado por Q₁quedando:

Sustituyendo los valores de C y A nos queda:

lb es una distancia muy pequeña, al igual que C, por lo que , por lo que podemos hacer uso del infinitésimo equivalente por lo que:

En general, si consideramos una distancia de fijación mayor de 50 cm, C = 2 am y lb = 0.06 m, es decir, el factor que resta en esta expresión es del orden de 10^-4, que se puede despreciar ante 1.

En ese caso, la relación C/A para un sujeto emétrope queda como:

Como segunda variante del cálculo anterior, y relativamente más corta, tenemos directamente que la acomodación de un sujeto emétrope A = –X, siendo X la vergencia objeto. Por otro lado, la convergencia C en am está expresada en función de la vergencia objeto X y la vergencia objeto asociada al punto de rotación Q (ec. 6.6). En condiciones normales, Q ≫ X porque Q ≅ 70 D, por lo que podemos realizar la aproximación siguiente sin pérdida de generalidad:

Por tanto, un sujeto emétrope al fijar en un punto realiza el mismo valor de convergencia en am que de acomodación en D. Si representamos gráficamente la dependencia entre C y A, obtenemos una recta que coincide con la bisectriz del cuadrante. Esta recta se denomina línea de Donders o de demanda (fig. 6.4).

Fig. 6.4 Relación entre la convergencia y la acomodación en un sujeto emétrope.

6.2.1 La línea de Donders para miopes e hipermétropes

La línea de Donders o demanda de un sujeto amétrope es ligeramente diferente a la perteneciente a un sujeto emétrope. En principio, debemos considerar de partida que nos referimos a sujetos amétropes no compensados o neutralizados. Para estos casos, la acomodación es:

haciendo referencia con el subíndice «sn» al amétrope sin-neutralizar, y siendo R la refracción o error refractivo del amétrope: R < 0 para miopes, R = 0 para emétropes, R > 0 para hipermétropes.

Como la acción de converger la mirada no está causada directamente por un estímulo de desenfoque o borrosidad, sino por otros mecanismos fisiológicos estimulados por la visión doble, el ángulo de convergencia C no depende del estado refractivo R del sujeto. Por tanto, podemos expresar directamente que:

denotando con C₀ la convergencia del sujeto emétrope.

Si sustituimos la equivalencia en vergencias de la convergencia Csn en la expresión de la acomodación A_sn (ec. 6.22), nos quedará la expresión siguiente:

que no es más que la expresión de una recta del tipo y = h + m·x, donde y ≡ Asn es la variable dependiente del eje de ordenadas, x ≡ Csn es la variable independiente del eje de abscisas, h ≡ R es la ordenada en el origen y m ≡ 1 es la pendiente de la recta (fig. 6.5).

Fig. 6.5 Líneas de demanda (de Donders) para un sujeto emétrope (línea continua), un sujeto miope de R = -2 D (línea discontinua) y un sujeto hipermétrope de R = +2 D (línea discontinua y punteada).

Por tanto, tal como se muestra en la figura indicada, en el caso de sujetos miopes sin compensar, su línea de demanda se desplaza lateralmente hacia la derecha con la misma inclinación (m ≡ 1) que la línea de demanda de los sujetos emétropes. En el caso de sujetos hipermétropes, el desplazamiento lateral es hacia la izquierda manteniendo la misma inclinación (m ≡ 1) que la correspondiente a los sujetos emétropes. Consecuentemente, si el cociente o relación C/A en am/D es un parámetro de referencia para marcar el estado visual de un sujeto, es evidente, a tenor de lo comentado, que los amétropes sin compensar, sin colocarse sus lentes de prescripción óptica, están lejos de la región de equilibrio o línea de demanda del sujeto emétrope. Para los casos expuestos en la figura referida, y considerando una posición objeto x = –25 cm y q = 13.5 mm, los cocientes C/A mostrados en la tabla 6.1 indican que el miope converge más que acomoda, y que el hipermétrope acomoda más que converge, cuando el emétrope converge y acomoda aproximadamente lo mismo. Por lo tanto, estos datos ejemplificados indican que algún tipo de compensación óptica es necesario prescribir al miope y al hipermétrope para alcanzar el equilibrio o estado binocular del emétrope.

TABLA 6.1Relaciones C/A de un emétrope (R = 0), un miope (R = -2 D) y un hipermétrope (R = +2 D) observando un objeto a 25 cm de ellos.

6.3. Zona de visión binocular nítida y haplópica

Si pensamos en la relatión C/A en términos estrictos, eso significa que, cuando queremos tener un objeto claramente enfocado y sin visión doble, sólo cuando la relatión C/A sea la unidad se cumplirán estas premisas. ¿Es esto correcto? ¿Hasta qué punto se mantiene este equilibrio? Hagamos la siguiente experiential siendo emétropes tomemos un objeto y utilicémoslo de punto de fijación a un metro de distancia. Evidentemente estamos realizando la misma acomodación (ID) y la misma convergencia (1 am). Repitamos ahora la fijación pero con unas lentes negativas de –1D. Es evidente que podemos seguir enfocando y seguir viendo nítidamente el objeto y sin diplopía, pero en esta situatión la convergencia no ha variado, sin embargo la acomodación ha pasado de 1 a 2 D. La misma experiencia se puede hacer si en lugar de lentes colocamos prismas oftálmicos (ver tema siguiente) que hagan variar la convergencia. Esto significa que la relatión C/A es flexible y, por lo tanto, alrededor del punto de fijación es posible mantener la nitidez y la haplopía.

En términos generales, considerando a un sujeto emétrope mientras observa un objeto T a x metros, la acomodación ejercida será A_o y la convergencia C_o(figs. 6.6 y 6.7). Si le anteponemos progresivamente lentes negativas (Pf ’ < 0), forzaremos al sujeto a sobreacomodar para mantener la visión nítida hasta que pierda la capacidad acomodativa y, entonces, verá borroso pero no doble. La penúltima lente negativa Pfï utilizada en la serie, aquella relacionada con el último momenta en que el sujeto veía nítido sobreacomodando sin visión doble, estará asociada con la acomodación máxima A_máx conseguida, la cual será relativa a la lente P_fï y a la distancia de fijación (por lo que nunca debe confundirse con la amplitud de acomodación Am, que está asociada con el punto próximo de acomodación). Siguiendo el esquema de la fig. 6.7, el punto Q marca la acomodación máxima A_máx relativa a la distancia de fijación, por lo que el segmento o la diferencia (A_máx – A₀) se denota como amplitud relativa positiva de acomodación ARA₊.

Fig. 6.6 Arriba: medida de la acomodación relativa con lentes esféricas: a la izquierda, con lentes positivas para obtener ARA_ ; a la derecha, con lentes negativas para obtener ARA+. Abajo: medida de la convergencia relativa con prismas oftálmicos: a la izquierda, con prismas de base temporal para obtener (ARC+); a la derecha, con prismas de base nasal para obtener (ARC_).

Si hacemos lo mismo con lentes positivas (Pfï > 0), forzaremos al sujeto a infraacomodar para mantener la visión nítida hasta que pierda la capacidad acomodativa y, entonces, verá borroso pero no doble. La penúltima lente positiva Pfï utilizada en la serie, aquella relacionada con el último momento en que el sujeto veía nítido infraacomodando sin visión doble, estará asociada con la acomodación mínima A_mín conseguida, la cual será relativa a la lente Pfï y a la distancia de fijación (por lo que a veces puede ser diferente de cero). Siguiendo el esquema de la fig. 6.7, el punto P marca la acomodación mínima A_mín relativa a la distancia de fijación, por lo que el segmento o la diferencia (A₀ – A_mín) se denota como amplitud relativa negativa de acomodación ARA+.