Энциклопедия доктора Мясникова о самом главном. Том 3

1.9.5. Газы!

Среди всех наших физиологических отправлений далеко не последнее место занимает газовыделение. У здорового человека через прямую кишку выходит от 500 до 1500 кубических сантиметров газа.

Как-то еще в детстве шел с мамой по улице и услышал характерный звук. Я – невоспитанный и глупый ребенок – радостно закричал: «Мама, мама, дядя пукнул!» и до сих пор помню, как удивился, когда мама объяснила мне, что это нормально, что это все делают, только надо сдерживаться при людях. Мне казалось тогда, что такое происходит далеко не со всеми людьми! Да что там детство – мне и в юности представлялось странным: неужели красивые девушки тоже пукают?! Пукают! От 10 до 20 раз в день! Это норма для любого здорового человека.

Источников газа в нашем желудочно-кишечном тракте два:

1. Проглатывание воздуха во время еды.

2. Газообразование в кишечнике.

Мы глотаем воздух, когда едим, когда прихлебываем, например, суп или чай (та же мама всегда говорила: «не хлюпай!». И была права!). Глотаем, когда жуем жевательную резинку, когда курим, когда сильно нервничаем и хватаем ртом воздух.

Большая часть проглоченного воздуха выходит обратно через пищевод в виде отрыжки, однако определенная часть попадает в тонкий кишечник. Особенно если есть или пить полулёжа – тогда воздуху особенно легко уйти вниз, а не вверх. Кстати, об отрыжке: её усиливают некоторые виды пищи, которые снижают тонус мышечного кольца, отделяющего желудок от пищевода, – шоколад, жиры.

Однако основное количество газа вырабатывается нашим кишечником в результате работы мириад бактерий, заселяющих наш кишечник, по разложению остатков пищи. Обычно переваривание пищи происходит под действием пищеварительных ферментов и желчи в верхней части тонкого кишечника, и бактериям, которые живут значительно ниже, мало что достается. Но им хватает! Разложение углеводов сопровождается особо интенсивным газообразаванием. Полезнейшие во всех смыслах продукты – брокколи, брюссельская капуста (вообще любая капуста), бобовые – содержат «медленный» углевод – раффинозу, который переваривается крайне медленно и почти целиком достается бактериям кишечника.

Газовыделение – нормальная физиологическая реакция. Это делают все 10–20 раз в день, выделяя 500-1500 см³ газа; только воспитанные люди – не в общественном месте.

Другой углевод, провоцирующий газообразование – тот, что содержится в молочных продуктах, – лактулоза. Особенно у тех, кто ее плохо переносит. Далее, клетчатка, пищевые волокна, являясь незаменимым и полезнейшим элементом нашей диеты, достигая в итоге кишечника и выполнив свою функцию регулятора всасывания полезных веществ, в итоге разлагаются с образованием газов. К продуктам, образующим газ, относится картошка, кукуруза, известный всем горох, овсянка, фасоль и многие другие. А вот рис – нет! Но газ образуется не только в результате работы наших бактерий. В самой верхней части кишечника сталкивается пищевой комок, весь пропитанный кислым желудочным соком, и щелочная среда кишечника. В результате простейшей химической реакции образуется углекислый газ CO₂. Он почти весь всасывается обратно, но часть уходит в кишечник. Обмен газов происходит и между циркулирующей кровью и просветом кишки. Забирая полезные вещества, чтобы транспортировать их дальше, кровь также и отдает и получает газы из кишечника. Из-за разности напряжения газов в кишку легко уходит тот же углекислый газ, частично азот.

Образовавшийся газ в подавляющей массе состоит из углекислого газа, водорода, кислорода, азота, метана и не обладает никаким запахом. «А как же тогда?» – спросите вы.

Да, все дело портит содержание сульфидов, количество их мизерное, но тут как часто в жизни бывает – «мал, да вонюч!»

И знаете, что еще может делать наше нормальное газоотделение особенно дурно пахнущим? Свинина! Она как раз выделяет дурно пахнущие газы при переваривании. Индолы, аммоний, те же сульфиды.

Многие люди жалуются на повышенное газообразование. Но ведь повышенное – это сколько? Как измерить? Нашлись люди, измерили, и оказалось, в подавляющем большинстве случаев с газообразованием все нормально. Проблема в другом – в неправильном восприятии нормальных процессов. Не верите, что и правда мерили!? Вот вам данные: у тех, кто жаловался, отходило 177 см² газа в единицу времени, у тех, кто нет – 193 см². Levitt MD New England J Med 1971). Например, при упомянутом синдроме раздраженного кишечника это нормальное газообразование отдается болью в животе, неприятными ощущениями вздутия.

У человека с воспаленными геморроидальными узлами отхождение газа может вызывать боль и дискомфорт.

Что со всем этим делать? Ну, в первую очередь, диета с ограничением тех продуктов, которые увеличивают газообразование. Многие принимают активированный уголь.

Большого эффекта нет, но и не вредно. Популярен «Симетикон», доктора считают, что эффект его преувеличен.

Есть масса лекарств против вздутия живота, они продаются без рецепта. Кому-то помогают, кому-то нет. Я вам дам один практический совет: для лечения гастритов применяют препараты Висмута: «Де-Нол», «Пепто-бисмол» и другие. Это препараты далеко не первой линии лечения гастрита, вопреки тому, что утверждает реклама, но: «Висмут» хорошо нейтрализует неприятный запах выделяемых газов! Запах розы, правда, тоже не появляется, но все же спасибо и на этом!

1.10. Пять ран христовых

Стигматы – появление на теле кровоточащих ран в местах, соответствующих ранам, полученным Христом на кресте. На руках и ногах – там, где Христу вонзали гвозди, на боку – там, куда пришелся удар копья, вокруг головы – там, где был терновый венок, кровоподтеки на плечах – там же у Христа были следы от креста, который Он вознес на Голгофу. История знает множество таких примеров. Одни из первых и наиболее известных – Святой Франциск из Ассизи и святая Катерина из Сиены. И десятки, сотни других.

Это, как правило, женщины, и всегда белые (в смысле, что не негритянки, запомним факт!), и как правило – католички. И всегда это явление сопровождается чувством религиозного экстаза.

Термин «стигматы» пошел от фразы святого Петра «ибо я ношу язвы Господа Иисуса на теле моём»: язвы Господа – «stigmata Domini». Вот подобные язвы и стали называть стигматами.

Случаи задокументированы и требуют объяснения с научной точки зрения. Чудо? Я ни в коей мере не отрицаю существования Чуда как явления. Только святой Франциск Ассизский – это одно, а сотни экзальтированных людей, часто далеко не безгрешных в своей жизни, вся заслуга которых перед Богом только в периодических полуистеричных припадках религиозного экстаза, – это другое. Должно тут быть рациональное объяснение.

Теперь знакомьтесь: синдром Гарднера – Даймонда, или «психогенная пурпура». Проявляется появлением на лице и руках болезненных синяков, кровоподтёков, а то и локальных кровотечений. При этом абсолютно все анализы без изменений, все тесты на свёртываемость крови – нормальные. Эти кровоподтеки и кровотечения появляются либо спонтанно, либо после стрессов или операций, травм на других местах тела. Например, оперируют человеку кисть, все прошло, а спустя месяц на той же руке, но выше, появляются болезненные кровоподтеки. Или описанный в одном медицинском журнале случай: женщина никак не хотела выписываться из больницы, кричала, скандалила! Но врачи были неумолимы – завтра выписка! Так вот, наутро у женщины на всю переднюю грудную стенку был огромный кровоподтек! Тут уже врачи пошли на попятный и гарантировали пациентке, что оставят ее еще на неделю. И – невероятно! – в течение нескольких часов пятно стало исчезать на глазах. В итоге сморщилось до совсем небольшого участка!

Что же лежит в основе этого феномена, какие изменения происходят в организме, каким образом сильнейший стресс, экзальтация могут проявляться столь специфической симптоматикой?! Если быть точным – до конца этого мы пока так и не знаем. Не так давно именно врачи заинтересовались этим феноменом (доктора Гарднер и Даймонд опубликовали первую работу на эту тему в 1955 году), да и не столь обширен статистический материал. Но кое-какие факты и предположения есть.

Механизм образования стигматов, или язв, физиологически связан с выбросом стероидных гормонов и катехоламинов, который влечет за собой нарушения свертываемости крови

Стресс сопровождается мощным выбросом стероидных гормонов и катехоламинов, а это, в свою очередь, часто влечет за собой нарушения свертываемости крови. В нашем организме многие системы потому и устойчивы, что над их равновесием работают по две противоборствующие системы. Если поставить на стол спичечный коробок ребром, то его легко свалить просто сильно дунув. Но если вы накинете на него две петли из ниток и потянете в разные стороны, то пока будете тянуть с равной силой, он будет весьма устойчив. Такова же, например, наша периферическая нервная система: по одним нервам идет импульс сосудам – «сужайтесь!», по другим – «расширяйтесь!» в итоге создается нормальный сосудистый тонус. То же происходит и с системой свертывания. В организме работает так называемый «каскад свертывания», который уравновешивается на каждом этапе противосвертывающими биологически активными веществами. Одно из сильнейших – tPA – блокирует формирование фибрина и таким образом при условии его избытка обеспечивает мощный перевес противосвертывающим системам крови. Это вещество выделено фармацевтами и теперь промышленно синтезируется для медицинских нужд. При остром инфаркте именно его вводят врачи «Скорой» для растворения тромба в первые часы после приступа.

Заметки на полях

Я представляю, что должны чувствовать люди, особенно в Средние века, глядя на человека, покрытого кровавым потом! Я сам не раз видел таких, только там не было никаких загадок – это были тяжелые больные с терминальной болезнью печени. Признак печеночной недостаточности – как раз нарушения свертываемости, ведь почти все факторы свертывания вырабатываются именно в печени. Выглядит это ужасно – желтушная кожа, покрытая капельками крови, вытираешь губкой и она моментально набухает кровью. Хорошо, что стигматы обратимы! Святой Франциск из Ассизи – основатель ордена францисканцев – был, судя по всему, добрый человек, искренне верующий в принципы христианства и главное – последовательно и доступно объяснявший их людям, всем: бедным, больным, убогим – каждому. Он и стигматы воспринял как дар свыше, но не стал на этом основании прорываться в высшие иерархи церкви, а так и остался простым проповедником, сострадающим и помогающим всем нуждающимся. Для меня его антипод – неистовый фанатик Савонарола, монах, который своими проповедями расколол Флоренцию, возбудил народ, захватил власть и правил от имени Христа с такой непреклонной жестокостью, что вскоре был низвергнут и казнен! Кстати, послужил прототипом одного из персонажей известнейшего сериала «Игры престолов» (его Воробейшество). Конечно же для того что бы поставить диагноз «психогенная пурпура», необходимо исключить все другие возможные причины происходящего. В первую очередь, – медикаментозные. «Аспирин», обезболивающие, антидепрессанты (не все, а только последнего поколения, так называемые «селективные ингибиторы обратного захвата серотонина»), стероидные гормоны и многие, многие другие препараты могут приводить к нарушениям свертывающей системы крови. Некоторые наследственные заболевания крови, волчанка, васкулиты могут протекать со схожей клинической картиной. Однако если уже первые и довольно обычные анализы крови покажут наличие полной нормы, то обычно врачи на этом и останавливаются.

 

Так вот, исследования показали, что у больных с психогенной пурпурой внутрикожная концентрация этого самого tPA резко повышена. Более того, если им ввести специальные моноклональные антитела, направленные против tPA, то кровотечение немедленно останавливается. Отсюда пошла теория, что – как бы это попроще сказать – клетки, выстилающие внутреннюю поверхность сосудов (эндотелий), в некоторых участках кожи начинают выделять tPA под действием нейропептидов, которые активируются всей сложной цепочкой изменений организма, происходящих при стрессе. Так или иначе, понимание того, что происходит в случае психогенной пурпур, у врачей есть. Остается не совсем понятным столь специфичное в этих случаях действие гормонов стресс, вероятно, здесь какой-то дефект в защитных противострессовых механизмах. А в случае стигматов получается, что силой внушения люди могут локализовать выработку tPA в каких-то определенных местах?! Помните о том, что стигматы никогда не наблюдались у негров? А ведь по способности впадать в религиозный экстаз они непревзойденны! Но Я еще с института помню, сколь отличаются некоторые параметры обмена у лиц разных рас. Врачи хорошо знают, что, например, для лечения гипертонии белым надо назначать одни препараты, а неграм – совсем другие! Что, например, гроза белых женщин – остеопороз – никогда не бывает у негритянок, что саркоидоз, наоборот, у них же намного чаще и злее, и множество тому подобных примеров. Я думаю, что у белых защитные механизмы менее устойчивы, во всяком случае объяснение где-то здесь.

Ну и конечно здесь огромную роль имеет совокупность индивидуальных особенностей организма!

Упорствуют в диагностическом поиске лишь тогда, когда есть какие-то еще симптомы, требующие дополнительных объяснений.

Есть и другой синдром, связанный с кровотечением без видимых на то причин. Причем он касается особенно настораживающего всех врачей симптома – появление крови в моче. Как правило, это проявление серьезного почечного заболевания.

Стигматы на медицинском языке называются «психогенной пурпурой». Прежде чем поставить такой диагноз, врачи исключают другие причины – медикаментозную, волчанку, васкулиты, некоторые наследственные заболевания крови. Она никогда не наблюдается у негров; чаще всего – у белых женщин, католичек.

Но как оказывается – не всегда. Суть этого синдрома отражена в его названии «Loin pain – hematuria syndrome»: «боль в области поясницы и появление крови в моче», при этом без какой-либо очевидной патологии со стороны почек. Подвержены этому заболеванию в основном молодые женщины. Испытывают довольно сильные боли в пояснице, на обследовании – наличие крови в моче. И все, больше никакой патологии. Иногда такие больные подвергались довольно агрессивному обследованию и даже оперативному лечению, вплоть до удаления почки! Синдром описан в 1963 году.

Четкого понимания механизма развития болезни до сих пор нет. Рассматривают варианты микроскопических нарушений в сосудистой стенке или местных нарушений коагуляции (свертывания) по типу описанных выше.

1.11. Беспорочное зачатие и может ли забеременеть мужчина?!

Иногда в прессе мелькают сообщения наподобие следующего:

«В США произошел инцидент. В медицинском центре в городе Кейп-Фир-Вэлли поступившую среди ночи беременную женщину осмотрели несколько врачей и стажеров. У пациентки предположительно должны были начаться роды, и она убедила врачей стимулировать родовую деятельность медикаментозными средствами. Однако эффекта от их введения не последовало.

Один из стажеров сделал женщине УЗИ и не обнаружил сердцебиения плода. Экстренно решили провести кесарево сечение. Под эпидуральной анестезией вскрыли брюшную полость, но плода в матке не оказалось. Операционную рану немедленно зашили».

Ложная беременность, или по-научному «псевдоциез» (pseudocyesis) – достаточно редкий феномен, который, как никакой другой, иллюстрирует все разнообразие клинических проявлений соматоформных расстройств. В голове еще укладывается, когда человек испытывает какие-либо болезненные ощущения при полной норме на осмотре или при исследовании. Но тут! Живот РЕАЛЬНО увеличивается до размеров 9-го месяца! Исчезает менструация!! Разбухает грудь!!! Есть чувство движения плода, учащенное мочеиспускание, боли в животе!

Неудивительно, что подобный феномен привлекает внимание всех! Подобный сюжет встречается в множестве книг, фильмах, пьесах!

На самом деле псевдоциез встречается достаточно редко. В Англии проводился ретроспективный анализ подобных случаев, которые имели место в XVII и XVIII веках. По сохранившимся с того времени медицинским документам – а набралось около 450 случаев – вывели средний возраст и семейное положение таких женщин. Снимаю шляпу перед английскими архивариусами! У нас историю болезни 10-летней давности не всегда легко найти! А тут хранится все в полном порядке столетиями! Так вот, обычно это были женщины около 20–40 лет, как правило, замужние, и у 40 % из них уже были дети. Уже основываясь на современных данных, мы видим, что случаи псевдоциеза встречаются и в околоменопаузальном возрасте.

Объяснения подобному феномену есть, но все они малоубедительны и выглядят «притянутыми за уши»! Психосоматическая теория основывается на том, что псевдоциез встречается чаще в обществе, где женщина-мать особо уважаема, в племенах, где культ материнства, в семьях, где дети особенно желанны, и так далее. И вот подспудное желание иметь детей настолько завладевает мыслями женщины, что она начинает менять свою физиологию. Задерживаются газы в кишечнике, изменяется изгиб в пояснице, прибавляется вес. При этом меняется и весь гормональный профиль, прекращается менструация, набухает грудь и даже может появиться молоко! В срок появляются схваткообразные боли в животе, другие симптомы. И все это из-за самовнушения?! Если это так, то мы все не тем занимаемся! Если бы научиться подобными механизмами управлять – какие бы ослепительные горизонты открылись перед человечеством! Не нужно ни врачей, ни лекарств!

Подумал только: «нет у меня никакой опухоли!» – и она рассосалась! И, кстати, редкие случаи спонтанного излечения от рака у внушаемых людей после посещения «бабки» или шамана иллюстрируют такую возможность. Считается, что в этих случаях происходит мобилизация собственных иммунных сил и их максимальная концентрация в нужном месте, что ведёт к уничтожению опухоли. В онкологии сейчас все больше перспектив именно в области иммуноонкологии, которая основана как раз на этом принципе.

Но если в случае с женским полом объяснимо хотя бы само желание забеременеть и как-то понятна сопутствующая перестройка гормонального фона, то как объяснить происходящее у мужчин? Да-да, и такое бывает! Знакомьтесь: «Кувад (Couvade) синдром», или мужская лжебеременность!»

Название происходит от французской идиомы «faire de couvarde» – «сидеть рядом, ничего не делая». Может быть, физически ничего и не делая, но некоторые мужчины сопереживают своим женщинам так, что и сами начинают испытывать тошноту, живот раздувается, появляются схваткообразные боли – ну беременный, да и только! Более того – если у такого столь глубоко сопереживающего мужа взять на анализ кровь, окажется, что многие гормоны у него меняют свою концентрацию!

Его организм готовится к родам! Ну да, все это пытаются объяснить взаимосвязью этих гормонов и биологически активных веществ, выделяющихся при стрессе в больших количествах, но мне кажется, какое-то звено мы тут упускаем!

Другая разновидность мнимой беременности – это заболевания внутренных органов, которые сопровождаются увеличением живота и/или изменениями менструального цикла.

Подобную разновидность «лжебеременности» я неоднократно наблюдал, работая в Африке. В тех местах свирепствует малярия. Одно из ее проявлений – поражение печени, она становится «каменной», перестает пропускать через себя нужное количество крови, жидкость выходит в брюшную полость.

Ложная беременность встречается и у женщин, и у мужчин и называется соответственно «псевдоциез» и «Кувад-синдром».

Развивается асцит – увеличивается объем живота, вес. Что думает местная женщина, когда у нее начинают развиваться такие симптомы? Особенно когда как, при циррозе печени, наступают эндокринологические изменения и прекращаются менструации? Правильно – беременность. Вот она и живет, ждёт, время идет. Только это мы его – время – считаем в неделях и месяцах, в глубине саванн Южной Африки таких понятий нет. «На проклятом острове нет календаря!» Свидетельствую – нет! Время у них фиксируется какими-то выбивающимися из рутины событиями: голод, нашествие саранчи, мор, наводнения, необычайный урожай маниоки. Приходят ко мне женщины (прослышали, что есть полевой госпиталь и доктор) и говорят что-то типа: «Вот уже опять дожди пошли, а ребенок все не «вылазит» – вон живот уже как распёрло!» и когда ее усаживаешь, вставляешь в живот большую иглу, спускаешь больше ведра мутноватой жидкости и живот опадает, смотрит на тебя как на колдуна и благодарит: «Вот спасибо, у меня их и так много, уже в хижину не помещаются!».

Перед лицом болезни все равны. У английской королевы Марии Тюдор тоже долгое время принимали жидкость в животе за беременность. Сегодня эта королева, наверное, самый известный персонаж, у которого была диагностирована лжебеременность.

Однако скорее всего тут не психосоматика и псевдоциез, а диагностическая ошибка. Увеличение живота долго принимали за беременность, политики гадали, как появление ребенка от супругов – королевы Англии и принца Испании – изменит мир, а все обернулось асцитом, как и в примере с африканками.

Только причина другая. Скорее всего, у королевы Марии был рак яичников, для последних стадий которого типично накопление жидкости в брюшной полости – асцит. Во всяком случае королева умерла в том же году с симптомами, похожими на смерть от онкологии.

Заметки на полях

История Англии XVI века выходит за рамки воображаемого, даже по тем бурным временам! Чего стоит король Генрих VIII, отправляющий на эшафот своих жен одну за другой!

Их измены – реальные и мнимые, доносы и слухи – причины и поводы были разные, главное, чтобы они совпадали с его ощущениями: все, надоела, надо менять! Матери Марии Тюдор повезло – Генрих не отправил ее на эшафот, а для разнообразия просто развелся. При этом разругался с католической церковью и объявил себя главой отдельной англиканской церкви. («Будут они мне тут указывать – могу я разводиться, не могу. Да пошли они!») Был проклят Папой, но нисколько не расстроился, а женился на маркизе Анне Болейн. Но очень надолго – после рождения Елизаветы (будущей великой Королевы-девственницы) казнил и Анну. В виде отдельной любезности выписал для нее из Франции палача с мечом: топором, по-английски, казнить такую красавицу с французским воспитанием ему было не комильфо! Анну жалко всем историкам, описывающим тот период. Беда в том, что бывшая фрейлина Франциска Первого по возвращении так и не поняла, что в родной Англии стрелять глазками, как в легкомысленном Париже, опасно для жизни! Король-самодур через какое-то время, казнив еще пару жен, и сам умер. После короткого периода правления его сына вопрос престолонаследия опять встал ребром. Права на престол были у нескольких, а это всегда может означать только одно – в борьбе за власть пленных не бывает!

 

Королева Мария Тюдор могла бы вполне быть автором знаменитого изречения, которое произнес Аль Капоне столетия спустя: «Ничего личного!» Казни шли с такой интенсивностью, что королеву прозвали «Кровавая Мэри». Пошла на эшафот и молоденькая, почти подросток, леди Джейн Грей – только за то, что по праву своего рождения могла впоследствии предъявить права на престол. В Тауэре и сегодня экскурсоводы рассказывают, что даже тюремщики плакали от жалости к леди Джейн, ведя ее на эшафот! В лондонском музее этот эпизод истории, запечатленный на картине Поля Делароша, до сих пор вызывает бурю эмоций! А вот со своей двоюродной сестрицей – дочерью Анны Болейн, Елизаветой – «Кровавая Мэри» так и не расправилась. Посадила ее в Тауэр, но казнить не успела – умерла сама. В возрасте 42 лет. И пошла вся история Англии по-другому. Да что Англии – мира!

Эта католичка Мария, выйдя замуж за принца католической Испании, строила планы мирового господства на свой лад. Потому так важно было рождение их общего с Филиппом ребенка! Протестантка Елизавета все круто развернула! Вдовый Филипп Испанский попытался свататься теперь к ней. В ответ королева объявила, что дает обет никогда не выходить замуж! Испания становится непримиримым врагом, посылает к берегам Англии «Непобедимую армаду», английские рыцари готовятся геройски умереть в водах Ла-Манша, но не сдаться, и тут – чудо: страшная буря всю эту армаду топит! Испанцев на века теперь «корежит» только от одного упоминания Англии! Лопе де Вега Елизавету I иначе, чем «вавилонской блудницей», и не называл! Это королеву-то девственницу! Хотя в обете королевы было только про безчбрачие – откуда мы знаем, насколько широко оно королевой трактовалось! Интимные подробности мы не знаем, но фавориты у королевы были. Один из последних – красавец граф Эссекс. Ему, кстати, приписывается авторство пьес Шекспира. (По одной из версий, автором была сама Елизавета, а полуграмотный, скуповатый владелец театра был лишь прикрытием!) Если и так, то страсть к острым сюжетам и романтическим приключениям графа подвела – изобразив мятежника и борца за справедливость, пройдясь со шпагой наголо во главе заговорщиков по улицам Лондона, был арестован и казнен! И столетия спустя авторы многочисленных романов описывали сцену, когда пожилая уже Елизавета в своих покоях кусала пальцы, удерживая себя от порыва послать гонца с приказом о помиловании, и лишилась чувств, услышав роковой знак – три пушечных выстрела по завершении казни. Кстати, к Елизавете сватался и наш Иван Грозный. Согласись она на такой брак, может, и по Лондону английские рыцари скакали бы с собачьими головами у седел и сходились у Темзы-реки на кулачные бои стенка на стенку!