Хроника одного дежурства, или Один день из жизни провинциального хирурга

Часть четвертая

. Полдень

Все-таки им удалось выпить чаю, но только по чашке. Зазвонил телефон. Как всегда, первым у трубки оказался Никита.

– Ладно, приду, – ответил он после того, как внимательно что-то выслушал.

– Что там?

– Хирург из поликлиники направляет двух больных: один с флегмоной кисти, другой с абсцессом на лице. Я их посмотрю.

– Потребуется помощь – позвонишь. А я пока посмотрю, как дела у больного с панкреатитом.

И они вместе вышли из ординаторской. Никита повернул направо, к лифту, а он налево, к палатам. Больной был под капельницей, продолжалось консервативное лечение.

– Как дела, Василий?

– Вроде было лучше, а сейчас снова боли нарастают, тошнит.

Попросил его лечь на спину, подышать открытым ртом и расслабить мышцы передней брюшной стенки. Живот под его руками оказался болезненным, особенно под грудиной. Появились симптомы раздражения брюшины, правда, только локальные, но… перистальтика прослушивалась с трудом. Он позвал постовую медсестру. Вместе поставили постоянный зонд в желудок и сразу провели гипотермию очень холодной, почти ледяной водой. Больному стало полегче. Попросил сестричку вновь его обезболить, добавить в капельницу антибиотики, еще раз ввести ингибиторы и цитостатики.

– В конце капельницы возьмите повторно анализы и сообщите. – Живот больного ему не понравился. Эффект от лечения не велик, но ведь оно не закончено. – Минут через десять подготовьте все для новокаиновой блокады, добавил он, выходя из палаты.

Надо взять больного под еще более строгий контроль. На обратном пути заглянул в палаты к только что оперированным. Они уже проснулись, но были вялые, заторможены. Еще раз напомнив медсестре, что бы почаще заглядывала к ним, вернулся в ординаторскую. У плановых хирургов рабочий день заканчивался. Им сегодня пришлось туго. Все больные, запланированные на операцию, поступили, что бывает не так часто, как хотелось бы.

День у планового хирурга складывался так. Обход больных после пятиминутки – и к девяти часам надо успеть в операционную, где его уже ждали анестезиолог с анестезистками и операционная сестра. Опаздывать и заставлять себя ждать крайне не желательно. После плановых операции надо заполнить очередные дневники больным, которых он курирует. И таких пациентов у каждого хирурга около двадцати пяти. А еще посмотреть поступивших больных и записать их истории болезни. Да и лишний раз заглянуть в палату к тяжелым не мешало бы: скорректировать лечение, посмотреть его эффект. То есть времени в обрез.

Единственное, что было неурегулированным, – операционный план. Не всегда записанные на операцию больные приходили. Причины были, в том числе и объективные. План составлялся за полтора-два месяца до назначенного дня. Со временем много менялось: возникали производственные, социальные причины, да и физиологические были. Избежать неувязок можно было, составляя план максимум за полторы-две недели или корригируя его в те же сроки. Но это неудобно из-за обилия больных, желающих оперироваться. Или записывать план на одного-двух человек больше? И если даже все больные придут на операцию, – поднатужившись, и такой план можно выполнить. Только со временем очень уж экономно надо обращаться.

Сегодня как раз такой день. Но хирурги успешно справились с напряженным операционным планом и даже успели заполнить все дневники и перевязать больных. С чувством честно исполненного долга плановые хирурги собирались домой.

– Передаете кого-нибудь для наблюдения? – спросил Константин Александрович.

– Да, присмотрите за послеоперационными больными, – попросил Николай Сергеевич, – особенно за одним из седьмой палаты. На операции пришлось попотеть, да и травматично получилось. Проконтролируйте лишний раз диастазу мочи.

– Хорошо. Что еще?

Больше просьб не было. Плановые хирурги ушли. Ординаторская опустела. И едва надумав узнать по телефону, как дела у Никиты, тот вошел в ординаторскую. Неужели сработала телепатия?

– Гнойники надо вскрывать. Уже заказал анестезиолога, – отрапортовал он.

– Пока есть время, сходи посмотри больного с панкреатитом, мне важно твое мнение, – попросил Константин Александрович. – И на обратном пути захвати истории болезни и результаты анализов.

Он вышел из ординаторской вслед за Никитой. Пока тот выполняет поручение, хотел посмотреть больных, поступивших в гнойное отделение, и тех, кого Никита собирался оперировать. Да, гнойники требовали оперативного вмешательства, и Никита мог их самостоятельно вскрыть. Не забыть бы заглянуть в реанимацию – там два тяжелых больных хирургического профиля. Он бы и утром их посмотрел, но весь день больных в реанимации курирует заведующий отделением, лишь к вечеру они переходили под наблюдение дежурных хирургов.

Реанимация располагалась на втором этаже, почему-то вдали от всех отделений, особенно от оперблока. Хотя больные после операции, иногда и до нее нуждались в лечении в условиях реанимационного отделения. Дорога в оперблок и обратно превращалась в игру со смертью: кто выйдет победителем? Надо отдать должное анестезиологам, они пока выигрывали.

Где же должна располагаться реанимация? Наверное, в точке пересечения всех лечебных, диагностических и транспортных путей. Не прятать ее в “тихом месте”, а создать условия для работы в самом бойком.

Он набрал шифр на замке входной двери и вошел в реанимацию. Поздоровавшись с сестричками, спросил у Алексея Петровича, дежурного реаниматолога, кто нуждается в его осмотре.

– Одного больного после плановой операции подняли в ваше отделение еще утром. Другой, пока остается у нас. Вы посмотрите его, он не до конца ясен, – попросил Алексей Петрович.

– А с каким он у вас диагнозом?

– Субтотальная двусторонняя пневмония. Плеврит под вопросом. Превалируют одышка, хотя температуры нет.

– Снимки делали?

– Да, но три дня назад. Больной очень тяжелый, нетранспортабельный. А на переносном рентгенаппарате снимки получаются плохими.

– Приготовьте историю болезни и старые снимки, а я пока посмотрю больного.

Константин Александрович подошел к нему. Мужчина сорока трех лет с представительной внешностью полулежал на спине. Не заметить его одышки нельзя. Посчитал по секундной стрелке – сорок три дыхательных движения в минуту при норме двадцать. Внимательно выслушал легкие. Сразу заметил несоответствие симптомов заболевания тяжести состояния больного. Полностью откинув одеяло, стал осматривать все его тело.

Стоявший рядом Алексей Петрович вспомнил, что больной жаловался ещё на боли в левом колене. В самом деле, коленный сустав был значительно больше правого, резко болит при пальпации, заметна инфильтрация околосуставных тканей с переходом на бедро. Движения в суставе ограничены и болезненны. Дополнительно он выявил схожие симптомы и в левом локтевом суставе. Немного подумав, утвердился в диагнозе: сепсис. Но что стало первоисточником? Стоило подумать основательно. Пневмония? Нет, не похоже. Она – лишь один из симптомов заболевания, проявившихся раньше всех, что подтверждало его лечение в пульмонологическом отделении.

– Алексей Петрович, у больного наверняка сепсис, септикопиемия: гнойные очаги в левом бедре, локтевом суставе и, скорее всего, в легких. Нужно максимальное обследование: рентгенография легких, сравнительная – левого коленного и левого локтевого суставов, развернутые анализы крови и мочи. Сменить антибиотики на более сильные и лучше вводить внутривенно. Подумайте о возможности гемосорбции. Проведите предоперационную подготовку. Потом возьмем больного в операционную для ревизии, а при необходимости – и вскрытия пиемических очагов. Как все подготовите, позвоните нам. Подключите и анестезиолога.

– Все сделаем, Константин Александрович. Но может быть, вскроете гнойники здесь? Больного передвигать нежелательно

– Нет, только в операционной. Объём операции неизвестен, да и все необходимое там под рукой.

“Ну вот, снова нашел себе работу”, – подумал он и взглянул на часы. Было четыре, надо бы выкроить время на обед. На голодный желудок становишься злым, всё валится из рук. Недаром говорят “Доктор сыт – и больному легче”. Зашел в ординаторскую, включил электроплитку, поставил разогревать суп в кастрюльке.

Никита вошел в ординаторскую задумчивым. Константин Александрович молча ждал. Наверное, Никита продолжал размышлять, формируя свои выводы, точку зрения. Наконец, сел напротив, готовый отвечать на вопросы.

– Будем обедать? – неожиданно спросил Константин Александрович. Никита даже вздрогнул – не ожидал.

– Да, но лучше после того, как вскрою гнойники.

– Сколько тебе надо времени?

– Минут двадцать-тридцать. Надо еще и записать операции.

– Ну ладно, иди вскрывай. А я всё подогрею и приготовлю.

Он специально не стал спрашивать его мнение о больном – знал, что обоснованного решения у Никиты пока нет. Но будет.

Подогретый суп разлил по тарелочкам, нарезал хлеб, заварил свежий чай. К трапезе все готово. В ожидании взял историю болезни, еще раз просмотрел анализы крови и мочи. Они тоже подтверждали тяжесть заболевания. Продолжать консервативное лечение или оперировать? Извечный для хирурга вопрос. Если в самом деле у больного деструктивный панкреатит, то какая степень, каков объем деструкции? Адекватной радикальной операции при таком заболевании нет. Всё, что делалось, – вспомогательное. А надо, чтобы риск операции не превышал риска самого заболевания. Больной должен иметь шансы не только выжить, но и выздороветь. Оперативное лечение не всегда оптимально, особенно при остром панкреатите. Нужно уточнить степень поражения и выбрать оптимальный метод. Придется делать лапароскопию.

– Всё, готов к приему пищи, – прервал его мысли вбежавший в ординаторскую Никита. Вскрыл, записал.

– Пока горячее, начнем…

И стали аппетитно есть, как хорошо поработавшие люди. Тарелки быстро опустели. В желудке появилось приятное чувство, постепенно охватившее всё тело. Исчезла усталость, в голове прояснилось. Теперь можно и поразмышлять, и даже пофилософствовать. В том же благодушном состоянии пребывал и Никита, во всяком случае, по лицу его Константину Александровичу стало ясно, что тот готов отвечать на любые вопросы и у него есть решения всех проблем

– Я думаю, Константин Александрович, больному требуется лапароскопия с наложением холецистомы и перитонеального лаважа. Если после этого его состояние не улучшиться – оперировать.

– Согласен, так и поступим. Посмотри еще пациента в реанимации с подозрением на сепсис

– Только чайку попью…

Из приемного отделения не звонили. Наверное, больные понимали, что у хирургов и без того есть работа, не до них.

– Давно вертится на языке вопрос к вам, Константин Александрович.

– Слушаю.

– Как научиться безошибочно ставить диагноз острого аппендицита? Вы проработали много лет, неужели, как говориться, “для собственного применения” нет у вас каких-то приемов или симптомов диагностики?

– Как ни странно – нет, Никита. Но могу поделиться кое-какими советами моих учителей, которые применяю в работе до сих пор.

– Интересно!

– Фиксируй в памяти. Первым делом, всегда иди в размышлениях от простого к сложному. Не игнорируй мелочи, из них складывается целое. Незначительные, на первый взгляд, детали заставляют порой менять прочное, казалось бы, мнение. Используй резервы серого вещества и интеллект не только свой, но и помощников, товарищей по работе: одна голова хорошо, две – лучше. Проверяй по ходу дела все точки зрения, и обязательно получишь дополнительную для себя информацию. Верь своим глазам и рукам, для чего смотри больше больных, и животов в частности. А количество обязательно когда-то перейдет в качество.

После минуты раздумий продолжил:

– Об остром аппендиците написано много очень хороших и просто хороших книг. Некоторые ты читал, другие еще прочтешь. Но на ряде моментов хочу заострить твоё внимание. Редко больные поступают сразу после возникновения болей в животе, чаще – через 6-12 часов. Спазмолитики способны несколько снизить интенсивность болей за счет “отсекания” побочных спастических, но никогда полностью их не снимут, поскольку боли при остром аппендиците имеют под собой анатомический субстрат, а не нарушение функций органа. Нельзя при диагностике на первое место ставить анализы крови. Чаще используй “провокационные” тесты: очистительную клизму, стимуляторы перистальтики. Больной орган обязательно отреагирует. При затруднительной диагностике динамика заболевания – важный фактор. – И продолжил: – Хирург обязан помнить, что в правой подвздошной области находится не только аппендикс, но и другие органы, способные вызывать боль, и сильную. Может быть, даже стоит думать об аппендиците в последнюю очередь, подходя к его подтверждению через отрицание других заболеваний. В то же время учитывай местную статистику острых аппендицитов: в среднем на одни сутки приходится определённое число острых аппендицитов. В среднем! Один день их может не быть, на другой – вдвое больше, но ни как не два порядка! Ну, а самый точный на данный момент метод диагностики острого аппендицита – лапароскопия.

Минуту помолчав, он хотел еще что-то сказать, но его опередил Никита:

– Константин Александрович, как вы считаете-есть у хирургии будущее?

– Вот так вопрос! Надо подумать, чтобы грамотно ответить.

Никита налил ещё чаю, насыпал сахара и с нескрываемым интересом ждал ответа.

– Что ты понимаешь под словом “хирургия”? Хирургия – это рукоделие. Как рукоделие, она останется. Но что станут делать твои руки? Конечно, хирургия в нынешнем виде когда-то не будет, уж слишком она жестока. Не зная причин заболевания или только догадываясь о них, мы чаще всего лечим последствия. Удаляем налево-направо органы, затем избавляемся от последствий такого лечения. Сами себе работу создаем. Вот заметь, – продолжал он, – уже сейчас хирургия не та, что пять-десять лет назад. Раньше в нашем отделении, скажем, производили несколько десятков резекции желудка по поводу язвенной болезни. Сейчас и десятка нет, да и то в тех случаях, когда больные по каким-то причинам не лечилась консервативно. Раньше холециститы оперировали открытым методом, сейчас эндоскопическим, через небольшие проколы передней брюшной стенки, которые не отражаются на физическом состоянии больного. И это не конец пути. Я думаю, будущее не за удалением органов, а за их лечением. Появятся эндоскопы, которые помогут удалять камни в пузыре, не удаляя его самого.

Хирурги будущего станут думать о нас, как о варварах, но и с чувством благодарности. Мы делали, что могли, что умели, что позволяло время. Может, оперировать будет робот-хирург, а все равно руководить им станет хирург-человек. Но ты не волнуйся, на мой и твой век сегодняшней хирургии хватит. Только непременно учитывай веление времени. Уже сейчас тебе надо овладеть некоторыми видами эндоскопии. Сумеешь – будешь держаться на гребне волны, нет – поплетёшься в хвосте каравана.

– Нас бы сейчас снабдить всем, что изобретено, чем давно пользуются в центральных клиниках. Сколько жизней спасли бы! Обидно, когда не можем полностью реализовать свои возможности, – посетовал Никита.

– Если бы нас к тому же, – продолжал он, – правильно готовили в институте! Как ни парадоксально, но хирургии непосредственно начинаем учиться уже здесь, в больнице, после института. Хотя, казалось бы, институт должен выпускать готовых специалистов. Многое у начинающего хирурга зависит от того, в чьи руки попадет.

– Не меньше зависит и от самого человека, его характера, силы духа. Поставил цель – иди к ней. А самое трудное, по-моему, – необходимость постоянного учения: читать, читать и ещё раз читать. Заставить себя. Опыт – хорошее дело, но он должен иметь под собой крепкую теоретическую базу. Перед хирургом в любой момент может возникнуть непреодолимое препятствие. Не послужит ли оно причиной твоего падения как хирурга и человека? Ты заметил, как много у нас молодых хирургов, но почему настолько меньше пожилых? Откуда такие “ножницы”?

– Да как-то не задумывался, – ответил Никита. – А все же – почему?

– Один не выдерживает постоянную напряженную работу и спивается, другой найдя дело поспокойнее, уходит, третий умирает от приобретенных на такой работе болезней. Тот, кто выдерживает хирургический марафон всю жизнь, – поистине героическая личность. Не уважать таких людей нельзя.

– Как ни патетически звучит, – добавил Константин Александрович, – мы участвуем в создании здоровья нации. Но что же государство!? Наверное, ему не до нас. Столь низкого материального (да и социального) положения врачей, как у нас, нет ни в одной стране. Мы выживаем. Чтобы заработать более-менее приличные деньги, вынуждены вкалывать минимум на полторы ставки. Но ведь человек должен работать восемь часов, столько же отдыхать и восемь часов спать. Лишь сон отдохнувшего человека – полноценный, сон же уставшего только усугубляет усталость. Мы проводим на работе половину жизни, что не может не сказаться на здоровье. Вряд ли ты найдешь врача старше сорока – и абсолютно здорового… Ну что, не раздумал быть хирургом?

– Наоборот! Чем дольше работаю, тем больше желание стать настоящим хирургом

Вот и попили чайку – зазвонил телефон.

– Видишь, как вовремя: уважает нас сегодня телефон, – пошутил Константин Александрович.

– Я послушаю, – сказал он и минуту спустя положил трубку. – В приемном отделении больной с непроходимостью. Я сам посмотрю, а ты сходи к пациенту в реанимации

Он уже принял решение по тому больному и дал указания. А посылал Никиту посмотреть его не только из желания узнать мнение коллеги (хотя и оно немаловажно), но и чтобы он как можно больше видел, запоминал, действовал. Иначе не появится качество, не сформируется грамотный хирург. Ему же не безразлично, с кем работать: способен напарник вольно или невольно его подставить, или ему можно доверять и не всегда проверять?..

Правда, есть и другое мнение: самый сильный человек тот, кто твердо стоит на своих ногах. Насколько ты зависишь от других или надеешься на них, ровно настолько ты слабей.

Каждое значительное дело начинается с малого. Конечно, самостоятельно работать Никите рано. Он помнил случай, когда молодого хирурга поставили дежурить одного – в те времена они дежурили по одному, а не бригадой, как сейчас – и тот не смог выдержать ответственности, сорвался. И долго еще потом боялся самостоятельно принимать решения, хотя стаж и опыт позволяли. Загружать новой информацией надо, но не стоит перегружать. Никита способный парень, ему бы хорошего наставника. Жаль, у нас не развито оно, наставничество.

Были ли они у него? Ему повезло – были, конечно. Хотели они или нет, но каждый наставник внес свою лепту к его формированию как хирурга. Но многое зависит и от самого человека: готов ли он к усвоению информации, и её обработки? По крупицам давали ему, и по крупицам же собирал он все то, что стало теперь его багажом знаний и опытом. Многое (на его взгляд, ненужное) отсеялось, но гораздо больше осело в памяти и используется в работе.

По себе знал, как важно, кому ты передаешь свои знания. Если видишь в глазах интерес, жажду познания, невольно раскрываешься и сам, готов отдать всё, что имеешь. Но иногда возникало некое чувство… жадности, что ли: пусть, мол, сам потрудится, сам добудет опыт, приложив те же гигантские усилия, что и учитель. Однако чувство это вскоре проходило без следа. Гораздо лучше, если рядом работает человек грамотный, способный, мыслящий, почти как он сам. Не надо разгребать то, что может нагородить напарник, задействуя лишь свой пыл и решительность. Речь-то всегда о здоровье и жизни человека.

Довольно часто он вспоминал своих наставников, особенно первых. Как бы поступили они в той или иной ситуации? Вспоминал Светлану Владимировну, заведующую хирургическим отделением, где проходил первую практику. Помнил ощутимые удары крючком по пальцам: неправильно держишь, не так показываешь! После такого учения крючки он держал, как надо… Вспоминал Георгия Евгеньевича Глуцкого – руководителя ординатуры, профессора, который сразу поверил в него, скрупулёзно учил хирургическим азам, постепенно формировал характер. И Степана Николаевича Новицкого – заведующего отделением, где он работал, великого мастера хирургии.

Главное – не переставать учиться. Не думай, что знаешь всё и умнее всех – есть люди гораздо умней. Знаниям все возрасты покорны, правда, желание их приобретать куда-то исчезает. На определенном этапе человеку начинает казаться, что всё необходимое для работы – знания, опыт, мастерство – у него есть. Он начинает расслабляться – и тут возникают ситуации, ставящие его в тупик. Он приходит к пониманию: того, что он накопил, – мало, не хватает для решения сегодняшней проблемы, может не хватить и на будущее. Что делать? Всегда останется то, что человеку познать не дано, но стремиться познать – надо.

В человеке на пару с трудолюбием всегда уживалась лень. Иногда она начинает главенствовать – что же сделать, чтобы лень не командовала тобой? Среди прочего могут помочь внешние обстоятельства – например, организация труда в твоем коллективе. Достаточно порою только подтолкнуть человека, создать ему необходимые условия – и дальше он уже сам всё сделает.

Хирургу в работе здорово помогают анализ и синтез всего того, что делает сам и его коллеги. Эти способности нужно постоянно развивать: то ли это будет научно-практическая работа в отделении, то ли участие в клинических конференциях, диспутах. Постоянно пополняя багаж знаний, станешь лучше ориентироваться не только в профессии, но и в жизни.

Если ты заметил, что не хочется читать книги, ослаб интерес к новым знаниям, – значит, пришел тот момент, после которого начнется твоя деградация как профессионала, да и человека. Значит, пришло время всё заново обдумать. Годы берут своё, но не стоит поддаваться старости.

Вернуть школу наставничества – веление времени и жизни. С одной стороны – опыт, знание жизни, мастерство, с другой – молодой задор, оптимизм, максимализм в лучшем понимании этого слова. Не это ли сочетание и движет прогресс? Набираясь у другого того, чего нет у самого, невольно растешь. Образуется сплав, от которого в выигрыше все. А главное здесь совместимость наставника и его молодого коллеги. Насколько широко откроют они души друг другу, насколько один будет терпим к недостаткам другого, настолько оба смогут раскрыть все свои достоинства и преимущества.

Опять пришлось ждать лифт. Минуло пять минут. Наконец, дверь открылась. Он снова задержался и не стал выяснять, почему так долго. Знал – только испортит себе настроение. В приемном отделении дежурила уже другая двойка медсестёр. Девчонки бойкие, исполнительные, неконфликтные, а значит, на первом этапе помощи задержек не будет. Оказывается, они успели взять анализы крови и мочи у больного, промерять артериальное давление и температуру. Приятно работать с профессионалами!

Он опросил пациента, выяснил обстоятельства заболевания и приступил к осмотру живота. Болезнь за три дня зашла далеко. Живот вздут, в дыхании не участвует, на его фоне контурировались раздутые петли кишечника. Уже и того было достаточно, чтобы поставить диагноз. Однако Константин Александрович продолжил осмотр, не прекращая уточнять детали. Иногда такая мелочь, выявленная при тщательном опросе или осмотре, в корне меняла диагноз и, соответственно, лечение. На сей раз всё подтверждало первоначальное мнение и диагноз “скорой помощи”. Посмотрев на часы, понял, что предстоит ночная работа. Назначил рентгенологическое обследование больного, электрокардиограмму, осмотр терапевта, приступил к оформлению историй болезни.

Девчонки, четко выполняя назначения, пытались с ним шутить. Но уже чувствовалась усталость, и он никак не отреагировал. Медсёстры, поняв его состояние, сразу присмирели, что не отразилось на качестве работы. Записав историю болезни, пунктик за пунктиком, стал расписывать назначения, чтобы у медсестёр была чёткая программа действий.

– Константин Александрович, вас к местному телефону.

– Я уже прокапала всё больному. Будут дополнительные назначения? – звонила постовая медсестра.

– До моего прихода капельницу не снимайте. Я должен посмотреть больного, а потом решить. Не забудьте взять контрольные анализы.

– Уже взяли

Больше больных в приёмном не было. Возвращаясь к себе, решил попутно заглянуть в реанимацию. Анестезиолог уже посмотрел больного и назначил премедикацию. Осталось определить время операций и предупредить операционную.

Объяснив больному, что у него, спросил согласия на операцию. Тот согласился. Сориентировавшись во времени, приказал подавать пациента в операционную. Подошедшему Никите объяснил план действий. Вернувшись в своё отделение, сразу пошёл к больному с острым панреатитом. Посмотрел живот, померил давление, посчитал пульс. Да-а-а, консервативное лечение оказалось не слишком эффективным. Нужна лапароскопия. И уже во время её решим, как лечить дальше.

Снова путь в операционную.

– Работа вас любит! Или вы нагрешили? – бойко встретила его операционная сестра

– Да, Ираида Николаевна, “везёт” мне. Приготовьте пробирку для взятия гноя на бакпосев.

– Всё готово. Можете мыться.

– После этой операций будет лапароскопия и, возможно, понадобится набор инструментов для наложения холецистостомы и дренажи для диализа.

– Приготовим.

Больной лежал на операционном столе в окружении анестезисток и анестезиолога. За ними задержки не будет. На мытьё рук и на надевание стерильного белья ушло две с половиной минуты. Больной в наркозе.

– Можно?

– Начинайте, – скомандовал Геннадий Николаевич.

Сделав небольшой, но глубокий разрез, стазу обнаружил субфасциальную флегмону с множественными затёками-карманами. Границы гнойника оказались гораздо шире, чем наружные, видимые. Пришлось делать ещё несколько разрезов. Распространение инфекции надо приостановить, для чего, прежде всего, дать широкий наружный отток для гноя, удалить некротические ткани, обработать гнойник и по возможности уничтожить инфекцию в ране. Задренировав её, положил повязку. То же сделал и на левой руке, в области локтевого сустава. После чего ещё раз тщательно осмотрел всё тело. Нет, других гнойных очагов, во всяком случае, наружных, пока не было. Это не исключало их наличия во внутренних органах. Но чтобы очаги обнаружить, надо больного тщательно обследовать – видимо, на следующий день.

– Спасибо, – закончил операцию Константин Александрович.

Пунктировать плевральную полость не стал. Учитывая рентгенологические данные (по старым, и по новым снимкам), воспалительный процесс в лёгких не прогрессировал. Пока легким “повезло” больше.

Хорошо, если бы причиной патологий и тяжёлого состояния больного были те гнойники, что он вскрыл. Через несколько часов всё будет ясно. Не забыть проверить выполнение изменений в лекарственном лечении: нашли ли более сильные антибиотики, будет ли гемосорбция. С одной стороны, хорошо, что больной сравнительно молод и должен справиться с заболеванием (тем более – с нашей помощью), а с другой… вдруг всё же умрёт? К больным разного возраста он относился одинаково, но что касалось чисто человеческого подхода, обязательно учитывал возрастные особенности. Каждый имеет право на жизнь, и в его компетенцию не входило вмешиваться или влиять на это право! Хотя действия его в конечном итоге и влияли на жизнь больного.

– Когда будете готовы?

– Минут через десять-пятнадцать, – ответила Ираида Николаевна

Небольшой перерыв был кстати. Успеет и историю записать, и аппаратуру приготовить.

Переодевшись, быстро сделал запись и пошёл в другую операционную, где предполагалось делать лапароскопию. Когда туда пришла Ираида Николаевна, всё было готово. Больного переложили с каталки на операционный стол с большим трудом – сказались и вес его, и тяжесть состояния, да и отсутствие тяжелоатлетов в бригаде дежурных.

– Мне мыться? – спросила Ираида Николаевна.

– Пока не надо. Посмотрю, что у больного. Если будет операция, помоетесь.

– Я вам всё приготовлю, если что дополнительно понадобится из инструментов или материалов.

В операционную зашли анестезиолог и анестезистки. Геннадия Николаевича он попросил подстраховать его, если местной анестезии будет недостаточно. Тем более, если всё окажется серьёзнее, чем он предполагал, и понадобиться открытая операция.

Обработка операционного поля, обкладывание его пелёнками, местная анестезия – всё это стало для него ритуалом и делалось автоматически. Мысли проносились уже на следующем этапе. Быстро и уверенно ввёл троакар в брюшную полость, соединил лапароскоп с камерой и с другим прибором. На мониторе появилась картинка. Осматривая брюшную полость, всё больше убеждался, что с диагнозом не ошиблись. Осталось определить дальнейшую тактику лечения, исходя из варианта максимальной помощи больному. Чтобы он делал, если пришлось бы оперировать? Всё, что нужно в данном случае, он мог провести через лапароскоп. Решение принято.

– Будет холецистостома и дренирование брюшной полости. Позвоните Никите Львовичу, пусть подойдёт, поможет.

– Мне мыться? – снова спросила Ираида Николаевна.

– Не надо. Мне больше нужна специальная помощь.

– Что дополнительно готовить?

– Набор для микрохолецистостомы, дренажные трубки, отсос и коагулятор.

Пока готовили, он ещё раз осмотрел брюшную полость. Выпота немного, светлый, маслянистый, без запаха. Отёк связок умеренно выражен, желчный пузырь увеличен в размерах, но не за счёт воспаления, скорее переполнен желчью из-за гипертензий в желчевыводящих путях. Сквозь малый сальник просвечивалась поджелудочная железа: отёчная, будто раздутая, дольки уже не прослеживались, но участков некроза не видно. Больному можно помочь. Если же состояние не улучшиться, придётся делать лапаротомию.

Вдвоём с Никитой довольно быстро осуществили задуманное: наложили подвесную холецистостому, отсосали из желчного пузыря жидкость, промыли его новокаином – и вместо тёмной, густой желчи в холецистостомической трубке появилась светлая. Выпот из брюшной полости отсосали полностью, поставили несколько трубчатых дренажей для последующего её промывания растворами-диализатами. Напоследок обкололи новокаином связки, окружающие поджелудочную железу. Правда, это стоило сделать вначале, но он боялся, что может упасть давление, и они ничего вообще не смогут. Ещё раз осмотрел брюшную полость и то, что сделали, – вроде неплохо. Больной на редкость хорошо всё перенёс, и помощь анестезиолога не понадобилась.

Помогли переложить пациента на каталку, поблагодарили всех за помощь и ушли. Работы много, за них её никто не сделает. Заканчивался день дежурных хирургических суток, наступал вечер.