Czytaj książkę: «Когнитивно-поведенческая терапия аддикций», strona 2

Химические и поведенческие аддикции: больше сходств, чем различий

Говард Шаффер значительно обогатил наши знания об аддикциях своими исследованиями гемблинга и тем, что он выявил синдром аддикции (Shaffer, 2012; Shaffer & Hall, 2002; Shaffer et al., 2004). Шаффер и его коллеги описывают этот синдром как комплексный паттерн, лежащий в основе любого зависимого поведения. Они не рассматривают каждую аддикцию (например, алкоголь, марихуану, опиоиды, азартные игры) по отдельности, исходя из того, что все люди с зависимостью имеют схожие предыстории, триггеры в недавнем прошлом и последствия (то есть симптомы, первые проявления, осложнения). Согласно этой модели, поведенческие и химические аддикции – просто объекты, которые способны «сместить субъективный опыт» (Shaffer, 2012). Эти химические и поведенческие триггеры активизируют одни и те же центры вознаграждения мозга. Синдром аддикции включает в себя сочетание работы нейробиологических центров, психосоциальных ситуаций и предыдущего опыта. Вещества или поведение, вызывающие аддикцию, стимулируют систему вознаграждения мозга похожим образом; у зависимых людей наблюдаются идентичные психологические проблемы; развитие аддикции и ее течение похожи для разных вариантов аддиктивного поведения. Таким образом, модель делает упор на общие черты различных аддиктивных процессов.

Важно понять, что на начальном этапе аддиктивное поведение дает положительный эффект, и это та причина, из-за которой люди продолжают это поведение. Алкоголь способствует снятию напряжения, возбуждает и растормаживает; опиоиды облегчают боль; гемблинг манит перспективой большого выигрыша и создает волнительное предвкушение и т. д. Именно достижение этих желаемых эффектов для зависимого человека перевешивает негативные последствия, по крайней мере вначале. Пока человек уверен, что позитивные последствия важнее, чем негативные, ему будет трудно устоять перед аддиктивным поведением.

Безусловно, зависимое поведение ассоциируется с различными серьезными негативными последствиями. Шаффер с соавторами (2012, 2004) наглядно разделили негативные последствия на две категории: свойственные каждой конкретной аддикции и присущие всем аддикциям в общем. К числу уникальных отрицательных последствий можно отнести цирроз печени (алкоголь), заболевания легких и сердечно-сосудистой системы (курение), финансовые проблемы (азартные игры), правонарушения (психоактивные вещества), смерть от передозировки (опиоиды). В числе общих отрицательных последствий можно назвать привыкание, синдром отмены, рецидивы, сопутствующие психические расстройства, социальную изоляцию, криминальное поведение, стигматизацию и др. Главная цель КПТ в работе с зависимостями – помочь человеку осознать отрицательное влияние аддикций и вместе с тем помочь понять, что предвосхищение положительных эффектов их укрепляет.

Другой вариант описания механизмов и химических, и поведенческих аддикций был предложен Марком Гриффитсом, который провел обширное исследование и опубликовал сотни научных статей на тему поведенческих аддикций. Гриффитс говорил, что «большинство общепринятых определений аддикций концентрируются на употреблении наркотических средств» (Griffiths, 2005, p. 192). Он, в свою очередь, предлагает взять за основу шесть компонентов, которые прежде всего отражают процесс формирования аддикций и механизм их протекания, а не фокусируются на отдельных веществах и поведении:

1. Значимость. Чтобы к веществу или к поведению возникло привыкание, оно должно быть значимо или важно для человека. Значимость может проявляться в чрезмерном потреблении или вовлечении в какие-то действия, а также в постоянных навязчивых мыслях о веществе или поведении. Высокий уровень значимости может сам по себе рассматриваться как навязчивые мысли или озабоченность аддиктивным поведением.

2. Изменение настроения. Чтобы вещество или поведение вызвало привыкание, оно должно влиять на эмоции, чувства или настроение. Некоторые люди стремятся достичь более «приподнятого» состояния (оживления, веселья, энергии), другие зависимые люди ищут «успокоения» (расслабления, снятия напряжения). Для многих людей желаемым изменением является уменьшение физической боли, тревоги, депрессии, гнева или отвержения.

3. Привыкание (толерантность). Если требуется увеличение количества вещества или более частое совершение соответствующего паттерна действий для достижения прежнего эффекта, то говорят о формировании привыкания, что является важным индикатором аддикции.

4. Синдром отмены. Многие люди, пытающиеся прекратить аддиктивное поведение, испытывают негативные физические или психологические симптомы, так называемый абстинентный синдром, или синдром отмены. Степень тяжести синдрома отмены зависит от множества факторов: частоты и характера аддиктивного поведения, а также специфики вещества или поведения. Например, синдром отмены алкоголя может вызвать судороги и смерть, отмена опиоидов нередко сопровождается приступами лихорадки, отказу от гемблинга сопутствует тревога и депрессия.

5. Конфликт. Термин «конфликт» ассоциируется с разногласиями между двумя людьми. Так или иначе, в контексте зависимостей этот термин можно отнести и к межличностному, и внутриличностному конфликту. Например, самый типичный в данном случае внутренний конфликт можно выразить мыслью: «Мне действительно не следовало бы этого делать».

6. Рецидив. Не так просто изменить, снизить интенсивность или отказаться от зависимого поведения, вероятно, поэтому многие рассматривают рецидив как характерную черту аддикций.

Модель Гриффитса проста для понимания пациентов. Например, когда Джон (из примера выше) начинал терапию, он спросил: «Как вы думаете, у меня аддикция?» В ответ на это психотерапевт объяснил шестикомпонентную схему Гриффитса, и Джон согласился: «Все эти пункты, похоже, мне подходят».

Приведенные модели, описывающие злоупотребление психоактивными веществами и зависимое поведение, имеют важное практическое применение и между ними существуют значительные пересечения. Мы предлагаем психотерапевтам ознакомиться с каждой из моделей, обратив внимание на их плюсы. Например, справочное руководство DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) предлагает специалистам четкие диагностические критерии. Описанный Шаффером синдром аддикции (Shaffer et al., 2004; Shaffer, 2012) имеет уникальную, основанную на исследованиях теоретическую базу. Модель Гриффитса (2005) обращается к химическим и поведенческим аддикциям в простой манере, понятной большинству пациентов.

Как упоминалось ранее, мы взаимозаменяемо используем термины аддикция, злоупотребление психоактивными веществами и зависимое поведение. Мы выступаем за термины, которые минимизировали бы стигматизацию, предвзятое отношение к пациентам и навешивание негативных ярлыков. Например, мы избегаем терминов, негативно характеризующих личность, таких как «алкоголик», «наркоман». Вместо этого применяем обозначение «человек, имеющий проблемы с (алкоголем, наркотиками, азартными играми и т. д.)». Мы также не используем такие термины, как «грязная моча», понимая, что это может звучать предосудительно (Kelly, Wakeman & Saitz, 2015).

КПТ в работе с аддикциями

Заблуждения о когнитивно-поведенческой терапии широко распространены (Gluhoski, 1994). Участники наших мастер-классов и практических семинаров часто говорят: «Ваша терапия в КПТ-подходе отличается от того, что я изучал». Прежде чем описывать наш подход в работе с зависимостями, мы хотели бы уточнить, что не имеет отношения к КПТ. Ниже представлены некоторые ошибочные представления о КПТ:

• КПТ просто набор стандартизированных техник, как коробка с фокусами.

• КПТ линейна и механистична, применять ее – все равно что пользоваться рецептами из кулинарной книги.

• КПТ преуменьшает значимость раннего жизненного опыта пациента, особенно детских переживаний.

• КПТ недооценивает важность межличностных взаимоотношений пациента (например, отношений в семье и с друзьями).

• КПТ сводит к минимуму важность терапевтических отношений.

• КПТ обязательно проводится в краткосрочном формате.

• КПТ ставит целью исключительно воздержание от зависимого поведения и не рассматривает другие психологические проблемы.

• КПТ настолько эффективный метод, что клиницисты должны ожидать от пациентов решения всех проблем с аддикциями и получения существенных результатов от терапии.

Большинство стереотипных представлений о КПТ изображают терапевтов скорее как роботов, чем как реальных людей. Этот искаженный образ тянется со времен зарождения когнитивно-поведенческого подхода (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979):

Техники когнитивно-поведенческого подхода зачастую кажутся обманчиво простыми. Вследствие этого начинающие терапевты могут придавать слишком большое значение техникам в ущерб человеческому аспекту взаимодействия между терапевтом и пациентом. Когда происходит такая подмена, терапевт может начать относиться к пациенту в некотором смысле как компьютер к компьютеру, чем как одна личность к другой. Некоторые молодые специалисты, наиболее успешные в применении специфических техник, воспринимаются пациентами как действующие автоматически, манипулирующие и более заинтересованные в техниках, чем в самом клиенте. Важно помнить, что техники предназначены для применения тактичным, терапевтичным и гуманным образом, специалистом, который может ошибаться.

В действительности КПТ является комплексным подходом, который более детально мы описываем в последующих главах. Аддикции характеризуются хроническим течением, усугублением проблем, периодическими рецидивами. Исходя из этого КПТ в работе с зависимым поведением и злоупотреблением психоактивными веществами требует продолжительного участия пациента в терапии (McLellan, 2002; McLellan, Lewis, O’Brien & Kleber, 2000). Конечно, длительность терапии зависит от множества индивидуальных факторов и сопутствующих обстоятельств. Более того, аддиктивное поведение часто носит характер порочного круга, так как инициируется с целью регуляции эмоций, но в конечном итоге провоцирует аффективные нарушения, которые закрепляют и усугубляют исходную аддикцию. В результате лечение редко проходит по линейной схеме, с четким началом, серединой и концом. Скорее у пациентов, обратившихся по поводу зависимости от психоактивных веществ, часто наблюдается чередование успехов и неудач. Для достижения эффекта от терапии необходимо тщательно разобраться и понять (в том числе с помощью концептуализации кейса) каждого пациента. Концептуализация кейса должна включать в себя информацию о ранних и текущих обстоятельствах жизни пациента (контекст). Пока мы не выясним соответствующего контекста, трудно (а то и вовсе невозможно) понять причины аддиктивного поведения человека и определить препятствия на пути к изменениям. Например, не зная об анамнезе заболевания и жизни клиента, в том числе о его семье или близких отношениях с другими людьми, страдающими от зависимостей, трудно понять устойчивость его расстройства. Кроме того, если терапевт не проводит скрупулезную концептуализацию кейса и не заботится о качестве терапевтического альянса, основанного на сотрудничестве, то пациент, с высокой вероятностью, не будет вовлечен или бросит терапию (Brorson, Arnevik, Rand Hendriksen & Duckert, 2013; Liese & Beck, 1998).

Не существует единственно верной практики КПТ. На самом деле многие опытные специалисты по КПТ, а также ученые-исследователи говорят о КПТ во множественном числе (когнитивно-поведенческие терапии). Каждое из этих направлений успешно применяется в лечении зависимого поведения: терапия принятия и ответственности (ACT; Hayes, Strosahl & Wilson, 2012), поведенческая активация (BA; Daughters et al., 2018; Daughters, Magidson, Lejuez & Chen, 2016), управление кризисными ситуациями (contingency management – CM; Petry, 2012), укрепление социальных связей и семейная терапия (community reinforcement and family therapy – CRAFT; Meyers & Squires, 2001), диалектическая поведенческая терапия (DBT; Linehan, 2015), майндфулнесс для предотвращения рецидивов (Bowen, Chawla, Grow & Marlatt, 2021; Witkiewitz, Marlatt & Walker, 2005) и др.

Особенно хочется отметить заслуги Алана Марлатта в разработке техник, направленных на профилактику рецидивов (Marlatt & Gordon, 1985), которые открыли возможность применения КПТ в работе с аддикциями. Доктор Марлатт и другие ученые внесли огромный вклад в продвижение КПТ для терапии аддикций, и мы признаем, что их важные открытия оказали значительное влияние на материалы, представленные в этой работе.

Пять главных составляющих КПТ в работе с аддикциями

Со времени публикации «Когнитивной терапии зависимости от психоактивных веществ» мы усовершенствовали и проработали наш подход как для индивидуальной, так и для групповой формы КПТ (Liese, 2014; Liese, Beck & Seaton, 2002; Liese & Tripp, 2018; Wenzel, Liese, Beck & Friedman Wheeler, 2012). Удобно и наглядно КПТ можно представить как терапию, состоящую из пяти основных компонентов: 1) структурированность, структура (structure); 2) сотрудничество (collaboration); 3) концептуализация случая; 4) психообразование; 5) стандартизированные техники. Мы обнаружили, что все направления КПТ делают упор на эти составляющие, хотя и в различной степени. Сами компоненты кратко описаны в параграфах далее, затем в тексте книги вы найдете их детальное обсуждение.

Структурированность – процесс, необходимый для сохранения фокуса внимания на обсуждении заданной темы на всем протяжении терапевтической сессии. Большинство терапевтов (и многие пациенты) в самый разгар консультации не раз ловили себя на мысли: «Какое отношение к заявленной проблеме имеет эта беседа?» или «Зачем мы говорим о посторонних деталях, которые уводят нас от главной темы?» Когда сессия КПТ проходит успешно, дискуссия всегда касается главного вопроса. Когнитивно-поведенческая терапия задумана как структурированный подход, сфокусированный на оказании помощи, в том числе людям с зависимостями.

Структура в КПТ также включает в себя организацию сессий таким образом, что сначала определяются и формулируются проблемы. Наш подход КПТ может использоваться в индивидуальной, семейной и групповой формах. Когда мы имеем дело с индивидуальной терапией, мы начинаем каждую сессию с определения повестки. Этот процесс может носить формальный или более свободный характер в зависимости от пациента и других обстоятельств. К примеру, хорошо организованные пациенты, находящиеся в состоянии минимального стресса, могут предпочитать четко структурированные сессии, в то время как менее организованные или пациенты с выраженным уровнем дистресса могут получить больше пользы от гибкой структуры. После формулирования повестки обычно оценивают эмоциональное состояние пациента, устанавливают связи с предыдущей сессией, расставляют приоритеты в рассмотрении вопросов повестки и переходят к решению проблем. В групповой терапии пациенты называют свои имена, рассказывают об аддикциях, обстоятельствах ситуации, в которой развилась аддикция, целях терапии. Структура индивидуальной и групповой сессий КПТ позже будет рассмотрена подробно.

Сотрудничество обычно считается ключом к установлению терапевтического альянса или взаимоотношений. Способность создавать альянс с разными пациентами является необходимой составляющей работы эффективного терапевта, и навыки межличностного взаимодействия позволяют образовать такой альянс (Wampold, Baldwin, Holtforth & Imel, 2017). Мы рекомендуем терапевтам обратить внимание на развитие этих навыков, они очень пригодятся в практике КПТ. Несмотря на кажущуюся простоту этих умений, многим терапевтам сложно проявлять теплоту и эмпатию по отношению к пациентам, то и дело срывающимся из ремиссий в рецидивы.

Совместная постановка целей и движение к ним также чрезвычайно важны для терапевтических отношений. На практике согласование целей зачастую оказывается более сложным, чем этого может ожидать терапевт. Многие пациенты чувствуют неуверенность, когда от них требуют стремления к достижению целей, которых им не удалось достичь в прошлый раз. Учитывая коварную природу закрепляющихся и усиливающихся со временем аддикций, многим пациентам трудно сохранять мотивацию к изменениям. Энтузиазм пациентов относительно достижения определенных целей колеблется день ото дня, в зависимости от настроения, обстоятельств и т. д. Чтобы установить надежное сотрудничество с пациентом, терапевту важно избегать эмоциональных реакций в ответ на успехи и провалы клиента, связанные с целями терапии.

Концептуализация случая включает идентификацию, организацию и интеграцию мыслей, убеждений, триггеров, схем, преобладающих эмоций и поведенческих реакций пациента с учетом того, как они развивались. Существенными компонентами концептуализации являются дружеские, семейные и другие значимые для пациента отношения. Важными факторами могут быть медицинские, психологические, психиатрические проблемы, лежащие в основе или усугубляющие зависимое поведение. Некоторые пациенты используют аддиктивное поведение в качестве самопомощи в борьбе с тревогой, депрессией, биполярным расстройством и шизофренией или, например, опиоиды для «лечения» физической боли. Для точной концептуализации случая терапевтам необходимо владеть навыками эффективного слушания и способностью сопереживать пациентам, зачастую совершающим саморазрушительные действия. Кроме того, терапевты должны уметь формулировать гипотезы с учетом этиологии и функции аддиктивного поведения в жизни пациента – затем проверять эти гипотезы на клинических сессиях с пациентом.

Психообразование предполагает передачу знаний или навыков: напрямую, через моделирование или в процессе активного рефлексивного слушания. Иногда терапевтам целесообразно объяснить клиентам концепции и процессы КПТ, но в других случаях эта информация может восприниматься пациентами как несвоевременная или неуместная. Поиск подходящего момента для обучения принципам КПТ является важной частью процессов концептуализации случая и установления терапевтического сотрудничества.

Стандартизированные техники – это структурированные вмешательства, направленные на изменения в когнитивной, поведенческой или аффективной сферах. В качестве примеров техник КПТ можно привести поиск преимуществ и недостатков, запись автоматических мыслей, функциональный анализ. Эти и другие стандартизированные техники будут описаны подробно в главе 7. Как упоминалось ранее, одно из самых распространенных заблуждений по поводу КПТ заключается в том, что люди отводят стандартизированным упражнениям роль центрального механизма терапии. На самом деле, чтобы выбрать подходящую для пациента технику, требуется внимательный разбор и концептуализация случая, а также установление терапевтического альянса на основе сотрудничества.

Как наше направление КПТ соотносится с другими?

Несколько лет назад Аарон Бек, будучи в ресторане, прокомментировал слаженную работу персонала словами: «Видимо, они проводили здесь когнитивную психотерапию». Когда доктора Бека спросили, что он имеет в виду, он объяснил: «Независимо от сеттинга, для хорошей работы нужно хорошее мышление». Мы подписываемся под словами, что любой эффективный вид терапии способствует «тщательному осмыслению случая». Например, терапевты направления ACT поддерживают принятие, специалисты по поведенческой активации помогают определиться с ценностями и запланировать действия для их достижения. В подходе, посвященном профилактике рецидивов, основанной на осознанности, консультанты содействуют достижению глубокой и полной осознанности. Люди, далекие от программы «12 шагов», могут быть удивлены, узнав, что лозунги программы пропагандируют «хорошее мышление», которому клиент обучается в КПТ. К примеру, постоянно звучат мудрые напоминания: «И это пройдет», «Живи и дай жить другим», «Развивай в себе чувство благодарности», «Твоя самооценка не должна зависеть от мнения других людей» (12step.org, 2018).

Большинству клиницистов знаком процесс мотивационного консультирования¹ (МК) (Miller & Rollnick, 2012) и стадии модели изменений (Norcross, Krebs & Prochaska, 2011; Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992; Prochaska & Norcross, 2001). Эти методы получили широкое распространение в мире психотерапии по причине их эффективности и удобства применения в различных подходах к лечению аддиктивного поведения. Мотивационное консультирование помогает людям понять, где они находятся в данный момент, увидеть для себя перспективы и решиться на изменения. МК предусматривает использование навыков активного слушания, требует сопереживания, гибкости, сотрудничества и эффективной межличностной коммуникации. Стадийная модель изменений (также известная под названием «транстеоретическая модель изменений») предоставляет схему оценки готовности человека к изменениям, начиная с предварительного этапа (когда человек еще не рассматривает возможность изменений) и заканчивая поддерживающей стадией (жизнь после изменений).

Мы придерживаемся позиции, что терапевты когнитивно-поведенческого направления должны обладать навыками мотивационного консультирования (эффективное слушание, точное понимание, сотрудничество). Согласно нашему убеждению, терапевты, практикующие КПТ, также должны тонко чувствовать готовность пациента меняться. Более того, настрой на изменения должен анализироваться на этапе концептуализации случая и влиять на принятие терапевтом решений относительно планирования сессий, психообразования, применения стандартизированных техник. Терапевт, отслеживающий готовность к изменениям, сможет лучше структурировать сессию, своевременно сообщать необходимую образовательную информацию, использовать методики, которые укрепят сотрудничество, чем специалист, игнорирующий этот важный параметр. Не учитывая в работе с клиентом его настрой на изменения, вы можете нанести непоправимый вред терапевтическим отношениям.

Несколько лет назад один из авторов этой книги, доктор Брюс Лиес, проводил семинар по КПТ для лечения зависимостей. Во время перерыва к Лиесу подошла одна из участниц и заявила: «Вы учите и демонстрируете технику мотивационного консультирования». Доктор Лиес спросил: «Почему вы так решили?» Она объяснила, что постоянно оценивала демонстрационные примеры диалогов по шкале, которая используется при мотивационном консультировании (Moyers, Manuel & Ernst, 2014), и все представленные кейсы получили высшие баллы по этой шкале. Примерами критериев по этой шкале являются:

• использование структурированных терапевтических заданий для направления и поддержания беседы об изменениях;

• исследование предложенной клиентом темы изменений в жизни;

• стратегический выбор темы изменений в жизни и реагирование на соответствующее предложение клиента;

• редкие пропуски возможности начать беседу об изменениях;

• обсуждение повестки и целей сессии;

• проявление интереса к идеям клиента через слушание и постановку вопросов;

• помощь клиенту в оценке вариантов выбора и в планировании.

Таким образом, эффективная КПТ включает в себя навыки мотивационного консультирования.

Между нашим и другими подходами КПТ существует небольшая, но существенная разница. Мы предлагаем уникальную структуру индивидуальных КПТ-сессий (см. главу 5) и групповых занятий (глава 12), которая и отличает данный подход от большинства других. Мы также делаем упор на следующем: «Чтобы провести КПТ качественно, необходимо думать как когнитивно-поведенческий терапевт». Высокоэффективные терапевты постоянно задают пациентам вопросы следующего характера:

«О чем вы думали, когда принимали это решение?»

«Приведите доказательства, подтверждающие эту мысль».

«Каково ваше убеждение о…?»

«Каким образом у вас сформировалось это убеждение?»

«Каковы преимущества и недостатки этого выбора?»

Цель этих вопросов состоит не только в том, чтобы повлиять на выбор. Они также нужны терапевту для того, чтобы лучше понимать пациента. Обладая точным пониманием пациента, специалист содействует более глубокому пониманию пациентом самого себя. Если человека постоянно спрашивают: «О чем вы думали, когда…? Каковы ваши убеждения относительно..?», он задумывается о важности этих вопросов и в конце концов вырабатывает привычку задавать их себе в процессе принятия решений и в затруднительных жизненных ситуациях.