Czytaj książkę: «En busca de la sensatez en medicina»

Prólogo

¿Qué es la sensatez?, podríamos definirla como una sabiduría práctica, hacer bien lo que hay que hacer y no hacer, ni bien ni mal, lo que no hay que hacer.

Hasta hace apenas décadas, las insensateces eran resultado de la ignorancia y de las creencias; en los últimos tiempos el conocimiento científico ha ido reduciendo las insensateces de la ignorancia y sin embargo no ha sido tan exitoso en reducir las de las creencias.

La sensatez es el buen juicio, y es sabido que las creencias suelen interferir con él. Es claro que en medicina el conocimiento científico ha logrado reducir un gran número de creencias insensatas, pero seguramente no todas. Este tipo de creencias han existiddo a lo largo de todas las épocas, ¿por qué la nuestra sería una excepción? Algunas creencias médicas actuales, a mi entender, deben ser reconsideradas. Esto no es fácil de aceptar si se tiene en cuenta que hasta hace poco el progreso de la medicina ha conseguido resultados extraordinarios y hasta impensables.

¿Cuáles son algunas de las creencias de la medicina actual? Que toda desviación de la normalidad es enfermedad y que todas las enfermedades deben ser curadas. También que el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y el Alzheimer son sinónimo de muerte. Que cuanto antes se detecten las enfermedades es mejor, que cuanto más y antes objetivemos las anormalidades los resultados serán mejores, que la medicina puede hacerse sin errores, que la vida no tiene precio y que la mejor medicina debe estar al alcance de todos. Que es mejor prevenir que curar y que no se debe retardar la incorporación a la medicina asistencial de los logros en el campo de la investigación, que la vida debe alargarse lo máximo posible no importa a qué costo físico, psíquico y económico propio o de su entorno y que es mejor hacer cualquier cosa que no hacer nada. Se cree que la muerte es un fracaso médico y que lo nuevo es siempre mejor que lo viejo. Seguramente habrá muchas más creencias equivocadas que no logro percibir por la ceguera provocada por vivir en una época en la que, como en todas las demás, las creencias son aquello con lo que uno cuenta y que no son otra cosa que el engaño de la certidumbre.

Todos contamos con que la predicción se cumplirá si se tiene una información veraz del pasado, y dada la ubicación de los astros la regularidad podría ser casi eterna. En medicina la información es siempre incompleta, sumar individualidades no quita la singularidad en un caso individual y de esto trata la medicina asistencial.1

Es muy difícil negar creencias de las cuales se obtienen beneficios, esto nos ocurre a los médicos y a todos los que forman la cadena del complejo médico industrial. Los inversores, los industriales, los investigadores, el personal administrativo y de promoción dependen subsidiariamente de esos beneficios, y las creencias satisfacen las expectativas de una extensa grey de obsesivos hipocondríacos y ansiosos temerosos de la muerte. La verdad es que si la sociedad se decide abandonar estas creencias correrá no pocos riesgos económicos y financieros. Es indudable que corregir estas insensateces requerirá mucho arte y prudencia política tanto para vencer intereses como para no provocar tormentas financieras. No podemos olvidar el alto porcentaje que el gasto en salud representa en la actividad económica de la sociedad contemporánea.

Analicemos las distintas creencias médicas.

La anormalidad no es enfermedad, es un riesgo, y un riesgo es simplemente una predicción estadística que tiene valor poblacional, no individual. Esta predicción se parece mucho a un pronóstico meteorológico. Cuando se trata de un pronóstico de lluvia lo que interesa saber es el porcentaje de probabilidades de que ese pronóstico sea correcto, su intensidad, qué tan pronto, si es importante mojarse, o si lo que necesitaremos será un paraguas o un bote. ¿Permanecemos adentro mirando por la ventana o tenemos que salir? ¿Qué importancia tiene para un individuo reducir las probabilidades de lluvia del 30 al 20%? Las preguntas indagan sobre los recursos con que reduciremos el riesgo de mojarnos, cuáles son las probabilidades de reducir ese riesgo y a qué costo de nuestra calidad de vida. Querremos saber a qué costo económico, con qué probabilidades de daño y la magnitud de ese daño y si ese daño es reversible o definitivo. Reducir un riesgo con los recursos actuales puede ser irrelevante e impedir la equidad en la asistencia médica al restar recursos para lo necesario.

No todas las enfermedades deben ser curadas, no deben serlo las asintomáticas que no resultan una amenaza para el período de sobrevida o aquellas cuya curación requiera correr riesgos de invalidez permanente o intolerable y una muerte adelantada. Tampoco deben considerarse como recursos habituales los que demandan una inversión desproporcionada que deberá ser pagada por el conjunto de la sociedad.

¿Son sinónimo de muerte el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y el Alzheimer? Es cierto que muchos cánceres son letales, que provocan dolor e invalidez, pero muchos son curables con los recursos médicos actuales y muchos son asintomáticos y no reducen significativamente la sobrevida, y por lo tanto no requieren tratamiento ni detección precoz. Esto ocurre seguramente con el cáncer de próstata y muchas de las leucemias linfáticas crónicas, muy probablemente con muchos cánceres de mama y casi seguramente con tumores benignos que no interfieran con funciones fisiológicas y que han recibido el nombre de “incidentalomas”2.

Para las enfermedades cardiovasculares existe hoy gran cantidad de recursos médicos, quirúrgicos y poco invasivos para condiciones sintomáticas, y sólo es preciso tener un conocimiento acabado para aplicar los recursos acorde a las necesidades –mejorar la calidad de vida y prolongar una vida plena– y no simplemente corregir defectos estructurales.

Probablemente el caso de la enfermedad de Alzheimer nos muestre cuáles son los costos de prolongar la sobrevida. En general, cuanto antes se detecten las enfermedades es mejor, pero por ahora esto no se aplica a aquellas en las que los recursos que poseemos no permiten cumplir los objetivos de curarla o aliviar el dolor. Esto parece claro en numerosas enfermedades neurológicas degenerativas, en el cáncer de próstata, y muy probablemente en el cáncer de páncreas y en el de pulmón. En muchas enfermedades neurológicas genéticas degenerativas y en otras enfermedades genéticas no parece ser cierto que cuanto más y antes objetivemos sus anormalidades los resultados de la intervención médica serán mejores. Obviamente no estamos considerando aquí el caso de la fertilización in vitro y la selección de embriones que implica realizar alguna manipulación para controlar el defecto genético en juego.

La medicina no puede hacerse sin errores, es cierto que el desafío es que no ocurran errores fruto de la negligencia o de la ignorancia, pero hay que aceptar que siempre habrá errores debidos a la complejidad de las situaciones en las que se elige una decisión que resulta equivocada y sobre todo por el azar.

No es cierto que la vida no tiene precio, la vida tiene precio cuando la medicina es poblacional y trata de detectar y corregir riesgos con un costo económico no justificado por los beneficios y cuando los recursos necesarios requieren inversiones ingentes y generalizadas. Es probable que una buena organización sanitaria reduzca una inversión desmesurada.

La mejor medicina debe estar al alcance de todos. Lamentablemente esto no puede ser cierto porque las capacidades de cada médico son distintas, todos los médicos tenemos un período de aprendizaje en el que exponemos a los pacientes a nuestra inexperiencia. De lo que aquí se trata es de que los pacientes paguen el menor “costo” posible y esto se logra cuando el aprendizaje se realiza bajo una supervisión capacitada y experimentada.

Es cierto que prevenir es mejor que curar en la mayoría de las enfermedades infecciosas, pero debe tenerse en cuenta la gravedad de la enfermedad que se pretende prevenir y los riesgos de los recursos preventivos como las vacunas o el uso de profilaxis antibiótica. El riesgo de la anticoagulación y prevención quirúrgica puede entrañar más riesgos que beneficios. Los beneficios de los distintos métodos de screening (cribado) de población asintomática para descubrir enfermedad oculta no es seguro que tenga beneficios3 para vivir más y mejor y se ha demostrado que no sólo no siempre ha resultado beneficioso sino que ha habido casos en que resultó en vivir menos y peor.

La creencia de que no se debe retardar la incorporación a la medicina asistencial de los logros en el campo de la investigación parece ser resultado de la información periodística. Los medios parecen estar siempre prontos a satisfacer la adicción a la novedad de su público sin medir consecuencias tales como la desagradable frustración de sentir la privación que se atribuye a la falta de recursos.

Que es mejor hacer cualquier cosa que no hacer nada sólo lo pueden pensar los que no han tenido experiencia con los éxitos del “destratamiento” en los viejos.

Que la vida debe alargarse lo más posible sin importar a qué costo físico, psíquico y económico del individuo o su entorno y que la muerte es un fracaso médico tampoco es una creencia sensata. Tiene sentido alargar la vida cuando es plena o con limitaciones acotadas acorde con la edad. Alargar una vida de sufrimientos, de limitaciones con penurias físicas, psíquicas y económicas es encarnizamiento terapéutico. Estas prácticas y no la muerte son fracasos médicos mucho más comunes. Sí, también es cierto que la muerte suele enterrar los errores.

Lo nuevo no es siempre mejor que lo viejo, sobre todo cuando la novedad no ha sido sometida a comparación alguna con aquello que se hacía previamente.4

Si bien todo lo que he dicho aquí puede sonar a catastrófico o producto de un escepticismo enfermizo, espero que no sea ni una cosa ni la otra.

Pensar en medicina

Mi libro Ser médico ayer, hoy y mañana5 nació de pensar en los cambios que habían ocurrido en el curso de mi vida profesional, toda ella dedicada a la asistencia, casi toda ella a la docencia y treinta años a la investigación. Nació también de la experiencia directa con pacientes, con colegas, con estudiantes y de la experiencia institucional en entidades públicas y privadas.

En la época de mi graduación, 1947, lo asistencial del arte médico consistía en hacer el diagnóstico, lo más temprano posible, del origen de los síntomas y de los signos, basado en la historia clínica y la semiología.

Los recursos auxiliares de laboratorio y radiológicos eran escasos y la anatomía patológica era el juez de nuestros aciertos y nuestros errores. De todos modos sabíamos bien a quiénes beneficiábamos y a quiénes perjudicábamos, esa era nuestra experiencia. Los resultados de la investigación científica ayudaban a nuestra comprensión, y el desarrollo de recursos auxiliares a complementar la información de la historia clínica y la semiología. En estas condiciones los resultados terapéuticos farmacológicos y quirúrgicos adquirieron un carácter casi milagroso.

De repente el diagnóstico temprano resultó ser aquel que antecedía a síntomas y signos, lo llamamos diagnóstico precoz. La prevención que se estudiaba en una asignatura llamada Higiene pasó a ser parte de la medicina clínica y esta se saturó de prevención. Ya no se trataba de diagnóstico temprano semiológico, ni siquiera los asistidos con métodos auxiliares, se ingresaba en el mundo de los riesgos. Del riesgo de morir con una probabilidad de 100% se pasó a riesgos con probabilidades estadísticamente significativos. El resultado de estos cambios es que la experiencia personal se ha distanciado de las conclusiones y las conclusiones son más estadísticamente significativas que relevantes. Los resultados, tanto los éxitos como los fracasos con que resolvíamos los reclamos de los pacientes formaban nuestras experiencias. En cambio, los riesgos sólo se resuelven en escritorios con datos volcados en una planilla, el enfermo queda lejos.

Siempre es desconcertante cuando el conocimiento del pasado real sólo ofrece una capacidad predictiva probabilística de un futuro incierto.

La medicina asistencial se hace como la pensamos, como pensamos sus objetivos, como arribamos a conclusiones, como tomamos decisiones con respecto a recursos diagnósticos y terapéuticos y como nos relacionamos con los pacientes.

En ese pensar cabe preguntarse cuánto influye nuestro conocimiento, cuánto nuestra personalidad, cuánto influye la promoción del complejo médico-industrial sobre nosotros los médicos y sobre los pacientes y su mundo social.

Finalmente pensamos de acuerdo al tiempo que nos dan para pensar.

Pensar será pues, encarar problemas, iluminarlos para hacerlos comprensibles y ofrecer soluciones.

Hay un pensar sobre un contexto micro, la micromedicina, la del contacto con el paciente, con su diagnóstico, su pronóstico y las decisiones, y hay un pensar micro también en la docencia, qué y cómo se enseña y en la investigación con sus hipótesis, sus métodos, sus resultados y sus conclusiones.

Hay un pensar macro, sobre las organizaciones institucionales asistenciales, docentes y de investigación. Finalmente hay un pensar filosófico sobre objetivos, trascendencia, equidad y futuro. Pensar es inferir causas y calcular consecuencias. Comenzaré con el pensar sobre el pensar.

Pensar es como un juego de la conciencia, un juego de preguntarse y contestarse, preguntarse los cómo, los para qué y los por qué.6

La intención del pensamiento pareciera ser, por un lado, describir una secuencia causal articulada y, por otro, excluir el azar. Se trata de excluir con el respaldo de razones lógicas o razones previamente demostradas, el caprichoso porque sí.

En este juego se trata de descubrir la causa de determinado efecto (reconstrucción histórica de hechos consumados) y aceptarla como conocimiento, y si la causa está presente predecir un efecto. Es una verdadera acrobacia de la mente, pasar de certezas del pasado a probabilidades del futuro, un acto creativo.

En medicina se trata de pasar del tiempo del diagnóstico, una interpretación del pasado y puesta a prueba de nuestros conocimientos, al tiempo del pronóstico probable y de ahí a la decisión y a la acción.

Parecen ser actividades de la conciencia: percibir, recordar, imaginar y relacionar. Cuando relacionamos usando palabras es el procedimiento de pensar como equivalente de razonar. Es cierto que también se puede relacionar sin palabras, y esto me parece que se da en la esfera emocional. Relacionar sin palabras no es razonar.

Pensar sin sentir simultáneamente, quizás podrían hacerlo psicópatas y seguramente los robots si se excluye a Sonny, el sensible robot de Yo, Robot, la película basada en el libro de igual título de Isaac Asimov. Para el resto de nosotros es ine­vitable sentir cuando se piensa. Aun el Dr. House de la serie televisiva sólo pretende neuróticamente no sentir al pensar.

Las reglas del pensar son las de la lógica de la inferencia: la deducción, la inducción y la abducción y las reglas de la gramática con sus sujetos y predicados. Los resultados de ese pensar para ser fructífero son las conclusiones, y las conclusiones pueden ser falsas o verdaderas, aceptables o inaceptables. Pensar pareciera ser, simplemente, dialogar consigo mismo, que por supuesto será siempre más veraz que monologar con otro.

Se puede pensar bien o mal, se puede pensar creativamente o se puede pensar para activar la memoria. Se puede pensar desde algo consciente o desde la nada, una nada que algunos suponen que está en el subconsciente o en el inconsciente. Se piensa, pues, para crear o para recrear. Recrear es la memoria y es el objetivo de la erudición.

Para pensar son necesarias las percepciones de la observación, la memoria del conocimiento y la imaginación, pensar es relacionar las tres cosas.

Quizás se pueda pensar sólo con imágenes, sin palabras, como transitar un atajo en lugar del camino del razonar con palabras, y eso sea reconocer “patrones” (patterns) y subyace lo que llamamos intuición. La búsqueda de patrones es un rasgo esencial de la inteligencia, y los patrones representan una visión de la realidad.

Las conclusiones, producto del pensamiento, pueden ser aceptables o inaceptables aun para el mismo pensador. Esta instancia de pensar sobre las propias conclusiones y buscar las eventuales fallas del proceso se denomina reflexión; esta demuestra tener conciencia de que el error acecha.

La verdad que está en la lógica es aquella que se supone eterna e indubitable, en cambio la verdad de las cosas a las que se accede por la imaginación y la investigación, esta verdad, es siempre provisoria porque se trata del mundo de las ideas y no del mundo de las creencias.

Pensar no es un proceso lineal y continuo sino que puede ser interrumpido en su linealidad por las interferencias, los olvidos el agotamiento y las distracciones.

Es probable que para favorecer el pensamiento creativo haya que permitirse la irrupción de cierto desorden en el pensar. Precisamente del caos de este desorden es que parece surgir la oportunidad de la creación.

¿Qué ocurre con el pensar en medicina?, ¿Cómo se piensa en medicina?

En medicina, pensar es interpretar lo que se escucha del relato espontáneo de los pacientes y de sus respuestas a las preguntas del médico. Pensar es interpretar lo que se observa desde el comienzo de la entrevista, lo que se palpa, se percute y se ausculta. Todo esto que constituía un verdadero arte que hoy se intenta sustituir por frías encuestas e informes de métodos auxiliares.

El relato es la enunciación directa del paciente o de quien asume su representación. Se trata del cuento, del story telling, un modo esencial de la comunicación humana que con la concatenación de episodios anecdóticos construye un argumento, la base de nuestro diagnóstico presuntivo.

Interpretar es relacionar lo que se observa con aquello que se sabe. Es poner en juego una inteligencia naturalista que permite reconocer categorías. Es como si sobre la naturaleza dispusiéramos un casillero, y en cada casilla, un objeto con su nombre. Se trata de hallar una metáfora adecuada capaz de movilizar la imaginación y mejorar así la interpretación para ser docente consigo mismo o con el otro. Hallar e interpretar se llama decodificar y esta es una tarea de arqueólogos.

¿Cuántas propiedades faltan para completar una categoría y cuántos elementos sobran para esa categoría elegida? ¿Qué datos son contingentes y qué datos son necesarios o imprescindibles para configurar un cuadro clínico? ¿Cuánto se pueden separar esos datos de modo aceptable, conservando una categorización que siempre será hipotética? Comienza así un algoritmo, los caminos del pensar plantean alternativas y elecciones.

Este es un pensar filosófico, ¿es así el pensar médico?, ¿es tan metódico y sistemático? Diría que no, pero aceptemos que sin pensamiento la medicina es un disparate. Sin embargo se trata de un pensar práctico.

En el pensar del médico influyen sus conocimientos, sus experiencias más recientes con aciertos o errores, su valoración de las consecuencias del error en la elección de una u otra alternativa, la premura para activar la respuesta a una elección, la auto evaluación y el grado de confianza en las propias capacidades en una u otra elección. Se trata de un pensar práctico.

Los conocimientos del médico son su ciencia y su experiencia, y esta última reúne cuentos con moraleja que generan reglas, máximas y aforismos, con la débil pero estimulante pretensión de ir de lo particular a lo general.

Pensar puede ser también un proceso destinado a reconocer una verdad sometiendo los conceptos, ya no los hechos, al análisis lógico y a contrastar con informaciones demostradas.

Intervienen en ese análisis lógico la deducción, la inducción, la abducción y las reducciones al absurdo que son informaciones demostradas que surgen de la lógica y de evidencias experimentales. Esta es una etapa de inferencias del pensar médico similar al pensar de un detective.7 Arqueólogo y detective el médico se convierte así en una mezcla de Champollion y Sherlock Holmes.

Un problema adicional del pensar médico es que puede destinarse a persuadir más que a informar. Con argumentos retóricos para persuadir más que para demostrar, el pensar médico entra así en el terreno de la ética.

Persuadir se consigue con argumentos y, como dice Borges, el peligro es que no vaya a ser que los argumentos resulten tan brillantes que hagan indiferente si son verdaderos o falsos.

En la relación médico-paciente hay mucho de intención de persuadir para reducir temores y ansiedad, para conseguir adhe­rencia al tratamiento o a procedimientos diagnósticos y para fortalecer el grado de dependencia médica del paciente. Para persuadir el médico adopta una imagen, ya sea real o simulada, de confianza en sus propias conclusiones. El problema de la confianza real es que puede representar una intolerancia a la incertidumbre con el riesgo de no tomar conciencia de la probabilidad de error.

Es la convicción lo que socava la tolerancia a la incertidumbre y hay que reconocer, como decía Darwin, que esa convicción es más veces producto de la ignorancia que del conocimiento.

¿Cómo pensamos los médicos?

Debe recordarse que en medicina, con pretensión de ciencia, la generalización ha ocurrido como producto de observación de casos individuales (mecanismo inductivo) y que en ese proceso de generalización, buscando similitudes, se han despreciado características individuales, características que pueden demostrarse ulteriormente como las más importantes. La generalización fue una conclusión sólo probabilística. Esto constituye el cuerpo de la información médica, su ciencia.

Personalmente creo que pienso mejor habiendo aprendido a tolerar la incertidumbre. ¿Cómo piensan los demás médicos?, tendría que decir que lo deduzco principalmente de los errores que cometen. Los errores más comunes son los que surgen de historias clínicas deficientes por no prestar atención a la historia narrada por el paciente y si es posible evitar la contaminación de interpretaciones médicas anteriores. Pero existen errores del pensar que sugieren una suerte de ley de Murphy; “cuando un especialista no sabe lo que tiene un paciente, el paciente sufre una enfermedad de esa especialidad”. Es que cuando un especialista está acostumbrado a ver con frecuencia una enfermedad, olvida los extremos de la curva de Gauss. Ha establecido categorías con propiedades absolutas y olvida la presencia o ausencia de propiedades de muy baja probabilidad.

Es siempre bueno recordar que las cosas están donde suelen estar y son lo que suelen ser y ahí debe dirigirse repetidamente la atención, pero conviene saber también que existen excepciones y las cosas pueden no estar donde presuponemos que deben estar. La otra fuente de error es establecer órdenes de importancia basadas más en la frecuencia que en la especificidad y sensibilidad de las propiedades. Finalmente es causa de error una confianza imprudente en las propias capacidades.

En medicina, pensar debe llevar a una decisión y a una acción, y en los abismos que separan estas etapas acecha un componente emocional y fallas en la concentración, olvidos y distracciones capaces de distorsionar un curso racional. Quizás sea esto lo más frecuente cuando uno analiza sus propios errores.

En realidad, el pensamiento médico puede dividirse en tres etapas, la primera es la del diagnóstico y el pronóstico, la segunda es la de la decisión que se toma en un mar de incertidumbres, y la tercera es la de la acción o inacción sobre el paciente que entra en el terreno de la ética.

Se podrá preguntar: ¿hay reglas para arribar a un diag­nóstico? Sí existen reglas. Son reglas una historia clínica que se debe escuchar con atención puesta en la coherencia o incoherencia y tratar de descubrir si esa coherencia es propia o implantada por la interpretación previa de los médicos o afines, esforzarse en distinguir prudentemente lo contingente de lo determinante y lo relevante de lo irrelevante. La historia clínica es una historia, y como tal tiene una estructura cronológica, una secuencia en la que se mezclan la causalidad y la casualidad. La tarea es distinguir una de otra.

Es de regla una semiología atenta a las propias habilidades que le den sensibilidad y especificidad a los hallazgos.

Es de regla tener los conocimientos y dedicar tiempo a consultar información, consultar aun lo que se cree saber.

Una regla básica del diagnóstico es plantearse el margen de error para cada alternativa diagnóstica. ¿Cuáles pueden ser las consecuencias de equivocarse en cada una de las alternativas? El diagnóstico es sólo el prolegómeno de un pronóstico y de una decisión, y las decisiones, si se aceptan, tienen consecuencias.

El diagnóstico es finalmente el resultado de una convergencia de evidencias en las conclusiones que surgen de la anamnesis, del examen físico y del resultado de exámenes complementarios. El diagnóstico diferencial es precisamente elegir aquél con mayores probabilidades de representar esa convergencia.

¿Existen formas de pensar para las decisiones?

Una vez planteado el o los diagnósticos probables se elige el que tendrá mayores probabilidades de beneficiar y el que tenga la menor probabilidad de perjudicar. Preferir la racionalidad del mayor beneficio probable a la del menor error posible.

Una metáfora puede ser ilustrativa: esto es como si después de anunciar su pronóstico, por ejemplo de 30% de probabilidades de lluvia, tuviera que aconsejar si se debe o no llevar paraguas y ahí comienza una etapa que en medicina es el juicio clínico (clinical judgement) ¿Qué le pasará si llueve y no lleva paraguas?, ¿qué grado de daño?, ¿qué le pasará si lleva el paraguas?, ¿qué peso tiene el paraguas?, ¿tolerará el esfuerzo de llevarlo?, ¿durante cuánto tiempo deberá llevar el paraguas?, ¿qué grado de trastorno puede provocar este esfuerzo? Y finalmente, ¿es este el momento oportuno de aplicar tal decisión? Lo prioritario será pensar en las consecuencias de cada decisión y compararlas más por su valor que por su frecuencia estadística. ¿Cuál será su decisión con respecto a un procedimiento que prolonga la vida 1 año en 10 de cada 100 y mata a 1 de cada 100?

El juicio clínico es aquí de análisis del contexto, y este contexto es individual. El buen juicio clínico es tener la visión más amplia posible del contexto que habitualmente está ausente en la información médica.

Inteligencia quizás sea en gran parte esa capacidad de contextualizar, esto es ubicar el conocimiento en el contexto.

¿Existen formas privilegiadas de pensar en medicina?

En medicina se piensa con una técnica que se denomina convergencia de evidencias, y el problema es la validez de esas evidencias. En el escepticismo crítico, lo que se pone en juicio es la validez de esas evidencias, y eso es pensar.

El privilegio es pensar, no abandonar la intuición, pero razonar. El objetivo médico que debe pretender la sociedad es vivir mejor sin acortar la vida y vivir más sin sumir la vida en dependencia y en una decadencia que invalida física y psíquicamente. El diagnóstico, el tratamiento y la prevención, las de­cisiones todas, deben cumplir ese objetivo primordial.

En cualquier decisión habrá pacientes que se beneficien y pacientes que se perjudiquen. Hay en esto aspectos cuantitativos: qué porcentaje se beneficia y qué porcentaje se perjudica. Eso no es todo, hay que valorar si los beneficios y perjuicios son inmediatos o tardíos y cuán tardíos; hay que valorar si el perjuicio puede ser inmediato y el beneficio tardío o, al revés, si el beneficio es inmediato y el daño tardío.

Hay que valorar la importancia para el paciente de estos beneficios y perjuicios, esta valoración está a cargo del paciente con su subjetividad y no del médico, pero es obligación del médico colaborar con información veraz para que el paciente sea consciente. El médico debe ser socrático y no sofista, la intención es explicar, no persuadir, y esta puede ser una tarea docente que requiere capacidad docente y paciencia. Hay que confesar que no sabemos cómo comparar el riesgo inmediato de una acción médica con el riesgo futuro de la enfermedad.