Czytaj książkę: «Неврозы. Теория и терапия»

Научный редактор Светлана Штукарева

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.

© 2007 by Ernst Reinhardt, GmbH & Co KG, Verlag, München

© Издание на русском языке, перевод, оформление. ООО «Манн, Иванов и Фербер», 2024

* * *

Предисловие

Настоящая книга появилась в результате прочитанного мной в Венском университете курса лекций под названием «Изучение неврозов и психотерапия», или скорее «Теория и терапия неврозов». Они были дополнены материалом из рукописей лекций, которые мне довелось читать в других местах.

Если учесть изложенные выше обстоятельства, совпадения и повторения будут неизбежны, но – с точки зрения дидактики – это даже приветствуется.

С другой стороны, недостатки в подобных обстоятельствах столь же неизбежны, ибо через «обширную страну» души (Артур Шницлер) ведет множество путей. Взятый путь не является ни произвольно выбранным, ни единственно возможным и единственно необходимым, но он ведет через те места и останавливается там, где на проблематику и систематику теории и терапии неврозов можно посмотреть более или менее новым – и плодотворным – образом. Videant collegae¹.

Любая теория и терапия неврозов представляет собой некое подобие лестницы, которая своим основанием упирается в клиническую базу, а главной частью стремится в метаклиническое пространство. Однако по эвристическим соображениям и в дидактических целях следует предположить, что существует нечто вроде отдельных ступеней этой «лестницы Иакова», ведь не существует чисто соматогенных, психогенных и ноогенных неврозов, это все скорее смешанные случаи, когда, в зависимости от ситуации, на первый план теоретических взглядов и терапевтических намерений выходит конкретный соматогенный, психогенный или ноогенный момент. Такие reservatio mentalis² читаются между строк.

Виктор Франкл

Предисловие к 4-му изданию

По сравнению с предыдущими данное переиздание было частично сокращено, частично дополнено – главным образом относительно подробным введением, которое призвано поднять представленный материал до современного уровня логотерапевтических исследований и практики. Оно появилось вследствие моего семинара «Теория и терапия неврозов», который я проводил в течение нескольких зимних семестров, будучи профессором логотерапии в Калифорнийском университете в Сан-Диего.

Еще несколько слов о библиографии, которую я пересмотрел с учетом обновлений в логотерапии как науке. В ходе редактуры я заменил старые публикации более новыми. В список были включены работы, либо переведенные на иностранный язык, либо опубликованные на иностранном языке. Последнее относится к трем моим книгам «Психотерапия и экзистенциализм», «Человек в поисках смысла» и «Воля к смыслу», написанным по-английски и не переведенным на немецкий (но переведенным на другие языки). Der Wille zum Sinn не является немецкой версией книги «Воля к смыслу». Большинство диссертаций тоже было написано по-английски.

Так что мне остается только поблагодарить своих нынешних помощников и учеников за множество примеров, демонстрирующих логотерапию в действии.

Виктор Франкл. Вена / Сан-Диего, Калифорния, зима 1974/75 гг.

Предисловие к 5-му изданию

По сравнению с 4-м изданием текст был изменен лишь в нескольких местах. […] Библиография была полностью обновлена. Благодаря этому списку литературы читатель сможет получить представление о том отклике, который логотерапия получила в мире³.

Виктор Франкл. Вена, март 1982 г.

Введение. Что такое логотерапия?

Прежде чем мы перейдем к описанию сути логотерапии, скажем о том, чем она не является: панацеей! «Метод выбора» в данном случае можно выразить уравнением с двумя неизвестными: ψ = x + y, где x означает уникальность и неповторимость личности пациента, а y – не менее уникальную и неповторимую личность терапевта. Иными словами, ни один метод не получится применить в каждом конкретном случае с одинаковыми результатами, и ни один терапевт не может применять каждый из методов с одинаковой эффективностью. То, что относится к психотерапии в целом, относится и к логотерапии в частности. Так что наше уравнение можно дополнить: ψ = x + y = λ.

И все же Пол Джонсон однажды осмелился заявить: «Логотерапия не конкурирует с другими видами терапии, но ее плюс вполне позволяет ей бросить им вызов». А суть этого плюса раскрывает Н. Петрилович, полагая, что логотерапия, в отличие от всех других психотерапевтических методов, остается не в плоскости невроза, а выходит за его пределы и переходит в измерение специфически человеческих феноменов⁴.

Например, психоанализ рассматривает невроз как результат психодинамических процессов⁵ и, соответственно, пытается лечить невроз, вводя в действие новые психодинамические процессы, такие как перенос; поведенческая терапия, сильно ориентированная на теорию обучения, рассматривает невроз как продукт процессов обучения, или условные процессы, и, соответственно, старается воздействовать на невроз, запуская в нем своего рода безусловные процессы, или процесс восстановления. Логотерапия, напротив, входит в человеческое измерение и включает в свой инструментарий специфически человеческие явления, с которыми сталкивается. А это не что иное, как две фундаментальные антропологические характеристики человеческого существования: во-первых, «самотрансценденция»⁶ и, во-вторых, присущая только человеческому бытию способность к самодистанцированию⁷.

Самотрансценденция знаменует собой тот фундаментально-антропологический факт, что человеческое существование всегда отсылает к чему-то, чем само не является, – к чему-то или к кому-то: либо к смыслу, который необходимо найти и исполнить, либо к cуществованию другого человека, с которым сталкивается. Человек становится по-настоящему человеком и полностью собой только тогда, когда поглощен делом, служением делу или полон любви к другому человеку, когда он не замечает и забывает себя. Это как с глазом, который выполняет свою функцию видения мира только в той мере, в какой не видит самое себя. Когда глаз видит себя? Только когда болит: когда у человека катаракта и он видит «облако» или когда у него глаукома и он видит источник света радужных цветов – тогда глаз частично видит сам себя, тогда он воспринимает имеющуюся болезнь. Однако тогда в равной степени и мое зрение ухудшается.

Не включая самотрансценденцию в представление о людях, мы не сможем понять массовый невроз сегодня. В наше время человек больше фрустрирован не сексуально, а экзистенциально. Он страдает не столько от чувства неполноценности, сколько от ощущения бессмысленности⁸. Это ощущение бессмысленности обычно идет рука об руку с ощущением пустоты, экзистенциальным вакуумом⁹. И ощущение, будто жизнь больше не имеет смысла, охватывает все большее количество людей, чему есть доказательства. На группе из 500 учеников Алоиз Хабингер продемонстрировал, что ощущение бессмысленности усилилось за несколько лет более чем в два раза. Кратохвил, Выметал и Колер говорили о том, что ощущение тщетности не ограничивается только капиталистическими странами, оно встречается и в коммунистических странах, куда проникло «без визы». А благодаря Л. Клицке¹⁰ и Джозефу Филбрику мы знаем, что та же картина наблюдается и в развивающихся странах.

Если мы спросим себя, что могло стать причиной экзистенциального вакуума, то получим следующее объяснение: в отличие от животных, у человека нет инстинктов, которые бы ему подсказывали, что делать. И в отличие от прошлых лет, традиции тоже больше не указ. По сути, человек не знает, чего он хочет. Что же получается? Либо он хочет то, что делают другие, а это конформизм, либо наоборот: делает только то, чего от него хотят другие, а это уже тоталитаризм. Помимо этого, существует еще одно последствие экзистенциального вакуума – специфический невротизм, точнее ноогенный невроз¹¹, который этиологически обусловлен ощущением бессмысленности, сомнением в смысле жизни или в том, что он вообще существует¹².

Однако нельзя сказать, что сомнение само по себе является патологией. Задаваться вопросом о смысле своего существования, сомневаться в том, что он есть, – это скорее человеческое достижение, чем невротическое страдание; в этом как минимум проявляется духовная зрелость: потенциальный смысл больше не передается через традицию, минуя критику и сомнения (то есть рефлексию); его скорее ищут самостоятельно и независимо, в этом и проявляется духовная зрелость. Таким образом, к экзистенциальной фрустрации не применима существовавшая ранее медицинская модель. Если на то пошло, экзистенциальная фрустрация – это социогенный невроз. И как раз социологический факт, а именно утрата традиций, вызывает у современного человека такую экзистенциальную неуверенность.

Существуют также замаскированные формы экзистенциальной фрустрации. Упомяну лишь самоубийства, особенно среди студентов¹³, наркоманию, набирающий обороты алкоголизм и растущую (подростковую) преступность. Сегодня нетрудно доказать, как сильно тут влияние экзистенциальной фрустрации. В нашем распоряжении находятся разработанные Джеймсом Крамбо тесты осмысленности жизни, PIL-tests¹⁴, которые позволяют оценить степень экзистенциальной фрустрации. А совсем недавно и Элизабет Лукас с ее Logo-тестом внесла свой вклад в эмпирическое исследование логотерапии¹⁵.

Что касается самоубийств, то Университет штата Айдахо тщательно изучил случаи 60 студентов, пытавшихся уйти из жизни, и в 85 % случаев выяснилось, что жизнь для них не имела никакого смысла. Выяснилось, что 93 % студентов, страдавших от ощущения бессмысленности, отличались физическим здоровьем, активно участвовали в общественной жизни, прекрасно учились и были в хороших отношениях со своей семьей¹⁶.

Теперь поговорим о наркомании. Уильям Чалстром, директор Военно-морского наркологического реабилитационного центра, заявил: «Более 60 % наших пациентов жалуются на то, что их жизнь лишена смысла»¹⁷. Бетти Лу Паделфорд смогла статистически доказать¹⁸, что в основе наркомании лежит отнюдь не «образ слабого отца», инкриминируемый психоаналитиками в этой связи; она проанализировала результаты тестов 416 студентов и пришла к выводу, что степень экзистенциальной фрустрации в значительной степени коррелирует с индексом вовлеченности в употребление наркотиков: в случаях без экзистенциального расстройства этот показатель в среднем составлял 4,25, в то время как в случаях с экзистенциальным расстройством он увеличился в среднем до 8,90, то есть более чем в два раза. Результаты этого исследования согласуются с результатами исследований, проведенных Гленном Шином и Фредди Фехтманом¹⁹.

Само собой разумеется, что реабилитация, учитывающая экзистенциальную фрустрацию как этиологический фактор и устраняющая ее с помощью логотерапевтического вмешательства, имеет все шансы на успех. Таким образом, по данным Medical Tribune²⁰, из 36 наркоманов, находившихся на лечении в Венской университетской психиатрической клинике, после 18 месяцев лечения только двоим удалось полностью освободиться от наркозависимости, что составляет 5,5 %. В Федеративной Республике Германии «на излечение могут рассчитывать менее 10 % всех подростков, страдающих наркоманией и обращающихся за медицинской помощью»²¹. В США этот показатель составляет в среднем 11 %. Элвин Фрейзер, работающий в Калифорнийском реабилитационном центре для наркоманов и активно применяющий логотерапию, достигает 40 %.

То же самое справедливо и в отношении алкоголизма. Во время изучения сложных случаев хронического алкоголизма удалось выяснить, что 90 % людей страдали от ужасного ощущения бессмысленности²². Неудивительно, что в случае с алкоголизмом Джеймсу Крамбо удалось на основе тестов подтвердить успешность групповой логотерапии и, сравнив ее с успешностью других методов лечения, сделать вывод о том, что «только логотерапия показала статистически значимое улучшение»²³.

Что касается преступности, то Блэк и Грегсон из Университета Новой Зеландии обнаружили, что преступность и смысл жизни находятся в обратно пропорциональной зависимости друг от друга. Заключенные, оказавшиеся в тюрьме повторно, отличались от среднего населения в соотношении 86: 115, согласно тесту Крамбо «Смысл жизни»²⁴.

Как продемонстрировали исследователи поведения из школы Конрада Лоренца, агрессивность – например, на экране телевизора, – которая должна быть перенаправлена на безобидные объекты и таким образом ликвидирована, на самом деле сначала провоцируется, а затем, подобно рефлексу, только усиливается. Социолог Кэролайн Вуд Шериф из Пенсильванского университета резюмирует это следующим образом: «Существует значительный объем научных доказательств того, что успешное выполнение агрессивных действий отнюдь не уменьшает последующую агрессию и является лучшим способом увеличить частоту агрессивных реакций²⁵. В рамках подобных исследований изучали поведение как животных, так и человека»²⁶.

Кроме того, по мнению профессора Шерифа из Соединенных Штатов, распространенное мнение о том, что спортивные соревнования – это аналог войны, только без кровопролития, неверно: именно участие в спортивных соревнованиях спровоцировало у трех групп подростков в закрытом лагере усиление, а не ослабление агрессии в отношении друг друга. Поразителен один случай, когда они забыли о своей вражде: молодым людям тогда пришлось вытаскивать застрявшую в глинистой почве тележку, на которой в лагерь доставляли продукты. Эта изнурительная, но вполне посильная задача, в основе которой лежала «преданность делу»²⁷, буквально заставила их «забыть» об агрессии²⁸.

И вот перед нами уже открываются возможности логотерапевтического вмешательства, которое направлено на преодоление ощущения бессмысленности путем запуска процессов поиска смысла. Луи Барберу в руководимом им реабилитационном центре для преступников удалось за шесть месяцев повысить ценность поиска смысла с 86,13 пунктов до 103,46, превратив реабилитационный центр в логотерапевтическую среду. И хотя средний уровень рецидивов в США составляет 40 %, Барберу удалось добиться 17 %²⁹.

Рассмотрев многочисленные и разнообразные проявления и выражения экзистенциальной фрустрации, нам надо было бы теперь спросить себя, каким должно быть устройство человеческого существования: какова онтологическая предпосылка того, чтобы, скажем, 60 студентов, чьи случаи были изучены Государственным университетом Айдахо, могли совершить попытку самоубийства, не имея на то никаких психофизических или социально-экономических причин. Иначе говоря, как должно быть устроено человеческое существование, чтобы такая вещь, как экзистенциальная фрустрация, вообще стала возможна. Как говорил Кант, нас интересует «условие возможности» экзистенциальной фрустрации, и, вероятно, мы не ошибемся, если предположим, что человек устроен таким образом, его конституция такова, что он просто не может не искать смысл. Получается, что разочарование человека можно понять, только поняв его мотивацию. А повсеместное ощущение бессмысленности может служить для нас индикатором того, чего на самом деле хочет человек, – поиска основной мотивации.

Логотерапия учит, что человек пронизан «волей к смыслу»³⁰. Однако эту теорию мотивации еще до эмпирической верификации и валидации можно определить следующим образом: волей к смыслу мы называем то, что вызывает в человеке фрустрацию, когда он сталкивается с ощущением пустоты и бессмысленности.

Джеймс Крамбо и Леонард Махолик³¹, а также Элизабет Лукас³², проводя исследования тысяч испытуемых, пытались найти эмпирическую основу учения воли к смыслу. Меж тем появляется все больше статистических данных, подтверждающих состоятельность нашей теории мотивации. Выделю из всего материала, накопленного за последнее время, лишь результаты исследовательского проекта, который был начат Американским советом по образованию совместно с Калифорнийским университетом. Среди 189 733 студентов из 360 университетов первичный интерес проявили 73,7 % – и это самый высокий процент! – с единственной целью: выработать осмысленную философию жизни, сформировать такое мировоззрение, которое наделяет жизнь смыслом. Отчет был опубликован в 1974 году. В 1972 году этот показатель составлял всего 68,1 %³³.

Приведем также результаты двухлетнего статистического исследования, опубликованного Высшим органом психиатрических исследований США, а именно Национальным институтом психического здоровья: среди 7948 студентов из 48 американских высших учебных заведений около 16 % считали своей целью заработать много денег; в то время как ведущая группа (78 %) хотела одного – найти смысл и цель своей жизни.

Давайте теперь обратимся к вопросу о том, что мы можем предпринять в отношении экзистенциальной фрустрации, то есть фрустрации воли к смыслу, и ноогенного невроза, ведь речь только что шла об осмысленности. Строго говоря, смысл нельзя подать, и уж тем более не стоит ожидать, что его сформулирует терапевт, объяснит пациенту или подскажет, где его искать. Однако смысл надо найти, и найти самому. Занимается этим собственная совесть. В этом ключе мы назвали совесть «органом смысла»³⁴. Таким образом, смысл нельзя выписать как рецепт; однако можно описать то, что происходит с человеком, когда он задается поиском смысла. Получается, что поиск смысла сводится к восприятию образа – в духе Макса Вертхаймера и Курта Левина, которые уже говорили о «побудительном характере», присущем определенным ситуациям. Только смысловой образ – это не фигура, которая предстает перед нами где-то на фоне. Он воспринимается целостно в процессе обретения смысла и представляет собой возможность на фоне реальности, возможность – так или иначе – поменять действительность.

Обычный, простой человек – то есть не тот, кто подвергался многолетней идеологической обработке (будь то студент или пациент на кушетке у аналитика), – всегда знает, как найти смысл: наполнять им жизнь, прежде всего совершая поступки или создавая произведения, то есть действуя творчески. Однако это возможно и через переживание (чего-то или кого-то), а переживать кого-то в его абсолютной уникальности и неповторимости – значит любить его. Однако жизнь имеет безусловный смысл, остается значимой – имеет смысл и сохраняет его – при любых условиях и обстоятельствах. Ибо в силу пререфлексивного онтологического самопонимания, из которого можно дистиллировать аксиологию, обыватель знает³⁵, что тогда, да, именно тогда, когда он сталкивается с фактом, который невозможно изменить, он и проходит проверку на человечность, справляясь с этой ситуацией, – он понимает, на что способен. Что при этом важно, это его позиция и отношение, с помощью которых он отражает неминуемые удары судьбы. Человеку дано и разрешено бороться и извлекать смысл в этой жизни до последнего вздоха.

Эту логотеорию, поначалу интуитивно разработанную в рамках логотерапии как учение о «ценностях творчества, опыта и отношения»³⁶, с тех пор проверили и подтвердили эмпирически. Таким образом, Браун, Кашиани, Крамбо, Дансар, Дурлак, Кратохвил, Лукас, Лансфорд, Мейсон, Мейер, Мёрфи, Планова, Попельски, Ричмонд, Робертс, Рух, Салли, Смит, Ярнелл и Янг смогли доказать, что обретение смысла и достижение цели не зависят от возраста и уровня образования человека, а также от его пола или религиозности, а если он религиозен, то не зависят от конфессии. Не зависит это и от уровня его интеллекта³⁷. Совсем недавно с помощью проведенного им теста Бернард Дансар смог эмпирически легитимизировать введение термина «ценности установки»³⁸.

Итак, как же выглядит практическое применение логотерапии на практике? Я бы хотел привести пример одной медсестры. Мы познакомились с ней на семинаре, который я вел на факультете психиатрии Стэнфордского университета.

У этой женщины был неоперабельный рак, и она об этом знала. Плача, она вошла в комнату, в которой собрались психиатры Стэнфорда, и сдавленным от слез голосом рассказала о своей жизни, своих одаренных, достигших успеха детях и о том, как тяжело ей расставаться со всем этим. Честно говоря, до этого момента я не видел подходящего момента, чтобы действовать логотерапевтически. А теперь нам нужно было превратить самое негативное, по ее мнению, – тот факт, что ей предстоит расстаться с самым ценным в этой жизни, – в нечто позитивное, понять и истолковать ситуацию как нечто осмысленное. Мне нужно было просто спросить ее, что бы говорила женщина, у которой нет детей (хотя я убежден, что и жизнь женщины, оставшейся бездетной, отнюдь не лишена смысла). Однако я понимал, что такая женщина могла бы прийти в отчаяние, потому что, когда придет время прощаться с миром, ей будет нечего и некого оставить после себя. В этот момент лицо пациентки озарилось: она внезапно осознала, что дело не в том, нужно ли прощаться (ведь рано или поздно это предстоит каждому), на самом деле важно понять, существует ли вообще что-то, с чем нам придется попрощаться, что-то, что мы сможем оставить после себя, что придаст смысл и наполнит нас, когда придет наше время. Мне трудно описать, какое облегчение испытала пациентка, когда разговор в духе Сократа принял коперниканский оборот.

А сейчас я бы хотел сопоставить логотерапевтический стиль с психоаналитическим, представленным в работе Эдит Вайскопф-Джоэльсон (американской последовательницы психоанализа, которая сегодня исповедует логотерапию): «Деморализующий эффект отрицания смысла жизни, особенно глубокого смысла, потенциально присущего страданию, можно проиллюстрировать на примере психотерапии, прописанной фрейдистом женщине с неизлечимым раком». Вайскопф-Джоэльсон приводит слова Эйслера: «Пациентка сравнила наполненную смыслом прошлую жизнь с бессмысленностью нынешнего жизненного этапа; но даже сейчас, когда она больше не могла работать и была вынуждена проводить в постели по многу часов в день, ее жизнь все равно имела смысл, считала она, ведь ее существование было важно для ее детей, и она сама поставила себе такую цель, которую теперь нужно было выполнить. Но вот если бы она попала в больницу, не имея возможности встать с постели и вернуться домой, тогда она бы превратилась в комок бесполезного гниющего мяса, а ее жизнь потеряла бы всякий смысл. Правды ради следует сказать, что она была готова терпеть любую боль, пока в этом был хоть какой-то смысл; но зачем принуждать ее терпеть страдания, если жизнь потеряла смысл? На это я ответил, что, на мой взгляд, она совершает грубую ошибку, поскольку вся ее жизнь и так не имела смысла, и началось это еще до того, как она заболела. Я сказал, что философы давно (и тщетно) пытаются найти смысл жизни, и поэтому вся разница между ее прошлой жизнью и нынешней заключается только в том, что на более ранней стадии она еще верила в смысл жизни, а теперь нет. На самом деле ни один из этих этапов ее жизни не имел смысла. Мои слова вызвали у пациентки недоумение, казалось, она не совсем меня понимает, а потом она и вовсе расплакалась»³⁹.

Эйслер не только отобрал у пациентки веру, что страдание может иметь смысл, он лишил ее веры в то, что жизнь вообще имеет смысл. Однако давайте спросим, как поведенческий терапевт, а не только психоаналитик, относится к человеческим трагедиям, например к неизбежности собственной смерти или смерти другого человека. Один из наиболее ярких сторонников модификации поведения, в основе которой лежит теория научения, считает: в таких случаях «пациент должен отвечать на телефонные звонки, косить траву на лужайке или мыть посуду, и все эти действия должны получать одобрение или иное положительное подкрепление со стороны терапевта»⁴⁰.

А как психотерапия, получающая свои знания о человеке из опытов на крысах, трактует фундаментальный антропологический факт, что, с одной стороны, человек, живущий в обществе изобилия, совершает самоубийство, а с другой – готов страдать при условии, что его страдания имеют смысл? Передо мной лежит письмо молодого психолога, который рассказывает, как пытался подбодрить умирающую мать. «Было горько сознавать, – пишет он, – что мне не удалось применить ничего из того, чему я учился семь долгих лет, чтобы облегчить моей матери тяжесть выпавшей на ее долю судьбы и бесповоротность конца». Ничего, кроме того, чему он научился во время своего последующего логотерапевтического обучения, «от смысла страдания и богатого урожая – к безопасности прошлого». В сложившейся ситуации он был вынужден признать, что эти «отчасти ненаучные, но в то же время мудрые аргументы очень важны на последнем этапе человеческой жизни».

На сегодняшний момент стало ясно, что только психотерапия, которая осмелится выйти за рамки психодинамики и поведенческих исследований, а также войти в измерение специфически человеческих явлений – то есть только регуманизированная психотерапия, – сможет распознать приметы времени и справиться с его трудностями. Иными словами, чтобы диагностировать экзистенциальное расстройство или даже ноогенный невроз, мы должны видеть в человеке существо, которое – в силу его собственной трансцендентности – постоянно находится в поиске смысла. Однако, когда речь идет не о диагнозе, а о терапии (и не ноогенной терапии, а терапии психогенного невроза), чтобы использовать все возможности, мы должны прибегнуть к характерной для людей способности дистанцироваться от себя, а с этим мы сталкиваемся не в последнюю очередь в форме предрасположенности человека к юмору. Таким образом, гуманная, гуманизированная, повторно гуманизированная психотерапия предполагает, что мы рассматриваем самотрансценденцию и берем под контроль самодистанцирование. Но ни то ни другое невозможно, если видеть в человеке животное. Ни одно животное не ищет смысла жизни, и ни одно животное не умеет смеяться. Это не означает, что человек – это только человек, он еще и животное. Измерение человека выше измерения животного, а значит, включает более низкое измерение. Таким образом, обнаружение в человеке специфически человеческих явлений и одновременное выявление в нем субчеловеческих явлений вовсе не противоречат друг другу, поскольку между человеком и нечеловеком существуют не исключительные, а, если можно так выразиться, включающие отношения.

В настоящее время именно логотерапевтическая техника парадоксальная интенция призвана мобилизовать способность к самодистанцированию в рамках лечения психогенного невроза, в то время как в основе следующей логотерапевтической техники, дерефлексии, лежит другой фундаментальный антропологический факт – самотрансценденция. Однако, чтобы понять эти два метода лечения, мы должны исходить из теории неврозов логотерапии.

Здесь мы выделяем три вида патогенной реакции, три паттерна. Первый можно описать следующим образом: пациент реагирует на имеющийся симптом (рис. 1) страхом того, что симптом может появиться снова, то есть страхом ожидания, а это приводит к тому, что симптом и правда появляется, и это только усиливает в пациенте его первоначальный страх.

^Рис. 1

Так вот, то, повторения чего пациент так боится, при определенных обстоятельствах может быть страхом. В таких случаях наши пациенты говорят о страхе перед страхом, и эта формулировка возникает довольно спонтанно. Чего же они боятся? Обычно потери сознания, сердечного приступа или удара. А как они реагируют на этот свой страх перед страхом? Побегом. Например, предпочитают оставаться дома. Фактически агорафобия бывает парадигмой этого первого паттерна, паттерна невротической реакции страха.

Почему этот паттерн считается патогенным? В лекции, прочитанной по приглашению Американской ассоциации содействия развитию психотерапии⁴¹, мы сформулировали ответ на этот вопрос следующим образом: «Фобии и неврозы навязчивых состояний частично обусловлены стремлением избежать ситуации, в которой возникает тревога»⁴². Однако наше мнение, что бегство от страха путем избегания ситуаций, вызывающих этот страх, имеет решающее значение для сохранения паттерна тревожно-невротических реакций, не раз подтверждалось и поведенческой терапией. О том же говорит И. Маркс⁴³: «Фобия поддерживается механизмом избегания, снижающим тревожность». Нельзя не признать, что логотерапия предвосхитила многое, что позже было экспериментально доказано бихевиоральной терапией. Ведь еще в 1947 году мы придерживались следующей точки зрения: «Как известно, невроз в известном смысле и с определенным правом можно рассматривать и как условно-рефлекторный механизм. Таким образом, все методы лечения душевнобольных, ориентированные преимущественно на аналитику, направлены главным образом на то, чтобы сознательно освещать основные предпосылки условного рефлекса, а именно: внешнюю и внутреннюю ситуацию, в которой впервые возникает невротический симптом. Мы полагаем, что настоящий невроз – проявленный, уже зафиксированный – вызван не только первичным состоянием, но и его (вторичным) развитием. Однако условный рефлекс, в качестве которого мы сейчас пытаемся описать невротический симптом, вызывается через circulus vitiosus⁴⁴ страха ожидания! Следовательно, чтобы избавиться от заложенного рефлекса, необходимо прежде всего устранить страх ожидания, причем сделать это тем конкретным способом, который представлен принципом парадоксальной интенции»⁴⁵.

Второй паттерн патогенной реакции наблюдается не в случаях невротической тревоги, а в обсессивно-компульсивных невротических случаях. На пациента давят (рис. 2) навязчивые представления, которые он пытается подавить. Он стремится оказать противодавление. Однако оно лишь увеличивает исходное давление, и получается замкнутый круг. Характерной чертой невроза навязчивых состояний является не бегство (как в случае невроза тревоги), а борьба – борьба с навязчивыми представлениями. Но что же движет человеком и побуждает его к этому? Получается, что пациент либо боится, что навязчивые представления могут оказаться чем-то большим, чем невроз, и сигнализируют о психозе, либо он опасается, что может воплотить навязчивые идеи криминального толка в действие, причинив кому-нибудь вред, – а может, и самому себе. Так или иначе, пациент, страдающий неврозом навязчивых состояний, боится не страха как такового, он боится себя.

^Рис. 2

Задача парадоксальной интенции состоит в том, чтобы взорвать, расшатать, вывести из строя эти два кольцевых механизма. Это происходит, когда опасениям пациента не дают хода, когда, как выразился один из них, он «берет быка за рога». При этом следует учитывать, что человек с тревожным неврозом боится того, что с ним может случиться, в то время как невротик, страдающий навязчивыми состояниями, боится того, что он может сделать. И то и другое учитывается, если мы определяем парадоксальную интенцию следующим образом: пациенту предлагают всеми фибрами души стремиться к тому, чего он всегда так сильно боялся (невроз страха), или физически делать (невроз навязчивости) то, чего он всегда так боялся.

Как видно, парадоксальная интенция представляет собой инверсию того намерения, которое характеризует два паттерна патогенной реакции, а именно избегание страха и избегание принуждения путем бегства от первого и борьбы со вторым соответственно. Однако это именно то, что поведенческие терапевты считают определяющим. И. Маркс, например, предлагает следующую терапевтическую рекомендацию: «Фобию можно преодолеть только тогда, когда пациент снова столкнется с фобической ситуацией»⁴⁶. Именно тогда и применяют парадоксальную интенцию. В своей работе, написанной в соавторстве с Рахманом и Ходжсоном, Маркс подчеркивает, что пациента необходимо убедить и побудить делать именно то, что его больше всего тревожит⁴⁷. А в работе, написанной им совместно с Уотсоном и Гэйндом, он рекомендует, чтобы пациент подходил к источнику своих страхов как можно ближе и как можно быстрее и впредь не старался избегать их»⁴⁸.

То, что логотерапия давно использует эти терапевтические рекомендации, описав их в форме парадоксальной интенции еще в 1939 году, признают сегодня и ведущие поведенческие терапевты.

«Хотя в основе парадоксальной интенции совершенно иной подход, чем в теории обучения, – пишут Диллинг, Розефельдт, Кокотт и Хейзе из Института психиатрии Макса Планка, – его эффект, очевидно, можно объяснить простыми принципами психологии научения». Признавая, что «хорошие и отчасти скорые успехи были достигнуты благодаря парадоксальной интенции», авторы объясняют это с помощью психологии научения, предполагая «обусловленную связь между стимулом и страхом». «Чтобы выработать новые, более адаптированные способы реагирования на определенные ситуации, необходимо отказаться от поведения избегания с его постоянно усиливающимся эффектом и позволить человеку получить новый опыт взаимодействия со стимулами, вызывающими тревогу»⁴⁹.

И в этом тоже есть парадоксальная интенция. Арнольд Лазарус подтверждает действенность этого метода, объясняя его с точки зрения поведенческой терапии следующим образом: «Поощряя свою предвосхищающую тревогу, мы почти всегда обнаруживаем, что на передний план выходит противоположная реакция – наши самые большие страхи ослабевают. А если применить этот метод несколько раз, то в конечном счете можно побороть их совсем»⁵⁰.

Я практиковал парадоксальную интенцию еще в 1929 году⁵¹, описал ее только в 1939-м⁵², и только в 1947-м мои работы были опубликованы⁵³. Сходство с такими методами поведенческой терапии, появившимися на рынке позже, как провоцирование тревоги, воздействие в естественных условиях, наводнение, имплозивная терапия, вызванная тревога, моделирование, модификация ожиданий, негативная практика, насыщение и длительное воздействие, – все это неоспоримо и не осталось незамеченным отдельными поведенческими терапевтами. По мнению Диллинга, Розефельдта, Кокотта и Хейзе, «в основе метода парадоксальной интенции Виктора Франкла (изначально не признанного психологией научения) может лежать механизм действия, аналогичный методам лечения, называемым наводнением и имплозивной терапией»⁵⁴. Что касается последнего, И. Маркс также указывает на «определенное сходство с техникой парадоксальной интенции»⁵⁵, а также на тот факт, что эта наша техника «очень похожа на то, что сейчас называется моделированием»⁵⁶.

Если кто и может претендовать на главенство в изучении парадоксальной интенции, то, на мой взгляд, только следующие авторы: Рудольфу Дрейкурсу я обязан отсылкой к аналогичному «трюку», описанному им еще в 1932 году⁵⁷, а еще раньше – Эрвином Вексбергом, который придумал для данного случая термин «антивнушение». В 1956 году я узнал о том, что и у Г. фон Хаттингберга был описан подобный случай: «Тот, кто сумеет осознанно вызвать у себя нервный симптом, которому до этого так отчаянно сопротивлялся, сможет с помощью этого метода уменьшить свой страх и в конечном счете даже избавиться от симптома. Получается, что можно изгнать дьявола с помощью Вельзевула. Однако подобный опыт подвластен только избранным. Хотя нельзя не признать, что вряд ли найдется опыт более полезный для душевнобольного»⁵⁸.

Однако не стоит думать, что у парадоксальной интенции, какой эффективной бы она ни оказалась, не было предшественников. Заслугой логотерапии можно считать тот факт, что она превратила принцип в метод и сделала его частью системы.

Тем более примечателен тот факт, что первую попытку доказать действенность парадоксальной интенции предприняли поведенческие терапевты. Профессора Л. Шойом, Гарса-Перес, Ледвидж и С. Шойом из психиатрической клиники Макгиллского университета выбрали в случае с хроническим неврозом навязчивости два одинаково выраженных симптома и применили к одному из них – целевому симптому – парадоксальную интенцию, а второй – симптом контроля – не трогали. В результате исчезли только симптомы, над которыми работали, причем всего за несколько недель. А замещающих симптомов не было ни в одном из случаев!⁵⁹

Среди поведенческих терапевтов снова был Лазарус, который заметил «неотъемлемый элемент парадоксальной интенции Франкла»⁶⁰: «Намеренное создание веселой ситуации. Пациента, который боится вспотеть, призывают показать всем вокруг, что такое настоящая перспирация: начать потеть так обильно, чтобы потом пропиталось все вокруг в пределах досягаемости». Как отмечалось выше, когда речь шла о способности к самодистанцированию, юмор, с которым пациент должен относиться к парадоксальной интенции в каждом конкретном случае, является неотъемлемой частью процесса – этим он и отличается от перечисленных нами методов поведенческой терапии.

Важность юмора, о котором мы всегда говорили и будем говорить в контексте парадоксальной интенции, недавно доказал и поведенческий терапевт Айвер Хэнд из лондонской психиатрической больницы Модсли. Он заметил, что пациенты, страдающие клаустрофобией, собирались в группы и в шутку подначивали друг друга преувеличивать свои страхи в ситуациях, которых раньше избегали: «Они интуитивно использовали юмор как один из основных механизмов преодоления»⁶¹. Строго говоря, пациенты сами «изобрели» парадоксальную интенцию, и именно так механизм их реакции был интерпретирован Лондонской командой исследователей!

Теперь давайте перейдем к парадоксальной интенции, которая lege artis⁶² осуществляется в соответствии с правилами логотерапии, и посмотрим, как ее применяют, на примерах из жизни. Прежде всего следует упомянуть случаи, рассмотренные мной в книгах «Теория и терапия неврозов», «Психотерапия на практике», «Воля к смыслу» и «Врачевание души». Ниже приведены неопубликованные материалы.

Мне пишет Спенсер Адольф М. из Сан-Диего, Калифорния: «Через два дня после прочтения вашей книги “Человек в поисках смысла” у меня появилась возможность испытать логотерапию на практике. В университете я хожу на семинары о Мартине Бубере; во время первого занятия я говорил довольно много, считая своим долгом всем возражать. Но вдруг я почувствовал, что сильно потею. Меня тут же охватил страх, что окружающие это заметят, – от этого я начал потеть еще сильнее. Внезапно мне вспомнился случай с врачом, который консультировался с вами по поводу своего страха чрезмерного потоотделения, и мне показалось, что моя ситуация очень похожа. Правда, я мало что смыслю в психотерапии, не говоря уже о логотерапии.

Тем яснее я осознал, что моя ситуация – это уникальная возможность попробовать парадоксальную интенцию. Что же все-таки вы посоветовали своему коллеге? Он мог, например, показать окружающим, как сильно потеет. “Пока что я выделил всего 1 литр пота, но хочу выделить все 10” – написано в вашей книге. Когда я выступал на семинаре, я сказал себе: “Спенсер, почему бы и тебе не попотеть как следует перед коллегами? Давай-ка, поднапрягись!” Не прошло и нескольких секунд, как я заметил, что моя кожа становится сухой. Я не смог сдержать внутреннего ликования. Я и подумать не мог, что парадоксальная интенция сработает, да еще и так быстро. Черт возьми, сказал я себе, должно быть, что-то в этом есть! У меня получилось, а ведь я весьма скептически отношусь к логотерапии».

У Мохаммеда Садика описан такой случай: «Фрау Н., пациентка 48 лет, так сильно страдала от дрожи, что не могла удержать чашку кофе или стакан воды, ничего не пролив. Писать или спокойно читать книгу она тоже не могла. Как-то утром мы были одни, сидели друг напротив друга, и она начала дрожать. И тогда я решил попробовать парадоксальную интенцию. Более того, мне в голову пришло подключить сюда юмор.

– Фрау Н., как насчет небольшого соревнования?

– Что вы имеете в виду?

– А давайте посмотрим, кто из нас будет дрожать быстрее, а кто – дольше.

– А у вас разве тоже случаются приступы дрожи?

– Нет-нет, ни в коем случае; но если я захочу, то тоже могу начать дрожать.

И я начал – да еще как!

– Вы дрожите быстрее меня.

Она улыбнулась и стала дрожать еще быстрее.

– Давайте быстрее, фрау Н. Вам нужно дрожать намного быстрее.

– Но я больше не могу, прекратите, хватит.

Она и правда устала. Она встала, пошла на кухню и вернулась – с чашкой кофе. И тут же выпила его, не пролив при этом ни капли. С тех пор всякий раз, когда я замечаю у нее дрожь, я просто говорю: “Ну что, фрау Н., посоревнуемся?” На что она обычно отвечает: “Ладно-ладно, довольно”.

Это всегда работало».

А вот история Георга Пинуммутилла (США): «Ко мне на прием пришел молодой человек, страдавший частым морганием, оно начиналось всякий раз, когда ему приходилось с кем-то разговаривать. От того, что его постоянно спрашивали, что с ним такое, он начинал нервничать еще больше. Я направил его к психоаналитику. Однако после нескольких сессий он вернулся и сообщил, что тот не нашел причину и не смог ему помочь. И тогда я предложил ему, чтобы, разговаривая с кем-нибудь в следующий раз, он моргал как можно чаще, всем своим видом демонстрируя собеседнику, как здорово у него это получается. Но он ответил, что я, должно быть, сошел с ума, если даю такие рекомендации, ведь это могло только ухудшить его состояние. И ушел. Прошло несколько недель. И вот однажды он вернулся и начал взахлеб рассказывать, что с ним произошло за это время. Поскольку мой план ему не понравился, он и не думал претворять его в жизнь. Но моргание только усиливалось, и, когда однажды ему вспомнились мои слова, он сказал себе: я перепробовал все, что можно, и ничего не помогло. Чем черт не шутит, попробуй то, что тебе посоветовали. На следующий день, разговаривая с первым же встречным, он решил моргать как можно чаще – и, к своему величайшему удивлению, просто не смог. С тех пор моргание его больше не беспокоило».

Нам пишет ассистент университета: «Я отправил резюме на должность своей мечты и рассчитывал, что, как только все уладится, смогу перевезти в Калифорнию и жену с детьми. Но я перенервничал, стараясь произвести хорошее впечатление. А всякий раз, когда я нервничаю, у меня начинают подергиваться ноги, причем это никогда не ускользает от внимания окружающих. Так было и в этот раз. Но я сказал себе: я заставлю мышцы сокращаться так сильно, что не смогу усидеть на месте, и мне придется вскочить и танцевать до тех пор, пока все вокруг не решат, что я свихнулся. Сегодня мои мышцы будут сокращаться, как никогда раньше, – поставлю рекорд! Что ж, за все время встречи они ни разу не дрогнули, я получил должность, и моя семья скоро будет здесь, в Калифорнии».

Два примера Артура Жореса (лечившего больного с психовегетативными расстройствами, Ванденгук, Геттинген) тоже являются отличными иллюстрациями. К Жоресу пришла больничная медсестра. «Она жаловалась, что краснеет всякий раз, когда ей приходится заходить к врачу в кабинет. Мы попробовали парадоксальную интенцию, и через несколько дней я получил от нее сообщение, в котором она радостно писала, что все отлично». В другой раз к Жоресу пришел студент-медик. «Для него было крайне важно хорошо сдать экзамен по физике: от этого зависела его стипендия. Он жаловался, что сильно нервничает. Мы с ним тоже попробовали парадоксальную интенцию – и он, совершенно успокоившись, все отлично сдал».

Ларри Рамиресу мы обязаны вот таким случаем: «Техника, которая помогала мне чаще всего, доказав свою эффективность во время сессий, – это парадоксальная интенция. Приведу пример. В анкете, которую пациенты заполняют перед приемом, Линда Т., привлекательная девятнадцатилетняя студентка колледжа, указала проблемы с родителями. Во время нашей сессии я заметил, что девушка была очень напряжена. Она заикалась. Моей естественной реакцией было сказать: “Расслабьтесь, все в порядке” или “Постарайтесь успокоиться”, но по прошлому опыту я знал, что мои слова только спровоцируют еще большее напряжение. Вместо этого я дал ей прямо противоположный совет: “Линда, я хочу, чтобы вы напряглись как можно сильнее. Напрягите нервы до предела”. “Хорошо, – сказала она, – тут мне не привыкать”. Она сжала кулаки и начала трясти руками, имитируя дрожь. “Очень хорошо, но постарайтесь нервничать еще сильнее”. Она оценила иронию ситуации и сказала: “Я очень стараюсь, правда, но я больше не могу. Это очень странно, но чем больше я напрягаюсь, тем меньше у меня получается”. Анализируя этот случай, я понимаю, что именно юмор, сопряженный с применением парадоксальной интенции, помог Линде осознать, что она прежде всего человек и уже во вторую очередь – пациент и что я тоже в первую очередь человек, а уже потом консультант. Юмор лучшим образом проиллюстрировал тот факт, что мы – простые смертные».

Дж. Бриггс выступал с докладом в Королевском медицинском обществе, вот фрагмент его выступления: «Меня попросили принять молодого человека из Ливерпуля, страдавшего заиканием. Он хотел стать преподавателем, но преподавание и заикание – вещи несовместимые. Он ужасно смущался, и ему приходилось несладко всякий раз, когда нужно было что-то говорить. Я вспомнил, что незадолго до этого прочитал статью Виктора Франкла, в которой описывалась парадоксальная интенция. И я дал молодому человеку следующую рекомендацию: “В эти выходные вы покажете окружающим, какой вы знатный заика”. Придя ко мне через неделю, он был явно в приподнятом настроении: его речь сильно улучшилась. “Представляете? Я пошел с друзьями в паб, и один из них сказал: я думал, ты раньше был заикой. На что я ответил: был – и что? Это был тот случай, когда все, что требовалось, – это действовать решительно, и я оказался в выигрыше”».

Другая история произошла со студентом Университета Дюкейн: «Я сильно заикался в течение 17 лет. Бывало, не мог произнести ни слова. Я неоднократно проходил курс лечения, но безуспешно. Однажды профессор поручил мне подготовить доклад о вашей книге “Человек в поисках смысла”. Из нее я и узнал о парадоксальной интенции. И решил попробовать – результат с первого же раза был потрясающий: от моего заикания не осталось и следа. Тогда я стал намеренно искать ситуации, в которых раньше у меня всегда возникало заикание, – и оно тут же прекращалось, стоило мне применить парадоксальную интенцию. Но как только я переставал, заикание сразу же возвращалось. По-моему, это неоспоримое доказательство того, что именно парадоксальная интенция избавила меня от заикания».

Пример, которым поделился Уриэль Мешулам, логопед из Гарвардского университета, не лишен некой иронии. Одного из его пациентов призвали в австралийскую армию, но он был убежден, что на фронт его не отправят, так как он страдал сильным заиканием. Когда его признали годным, он трижды пытался продемонстрировать доктору, как сильно заикается, но ему не удавалось. В конце концов было принято решение, что он негоден, но из-за высокого давления. «Велика вероятность того, что австралийская армия и по сей день не поверила, что он заика».

Применение парадоксальной интенции в случаях заикания широко обсуждается и в литературе. Этой теме посвящена диссертация Манфреда Эйзенмана, защищенная во Фрайбургском университете в Брайсгау в 1960 году. Ж. Леэмбр опубликовал свой опыт работы с детьми и подчеркнул, что замещающие симптомы возникали только один раз⁶³, что совпадает с наблюдениями Л. Шойома, Гарса-Переса, Ледвиджа и С. Шойома, которые – после применения парадоксальной интенции – не смогли найти замещающих симптомов ни в одном отдельном случае⁶⁴.

Жорес⁶⁵ однажды лечил пациентку, которая жила с твердым убеждением, что ей необходимо спать определенное количество часов, и не меньше. Она была замужем за человеком с очень активной социальной жизнью, и ей нередко приходилось ложиться спать за полночь, что не вызывало у нее большой радости. Приступ мигрени начинался уже около часа ночи или рано утром. Благодаря парадоксальной интенции удалось устранить эти приступы, вызванные чрезмерным бодрствованием. Пациентке посоветовали говорить себе: «А сейчас у меня будет самый настоящий, нестерпимый приступ мигрени». Как сообщает Жорес, она полностью излечилась.

Вот еще один случай применения парадоксальной интенции при нарушении сна.

Упомянутый ранее Садик как-то лечил 54-летнюю пациентку, которая настолько пристрастилась к снотворному, что в результате попала в больницу. «В 10 часов вечера она вышла из своей палаты и обратилась к врачу.

– Можно мне мои таблетки?

– Извините, они закончились, а сестра забыла заказать новые.

– И как же мне теперь спать?

– Постарайтесь сегодня заснуть без них.

Через два часа она вернулась.

– Ничего не получается.

– Может, ляжете и попытаетесь для разнообразия вообще не спать всю ночь?

– Я всегда считала, что это у меня не все дома, а теперь мне кажется, что и у вас тоже.

– Ну почему же, мне иногда нравится быть сумасшедшим.

– Вы это серьезно?

– Что?

– Что мне стоит постараться вообще не спать.

– Конечно, я не шучу. Попробуйте! Посмотрим, сможете ли вы продержаться всю ночь. Хорошо?

– Ладно.

Когда утром медсестра принесла в палату завтрак, пациентка все еще спала».

Есть один анекдот из известной книги Джея Хейли Strategies of Psychotherapy («Стратегии психотерапии»)⁶⁶, который стоит рассказать в этом контексте. Известный гипнотизер и терапевт Милтон Эриксон читает лекцию, вдруг встает какой-то молодой человек и говорит: «Может, вы и умеете гипнотизировать, но со мной этот номер не пройдет». Он садится, а Эриксон отвечает: «Вы бодрствуете, вы бодрствуете, вы все больше и больше бодрствуете…» И тут молодой человек впадает в глубокий транс.

Медликотт, психиатр из Университета Новой Зеландии, считается первым, кто применил парадоксальную интенцию не только ко сну, но и к сновидениям. И сильно преуспел в этом, – вот, например, его случай с пациентом-психоаналитиком.

Одна из пациенток мучилась регулярными ночными кошмарами: ей снилось, что ее выслеживают, а потом наносят удары ножом. Она начинала кричать, от чего просыпался муж. Медликотт сказал ей сделать все возможное, чтобы досмотреть этот ужасный сон и узнать, чем кончается дело. И что же? Кошмаров больше не было, но муж по-прежнему постоянно просыпался: пациентка больше не кричала во сне, теперь она смеялась, да так громко, что мужу было не до сна⁶⁷.

Нечто подобное нам рассказывает читательница из США.

«В четверг я проснулась абсолютно подавленной и подумала, что мне уже никогда не избавиться от этого ощущения. У меня потекли слезы, я никак не могла остановиться, я была в отчаянии. И тут я вспомнила про парадоксальную интенцию и сказала себе: “Посмотрим, до какого уровня депрессии я смогу дойти. Буду реветь так сильно, что залью слезами всю квартиру”. Я представила себе, как домой возвращается моя сестра и возмущается: “Черт возьми, это еще что за потоп?!” Меня это так рассмешило, что я даже испугалась. Мне не оставалось ничего иного, как сказать себе: “Я буду хохотать так громко, что соседи сбегутся посмотреть, кому это тут так весело”. Меж тем я уже перестала хандрить и, когда пришла сестра, пригласила ее сходить вместе куда-нибудь. Как я уже говорила, это случилось в четверг, а сегодня суббота, и я все еще чувствую себя прекрасно. Мне кажется, эффект от парадоксальной интенции, который сохраняется уже два дня, вызван попыткой плакать и одновременно смотреть на себя в зеркало. Бог его знает почему, но просто невозможно продолжать плакать после такого».

Возможно, что-то в этом есть. Ведь и то и другое – и парадоксальная интенция, и саморефлексия – помогают человеку самодистанцироваться.

Все чаще и чаще ученые замечают, что парадоксальная интенция работает и в тяжелых хронических случаях, и когда лечение проводят в течение короткого времени. Известны случаи обсессивно-компульсивного невроза на протяжении 60 лет, и к улучшению состояния приводило только применение парадоксальной интенции⁶⁸. Терапевтические успехи, которых можно достичь с помощью этой техники, особенно поразительны и примечательны, если противопоставить их тому пессимизму, с которым современные психиатры сталкиваются, занимаясь тяжелыми и хроническими обсессивно-компульсивными неврозами. Л. Шойом, Гаса-Перес, Ледвидж и С. Шойом⁶⁹ ссылаются на результаты двенадцати исследований, проведенных в семи разных странах. Согласно им, невроз навязчивых состояний не поддавался терапевтическому воздействию в 50 % случаев. По мнению авторов, прогноз обсессивно-компульсивного невроза хуже любого другого; бихевиоральная терапия ничего не изменила, поскольку результаты улучшились только в 46 % случаев. Хенкель, Шмук и Бастин⁷⁰, ссылаясь на опытных психоаналитиков, тоже отмечают, «что, несмотря на все усилия терапевтов, особо тяжелые неврозы навязчивых состояний оказываются неизлечимыми», в то время как парадоксальная интенция, противопоставляемая психоанализу, «однозначно указывает на возможность гораздо более краткосрочного воздействия на обсессивно-компульсивные расстройства».

В своей диссертации «О терапии тревожных и обсессивно-компульсивных невротических симптомов с помощью парадоксальной интенции и дерефлексии по В. Франклу»⁷¹ Фридрих Бенедикт показал, что применение парадоксальной интенции в тяжелых и хронических случаях требует неимоверной персональной отдачи. В связи с этим мы хотели бы повторить, что «терапевтический эффект парадоксальной интенции во многом зависит от того, хватит ли смелости врачу продемонстрировать пациенту, как его применять»⁷², что уже было продемонстрировано на конкретном примере⁷³. Поведенческая терапия тоже признает важность такого подхода, раз даже придумала для него отдельное название и говорит о моделировании.

То, что парадоксальная интенция может оказаться действенной, а лечение недолгим, показывает следующий пример.

Ральф Виктор и Кэролин Круг⁷⁴ с кафедры психиатрии Вашингтонского университета применили эту технику к мужчине, который был заядлым игроманом с 14 лет. Они велели ему играть ежедневно по три часа. Однако он так решительно взялся за дело, что уже через три недели у него кончились деньги. И что же сделали терапевты? Совершенно хладнокровно посоветовали ему продать свои часы. Так или иначе, но впервые за двадцать с лишним лет, сменив пятерых психиатров, как было написано в издании, пациент смог избавиться от своей страсти к азартным играм.

В книге Clinical Behavior Therapy («Клиническая поведенческая терапия»)⁷⁵ Макс Джейкобс описывает следующий случай.

В течение как минимум 15 лет г-жа К. страдала тяжелой формой клаустрофобии. Она прилетела в Южную Африку, чтобы поговорить с Максом Джейкобсом, а через неделю собиралась лететь оттуда на родину, в Англию. Она оперная певица и по долгу службы много путешествует по миру. При этом ее клаустрофобия проявлялась именно в самолетах, лифтах, ресторанах и театрах.

«Я применил технику парадоксальной интенции Франкла», – рассказывает Джейкобс. Он велел пациентке намеренно искать ситуаций, провоцировавших ее фобию, и желать себе того, чего она так боялась, а именно – задохнуться. «Я хочу задохнуться здесь и сейчас, – так она должна была говорить себе, – пусть случится непоправимое». Помимо этого, пациентке были даны инструкции по прогрессивной релаксации и десенсибилизации. Уже через два дня она смогла без труда пойти в ресторан, воспользоваться лифтом и автобусом. Через четыре дня ей удалось без особых опасений сходить в кино, она уже без страха ожидания предвкушала полет в Англию. А потом, уже из Лондона, она сообщила, что впервые за много лет прокатилась на метро. Через год и три месяца после столь короткого лечения у пациентки больше не было никаких симптомов.

Еще один случай, который описывает Джейкобс, демонстрирует уже не тревожный невроз, а невроз навязчивых состояний.

Г-н Т. страдал неврозом в течение 12 лет. Он перепробовал психоанализ и лечение электрошоком, но это не дало никаких результатов. Больше всего он боялся задохнуться, пока ест, пьет или переходит дорогу. Джейкобс велел ему сделать именно то, что вызывало у него самый большой страх: в лучших традициях техники парадоксальной интенции Джейкобс дал пациенту стакан воды и попросил вызвать у себя приступ удушья. Он должен был взять себе за правило делать это не менее трех раз в день. Параллельно с этим он практиковал расслабление – и на 12-м сеансе пациент сообщил, что все симптомы полностью исчезли.

Снова и снова встает вопрос «Каковы условия и предпосылки для обучения логотерапевтическому методу?». Сама техника парадоксальной интенции предполагает, что иногда вполне достаточно почитать имеющуюся литературу. Даже среди психиатров и психологов, которые с полным пониманием дела весьма успешно применяют эту технику, есть те, кто никогда к нам не обращался. Как им известно о парадоксальной интенции только из наших публикаций, так и нам известно об их успехах и опыте только из их отчетов. Интересно также отметить, как разные авторы модифицируют парадоксальную интенцию и комбинируют ее с другими методами. Этот факт лишь укрепляет нашу убежденность в том, как сильно психотерапия – а не только логотерапия – зависит от постоянной готовности к импровизации. Если есть возможность проводить обучение в форме клинических демонстраций, не в последнюю очередь следует обучать и импровизации. И учиться ей самому.

Удивительно, как часто парадоксальную интенцию применяют непрофессионалы, и делают это довольно успешно.

Перед нами письмо пациентки, 14 лет страдавшей клаустрофобией. В течение трех лет она безуспешно проходила ортодоксальное психоаналитическое лечение, два года лечилась у гипнотерапевта, после чего ей стало немного легче. Однажды ее даже пришлось поместить в специализированное учреждение на шесть недель. Ничего особо не помогло. Пациентка пишет: «За 14 лет ничего толком не изменилось. Каждый мой день был адом». И вот однажды у нее случился приступ сильной клаустрофобии. Она вдруг вспомнила о том, что читала в моей книге «Человек в поисках смысла», и сказала себе: «Сейчас я покажу всем вокруг, прямо здесь, на улице, как прекрасно у меня получается паниковать и устраивать коллапс». И тут все прошло. Она спокойно продолжила свой путь в супермаркет и совершила все запланированные покупки. Однако на кассе, когда дело дошло до оплаты, она вдруг вспотела и задрожала. Тогда она сказала себе: «Сейчас кассир узнает, как сильно я умею потеть. То-то он удивится». И только по дороге домой она заметила, что успокоилась. Через несколько недель с помощью парадоксальной интенции она научилась до такой степени контролировать свою клаустрофобию, что иногда даже забывала, что у нее когда-то были проблемы. «Я испробовала множество методов, но ни один из них не принес мне того быстрого облегчения, которое дал ваш метод. Я верю в парадоксальную интенцию, а ведь я попробовала ее на собственной шкуре, имея в своем распоряжении только книгу».

Занятно, что у одной – теперь уже выздоровевшей – пациентки возникло желание дополнить знания, полученные от прочтения одной-единственной книги о парадоксальной интенции. Она даже разместила на неделю объявление в Chicago Tribune (к письму прилагалась вырезка из газеты): «Была бы рада пообщаться с кем-то, кто знает о том, как с помощью парадоксального намерения лечат агорафобию, а может, и излечился от нее сам». Но на это объявление никто не ответил.

То, что неспециалист может применять парадоксальное намерение (к кому-то и даже к самому себе), становится очевидно, если учесть, что оно опирается на копинг-механизмы, которые, как доказывают ранее приведенные нами наблюдения, у человека уже есть. И именно так следует понимать случай, описанный ниже.

Рувен А. К. из Израиля, студент Международного университета США, в 18 лет был призван на военную службу. «Мне поскорее хотелось в армию. Я видел особый смысл в борьбе моей страны за выживание, поэтому решил служить и делать все, что в моих силах. Я пошел добровольцем в элитные войска, в десантники. Моя жизнь не раз находилась в опасности. Например, когда я впервые выпрыгивал из самолета. Мне было не по себе, я в прямом смысле слова трясся от страха, а попытки скрыть этот факт вызывали еще большую дрожь. Тогда я решил дать волю своему страху и дрожать что есть мочи. Через некоторое время дрожь прекратилась. Я невольно использовал парадоксальную интенцию, и, как ни странно, это сработало».

Но парадоксальную интенцию «изобретают» не только отдельные индивидуумы ad usum proprium⁷⁶. В ее основе лежит принцип, известный еще в донаучной психиатрии. Дж. Окс читал лекцию Социологическому обществу Пенсильвании в Университете Вилланова⁷⁷, в которой он утверждал, что этнопсихиатрия применяет принципы, которые позже систематизировала логотерапия. В частности, народная медицина населения острова Ифалук чрезвычайно логотерапевтична («Шаман мексиканско-американской народной психиатрии, курандеро, является логотерапевтом»). Окс также ссылается на Уолласа и Фогельсона, утверждавших, что народная медицина в целом применяет принципы, применяемые и в современной психиатрии. «Похоже, что логотерапия является связующим звеном между двумя системами».

Такие гипотезы кажутся более правдоподобными, если сравнить два случая, приведенных ниже.

Первый – это история 24-летнего пациента, страдавшего шизофренией и слуховыми галлюцинациями. Он слышал голоса, которые ему угрожали, дразнили. «Как-то раз среди ночи больной вышел из палаты и стал жаловаться, что голоса не дают ему уснуть. Ему посоветовали игнорировать их, но это было невозможно. Дальше между ним и доктором состоялся следующий диалог:

– Может, попробовать еще раз?

– Что вы имеете в виду?

– Лягте и внимательно послушайте, что вам говорят голоса, не пропуская ни слова, хорошо?

– Вы серьезно?

– Конечно. Не вижу причин – для разнообразия – не насладиться этими чертовыми голосами.

– Но я думал…

– Давайте, попробуйте – и потом поговорим.

Через 45 минут пациент уснул. Проснувшись на следующий день, он был в отличном настроении: голоса его не беспокоили до самого утра».

А вот второй пример: Джек Хубер⁷⁸ однажды посетил клинику, в которой работают дзен-психиатры. Их девиз: «Упор на то, чтобы научиться жить со страданием, а не жаловаться на него, пытаться анализировать или избегать».

Однажды к ним в отделение привезли буддийскую монахиню в состоянии сильного душевного смятения. Ей казалось, что по ней ползают змеи. Европейские врачи, психиатры и психологи отказались ее лечить, и тогда был вызван дзен-психиатр.

– Что случилось? – спросил он.

– Я ужасно боюсь змей. Они повсюду.

Дзен-психиатр немного подумал и сказал:

– Боюсь, мне пора идти, но я вернусь через неделю. Я хочу, чтобы все это время вы внимательно следили за змеями, и, когда мы увидимся, вы мне подробно опишете каждое их движение.

Через неделю монахиня пришла в себя и вернулась к своим обязанностям.

– Как дела? – спросил ее дзен-психиатр.

– Я наблюдала за змеями максимально внимательно. Правда, недолго, потому что чем больше я их разглядывала, тем быстрее они исчезали.

Остается обсудить третий паттерн патогенной реакции. Если первый характерен для невротических тревожных состояний, а второй – для обсессивно-компульсивных, то третий представляет собой механизм, с которым мы сталкиваемся при сексуальных неврозах, то есть при нарушении потенции и аноргазмии. И тут мы снова (как и при неврозах навязчивости) имеем дело с попытками больного бороться, но при сексуальных неврозах он борется не с чем-то (ведь мы говорили, что невротик навязчивых состояний борется с навязчивостью); сексуальный невротик борется за что-то, за сексуальное удовольствие – потенцию и оргазм. Однако, к сожалению, чем больше человек переживает из-за своего желания, тем быстрее оно пропадает. Точнее говоря, оно ускользает от непосредственной попытки его нащупать. Потому что удовольствие не является ни реальной, ни возможной целью нашего поведения; это лишь следствие, побочный эффект, возникающий сам по себе всякий раз, когда мы практикуем самотрансценденцию, всякий раз, когда мы от души потворствуем кому-то или служим чему-то. Но как только мы абстрагируемся от партнера и концентрируемся исключительно на своем желании, нам начинает мешать наше же стремление к удовольствию. И самоманипуляция терпит крах. Путь к удовольствию и самореализации ведет через самопожертвование и самозабвение. Считая его обходным, мы поддаемся соблазну выбрать кратчайший путь и считать желание самоцелью. Однако короткая дорога часто оказывается тупиковой.

И мы снова наблюдаем, как пациент попадает в замкнутый круг. Борьба за удовольствие, борьба за потенцию и оргазм, погоня за удовольствием, форсированное гипернамерение (рис. 3) удовольствия не только лишает этого удовольствия, но и оборачивается столь же форсированной гиперрефлексией: во время полового акта человек начинает наблюдать за собой и подглядывать за партнером. А тут все дело в спонтанности.

^Рис. 3

Если мы спросим себя, что могло спровоцировать гипернамерение в случае эректильной дисфункции, то выяснится, что пациент рассматривает половой акт как достижение, которого от него ждут. Для него половой акт – это некое обязательство. Еще в 1946 г.⁷⁹ я указывал, что пациент «чувствует себя обязанным совершить половой акт» и что это «принуждение к половому акту может быть принуждением со стороны собственного эго или же ситуации». Однако может исходить и от партнерши (темпераментная, сексуально требовательная партнерша). Важность этого третьего момента была не раз подтверждена с помощью опытов над животными. Конраду Лоренцу удалось заставить самку бойцовой рыбки не кокетливо уплывать от самца во время спаривания, а энергично плыть к нему, на что самец, как говорится, реагировал по-человечески: у него рефлекторно закрывались половые органы.

К трем перечисленным случаям, в которых пациенты испытывают сексуальное принуждение, недавно добавились еще два фактора. Во-первых, значение, которое меритократия придает не в последнюю очередь сексуальному потенциалу. Во-вторых, давление со стороны сверстников, то есть зависимость индивида от себе подобных и от того, что группа, к которой он принадлежит, считает модным. Подобное давление приводит к тому, что потенция и оргазм форсированно становятся самоцелью. Однако таким образом в коллективном масштабе культивируется не только гипернамерение, но и гиперрефлексия. А оставшуюся часть спонтанности у современных людей отнимают группы давления. Я имею в виду индустрию сексуальных удовольствий и индустрию полового воспитания. Принуждение к сексуальному потреблению осуществляется с помощью скрытых увещевателей, которым вторят средства массовой информации. Весь парадокс в том, что сегодняшние молодые люди позволяют себе потакать консьюмеризму, оседлав секс-волну и не замечая, кто ими манипулирует. Те, кто выступает против лицемерия, должны поступать так же и там, где порнографию, дабы не потерять своей выгоды, выдают то за искусство, то за просвещение.

В последнее время ситуация ухудшилась до такой степени, что все чаще среди молодежи наблюдаются случаи импотенции, которую связывают с современной женской эмансипацией. Дж. Стюарт сообщает, например, об «импотенции в Оксфорде»: молодые женщины заявляют о своих сексуальных правах, в то время как молодые мужчины боятся показаться своим более опытным партнершам весьма посредственными любовниками⁸⁰. Джордж Гинзберг, Уильям Фрош и Теодор Шапиро опубликовали работу под названием Die neue Impotenz («Новая импотенция»), в которой прямо заявили, что «сегодня молодой человек востребован настолько, что, как показывают исследования, с учетом новой формы импотенции инициатива полового акта все чаще исходит от женщины»⁸¹.

Гиперрефлексии я логотерапевтически противопоставляю дерефлексию, в то время как для борьбы с гипернамерением, столь патогенным в случаях импотенции, существует одна логотерапевтическая техника, известная еще в 1947 г.⁸² Я рекомендую пациенту начинать половой акт не формально, а допуская какую-то нежность, например во время сексуальной прелюдии. Я также предлагаю пациенту сообщить своей партнерше, что половой акт под строгим запретом. На самом деле его не обязательно соблюдать, но, освобожденный от давления, сопряженного с сексуальными требованиями партнерши, пациент пытается приблизиться к объекту своего желания, рискуя при этом – из-за запрета на половой акт – оказаться отвергнутым. Чем больше ему отказывают, тем большего он добивается.

По мнению Уильяма Саакяна и Барбары Жаклин Саакян⁸³, исследования Мастерса и Джонсона подтверждают нашу точку зрения. Метод лечения, разработанный последними в 1970 году, во многом очень похож на тот, что мы опубликовали в 1947 году и изложили выше. Однако наши утверждения должны быть подкреплены примерами из жизни.

Годфрид Качановски⁸⁴ рассказывает об одной паре, пришедшей к нему на консультацию.

Они поженились всего несколько месяцев назад. Однако мужчина оказался импотентом, что спровоцировало у него тяжелую депрессию. Создавали семью они по любви, муж был очень счастлив, и ему хотелось только одного – сделать жену счастливой, в том числе сексуально, доставив ей как можно более интенсивный оргазм. Однако после нескольких сеансов с Качановски он осознал, что именно это гипернамерение и стало причиной его импотенции. Он также понял, что, предлагая жене «всего себя», он отдавал ей больше, чем просто оргазм (тем более что последний все равно наступил бы автоматически, если бы он даже не ставил себе такой цели). Руководствуясь логотерапией, Качановски запретил им на время половой акт, благодаря чему сильно снизил страх ожидания у пациента. Как и предполагалось, через несколько недель больной запрет проигнорировал, жена какое-то время сопротивлялась, но потом тоже сдалась. С тех пор их сексуальная жизнь сбоев не давала.

Аналогичен и случай Даррелла Бёрнетта. Речь тут, правда, шла не об импотенции, а о фригидности: «Женщина, страдавшая фригидностью, постоянно прислушивалась к своим ощущениям во время полового акта, стараясь делать все по инструкции. Ее попросили переключить внимание на мужа – и через неделю она испытала оргазм».

Как у пациентов Качановски гиперинтенция устранялась парадоксальной интенцией (а именно запретом полового акта), так и у пациентки Бёрнетта гиперрефлексия устранялась с помощью дерефлексии, а это могло произойти только в том случае, если пациентка находила свой путь к самотрансценденции.

Вот еще один пример, уже из моей практики, но история развивалась аналогичным образом.

Пациентка обратилась ко мне по поводу своей фригидности. В детстве она подверглась сексуальному насилию со стороны отца. «Такие вещи требуют отмщения», – была убеждена она. Однако, находясь под воздействием страха ожидания, она оставалась настороже всякий раз во время интимной близости; ей хотелось доказать свою женственность. Однако это означало, что все ее внимание было разделено между партнером и ей самой, а это не способствует оргазму; ибо, сосредоточившись на половом акте, мы не способны отдавать себя. Я убедил ее, что мне сейчас некогда ей заниматься, и сказал вернуться через два месяца. А до тех пор она не должна переживать о своей способности или неспособности испытывать оргазм (ведь предполагалось, что мы будем подробно обсуждать все это во время лечения), пусть лучше пристальнее следит за своим партнером во время полового акта. Случившееся лишь подтвердило мою правоту. Пациентка вернулась ко мне не через два месяца, а уже через два дня – абсолютно здоровой. Одного переключения внимания с себя и своей способности или неспособности испытывать оргазм – иными словами, дерефлексии – и абсолютной преданности партнеру оказалось достаточно, чтобы впервые испытать оргазм.

Иногда наш «трюк» удается провернуть, только если ни один из партнеров не в курсе. Какой изобретательности требует подобная ситуация, иллюстрирует следующий рассказ, которым я обязан моему бывшему ученику Майрону Хорну: «Ко мне обратилась одна молодая пара, главной их жалобой была импотенция мужчины. Жена неоднократно говорила ему, что он был жалким любовником, она даже уже начала подумывать об отношениях с другими мужчинами, чтобы наконец почувствовать себя удовлетворенной. Я попросил их ежедневно в течение недели проводить не менее часа в постели, занимаясь чем угодно, только не тем единственным, что нельзя было допускать ни при каких обстоятельствах, – сексом. Через неделю мы снова встретились. Они сказали, что пытались следовать моим инструкциям, но, “к сожалению”, у них случилось три половых акта. Я изобразил гнев и велел им строго следовать моим указаниям по крайней мере в течение следующей недели. Прошло всего несколько дней, и они снова позвонили мне: выяснилось, что у них не выходило действовать в согласии с полученными инструкциями и половой акт у них уже случался по несколько раз в день. Спустя год я узнал, что они продолжают в том же духе, и проблем больше нет».

Однако бывает и так, что нам приходится посвятить в наш план не пациента, а его партнера. Так оно и вышло в следующем случае.

Участница семинара по логотерапии, который проводил Джозеф Фабри в Университете Беркли, под его руководством применила нашу технику к своему партнеру, психологу, у которого была консультационная служба по вопросам секса (обучали его Мастерс и Джонсон). «Используя технику Франкла, мы решили, что Сьюзен должна сказать своему партнеру, что по предписанию врача принимает лекарство и не может жить половой жизнью в течение месяца. Им разрешалось делать все, но не доходить непосредственно до полового контакта. На следующей неделе Сьюзен сообщила, что план сработал». Позже случился рецидив. Однако ученица Фабри оказалась достаточно изобретательной, чтобы справиться с эректильной дисфункцией своего партнера самостоятельно: «Поскольку она не могла во второй раз прибегнуть к истории с врачом, то сказала своему партнеру, что почти никогда не испытывает оргазм, и попросила его не заниматься сексом в тот вечер, а помочь ей с этой проблемой». Она взяла на себя роль пациентки, чтобы превратить своего партнера в практикующего сексолога, ведя его таким образом к самотрансценденции. Это вызвало дерефлексию и выключило столь патогенную гиперрефлексию. «Опять сработало. С тех пор проблем с импотенцией больше не возникало».

Густаву Эрентрауту, сексологу из Калифорнии, однажды пришлось лечить пациента, в течение 16 лет страдавшего преждевременной эякуляцией.

Сначала его лечили с помощью поведенческой терапии, но результатов не было и через два месяца. «Я решил применить парадоксальную интенцию Франкла. Я сообщил пациенту, что с его преждевременным семяизвержением сделать ничего нельзя и он должен удовлетворять себя сам». Эрентраут также посоветовал пациенту сократить половой акт, делая его как можно менее продолжительным. В результате применения этого метода длительность полового акта увеличилась в четыре раза. С тех пор рецидивов не было.

Другой сексолог из Калифорнии, Клод Фаррис, поделился случаем, доказывающим, что парадоксальная интенция применима и к вагинизму.

Для пациентки, воспитывавшейся в католическом монастыре, сексуальность была строгим табу. Она обратилась за помощью, потому что испытывала сильную боль во время полового акта. Фаррис велел ей не расслаблять область гениталий, а как можно сильнее сжимать мышцы, чтобы муж не смог проникнуть во влагалище. Через неделю они сообщили, что впервые в их супружеской жизни половой акт прошел без боли. Рецидивов зафиксировано не было. Самое важное в этой истории было то, что парадоксальную интенцию применили, чтобы вызвать расслабление.

В связи с этим стоит также упомянуть эксперимент калифорнийского ученого Дэвида Норриса. Он попросил своего испытуемого Стива максимально расслабиться, но ничего не выходило, так как тот взялся за дело слишком активно. Норрис следил за ходом эксперимента с помощью электромиографа: он постоянно показывал 50 микроампер. И тут Норрис заявил Стиву, что он никогда в жизни по-настоящему не расслабится. На что Стив выпалил: «Да и черт с ним, с расслаблением. Мне на него наплевать!» И тут же стрелка электромиографа опустилась до 10 микроампер. «Все произошло так быстро, что я подумал: аппарат сломался. Во время следующих сессий Стив успешно расслаблялся сам, потому что даже не старался это сделать».

Нечто подобное относится и к другим методам (если не сказать культам), – например, к медитации, которая сегодня не менее популярна, чем расслабление. Из личного сообщения одной американки, профессора психологии: «Недавно меня обучали трансцендентальной медитации, но я сдалась уже через несколько недель, потому что поняла, что медитирую сама по себе, а когда начинаю делать это формально, по науке, то фактически прекращаю медитировать».

Часть I. Учение о неврозах и психотерапия. Основы учения о неврозах

…tu laborem et maemorem consideras, ut ponas ea in manibus tuis

Глава 1. Проблематика учения о неврозах. Об определении и классификации невротических заболеваний

Термин «невроз» ввел Уильям Каллен в 1777 году. Однако, положись мы в вопросе терминологии на Каллена, это ввело бы нас в заблуждение, ведь с того времени данное понятие, как подчеркивают Квандт и Ферверс, претерпело свои смысловые изменения. Можно сказать, что разные значения со временем наложились друг на друга. Например, как Бумке, так и Курт Шнайдер и вовсе выступали за отмену термина «невроз». Клоос тоже был готов поддержать их, поскольку считал этот термин слишком расплывчатым и даже ненужным, однако добавлял, что, по всей видимости, от него не избавиться.

В общем, можно заметить, что в соответствующей литературе есть две тенденции касаемо установления границ определения невроза: инфляционистская и дефляционистская. Самый яркий последователь второй – Вернер Виллингер – высказывается против расширения его объема. По другую сторону стоят такие авторы, как Рюмке, который обозначает границы данного определения настолько широко, что считает невроз не болезнью, не нозологической единицей, а только симптоматической.

Мы же хотели бы занять срединную позицию между этими двумя экстремальными представлениями, при этом различая невроз в собственном, узком смысле слова и невроз в широком смысле. Таким образом мы можем дифференцировать истинный невроз и псевдоневроз, но это не значит, что нам все время придется использовать приставку «псевдо», ее вполне можно опустить.

По крайней мере, в смысле рабочей гипотезы, то есть в более-менее эвристическом смысле, мы предлагаем исходить из положения, что у нас есть право называть любую болезнь невротической, если она является психогенной.

При такой исходной позиции без труда складывается схема возможных болезненных состояний человека. В качестве нозологических принципов дифференциации мы используем при этом:

1) симптоматологию или феноменологию

и

2) этиологию соответствующего заболевания.

Это означает, что мы определяем заболевания в зависимости от того, какие (болезненные) явления, симптомы или феномены они порождают, и, с другой стороны, в зависимости от того, как они возникли. Таким образом, мы различаем фенопсихические и феносоматические, а также психогенные и соматогенные заболевания (рис. 4).

^Рис. 4

Сначала мы сталкиваемся с психозом как с заболеванием, при котором наблюдаются психические проявления (психическое), но его возникновение связано с соматическими причинами (соматогенное). Это, конечно, не говорит о том, что предполагаемые соматические причины психозов уже научно исследованы. (Если угодно, можно говорить о психозах как о криптосоматических заболеваниях.) Например, Курт Шнайдер открыто называет скандалом психиатрии то, что природа эндогенных психозов до сих пор неизвестна. Соматогенная природа заболевания, конечно же, не означает, что к нему нельзя применить психотерапевтические методы.

Выше мы определили границы, а там, где есть границы, есть и пограничные случаи. Нужно лишь остерегаться соблазна что-то доказывать или опровергать, потому как с помощью пограничных случаев можно доказать и опровергнуть все, а это значит не доказать и не опровергнуть ничего. По праву Юрг Цутт однажды указал на то, что есть живые существа, о которых нельзя без затруднения сказать, относятся ли они к животным или растениям. При этом никому не придет в голову по этой причине оспаривать тот факт, что между животными и растениями есть существенное различие. Гейер высказывает подобное, говоря о том, что, исходя из факта гермафродитизма, никто не станет отрицать, что есть существенные различия между мужчиной и женщиной.

Ни в коем случае нельзя оспаривать то, что психическое и соматическое (то есть не только психогенное и соматогенное) составляют в человеке тесное единство – психосоматическую цельность человеческого существа. При этом нельзя упускать из виду и то, что единство не тождественно одинаковости, так же как и целостности. Как бы тесно ни были связаны психическое и соматическое в человеке, все же речь идет о различных по своей сути проявлениях бытия, а общее между ними лишь то, что они проявления одного и того же бытия. Между этими проявлениями бытия находится непреодолимая пропасть. К примеру, мы ничего не можем поделать с тем, что (физическая) лампа, которую я вижу над или перед собой, светлая и круглая, в то время как ее (психическое) восприятие или (опять же психическое) представление о ней (как только я закрою глаза) вовсе не светлое и круглое: представление может быть, например, живым, но никак не круглым.

Остается открытым вопрос, как ввиду этой непреодолимой пропасти между существенно различными проявлениями человеческого бытия (психическим – с одной стороны, соматическим – с другой) можно сохранить и спасти единство человеческого бытия в теории, в человеческом облике, в его образе. На мой взгляд, это возможно только в рамках димензионально-онтологического рассмотрения психофизического явления. Пока мы рассматриваем эти проявления бытия только по аналогии со ступенчатой или многослойной системой, например в терминах Николая Гартмана или Макса Шеллера, остается опасность, что человеческая сущность, так сказать, распадется на телесное и душевное, будто эта сущность «составлена» из тела, души (и духа). Если я, к примеру, спроецирую стакан на поверхность стола, получится круг, а если я поверну его к столу боком, получится прямоугольник. Несмотря на это, мне не придет в голову утверждать, что стакан состоит из круга и прямоугольника. Точно так же мы не станем утверждать, что человек состоит из тела и души (и духа). По этой же причине телесное и душевное стоит рассматривать не как отдельные ступени или слои, а как измерения единого и цельного человеческого существа. Тогда возникает адекватный антропологический подход к этому единству и цельности. Только тогда можно понять совместимость несоразмерного, единство человеческого существа, несмотря на разнообразие составляющих его измерений.

Итак, мы пришли к следующему: несмотря на единство человеческого существа, существует принципиальное различие между его составляющими – соматическим и психическим (о существенной для него составляющей – духе – мы вскоре будем говорить). Ничего не меняет тот факт, что между психогенезом и соматогенезом есть лишь градуальное различие. Мой учитель Освальд Шварц рисовал в этой связи такую схему (рис. 5).

^Рис. 5

На этой схеме вертикаль обозначает различные заболевания с больше или меньше выраженной психогенной или соматогенной частью. Заболевание всегда является в той или иной мере психогенным или соматогенным. Этим определяется его позиция в рамках этой схемы – она подвижна. Диагональ же является неподвижной и четкой границей, она есть граница между психической и соматической областями как таковыми, как онтологическими зонами, антропологическими измерениями.

Впрочем, важно и следующее: заболевание может содержать в себе как психогенный, так и соматогенный компонент, при этом в различных соотношениях, но для нас, врачей, психотерапевтов, с прагматической точки зрения важно даже не то, сколько психогенного и соматогенного вошло в этиологию в конкретном случае, но что первично – психогенез или соматогенез. Древнее мудрое изречение Qui bene distinguit, bene docet⁸⁵ в этом смысле, в смысле нашего требования целенаправленной терапии, можно перефразировать так: Qui bene distinguit, bene curat⁸⁶.

Нельзя возразить против того, что о первичности психогенеза или соматогенеза судить невозможно, поскольку в каждом конкретном случае психический и соматический компоненты составляют каузальное кольцо, так что соматическое обусловливает психическое и наоборот. Здесь нет оснований для возражений, покуда мы говорим о каузальном кольце, рассматривая историю болезни в поперечном срезе, при продольном же срезе сразу становится очевидно, что речь идет о каузальной спирали, значит, в конкретном случае вполне можно определить место, откуда начался круговой процесс, будь то в психической или соматической области, даже если впоследствии произойдет взаимообусловленность соматического и психического. (Сравнение первичности соматогенного или психогенного с вопросом о том, что было раньше – курица или яйцо, здесь не подойдет, так как в конкретном случае, с конкретной курицей или яйцом передо мной, я вполне могу определить, что появилось первым.) Таким образом, каузальное кольцо представляет собой лишь проекцию каузальной спирали, то есть субстракцию измерения, в нашем случае измерения времени⁸⁷.

Вернемся теперь к отправной точке наших размышлений. Мы можем определить невроз как психогенное заболевание, более того – как заболевание первично психогенное. Это определение неврозов работает для неврозов в собственном смысле слова (то есть не для псевдоневрозов), или, как мы еще можем их обозначить, для неврозов в узком смысле слова.

Если мы сфокусируемся на нижнем правом поле на рис. 4, получится, что в случае органоневрозов (как психогенных феносоматических заболеваний) речь идет о проявлении психического в области соматического. Если мы в этом случае противопоставим истинный (органо)невроз псевдоневрозу, то есть неврозу не в истинном смысле слова, а в широком, тогда нам для начала нужно будет различить проявление и пусковой механизм. Это различие между проявлением или причиной (с одной стороны) и просто пусковым механизмом (с другой) важно не только в отношении неврозов, но и в отношении психозов. Психозы как соматогенные (фенопсихические) заболевания могут в определенных обстоятельствах (несмотря на их принципиальный соматогенез) легко быть спровоцированы из психического.

Некоторые заболевания провоцируются из душевного, но их причина не там, они не обусловлены душевным, они не психогенны в узком смысле слова. Заболевания, которые лишь спровоцированы в душевном, но не имеют в нем своей причины, мы называем психосоматическими заболеваниями (рис. 6).

^Рис. 6

Возможно, что речь идет об истинном проявлении, но (как в случае с органоневрозом) не о проявлении психического в соматической области, а наоборот – о проявлении соматического в психической области. Как мы уже знаем, такие заболевания (согласно рис. 4, фенопсихические и соматогенные) по определению психозы; в особых случаях, когда мы будем говорить о таких фенопсихических соматогенных заболеваниях, речь пойдет преимущественно о функциональных нарушениях вегетативного и эндокринного характера, которые иногда протекают моносимптоматически и моносимптом которых является психическим, и в этой связи было бы, конечно, неверным квалифицировать их как психические. (Сравните случаи, которые приводит Ганс Гофф, говоря о «врожденных или приобретенных аномалиях вегетативных реакций», при которых пациент «отклоняется в симптоматическую или парасимптоматическую сторону» и при которых «играют роль аномалии функционирования желез внутренней секреции».) Таким образом, мы намеренно отходим от психозов, и мы вправе это сделать, поскольку должны говорить о неврозах и псевдоневрозах или неврозах в узком и широком смысле слова. Неврозоподобные состояния, при которых речь идет о проявлении соматического в области психического, мы называем функциональными заболеваниями.

На подобные намеки о функциональных проявлениях (вегетативных или эндокринных) соматических расстройств в психической области пациент обычно каким-то образом реагирует. Тогда речь идет уже об обратном психическом влиянии на изначально соматические нарушения. Такое обратное влияние, такую реакцию мы называем реактивным неврозом. Здесь мы должны заметить, что в случае с реактивными неврозами речь может идти и о невротических реакциях на что-то психическое, что (в смысле функционального заболевания) не соматогенно, а психогенно.

Может быть и так, что за реактивным неврозом или невротической реакцией стоит врач, если поводом к невротической реакции послужило необдуманное или бездумное высказывание врача. В этом случае (так сказать, в подгруппе реактивных неврозов) мы говорим о ятрогенных неврозах.

Случается также, что по ту сторону психогенеза психогенного невроза (тут мы уже вовсе не говорим об обычных органоневрозах) истинную причину заболевания нужно искать не в психической области, а в сфере, которая находится значительно выше нее – в ноэтической сфере, в сфере духовного. В случаях, когда в этиологической основе соответствующего невроза находится духовная проблема, конфликт совести или экзистенциальный кризис, мы говорим о ноогенном неврозе⁸⁸.

В случае духовной сферы мы говорим о том измерении, которое до сих пор оставляли без внимания, обсуждая соматическое и психическое в качестве измерений человеческого бытия и возможные проявления болезней человека. К полному бытию человека, к его цельности (см. выше) принадлежит это третье, духовное измерение, но не просто как одно из трех, ведь оно является особым, пусть и не единственным измерением человеческого бытия, но все же тем, в котором человек себя формирует через (духовные) акты, тем самым поднимая себя с соматопсихической сферы в духовное измерение.