Czytaj książkę: «УЗИ. Как сохранить здоровье с помощью своевременной диагностики», strona 2
Брюшная полость
Что можно увидеть на УЗИ:
✓ есть ли увеличение печени и в чем его причина, если оно есть;
✓ образования в печени;
✓ есть ли в желчном пузыре камни, полипы, взвесь;
✓ поджелудочную железу – понять, ждать ли от нее подвоха. Острый или хронический панкреатит;
✓ селезенку;
✓ желудок и кишечник;
✓ сосуды брюшной полости.
Что нельзя увидеть на УЗИ:
✓ хронические гепатиты, протекающие в легкой форме;
✓ дискинезию желчевыводящих путей (можно только предположить).
Печень (hepar). Почему она молчит? Боги и герои
Врачи лечат болезни, а здоровье нужно добывать самому.
Николай Амосов
Мои 10 лет стали для меня знаковыми. На лето меня отправили к бабушке в Сестрорецк, где на следующий же день меня сразил инфекционный мононуклеоз. Проведенный в больнице месяц не прошел даром. Я не только пожелтела, как лист, но и твердо решила стать доктором. Кому же еще спасать больных детей?
Поговорим о печени. Это удивительный орган. В печени нет нервных окончаний, поэтому мы не ощущаем ее присутствия. А еще она может регенерировать: увеличиваться в объеме, восстанавливаясь после удаления небольшой ее части.
Когда Прометей разозлил Зевса, тот решил наказать его за любовь к людям: велел приковать цепями к высокой скале где-то в горах Кавказа. Каждое утро прилетал орел и клевал печень Прометея. На следующее утро печень была как новенькая! Удивительно, но все так и происходит. Этот орган восстанавливается, если человек переболел гепатитом А в детстве или юности. Даже следа не остается! В своей практике я неоднократно видела подобные ситуации.
Примерно к 40 годам способность печени выводить токсины из организма ухудшается на 35–40 %. Человек может внезапно набрать вес или ощутить все «прелести» климакса. Организм стареет. В кровь попадают ненужные вещества, отчего страдают все органы. Появляются диабет, тахикардия, хроническая усталость, варикоз, вздутие кишечника, псориаз. В это время важно обратить внимание на печень.
Если употреблять «вредную пищу», а также мало двигаться, в печени могут появиться участки жировой инфильтрации. Прием некоторых лекарств тоже может навредить.
Взглянем на экран
Здоровая печень выглядит равномерно серой. При гепатозе клетки накапливают излишний жир. На экране аппарата ультразвуковой диагностики она вместо серой становится белой и увеличивается. Функция органа снижается, и он начинает страдать. Хорошая новость: гепатоз не приговор, он успешно лечится гепатологами (узкими специалистами по лечению печени) или гастроэнтерологами.
Я прошла целую школу по лечению печени, когда устроилась терапевтом в городскую больницу. Это была мужская терапия: вскоре проявилась специфика работы. Лечили мы в основном от болезней легких, так как почти все пациенты были заядлыми курильщиками, и от болезней печени. Большинство присутствующих привыкло к почти каждодневному приему алкоголя, а в больнице проявлялся «синдром отмены» – и наступал он, Delirium tremens, по-народному – «белочка». На ночных дежурствах врачи закрывались на ключ не случайно!
В первое же дежурство ко мне под дверь просунулся нож. С криками: «Доктор, выходи! Поговорить надо!» – ко мне пытался попасть пациент. Тут уж я вспомнила все и даже задумалась, зачем я здесь. И ему наплевать, что у доктора маленький ребенок и муж. Я позвонила городскому психиатру, а там – гудки, гудки… Справились своими силами: прибежали пациенты из соседней палаты и скрутили орла. Дежурство запомнилось навсегда. А потом долго и с чувством мы с коллегами лечили любителю поговорить печень.
Внимание! Если бы печень умела разговаривать, она бы сказала: «Помень-ше вредной еды и спиртного, немного таблеток, витаминов и биодобавок, активный образ жизни – и я буду здорова!»
В печени могут возникать очаговые образования, но и это не приговор. Например, гемангиомы, доброкачественные опухоли: они выглядят как белые округлые пятна на фоне нормальной ткани. Гемангиомы бывают капиллярные. Они небольшие, однородные. У женщин встречаются в три раза чаще, чем у мужчин. Гемангиомы состоят из множества мелких сосудов, они не опасны. Бывают крупные гемангиомы – кавернозные, – они неоднородны и выглядят страшновато. Если такое образование выявляют впервые, его обязательно перепроверяют на компьютерном томографе и наблюдают через шесть и двенадцать месяцев.
Кисты печени бывают простые и паразитарные. Среди вторых наиболее часто встречаются эхинококковые – у пастухов и любителей собак. Тут уж надо лечиться всерьез! Выглядят они устрашающе – как крупные плотные пчелиные соты. Эхинококки существуют разные – и кисты тоже выглядят по-разному.
Иногда кисты бывают врожденными. Во многих случаях поражаются все доли печени. Печень увеличивается в размерах, в ней появляются линейные мелкоточечные участки, неразвившиеся кисты. Такие же встречаются в почках и поджелудочной железе.
Аденома печени. Это доброкачественное образование. Оно более нежное, его сложно отличить от окружающих тканей. Иногда аденома деформирует сосуды и изменяет контуры печени.
Узловая гиперплазия. Гиперплазия печени диагностируется приблизительно у 2 % населения. У женщин встречается в пять раз чаще, чем у мужчин. Точная причина возникновения этого заболевания пока не установлена, но это, предположительно, может быть применение гормональных препаратов. На развитие данного заболевания часто оказывают влияние курение и употребление наркотиков и алкоголя, а также работа с химически вредными препаратами и неправильное питание. Симптомы не проявляются сразу, только с развитием болезни: боли в животе, тошнота, рвота. Успех лечения зависит от стадии. В том случае, когда участок гиперплазии растет, пациенту предлагается хирургическое вмешательство. Если не провести его, могут проявиться кровотечения. Функция печени пострадает, это приведет к интоксикации всего организма. Гиперплазия выглядит как неоднородный островок в ткани, по ультразвуковой картине похожий на цирроз. Форма чаще всего неправильная.
Пациент Ц., 43 года. Обратился ко мне три года назад. На экране я увидела светлый неоднородный участок без четких границ в правой доле печени. Первая мысль – опухоль. Направила на КТ. Диагноз опухоли был частично снят, для уточнения сделали биопсию печени. Диагноз изменился: очаговая гиперплазия. Это лучший вариант, так как гиперплазия – доброкачественное образование. Пациент приходит раз в год на контрольное обследование. Пока что все в порядке.
Гепатома (рак печени). При узловой форме выглядит как темный участок ткани. Чаще всего одиночный. Иногда встречается диффузная форма, при которой печень увеличивается, в ней определяются множественные мелкие узелки. Сосудистый рисунок деформируется.
Метастазы в печень. Встречаются в 20 раз чаще, чем все другие заболевания. В основном бывают множественные. Выглядят по-разному, в зависимости от вида опухоли и кровоснабжения. Иногда мы видим метастазы типа «бычий глаз»: округлые, с тонким темным ободком. Более светлые метастазы характерны для опухолей почек и желудочно-кишечного тракта.
Абсцесс печени. Вначале он выглядит как неоднородный участок, темный или более светлый, с небольшим скоплением жидкости. Окружающие ткани не изменены. При отсутствии лечения в дальнейшем он становится округлым, с четким широким ободком и с кровотоком по капсуле. При правильном лечении полость постепенно уменьшается и исчезает.
История пациента Ф., 76 лет. Это был родственник нашего доктора ультразвуковой диагностики. Безо всяких причин начал бледнеть, худеть, температура тела поднялась до 38 градусов. На УЗИ в правой доле печени обнаружился едва заметный светлый участок без четких границ, размерами 15×19 мм. Учитывая возраст, мы подумали об онкологии. Сделали прицельную биопсию, но раковых клеток не нашли. Зато обнаружили признаки воспаления. Можно было выдохнуть и начать капать антибиотики! Вскоре Ф. выздоровел.
Внимание! Все узловые образования печени требуют внимания, динамического наблюдения и дополнительного обследования: КТ или биопсии. Не надо сразу пугаться, все может быть не так страшно!
Гепатиты острые и хронические не всегда хорошо видны, для уточнения лучше сдать кровь. При остром гепатите печень чаще увеличена. Если не заниматься лечением, все может перетечь в цирроз. На поздних стадиях печень уменьшается, ее контуры становятся бугристыми.
Оценить степень плотности печени помогает эластография. Это новый метод, однако во многих ультразвуковых приборах он есть. Он основан на определении жесткости тканей: более плотная ткань на экране окрашена в синий цвет, менее плотная – в зеленый, сосуды – в красный. При циррозе и хроническом гепатите ткань печени более жесткая.
Также стадию цирроза поможет выявить исследование сосудов печени. Если скорость кровотока в портальной вене (собственная вена печени) – 10–15 см/сек, нужно бить тревогу и срочно идти лечиться.
Внимание! Лечиться самостоятельно и бесконтрольно препаратами нового поколения от гепатитов опасно для жизни!
Кровоснабжение печени. В печени есть своя собственная система кровоснабжения: портальная вена и ее притоки. При гепатитах мы всегда обращаем на нее пристальное внимание, так как она отражает стадию заболевания.
Признаки перегрузки портальной системы:
✓ расширение портальной вены – более 14 мм;
✓ изменение направления кровотока в портальной вене (с красной на синюю при ЦДК);
✓ расширение селезеночной вены – более 9 мм;
✓ снижение скорости кровотока в вене – менее 15 см/сек;
✓ в области ворот печени видно скопление разноцветных (при ЦДК) сосудов в форме виноградной кисти (образуется соединение между портальной и нижней полой венами). Такие же участки образуются в воротах селезенки и в стенке пищевода;
✓ асцит (скопление жидкости в брюшной полости);
✓ увеличение селезенки.
Тромбоз портальной вены. Свертываемость крови иногда повышается при воспалениях, онкологии, гепатите, циррозе. При этом на ранних стадиях тромб не заметен. Здесь поможет ЦДК: сосуд не прокрасится. Через некоторое время тромб становится видимым – он серого цвета. Если пренебрегать лечением, то он может деформировать вену.
Желчный пузырь (vesica biliaris). Собиратель камней
Если у вас болит что-то под правым ребром, то, скорее всего, что-то не так с желчным пузырем. Его исследуют натощак, и он прекрасно виден на экране: черная овальная структура. Расположение пузыря имеет значение. Если он находится низко, есть вероятность развития дискинезии и появления застоя желчи. В дальнейшем могут образоваться камни.
В работе я часто сталкиваюсь с аномалиями формы желчного пузыря. Перегибы, перетяжки; сам орган может быть в виде песочных часов или крючка. Особенно пациентам нравится, когда я говорю, что их желчный пузырь похож на букву S – знак доллара. Аномалии формы есть у 65–70 % обследуемых пациентов, но настоящие перегородки в пузыре – явление редкое. Как правило, все перегибы расправляются при перемене положения тела. Иногда орган располагается справа в подвздошной области или даже в малом тазу.
Желчные протоки в организме человека бывают внутрипеченочные и внепеченочные. Во внутрипеченочных протоках могут определяться кисты. На УЗИ они выглядят как мелкие множественные кисты печени. Возникают при травмах или после перенесенных воспалений (холангита).
У некоторых людей встречается врожденное расширение внутрипеченочных протоков – болезнь Кароли. При этом страдает и ткань самой печени. Печень увеличена, она более плотная, ее сосуды тоже изменены. Это заболевание на УЗИ сложно отличить от простых мелких кист.
Желчные протоки, которые находятся вне печени, тоже могут деформироваться. Самый крупный из них – общий желчный. В нем могут возникать перегибы: стенки протока в этих местах истончаются, могут образоваться кисты. Чаще всего это происходит в молодом возрасте. Такую кисту можно перепутать с расширением протока при камне, с кистой в печени или в правой почке.
Пузырный проток отводит желчь из пузыря. При некоторых нарушениях он может впадать в двенадцатиперстную кишку или в печеночный проток.
Взглянем на экран
В нормальном желчном пузыре находится жидкая желчь, которая не видна на УЗИ. В обычной ситуации орган выглядит как овальная или грушевидная темная структура. В пузыре может возникнуть (и чаще всего возникает) взвесь, на экране это выглядит как перемещающиеся мелкие частички. Иногда в этом органе скапливается более плотная замазкообразная желчь. Она выглядит как светлая структура, прилегающая к стенке пузыря. Замазкообразная желчь практически не перемещается при изменении положения тела пациента. Камни же выглядят как структуры белого цвета, за которыми тянется тень (ультразвук через них не проходит).
В таком случае нужно срочно направляться к хирургу. Если не обращать внимания на нарушения в работе пузырного протока, то в один неудачный день начнется острый холецистит: температура, боли, желтуха, развитие гнойника. Желчный пузырь увеличивается, стенки его значительно утолщаются.
Хронический холецистит. Стенки пузыря уплотняются, сам пузырь может при этом уменьшаться в размерах, деформироваться.
Желчекаменная болезнь. В пузыре появляются множественные или единичные конкременты (камни). В своем составе они содержат билирубиновые или холестериновые соли, а также соли кальция. Камни можно увидеть на УЗИ, когда они достигнут размера 2–3 мм. Если их очень много, орган прекращает работать, отключается. Иногда конкременты занимают весь пузырь, тогда они отбрасывают мощную тень, при этом невозможно рассмотреть полость и сосчитать количество камней. Наиболее частым осложнением болезни является попадание мелких камней в желчный проток: он перекрывается, и возникают сильные боли в животе и желтуха.
Желтуха. Причины у этого заболевания бывают разные. Оно может начаться из-за камня в общем желчном протоке. Другой причиной иногда является опухоль. Желчный проток также может сдавливаться увеличенными лимфатическими узлами или опухолью головки поджелудочной железы. Если причина обструкции неясна, рекомендуется сделать компьютерную томографию печени и поджелудочной железы. Если после ультразвукового исследования и компьютерной томографии причина желтухи все еще не раскрыта, то необходима РХПГ. Это комбинация рентгена и эндоскопии.
Аденомиоматоз желчного пузыря. Это доброкачественный процесс. Стенки пузыря значительно утолщаются по всем поверхностям или только в одном месте (в стенке – мелкие точечные включения).
В начале своего карьерного пути, после ординатуры, я впала в панику, впервые увидев такой пузырь: неужели опухоль?! В одном месте стенка была слегка удвоена и утолщена. Конечно, опыт врача сыграл бы ключевую роль в определении диагноза. Но, увы, опыта не было. Я отправила пациента на КТ. Ответ получили неопределенный. Было принято решение оперировать. Оказалось, это был очаговый аденомиоматоз.
Аденома желчного пузыря. Доброкачественное новообразование. Выглядит как одиночная структура в стенке. Не смещается и похоже на полип.
Рак желчного пузыря. Желчный пузырь обычно увеличивается в размерах. Опухоль прорастает в печень и окружающие ткани.
Еще одна сложная тема – полипы в полости желчного пузыря. Они выглядят как белые образования различной формы, прикрепленные к стенке. Если полипы растут и имеют кровоток, операция необходима однозначно!
Пациентка В. наблюдалась у меня с полипами три года, оперироваться не спешила, несмотря на уговоры врачей. Вскоре полипы стали злокачественными и дали множественные метастазы по всей печени: картина, похожая на звездное небо. Метастазы были милиарные (мельчайшие).
Внимание! Не игнорируйте образования в желчном пузыре! Если на контрольном УЗИ выясняется, что они растут, срочно направляйтесь к хирургу.
