Czytaj książkę: «Ser médico ayer, hoy y mañana»

El desafío de la medicina:

ser más sin ser menos

Guillermo Jaim Etcheverry

La trayectoria de Alberto Agrest en la medicina y la investigación clínicas, tan destacada como prolongada, le ha brindado la oportunidad singular de ser testigo de las profundas transformaciones operadas en nuestra profesión durante la segunda mitad del siglo XX. Constituye ésta una circunstancia excepcional, ya que fue precisamente durante ese período cuando la medicina experimentó transformaciones radicales debido a la introducción de poderosas herramientas diagnósticas y terapéuticas que han cambiado el curso de la vida de muchas personas.

El privilegio de estar presente en el momento apropiado adquiere, en este caso, una especial significación, porque quien observa y protagoniza esos cambios une a su reconocida calidad profesional una capacidad inusualmente aguda de análisis inserta en una visión del mundo de amplitud singular, acompañada por un reconocido y valiente compromiso profesional y ciudadano. Por eso, constituye un acontecimiento digno de celebración el hecho de que Agrest se aparte de su labor cotidiana para compartir con el lector las provocativas y profundas reflexiones que han sido inseparables de su práctica clínica.

En las páginas de éste, su nuevo libro, se plantea el interrogante central de nuestro quehacer: el pasado, el presente y el futuro de ser médico. Conocedor como pocos del pasado de la medicina argentina, del que fue un protagonista destacado –como lo continúa siendo de su presente–, Agrest se encuentra en inmejorables condiciones para avizorar el futuro de nuestra profesión.

Leer este libro es compartir el privilegio de los que, ocasionalmente, accedemos a sus reflexiones sobre la medicina, tanto en público como en la intimidad. Ninguno de los problemas médicos escapa a su observación, crítica en la mayor parte de los casos, que logra siempre exponer identificando con rigurosa exactitud la cuestión que analiza. Lo hace con ese resabio irónico que le es característico, un vano intento de disimular la honda preocupación que, en un maestro como él, genera la creciente desnaturalización de la profesión médica.

Los análisis de Agrest están acompañados por propuestas destinadas a remediar la situación que describe ya que, como clínico excepcional que es, su habilidad no se detiene en el diagnóstico preciso, sino que plantea alternativas originales para el tratamiento. El análisis que aquí expone se ocupa del acelerado proceso de economización de la medicina, del significado que hoy tiene el ser médico, de las características del encuentro del médico con su paciente, del valor de la experiencia profesional en relación con las posiciones actuales acerca de la medicina basada en la evidencia y del error médico, cuestión central que preocupa a Agrest en los últimos tiempos. También analiza el papel de la tecnología y desmenuza el significado profundo de la prevención. Está presente, asimismo, un tema esencial, que retorna en todos sus análisis: el de la educación, en especial, el de la formación médica. A propósito de esta cuestión, plantea con crudeza las distorsiones que caracterizan a la demografía médica en la Argentina y señala el escaso compromiso de nuestra dirigencia para resolver los graves problemas que estas deformaciones generan.

El texto de Agrest sostiene posiciones polémicas, desarrolla concepciones originales, formula juicios extremos, expone críticas apasionadas. Todo el libro es un llamado de atención comprometido, que alerta acerca de los serios peligros –que advierte el autor– para la naturaleza misma de la actividad médica. El principal tal vez sea la tendencia contemporánea a hacer sin tener la oportunidad de reflexionar sobre lo que se hace. Precisamente estas páginas son una invitación a embarcarse en esa apasionante excursión intelectual.

Durante la lectura del texto he ido señalando los párrafos que más me impresionaban para comentarlos en esta introducción. Compruebo ahora que son tantos que es el mío un propósito imposible de cumplir. El libro posee una riqueza conceptual que incita a leerlo con atención y, sin duda, busca provocar la silenciosa, pero no por eso menos vivaz, polémica con el autor, que descubre en la realidad facetas intuidas pero no siempre asumidas. Hubiera querido destacar ideas fundamentales como, por ejemplo, cuando dice que “el papel del clínico es el de un buscador del equilibrio entre lo necesario y lo superfluo”, una caracterización antológica por las reflexiones que genera.

No me resigno, sin embargo, a dejar de citar el párrafo que, en mi opinión, resume de manera admirable la esencia de su pensamiento:

La medicina hoy es más científica, más ética, más jurídica, más económica, más organizada y más controlada que hace cincuenta años. Más científica (más basada en evidencias demostrativas), pero menos observacional y menos basada en la importancia. Más ética (más respetuosa), pero menos comprometida, menos afectuosa y menos generosa. Más jurídica, pero más temerosa, más preocupada por el consentimiento (un documento), que por la información, que exige comprensión y comunicación. Más económica, pero menos equitativa. Más organizada, pero menos creativa y menos estimulante de generosidad. Más controlada, pero con evaluaciones más rígidas, más preocupadas por las guías y reglas, que por la individualización, la propia experiencia y la capacidad de mantener la atención. Más preocupada por cometer el menor error posible, que por obtener el mayor beneficio probable para el enfermo. Más preocupada por el oro que por el bronce. Es cierto, la medicina es hoy más científica, más ética, más jurídica, más económica, más organizada y más controlada… pero es menos medicina. Lo deseable es que la medicina sea más sin ser menos.

Una descripción memorable, a la que no es aventurado augurarle, al igual que a otras ideas del libro, una creciente vigencia. La

reproduzco como aliciente para quien se proponga internarse en estas páginas, un llamado a la reflexión que nos reitera periódicamente Alberto Agrest. Sus escritos, que deberían ser de lectura obligada para quienes se dedican a la medicina, y más aún para las nuevas generaciones que planean hacerlo, lo han convertido ya en un clásico de la reflexión sobre el destino de la medicina contemporánea.

Prólogo del autor

Mi ayer, al que me referiré en esta oportunidad, es el año 1947, año en el que me gradué. Ser médico significaba entonces haber adquirido los conocimientos teóricos en la facultad y los conocimientos prácticos y destrezas en los hospitales. Los interlocutores válidos eran los pacientes y los colegas, los ingresos honorables eran los que abonaban los pacientes privados y los relativamente bajos salarios hospitalarios a los que recién se accedía después de largos años de trabajo honorario como concurrente, por lo general, por unas tres a cuatro horas de trabajo diario. Esos ingresos permitían una vida de clase media, media o alta, gozando del respeto de la sociedad y del afecto de los pacientes y de sus familiares.

En esa época, estar al día en los conocimientos exigía pocas horas de estudio diarias, alcanzaban las revistas de publicación mensual o bimestral y los libros que demoraban dos o tres años en editarse, a los que se podía considerar actualizados si estaban en inglés o francés. Las traducciones al castellano demoraban todavía uno o dos años más, sin embargo, se las consideraba actualizadas por gran parte del cuerpo docente. Quedaba tiempo para la lectura culta: novelas, cuentos, ensayos, historia y un poco de filosofía y, con la lectura, tiempo para la reflexión, mientras la página abierta esperaba que volviéramos a ella.

Evidentemente, el conocimiento médico avanzaba a pie y con paso de paseo. Los médicos podían ser clínicos y cirujanos y abarcar varias especialidades. Para los clínicos, la experiencia –conocimientos basados en evidencias demostrativas observacionales– sólo se lograba por medio de la anatomía patológica o el laboratorio y se adquiría con los enfermos hospitalizados, estando a cargo de seis camas en las que los pacientes solían estar internados uno o dos meses y frecuentemente mucho más tiempo. Los consultorios externos y las guardias nutrían una experiencia mucho más numerosa, pero también con evidencias muy pocas veces demostrativas (excepto las que iba dando el tiempo). Una suerte de protoevidencia era el “anda bien”.

La tarea médica era curar, aliviar o confortar, la prevención era tarea de los higienistas. Quedaba tiempo para la investigación, que se realizaba por el deleite de crear conocimiento sin esperar ninguna retribución monetaria por ese trabajo.

En la década del cincuenta, el salto de Newton a Einstein comenzó a verse en la vida diaria. Los efectos de las fuerzas inversamente proporcionales a los cuadrados de las distancias se sustituyen por energías directamente proporcionales al cuadrado de las velocidades, para llegar hoy a estar cada vez más cerca de lo que se encuentra lejos y cada vez más lejos de lo que está cerca. El progreso exponencial del conocimiento y la velocidad de acceso a la información –junto con, si se es afortunado, un retroceso apenas aritmético de las capacidades–, la reducción del tiempo disponible para ella, la multiplicación del número de pacientes –que se atienden para cubrir necesidades económicas– y, en consecuencia, el menor tiempo dedicado a cada uno, ha tensionado enormemente la relación del médico con el conocimiento y con los pacientes. La menor relación con el conocimiento se ha canalizado en la especialización, la subespecialización y la sub-subespecialización, mientras que la tensión de la relación con los pacientes ha provocado una fragmentación y hasta una ruptura de la misma. Por otra parte, el médico se ha colocado –o ha sido colocado– a la cabeza de la prevención. El resultado: ser médico hoy es muy diferente de haberlo sido en el pasado y, de seguro, muy diferente de lo que implicará serlo en un futuro nada lejano.

A la responsabilidad ética de antaño sobre la propia conciencia, se ha sumado la responsabilidad legal de hogaño, con pacientes hostiles estimulados por abogados y en un mañana –que ya es hoy– se le añadirá todavía la responsabilidad económica, demandada por gerentes. Éstos, en lugar de encontrarse perplejos ante los elevados y hasta inalcanzables costos que implica ganar meses o días de sobrevida, sólo se preocupan por utilizar los aportes de los afiliados en actividades lucrativas o por convertirlos en clientes de otras actividades paralelas a las de las empresas médicas. Hoy, cualquier clínico, además de su hábito tradicional de tratar los problemas activos de un paciente concreto, debe enfrentar problemas probabilísticos. Frente a un futuro siempre incierto, la presión de la prevención le exige al médico acciones más bien destinadas a defenderse de presiones sociales o judiciales, que acciones sensatas que valoren la importancia de éstas para cada paciente en particular. La investigación, que requiere recursos técnicos costosos y una organización casi industrial y empresarial de las instituciones, ha reemplazado el puro deleite por un duro esfuerzo con vistas a la satisfacción de un rendimiento científico y económico que justifique las inversiones y el estipendio de los investigadores. Mientras tanto, gran número de investigadores clínicos se han convertido en agentes, cuya misión es conseguir pacientes para los estudios que requiere la industria médica. El tiempo de la lectura culta parece haberse esfumado y nada en el continuo devenir de palabras e imágenes espera nuestra reflexión, sustituida –a causa de la tiranía del tiempo– por alguna idea relámpago.

Ayer, hoy y mañana no son sólo cambios cronológicos, sino también variaciones de pautas culturales. Sabemos que no podemos detener el tiempo, pero aun así, podemos defender de la erosión las pautas culturales que hemos creído dignas. El médico vivía la pauta cultural de la entrega generosa y la sabiduría, que hoy debe cambiar por la de la efectividad y la eficiencia. El esfuerzo debe apuntar, entonces, a conciliar ambas culturas; el desafío es cómo hacerlo.

La reducción de la pobreza –el gran tema a resolver en el mundo actual– sólo podrá conseguirse por medio de un aumento de la riqueza. En este sentido, debe entenderse que la salud es una de las formas de la riqueza de las poblaciones. Así como existe una línea de pobreza digna, existe una línea de salud digna. Debajo de ella, el estado de salud es indigno. Son indignas la desnutrición, la morbimortalidad infantil que supera las cifras de los países desarrollados, la existencia de enfermedades prevenibles que resultan de fallas sanitarias higiénicas elementales –como el acceso al agua potable–, la mortalidad a causa de enfermedades curables, la imposibilidad de aliviar el sufrimiento y también la falta de confort en la agonía. El progreso alcanzable y el ya alcanzado en estos últimos años, en todas las áreas de la medicina, han sido espectaculares. Sin embargo, estamos lejos de que esos beneficios posibles se distribuyan con equidad. La capacidad de los profesionales de la salud no alcanza los niveles de excelencia acordes con las exigencias de las nuevas tecnologías y los sistemas de organización médica plagan de errores la atención médica, por incompetencia organizativa y por costos inaccesibles. El número de médicos excede las necesidades de la población y, como ocurre con toda oferta que excede las demandas, su valor se reduce. Así, sus ingresos económicos disminuyen (en tanto variable de ajuste ante los aumentos en los costos de los insumos de salud) y los aumentos de costo de los insumos de su propia formación profesional conspiran contra su aspiración a la calidad. El resultado es que los médicos, consciente o inconscientemente empujados por la promoción de la industria médica, multiplican la utilización de recursos técnicos que ellos mismos administran y que sirven para aumentar sus ingresos y el costo de la atención médica. Los médicos centramos nuestros esfuerzos en conocer todo lo que debe saberse para hacer todo lo posible, cometiendo la menor cantidad de errores, pero hemos insistido poco en hacer sólo lo que debe hacerse para abstenernos de hacer lo que no es necesario a la hora de tomar decisiones, y así obtener el mayor beneficio probable para el paciente. Seducidos por la evidencia demostrativa, perdemos de vista la importancia de valorar si esa evidencia es trascendente y, al mismo tiempo, si resulta sensata la aplicación de ese conocimiento. El despilfarro médico, como en todas las otras áreas, es el gasto innecesario para cumplir objetivos sensatos. Si lo pensamos, no cabe duda de que los gastos de las guerras ofensivas son intrínsecamente un despilfarro –además de un crimen–, por insensatos. Insensateces mayores o menores se cumplen, se han cumplido y se cumplirán en todas las sociedades. Son aún más graves las que se cometen en la educación, en la justicia y en la salud. Sin embargo, no se escucha que los funcionarios, los maestros y los sindicalistas de la educación alerten sobre los propósitos de los gobernantes de destruir la educación. Más bien son sus cómplices y buscan tan sólo satisfacer sus propios intereses. Tampoco desde la Justicia vemos luchar contra esta insensatez, antes bien, es la ciudadanía la que hoy reclama cordura para recuperar la educación que se ha perdido. La pregunta que cabe es: ¿por qué la medicina debería estar libre de esta insensatez y evitar el despilfarro?

Considero que los médicos son conscientes de ello: son soldados en el campo de batalla de la salud, asisten a heridos y muertos, y contemplan la devastación irracional. Lejos están de los funcionarios, ministros o secretarios, gerentes y contadores que analizan sobre un escritorio papeles con estadísticas, donde hay número de muertos o enfermos, pero no enfermos ni muertos reales, donde hay costos y cifras de beneficios, pero no devastación y agradecimiento. Las cifras de prolongación de la sobrevida pueden ser impactantes a primera vista, pero: ¿qué hay de los efectos invalidantes de la edad sobre el aparato locomotor, sobre la capacidad mental y las actividades sociales? ¿Qué hay del agotamiento de las reservas económicas en gastos médicos y de los magros montos jubilatorios? Creo que los médicos deben evitar el despilfarro porque lo han sufrido en carne propia, porque los han proletarizado formando más médicos de los necesarios, porque los han formado deficientemente, porque los han convertido en la variable de ajuste para mantener gastos constantes, cuando los insumos requeridos por la terapéutica, la tecnología y la información crecen y debe mantenerse la renta de los inversores. Es cierto que los médicos sabemos que el dolor ajeno se tolera mejor que el propio, pero lo cierto es que también nos ha alcanzado a nosotros. Es insensato hacer creer a la gente que la lucha contra la muerte debe y puede hacerse a cualquier costo. Es necesario comprender que es imposible que recursos técnicos de excepción estén al alcance de todos. Es insensato, asimismo, pensar que la medicina puede mantener los principios de equidad con una educación adecuada restringida apenas a clases sociales económicamente acomodadas.

Es insensato pensar que la tecnología será capaz de proteger a la sociedad a pesar de las fallas educativas que impiden alcanzar mejores niveles socioeconómicos, mayor comprensión y más fácil acceso a las ventajas de una vida saludable. Quizá los médicos que están más cerca de la microeconomía que de la macroeconomía debiéramos sentirnos más proclives al principio básico de saber gastar. La riqueza que los médicos generamos para la sociedad es la salud y debe ser parte de nuestro esfuerzo el que esa salud se pueda distribuir equitativamente.

Considero que el acceso a la educación es un derecho humano fundamental, sólo inferior al de vivir en libertad. Por lo tanto, quienes han conspirado contra la educación –gobernantes, funcionarios y sindicalistas del área– deberían ser juzgados en una especie de Nunca más, relativo a los irresponsables que han provocado un país indefenso como consecuencia de su propia estupidez.

La falta de educación no sólo nos ha hecho perder capacidades cognitivas y de convivencia; creo que fundamentalmente nos ha hecho perder sensatez y adquirir ya una credulidad casi infantil –que nos hace aceptar como verdadera cualquier afirmación, por más disparatada que sea–, ya una desconfianza paranoide que nos impide sinergizarnos con otros en un proyecto común. Como diría el gran patólogo Oscar Croxatto:1 la falta de educación nos ha mantenido intelectual y emocionalmente en una profundidad de charco.

Hoy, la formación de un buen médico debería exigir formarlo sensato y críticamente escéptico, con los conocimientos o la posibilidad de acceso a ellos, la capacidad de tomar decisiones y llevarlas a cabo, o conseguir que se realicen con los controles que reduzcan su falibilidad. Muy especialmente, debería exigírsele un equilibrio emocional que le permitiera contener la ansiedad de los pacientes, exacerbada por los medios de difusión para convertirlos en grandes consumidores de medicina.

En el curso de mi vida, he visto sumar a la medicina humanística tradicional los avances científicos que la convirtieron en biomedicina, primero, y en biotecnología, después, transformándola así en una medicina industrializada y comercializada. Formar un buen médico será, entonces, conseguir que éste sepa lo que debe hacer y lo que no, y conseguir que se acostumbre a reflexionar antes de cada decisión sobre la necesidad y racionalidad de la misma. La formación deberá ser cognitiva, ética y filosófica, de conocimientos, de respeto y de sensatez (incluida la económica).

Hace poco más de quince años realicé un trabajo, publicado en la revista Medicina, (Agrest 1988: 201-211) sobre las cualidades deseables en los médicos. Realicé entrevistas a poco más de 120 aspirantes a profesores adjuntos y titulares de clínica médica y a 64 graduados, aspirantes a ingresar a una residencia de clínica médica. Les pedí que enumeraran cinco cualidades que creyeran las más importantes a la hora de definir a un buen médico y luego que las ordenaran en importancia relativa. Hecho esto, los encuestados debían dar a cada una de estas cualidades su grado de enseñabilidad (0 = no enseñable, 10 = perfectamente enseñable), con grados intermedios según su propio criterio. El siguiente paso tenía que ver con averiguar para qué querría un médico esas cualidades: ¿para ganar afecto/respeto/prestigio/poder?, ¿o para ganar dinero? Debían colocar en orden de prioridad estos intereses humanos. Finalmente, expuse cuatro niveles de obligaciones del médico: 1) obligación con los pacientes,

2) obligación con los colegas, 3) obligación con las instituciones en las que desempeñan su labor y 4) obligación con la medicina, aclarando que esta obligación era para con los principios de una disciplina cuyo estatus científico exige incrementar los conocimientos –y su comunicación– a través de la investigación, acumulación y registro de observaciones. Presenté estas obligaciones en el orden antedicho y solicité a los encuestados que colocaran un orden prioritario cuando estas obligaciones entraran eventualmente en conflicto.

Mi interés en ese momento era descubrir cuánto de las cualidades deseables en los docentes se transmitían a los alumnos, es decir, determinar el rol del docente en la creación de ideales profesionales en los estudiantes. Las conclusiones me sorprendieron. Por caso: la cualidad más deseable para los aspirantes a la residencia era la humildad (aparentemente hartos de la arrogancia de sus docentes). Por otro lado, ningún docente consideró como cualidad deseable la capacidad docente para con los pacientes. Para los profesores, las cualidades cognoscitivas eran las más deseables, mientras que para los residentes lo eran las cualidades éticas. Para ninguno, lo fue la inquietud científica. Confieso que en esa época yo creía saber qué significaba ser un buen médico y cómo se lo formaba. Consideraba que ésa era responsabilidad del cuerpo docente de la Facultad de Medicina. Graduar un mal médico es emitir “moneda falsa”, con el agravante de que es la misma Casa de la Moneda –la Facultad de Medicina– la que la emite. Hoy, como entonces, la calidad del médico consiste, por definición, en satisfacer distintas expectativas. La diferencia es que entonces éstas eran las de la autoexigencia, las de los profesores que nos habían graduado, las de los colegas en los hospitales, las de los pacientes agradecidos por el tiempo que se les dedicaba y las de los propios familiares a cargo. Hoy las expectativas han cambiado en muchos aspectos. A la autoexigencia (que –hay que reconocer– es casi siempre autocomplaciente y autoindulgente, como producto de la habitual ilusión introspectiva, que hace vernos siempre mejor de lo que somos), se ha agregado la exigencia de entes certificantes, más preocupados por el clientelismo que por la evaluación. A las expectativas de nuestros colegas, se ha sumado en los hospitales –cuando no se han reemplazado por– las expectativas de los gerentes de los distintos sistemas de asistencia médica, preocupados por nuestra actividad en tanto generadores de gasto. Finalmente, también se han agregado las expectativas de los gerentes de la industria médica, interesados en nuestra capacidad de generar consumidores de los productos que determinarán el enriquecimiento de esa industria. El instrumento de ese enriquecimiento es la innovación sin pausa y su contribución al progreso. Progreso, por cierto, más limitado de lo que pretenden sus anuncios. Una aminoración de la velocidad innovadora podría otorgar sensatez a esta guerra por el mercado. Así como existe un recalentamiento de la economía, creo que estamos asistiendo a un recalentamiento de la innovación en el campo de la medicina.

Son expectativas, también, las de los pacientes que han dejado de ser dóciles y agradecidos y se han convertido en individuos que exigen la utilización desmesurada de recursos –estén indicados o no–, estimulados por la promoción industrial, la pseudoinformación de los medios de comunicación masiva y su círculo social, exacerbado su resentimiento por los obstáculos burocráticos y lo exiguo del tiempo que el médico les dedica. El resultado parece ser que los pacientes creen en la medicina y desconfían de los médicos. Por último, también están las expectativas de los familiares del médico, que zozobran frente al peligro de convertirse en nuevos pobres. ¿Qué significaba, entonces, ser un buen médico? Un buen médico era aquél que cumplía con las expectativas respecto de sus conocimientos y de su comportamiento en su función asistencial. ¿Qué conocimientos era esperable que manejara y las expectativas de quién había que satisfacer? Eran exigibles los conocimientos médicos, actualizados o actualizables, necesarios para tomar decisiones adecuadas a las necesidades de los pacientes. Los conocimientos se renovaban a través de libros con dos o tres años de atraso o en revistas de aparición mensual. Las expectativas eran sobre todo las propias, que dependían del nivel de la autoexigencia de cada uno. Actualmente, los recursos informáticos han puesto al alcance del médico conocimientos más profundos, más variados, más probados y casi al instante, lamentablemente sumergidos en un enorme basural informático. Como siempre, la extraordinaria accesibilidad a la información deberá ser filtrada por el sentido común, que sentará las bases para su utilización en la toma de decisiones. Ser un buen médico hoy significa poder disponer de los recursos informáticos, del tiempo para usarlos y del criterio para seleccionarlos.

Hace cuatro o cinco décadas, se lograba ser un buen médico con una discreta capacidad intelectual, capacidad de empatía con los pacientes, disciplina en el estudio, tenacidad para mantenerse al día, expandiendo la experiencia mediante la asistencia de gran número de pacientes en medio de una sana competitividad de conocimientos en el entorno de los hospitales, con un comportamiento ético y, en lo posible, participando de algún proyecto de investigación que permitiese adquirir cierta capacidad para evaluar la veracidad y validez de los trabajos que se estudiaban. En los hospitales, se aprendía a ser un buen médico. Allí se adquirían los conocimientos y las destrezas, allí se aprendía a ser generosos y a la vez escépticos, y a tolerar la incertidumbre que nos acosaba a todos. Las residencias llegaron para multiplicar las posibilidades de este aprendizaje. La capacidad intelectual del médico se evaluaba en el examen de ingreso a la universidad, ya que los colegios secundarios demostraban año tras año su total irresponsabilidad de capacitar y evaluar a sus estudiantes (por desidia o por temor a demostrar su propia incapacidad docente). La ignorancia e inmadurez de los estudiantes y la feroz estupidez y aspiración de poder de los políticos se asociaron para contaminar el medio universitario con incapaces a los que se demanda un esfuerzo formativo que pocos logran cumplir con éxito y deben sufrir la frustración de luchar con su propio fracaso. Curiosamente, los profesores universitarios –que, se supone, deberían utilizar los exámenes para colocar vallas a la incapacidad– se han dedicado a reducir la altura de las vallas. Por otra parte, de tanto en tanto, cuando deciden normalizar su altura, la magnitud del fracaso de los estudiantes convierte los exámenes en noticia catastrófica capaz de hacer retroceder las mejores intenciones. Primera conclusión: para formar un buen médico se precisa un examen de ingreso que valore si los que pretenden ingresar tienen ya las cualidades deseables de conocimientos y comportamientos de bajo grado de enseñabilidad cuando no se los ha aprendido tempranamente en el hogar, en la escuela primaria o en el colegio secundario. Los ciclos básicos, en lugar de aumentar las exigencias a los colegios secundarios, retardan una formación universitaria en la que el constante aumento de conocimientos exige mayor tiempo de dedicación y habilidades de adquisición de conocimientos y experiencias más veloces que la tecnología renueva y perfecciona aceleradamente. Emparchar el déficit de la formación secundaria es un mecanismo retardatario equivocado. Equivocado, no porque no pueda corregir deficiencias, sino porque aun haciéndolo bien, lo hace ya demasiado tarde. Un examen puede servir para valorar conocimientos, en cambio, para hacer lo propio con el comportamiento de los futuros médicos se necesita convivencia. En este sentido, debería exigirse que tanto las escuelas primarias como los colegios secundarios evaluaran el comportamiento de sus alumnos y ese informe estuviera a disposición de las comisiones de ingreso de la universidad.