Reflexiones críticas sobre la teoría de la salud pública

1.6 El papel del azar

Es evidente que algunos nacen sanos, mientras que otros nacen con algunas enfermedades. Otros más, en el curso de su vida, van adquiriendo o desarrollando diversas enfermedades, de suerte que la salud es en general la historia de fluctuaciones diversas.

La vida en general contiene un cierto grado de indeterminación, aleatoriedad, azar, contingencia o fortuna, diferentes nombres que apuntan en una misma dirección. La historia del logos es la historia del determinismo. Pero el determinismo olvida que el universo contiene, además, razones que no es posible demostrar, causas que no son enteramente explicables, en fin, motivaciones y hechos que son a todas luces imprevisibles e impredecibles.

El más difícil de los problemas, emocional, cognitiva o psicológicamente, consiste en incluir el azar en la economía del universo. Una traducción de esta idea es justamente el reconocimiento de que hay hechos, procesos, fenómenos gratuitos. Para bien o, en ocasiones, para mal.

Pues bien, la salud depende o contiene, ocasionalmente, algún componente de fortuna.

En el lenguaje de las ciencias de la complejidad, la idea de la buena o mala fortuna se expresa de una manera precisa. Se trata del reconocimiento de que existe orden a través de fluctuaciones (order through fluctuation) (Prigogine, 1976). La vida es un proceso que transcurre a través de fluctuaciones, la existencia misma tiene lugar a través de altos y bajos, de salud y de enfermedad. Existen equilibrios y estabilidad, pero son momentáneos, porque el cuadro general consiste en el establecimiento de simetrías, y el rompimiento de estas simetrías, y así sucesivamente. Es exactamente en este sentido que se dice que los sistemas vivos son dinámicos, y, más exactamente, sistemas dinámicos no-lineales.

El azar es el nombre que tienen los fenómenos, sistemas y comportamientos que no se ajustan a regularidades, a leyes o a patrones, sino, mejor aún, que quiebran leyes, regularidades y patrones. El azar, por definición, es indomable. El azar introduce en la sociedad y en la naturaleza inflexiones, y son exactamente estas las que le introducen, paradójicamente, sentido a la evolución (Gould, 2002).

La existencia de los sistemas vivos transcurre a través de fluctuaciones, las ciencias de la complejidad se articulan en términos de la teoría de turbulencias, la teoría de inestabilidades, las fluctuaciones, los equilibrios dinámicos y, precisamente a través suyo, del estudio de sistemas autoorganizativos y emergentes. La salud es un sistema al mismo tiempo autoorganizativo y emergente, y es la confluencia de ambos aspectos el que establece la complejidad misma de la salud.

Sin ambages, la complejidad de la salud estriba en su carácter esencialmente abierto, indeterminado e imprevisible.

Así, mientras que la enfermedad implica un sistema de pensamiento determinista –a la enfermedad hay que determinarla–, la salud es esencialmente indeterminada, y en ello consiste su importancia y su grandeza –como la vida misma–.

Existen altibajos, y sin embargo el flujo mismo es la historia de la salud, esto es, de la vitalidad que exhibe un individuo, un grupo, un pueblo o una sociedad. Esta idea también es llamada en complejidad como el orden a partir del caos.

De esta suerte, tenemos dos conceptos distintos, pero equivalentes: orden a través de fluctuaciones, y orden a partir del caos. Con todo y el reconocimiento explícito de que la existencia y la vida no son caóticas, en absoluto. Por el contrario, de manera más precisa, tienen lugar en la medida misma en que están alejadas del equilibrio, razón por la cual acaecen fluctuaciones, equilibrios dinámicos, turbulencias e inestabilidades.

De manera general, en otro plano, es posible decir sin ambages que la gente enferma debido al sufrimiento, a un profundo sufrimiento y dolor –existencial, metafísico– (aunque es claro que no todos los que sufren o han sufrido profunda, estructuralmente, enferman). Cuando el corazón sufre –o la mente– somatizamos el dolor, la angustia, las preocupaciones, y enfermamos porque no vemos una salida a las situaciones. Vlatko Vedral (2010) lo ha puesto de manifiesto en los siguientes términos: enfermamos y morimos cuando somos incapaces de procesar la información, o bien, lo que es equivalente, cuando nueva información satura la capacidad de procesamiento.

Sin embargo, una segunda reflexión acerca del orden a través de fluctuaciones arroja luces sobre una circunstancia. El orden es espontáneo (order for free) (Kauffman, 1996). Esto conduce al siguiente punto.

1.7 Aprender sabiduría

Se requiere de mucha y muy buena ciencia para que la salud sea posible, en todo el sentido de la palabra; esto es, mucho conocimiento, mucha educación, mucha investigación y muy buena tecnología: en suma, mucha reflexión. Pero además, y sin descontar una pizca de suerte, para la salud –como para la vida misma– se requiere de mucha sabiduría. La dificultad enorme estriba en que la sabiduría no se la puede enseñar; aunque sí se la puede aprender.

En efecto, el manejo de la salud, como de la vida misma, demanda de mucha sabiduría, y la dificultad consiste en que no se puede enseñar la sabiduría. No existe absolutamente ninguna propedéutica, educación o pedagogía que la haga posible, y ni siquiera que muestre el camino hacia la sabiduría.

La sabiduría no se puede enseñar. Pero sí se la puede aprender. Se trata, sin embargo, de un proceso que implica un largo camino y, claro, el deseo de aprenderla. Aun así, ni el camino ni el tiempo por sí mismos hacen posible la sabiduría.

Hay un hecho puntual que cabe destacarse. Mientras que de manera atávica el lenguaje de la ciencia es el lenguaje proposicional –esto es, el lenguaje del tipo S es P–, de manera tradicional el lenguaje de la sabiduría ha sido siempre el de la poesía. La mujer o el hombre sabios hablan en versos, en aforismos y, en ocasiones, incluso en la forma del silencio. Pero siempre, siempre, con el ejemplo.

De este modo, la sabiduría puede ser reconocida, más que en las palabras –¡también!–, en una forma de vida que se destaca por sí misma, que no se anuncia ni se vende y que tampoco hace de sí misma publicidad o propaganda. La mujer o el hombre sabio encarnan la sabiduría, y en su rostro, en sus palabras y en sus acciones se adivina una cierta luz propia, una sensación de paz y tranquilidad, una fuerza que no es fuerte y, en fin, un sentimiento de regocijo de la vida consigo misma, y de bonhomía gratuita.

La bonhomía no se expresa únicamente hacia los seres humanos, sino en general hacia los demás y hacia la naturaleza, y es una forma como el sentido y los significados en general se ensalzan y se magnifican. La sabiduría, al cabo, es una sola y misma cosa con esa clase de belleza que atraviesa los espíritus y el corazón humano.

Cuando la mejor tradición médica afirma que el médico solo ayuda a que el cuerpo mismo –esto es, más exactamente y de manera puntual, el sistema inmunológico– haga lo que tiene que hacer (es decir, reparar al organismo), está queriendo afirmar una gota de sabiduría, en el sentido de que el sabio nunca hace de sí mismo un fin.

El fin, por el contrario, es ese fenómeno apasionante, no teleológico, esencialmente abierto e idealmente con crecientes grados de libertad que es la vida misma. La salud es acaso el más importante de los acontecimientos de la vida, desde el punto de vista orgánico y mental. La salud es la emoción buena o la reconciliación del corazón, o del estómago, o de los intestinos, o de la garganta, en fin, consigo mismo.

Para la salud se requiere del mejor conocimiento posible, en todo el sentido de la palabra, y también un poco de suerte; pero, además y acaso fundamentalmente, para la salud es indispensable mucha sabiduría. Para cuidarla, mantenerla, exaltarla y desplegarla tanto como sea posible.

Sin embargo, al mismo tiempo, el reconocimiento de la salud suministra, si cabe, una pizca de sabiduría a la existencia. Esto es, por ejemplo, de tolerancia o de comprensión, o de compasión, tres cosas que no pueden enseñarse, pero que, ocasionalmente, se van aprendiendo o pueden aprenderse.

La salud como información requiere por tanto poder distinguir la información beneficiosa de aquella que es perjudicial. Y es en esta distinción que se entrelazan, coexisten e interactúan el buen conocimiento y la ciencia, la buena o la mala fortuna, y la sabiduría. No existe, tanto para la vida como para la salud, absolutamente ninguna garantía de antemano. Cada quien hace –individuo, grupo o sociedad– su propio camino, pero es en el proceso que las garantías, las referencias y los aprendizajes, tanto como los olvidos, van siendo significativos. Y entonces, claro, la vida se hace posible.

1.8 Conclusiones

Este capítulo defiende la tesis según la cual la salud es información, y explora los alcances, posibilidades y limitaciones de esta tesis. Pensar la salud consiste en pensar transiciones, fluctuaciones, flujos o procesos, dinámicas y, en fin, equilibrios dinámicos, inestabilidades y turbulencias. Todo lo cual pone de manifiesto que se trata de un fenómeno o un comportamiento complejo no lineal.

Consiguientemente se ha argumentado que la salud es relacional y dependiente del contexto. No existe ni es posible, en absoluto, una salud en general (überhaupt), genérica o universal, abstracta, digamos. La salud se corresponde siempre con los paisajes –paisajes rugosos adaptativos– y con un entorno y medioambiente determinado. Lo que una costumbre o medioambiente enseña en un momento dado puede ser perjudicial para un medioambiente distinto o una tradición diferente.

No obstante, sí es posible identificar algunos patrones, que, aunque generales, son cambiantes, de la salud, para la salud. La epigenética emerge como un referente indispensable para estos patrones, de aquí que el cuidado de la salud pasa por una buena comprensión y estudio de la epigenética. Pero si esto tiene sentido, entonces resulta evidente que la salud es información, en la ecuación que afirma que la información incluye la energía, que comprende la masa o la materia.

Por tanto, la salud no es más un asunto de la medicina que de la antropología, y no más de la biología que de la música, por ejemplo. Salud es un problema complejo que exige y suministra al mismo tiempo interdisciplinariedad; esto es, la no distinción de géneros literarios, de estilos de pensamiento y de formas de conocimiento. Y, a fortiori, la no-jerarquía entre ellos. La salud no es un fenómeno que se pueda entender –ni “gestionar”– con una sola ciencia o disciplina, en contraste con la enfermedad, que sí exige un cierto principio de especialización.

Digámoslo sin ambages: la interdisciplinariedad es el nombre académico que apunta en dirección a la sabiduría, pero al que le queda aún un muy largo camino por delante para llegar a esta. Solo que cuando hablamos de complejidad estamos hablando de bastante más que de la simple interdisciplinariedad; de hecho estamos hablando de algo muy diferente.

El manejo de la salud es manejo de información y, por tanto, también de masa y energía. Pero la información no existe antes de ser procesada, ni tampoco después de ser procesada. La información existe en el momento mismo en el que el procesamiento tiene lugar. Antes del procesamiento hay, indistintamente, hechos o datos; y después del procesamiento hay, también indistintamente, conocimiento, o acciones, costumbres, hábitos y atavismos.

Precisamente por esto, siempre sobre la base de mucho y muy bueno conocimiento, incluso del mejor conocimiento posible, no cabe descartar una pizca de azar, y la importancia de la sabiduría.

A algunos, al cabo del tiempo, y no siempre de manera necesaria, la vida los hace sabios. De ellos principalmente depende la salud, la propia y la de los demás.

1.9 Bibliografía

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Una historia de la teoría de la información comprende autores como N. Wiener, A. Kolmogorov, L. Zadeh, R. Fischer, además de trabajos sobre criptografía, información cuántica y procesamiento cuántico de la información.

2 Profesionalismos médicos emergen del sistema complejo de la atención en salud

Chantal Aristizábal Tobler

2.1 Introducción

Con frecuencia se afirma que la profesión médica contemporánea se encuentra en crisis, y que su prestigio y credibilidad se menoscaban a pesar de los acelerados avances y desarrollos tecnocientíficos. Se describe como fragmentada, desprofesionalizada, deshumanizada, mercantilizada y tecnologizada. Además, se señalan diversas tensiones entre los principios y valores tradicionales de la medicina con los intereses del complejo médico-industrial corporativo, de los políticos, de la burocracia, las exigencias éticas, legales y administrativas de la medicina basada en la evidencia, de las agencias de acreditación, de las métricas de productividad, de los derechos y las asociaciones de pacientes, del racionamiento administrativo de los recursos y de la sociedad en general. Para estudiar y comprender estos retos, son deseables perspectivas que incorporen visiones dinámicas del mundo, evolutivas, emergentes y creativas, no lineales, de estas redes de relaciones en diversas escalas, como las teorías de los sistemas complejos. En este capítulo se revisan aspectos del profesionalismo médico tradicional, las turbulencias que lo han afectado y los aportes que pueden tener las nociones de sistemas complejos en la reflexión y, algunos casos, en la introducción de cambios mínimos que se traduzcan en efectos importantes para el ejercicio de la medicina.

2.2 El profesionalismo médico tradicional y las turbulencias recientes

El juramento hipocrático fue considerado por siglos como una guía ética suficiente para la profesión médica. Las profesiones modernas surgieron de los gremios y universidades medievales de Inglaterra y Europa. La medicina experimental crea las bases científicas de la profesión médica moderna en el siglo XIX, la cual se consolida como profesión en Estados Unidos entre 1850 y 1930. En 1847, la American Medical Association divulga el primer código de ética que afirma la autoridad y la independencia del médico en el servicio a los otros, así como las responsabilidades de cuidado y el honor individual. De 1870 a 1880, las leyes de licencias médicas les proporcionan a los profesionales el monopolio sobre la práctica médica y le otorgan una remuneración. Las cualidades exigidas se dan por sentadas: competencia, compromiso, confidencialidad, altruismo, confiabilidad, integridad, honestidad, comportamiento ético y responsabilidad con la profesión. Así la profesión médica y los médicos llegan a la cúspide de su prestigio y autoridad en los años 1950-1960, controlan la producción del conocimiento médico, ejercen autoridad en cuanto a la división, organización, supervisión y regulación del trabajo, ganan reconocimiento y poder económico, político y cultural, tanto en las élites económicas como en las instancias gubernamentales y la población general (Esguerra, 2000; Hastings Center, 2005; Castellani y Hafferty, 2006; Hafferty y Levinson, 2008; Crues, 2012).

El profesionalismo en medicina ha sido estudiado desde dos perspectivas, relativamente independientes: la sociología y la misma medicina. Como disciplina, la sociología desde sus inicios se ha interesado por las profesiones como grupos ocupacionales especiales, por ejemplo Spencer en 1896 y Durkheim en 1933. Hughes en 1958 fue el primer sociólogo en afirmar que las diferencias entre profesiones y ocupaciones eran más de grado que de tipo (Hafferty y Castellani, 2011; Evetts, 2012).

Talcott Parsons, en 1939, cuestionó la posición de la prestigiosa medicina organizada del momento, que sostenía que el profesionalismo médico era incompatible con el negocio, puesto que sus sistemas de valores eran fundamentalmente opuestos. En sus publicaciones hasta 1963 describió los cambios estructurales de la medicina, su complejidad creciente y la diferenciación interna del trabajo. Criticó la actitud cada vez más autoproteccionista de la organización médica y su postura conservadora en detrimento de su tradición histórica de preocupación por el bienestar de los pacientes. Con clarividencia, consideró que los nuevos patrones de financiamiento de la atención médica amenazaban la independencia de los médicos y la relación personal con sus pacientes. El boom económico de la posguerra en Estados Unidos impulsó el desarrollo de tecnologías de información que permitieron monitorear los patrones de las prácticas médicas y el desarrollo de importantes avances biomédicos tecnocientíficos (Hafferty, 1998; Hafferty y Castellani, 2011; Evetts, 2012).

Entre 1970 y 1980 continuó un intenso debate sobre la práctica social de la medicina, del cual los médicos se mantuvieron al margen, entre el sociólogo Eliot Freidson y las críticas de sus colegas, entre ellos Haugh, Light y McKinlay. Los sociólogos consideraban que los cambios en la profesión médica reflejaban las transformaciones estructurales de la sociedad –de aquí surgieron conceptos como dominación profesional, desprofesionalización, proletarización, corporatización y poderes compensadores–. En 1970, Freidson publicó dos libros, Professional Dominance y Profession of Medicine, en los cuales argumentó que la medicina aseguraba el control y el dominio de su trabajo mediante diferentes estrategias ocupacionales, incluida la ética deontológica y el profesionalismo (Hafferty, 1998; Hafferty y Castellani, 2011).

Para ese momento, existe cierto acuerdo en la literatura de la sociología de la medicina acerca de las transformaciones en la prestación de la atención en salud, con proliferación de los profesionales y especialistas, mayor racionalización, formalización y fragmentación. También se reconoce que este grupo de profesionales está perdiendo autonomía, satisfacción laboral e ingresos. Marie Haug argumenta que la disminución de la brecha de conocimientos entre médicos y pacientes favorece la desprofesionalización y que la llegada de las mujeres a una profesión de predominio masculino se relaciona con la pauperización, la disminución de estatus y la subordinación. También señala la desconfianza pública acerca del ethos de servicio así como la disminución de la satisfacción con los servicios prestados y con los resultados obtenidos. Además, el control corporativo creciente impone criterios de calidad, ofrece incentivos –en ocasiones perversos–, restringe los patrones de las prácticas profesionales, reestructura los servicios de prestación de servicios en favor de la participación de empresas multinacionales. De esta suerte, las corporaciones median las relaciones con los pacientes, realizan intrusiones en el trabajo y producen racionamientos. En general, todo esto mermó poder a los médicos con base en su conocimiento, afectó su imagen y le restó estatus social, al mismo tiempo que aumentaron las quejas y las demandas (Lupton, 1997; Hafferty, 1998; Light y Levine, 1998; Esguerra, 2000).

Para 1980, grandes capitales invirtieron en los servicios de atención en salud y la comercialización se fue apoderando de la medicina. La complejidad de la atención y los costos se incrementaron, con participación de terceros pagadores, el gobierno y las corporaciones. La sociología discutía la importancia de las estructuras sociales y temas de poder y privilegio en la profesión médica (Hafferty y Castellani, 2011). Eran evidentes los cambios que afectaban los sistemas de atención en salud. Los capitales financieros e industriales volcaron su interés hacia el fértil negocio de la medicina y la investigación biomédica. Los gobiernos expandieron su papel en la financiación y la regulación de los servicios de atención en salud. Emergieron nuevos profesionales de administración de servicios de salud y creció la llamada medicina gerenciada. El acceso a tecnologías de información y comunicación arrebató el monopolio del conocimiento médico y lo puso en manos de un público cada vez más informado y exigente. Las pruebas señalaban que las promesas de la medicina en cuanto a aumentar el bienestar y la salud de las poblaciones no cumplían con las expectativas y la desconfianza hacia los profesionales aumentó (McKinlay, 1998; Restrepo, 2004).

Relman, clínico e investigador y editor del New England Journal of Medicine, fue el primero en definir el complejo médico-industrial (en analogía al complejo militar-industrial descrito por Eisenhower) como el ascenso de la industria privada de prestación de servicios de salud lucrativos: hospitales, hogares de enfermería, laboratorios, hemodiálisis, servicios en casa y de emergencia, entre otros. También vislumbró los riesgos del uso y costo excesivos de la fragmentación de los servicios, del impacto en la autonomía y la integridad de los médicos y de las influencias indebidas en las políticas de atención en salud (Relman, 1980; Hafferty y Levinson, 2008).

Las organizaciones médicas empezaron a percibir los peligros: se presentaban incentivos financieros perversos, la confianza del público empezaba a horadarse, las demandas contra los médicos eran más frecuentes. Era necesario fortalecer moralmente la profesión para que cumpliera su papel de protección a las personas y a los valores sociales vulnerables. El profesionalismo se comprometía con la ética del servicio, la declaración pública de los valores y la negociación de estos valores profesionales con otros de la sociedad. Así, las organizaciones y asociaciones médicas respondieron con un proyecto interno de profesionalismo, con la proclamación de códigos y cartas internacionales que invitaban a sus miembros a reconectarse con las raíces de una profesión científica apalancada por la epidemiología clínica, la medicina basada en la “evidencia” y la seguridad del paciente y con la vocación de servicio. Se afirmaba que la comercialización de la medicina amenazaba con corroer sus principios éticos fundamentales y debía ser contrarrestada con un fuerte profesionalismo individual, con énfasis en el altruismo y el sacrificio personal. Un paso importante era la enseñanza explícita e implícita de temas de ética y profesionalismo a estudiantes de pre y posgrado y a los médicos practicantes (Wynia, Latham, Kao Berg y Emanuel, 1999; Hafferty y Castellani, 2001; Crues, 2012).

Este tipo de profesionalismo médico incluye la experticia en un cuerpo complejo de conocimientos y habilidades y la vocación de servicio a otros, las guías de los códigos de ética y el compromiso con la competencia, la integridad, la moralidad, el altruismo y la promoción del bien público. Todo esto sella el contrato social de la profesión con la sociedad, la cual a su vez garantiza el monopolio en el uso del conocimiento y el derecho a autonomía en el ejercicio médico, el privilegio de la autorregulación y la confianza pública. Los practicantes de la medicina actúan como sanadores y profesionales. El papel de sanador se considera universal, como respuesta al sufrimiento humano, y tiene atributos de cuidado, acompañamiento, compasión y respeto hacia los enfermos (Crues, 2012; Hastings Center, 2005).

Con la intención de reafirmar los valores y funciones de la medicina en la sociedad, varios años de trabajo conjunto de miembros de la American Board of Internal Medicine, el American College of Physicians y la European Federation of Internal Medicine de Estados Unidos y Europa culminaron con la publicación en 2002 de la carta del profesionalismo médico para el nuevo milenio. Allí se establece que el profesionalismo es la base del contrato social de la medicina e implica dar prioridad a los intereses de los pacientes, mantener la competencia y la integridad para garantizar la confianza pública. Se reconoce que la explosión de la tecnología, las fuerzas del mercado, los problemas en la prestación de servicios, el bioterrorismo y la globalización se oponen al cumplimiento de las responsabilidades de los médicos. Esta carta se dirige a la profesión médica mundial que, si bien se incrusta y se moldea en diversas culturas y tradiciones, comparte la universalidad del papel sanador hipocrático (ABIM Foundation, ACP-ASIM Foundation, and European Federation of Internal Medicine, 2002).

La carta alude a tres principios fundamentales inspirados en la bioética principialista (Beauchamp y Childress, 2009) –primacía del bienestar del paciente, autonomía del paciente y justicia social– y a diez compromisos profesionales –competencia, honestidad, confidencialidad, relaciones apropiadas con los pacientes, mejoría de la calidad de la atención, mejoría del acceso a la atención, distribución justa de los recursos finitos, conocimiento científico, resolver los conflictos de interés y responsabilidades profesionales (ABIM Foundation, 2002)–. Esta carta reafirma los esfuerzos de la medicina para mantener el profesionalismo centrado en individuos altruistas, íntegros, con autonomía en la toma de decisiones y capaces de mantener el dominio ocupacional en los sistemas de atención en salud (Hafferty, 1998; Hastings Center, 2005).

Sin embargo, son muchas las voces que se lamentan y denuncian la crisis actual de la medicina. La relación entre pacientes y médicos, base del encuentro clínico, se ha visto afectada por los tiempos de consulta, por las exigencias administrativas, por la desconfianza mutua, por los problemas de comunicación, por la doble lealtad de los médicos frente a los pacientes y los pagadores, por la frustración, el desencanto y la mecanización del médico, entre otras cosas (Esguerra, 2000; Patiño, 2004; Vera-Delgado, 2004; Miranda-León, 2011; Evetts, 2012; Díaz Brenguer, 2014; Trimble, 2016).