Czytaj książkę: «Современные реабилитационные и цифровые технологии в педиатрии»

Н. Б. Корчажкина, Майя Хан, К. В. Котенко

Czcionka:

В оформлении обложки использована фотография:

Oksana Kuzmina / Shutterstock / FOTODOM

Используется по лицензии от Shutterstock / FOTODOM

Во внутреннем оформлении использованы фотографии:

fi zkes, YAKOBCHUK VIACHESLAV, Olesia Bilkei / Shutterstock / FOTODOM

Используется по лицензии от Shutterstock / FOTODOM

Авторский коллектив

Корчажкина Наталья Борисовна – доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научно-образовательной работе и реабилитации ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», профессор кафедры восстановительной медицины и биомедицинских технологий Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Российский университет медицины» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, лауреат премии Правительства Российской Федерации в области науки и техники, лауреат премии Правительства Российской Федерации в области образования.

Котенко Константин Валентинович – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского», заведующий кафедрой восстановительной медицины и биомедицинских технологий Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Российский университет медицины» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, лауреат премии правительства Российской Федерации в области науки и техники, лауреат премии правительства Российской Федерации в области образования.

Хан Майя Алексеевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая Центром медицинской реабилитации ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова» департамента здравоохранения г. Москвы, заведующая отделом медицинской реабилитации детей и подростков ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» департамента здравоохранения г. Москвы, главный внештатный специалист по медицинской реабилитации (детский) Управления делами Президента Российской Федерации, профессор кафедры физической и реабилитационной медицины с курсом клинической психологии и педагогики ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации, профессор кафедры медицинской реабилитации и физиотерапии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», заслуженный врач г. Москвы.

Михайлова Анна Андреевна – доктор медицинских наук, доцент, начальник научно-образовательного центра, ученый секретарь ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», доцент кафедры восстановительной медицины и биомедицинских технологий Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Российский университет медицины» Минздрава России.

Лян Наталья Анатольевна – кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела медицинской реабилитации детей и подростков ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» департамента здравоохранения г. Москвы, доцент кафедры восстановительной медицины, реабилитации и курортологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет).

Вахова Екатерина Леонидовна – кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела медицинской реабилитации детей и подростков ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» Департамента здравоохранения г. Москвы, доцент кафедры восстановительной медицины реабилитации и курортологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет).

Тальковский Евгений Максимович – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела медицинской реабилитации детей и подростков ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» Департамента здравоохранения г. Москвы.

Куянцева Людмила Васильевна – кандидат медицинских наук, врач-физиотерапевт ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова» Департамента здравоохранения г. Москвы.

Конова Ольга Михайловна – доктор медицинских наук, начальник Центра медицинской реабилитации и восстановительного лечения, заведующая физиотерапевтическим отделением, профессор кафедры подготовки медицинских кадров для детского здравоохранения ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России.

Гусакова Елена Викторовна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой физической и реабилитационной медицины с курсом клинической психологии и педагогики ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации, начальник Центра реабилитации ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации.

Александров Владимир Иванович – кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии с курсом рефлексологии и мануальной терапии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России.

Холодова Ирина Николаевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии им. Г.Н. Сперанского ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России.

Петрова Мария Сергеевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры физической и реабилитационной медицины с курсом клинической психологии и педагогики ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия», заместитель начальника Главного медицинского управления Управления делами Президента Российской Федерации.

Загорулько Олег Иванович – доктор медицинских наук, руководитель клиники изучения и лечения боли ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского».

Медведева Людмила Анатольевна – доктор медицинских наук, главный научный сотрудник клиники изучения и лечения боли ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского».

Шушарджан Сергей Ваганович – доктор медицинских наук, профессор, ректор Академии восстановительной медицины, клинической психологии и музыкальной терапии.

Еремина Наталья Ивановна – кандидат психологических наук, профессор EAMT, музыкальный терапевт, клинический психолог, ведущий специалист Академии медицинской реабилитации, клинической психологии и музыкальной терапии.

Иванова Ирина Ивановна – доктор медицинских наук, профессор кафедры физической и реабилитационной медицины с курсом клинической психологии и педагогики ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации

Рецензенты

Пономаренко Геннадий Николаевич – член-корреспондент РАН, заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор, генеральный директор Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный научно-образовательный центр медико-социальной экспертизы и реабилитации им. Г.А. Альбрехта» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации.

Герасименко Марина Юрьевна – заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой физической терапии, спортивной медицины и медицинской реабилитации Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России.

Раздел I
Основы организации медицинской реабилитации в педиатрии

1.1. Нормативно-правовое регулирование

Одной из актуальных проблем педиатрии является дальнейшее развитие реабилитационного направления.

Экспертным сообществом ВОЗ доказано, что включение мероприятий по медицинской реабилитации в систему медицинской помощи повышает эффективность оказания специализированной медицинской помощи, существенно снижает инвалидизацию и социальные выплаты населению.

Согласно статье 40 федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в редакции от 24.07.2023 г.) «Медицинская реабилитация – комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество. Медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях и включает в себя комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов».

Целью реабилитации в педиатрии является возвращение больному ребенку здоровья м гармоничное развитие его физических и психических функций до оптимального уровня.

Конечная цель реабилитации – возвращение ребенка к обычным для него условиям жизни учебы, а при необходимых изменениях – адаптация к новым условиям жизни.

Реабилитация является единым процессом и осуществляется по следующим направлениям:

• медицинскому,

• психологическому,

• профессиональному,

• социально-экономическому.

Медицинский аспект заключается в восстановлении, коррекции или компенсации утраченных физиологических функций.

Психологический аспект предусматривает коррекцию психического статуса ребенка, измененного основным заболеванием, профилактику возможных нарушений его психических функций, адаптацию к прежней (или новой) бытовой и социальной среде. Изменению подвергается чувство ущербности в бытовой, семейной, профессиональной средах, различного вида фобии и т. п. В ряде случаев использование психологических методик направлено не только на самого ребенка, но и на родителей и ближайших родственников.

Профессиональное обучение (переобучение) и трудоустройство, адекватные сформировавшемуся стойкому дефекту физических и психических функций. Профессиональная реабилитация базируется на анализе формы и тяжести патологического процесса, характера и степени дефицита функций, особенностей психологического статуса, исходного образовательного уровня подростков. Профессиональное образование лиц с ограниченными физическими возможностями требует нестандартных, специфических методик и технологий.

Социально-экономический аспект включает социально-медицинскую, социально-психологическую, социально-педагогическую, социально-бытовую формы реабилитации. Цель – воссоздание утраченных и нарушенных общественных связей или формирование новых, устранение социальных ограничений, вызванных патологией. Этот аспект является подчиненным по отношению к предыдущим видам реабилитации. Социально-экономическая реабилитация состоит в том, чтобы вернуть подростку относительную экономическую независимость и социальную полноценность.

Медицинская реабилитация является одним из инструментов реализации государственной политики в сфере охраны здоровья граждан Российской Федерации и направлена на достижение целей и задач государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» (направление (подпрограмма) «Развитие медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, в том числе детей»).

На основе инициативы социально-экономического развития Российской Федерации до 2030 года «Оптимальная для восстановления здоровья медицинская реабилитация» (далее – Инициатива) Минздравом России сформирован и утвержден в подсистеме управления национальными проектами государственной интегрированной информационной системе «Электронный бюджет» паспорт одноименного федерального проекта (далее – федеральный проект «ОМР»). Федеральный проект «ОМР» предусматривает реализацию главной цели Инициативы – модернизации системы медицинской реабилитации. Федеральным проектом «ОМР» определены следующие задачи:

• обеспечение доступности оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации взрослым и детям;

• предоставление гражданам объективной, актуальной информации о реабилитационных программах и возможностях медицинской реабилитации.

В рамках федерального проекта «ОМР» реализуются следующие мероприятия:

• оснащение (дооснащение и (или) переоснащение) медицинскими изделиями федеральных и региональных медицинских организаций, имеющих в своей структуре подразделения, оказывающие медицинскую помощь по медицинской реабилитации в соответствии с порядками организации медицинской реабилитации взрослых и детей;

• увеличение объемов оказания медицинской помощи по профилю «Медицинская реабилитация» за счет средств обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации;

• разработка и реализация региональных программ «Оптимальная для восстановления здоровья медицинская реабилитация», включающих перечень приоритетных медицинских организаций для оснащения (дооснащения и (или) переоснащения медицинскими изделиями в соответствии с порядками организации медицинской реабилитации взрослых и детей, предусматривающих актуализацию маршрутизации пациентов на всех этапах медицинской реабилитации, комплекс мер, направленный на повышение укомплектованности кадрами медицинских организаций, осуществляющих медицинскую реабилитацию, а также комплекс мероприятий по информированию граждан о возможностях медицинской реабилитации через региональные источники информирования граждан – региональные порталы государственных и муниципальных услуг и средства массовой информации;

• информирование граждан о возможностях медицинской реабилитации в личном кабинете пациента «Мое здоровье» на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций). В рамках мероприятий проекта с 2022 года началось планомерное развитие инфраструктуры медицинской реабилитации с целью обеспечения доступности оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации.

В настоящее время активизируется работа по проведению реабилитационных мероприятий (сверх предусмотренных федеральным перечнем реабилитационных мероприятий) и обеспечению дорогостоящими техническими средствами реабилитации детей с тяжелыми жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями, в том числе редкими (орфанными) заболеваниями.

Медицинская помощь по профилю медицинская реабилитация осуществляется взрослому и детскому населению в остром, раннем и позднем восстановительных периодах при острых заболеваниях и состояниях, при неотложных состояниях и хирургических вмешательствах, лицам с отдаленными последствиями перенесенных и хронических заболеваний, пациентам с врожденными стойкими нарушениями функций и жизнедеятельности по основным группам нарушения функций и ограничения жизнедеятельности с учетом реабилитационного потенциала, при социально значимых классах заболеваний и отдельных нозологических формах.

Медицинская реабилитация осуществляется не по поводу наличия заболевания или повреждения, а только в зависимости от нарушенных в результате заболевания или повреждения функций и ограничения в связи с этим жизнедеятельности. Нет абсолютно похожих пациентов по выраженности и сочетанию различных вариантов нарушения функций при одних и тех же заболеваниях и повреждениях. Тем более, что каждый пациент живет в совершенно различных условиях, имеет совершенно различные притязания и систему оценки происходящего с ним. Также очень важными параметрами, влияющими на исход лечения, являются факторы среды, в которых находится пациент во время разворачивания симптомов заболевания: особенности медицинской организации, квалификация кадров, наличие всех необходимых компонентов для оказания квалифицированной медицинской помощи, наличие родственников и их участие в судьбе пациента и многое другое. Задачей медицинской реабилитации являются максимально возможное предупреждение инвалидности и улучшение качества жизни пациента после выписки из медицинской организации.

Уровень детской инвалидности, наряду с показателями заболеваемости и смертности, – ведущий индикатор состояния здоровья детского населения, темпов развития и эффективности деятельности государственных и негосударственных систем, оказывающих помощь детям-инвалидам, а также служб, ответственных за проведение политики по предупреждению инвалидности среди детей.

В 2023 году в Российской Федерации социальные пенсии получают 722 тыс. детей-инвалидов. Среди 78949 детей, впервые признанных инвалидами в 2022 году, большинство были дети с психическими расстройствами и расстройствами поведения (31 %), болезнями нервной системы (18 %), врожденными аномалиями (пороками развития), деформациями и хромосомными нарушениями (13 %).

Все проблемы инвалидности и сама инвалидность определены состоянием здоровья, нарушением роста и развития ребенка, накопленными тяжелыми нарушениями здоровья у детей как при соматической, так и при психоневрологической патологии. С этим связано главное назначение системы здравоохранения и медицинских служб в контексте инвалидности – профилактика инвалидизации детей.

Распоряжением правительства Российской Федерации от 18.12.2021 года № 3711-р была утверждена Концепция развития в Российской Федерации системы комплексной реабилитации и абилитации лиц с инвалидностью, в том числе детей с инвалидностью, на период до 2025 года, которая определяет цель, задачи, приоритетные направления и механизмы ресурсного обеспечения системы комплексной реабилитации и абилитации инвалидов, в том числе детей-инвалидов, а также этапы ее реализации для развития современной системы комплексной реабилитации и абилитации инвалидов, в том числе детей-инвалидов.

Целью настоящей Концепции является обеспечение доступности для инвалидов качественных, эффективных, безопасных и научно обоснованных реабилитационных (абилитационных) услуг и технических средств реабилитации в сочетании с реализацией исчерпывающих мер, направленных на социальную адаптацию и интеграцию инвалидов во все сферы жизни общества для достижения ими максимально возможной независимости и повышения качества жизни, с учетом современного международного понимания инвалидности как совокупности барьеров, затрудняющих обычную жизнь человека при наличии у него стойких нарушений здоровья и функций организма.

При реализации настоящей Концепции необходимо учитывать следующие специфические особенности реабилитации и абилитации детей-инвалидов, независимо от заболевания, ставшего ее причиной, и степени нарушения их здоровья:

• необходимость реализации комплексных мер по предотвращению формирования детской инвалидности в рамках предоставления услуг по ранней помощи;

• равная важность реабилитации и абилитации для устранения или компенсации ограничений жизнедеятельности детей-инвалидов для целей их социальной адаптации;

• обеспечение преемственности и непрерывности помощи, оказываемой детям-инвалидам и воспитывающим их семьям на разных возрастных этапах развития детей организациями разной ведомственной принадлежности, в том числе социально ориентированными некоммерческими организациями;

• повышение доступности реабилитационных (абилитационных) услуг для детей-инвалидов, проживающих в отдаленных районах, в том числе с использованием дистанционных технологий;

• внедрение технологий, обеспечивающих подготовку к самостоятельной жизни детей-инвалидов, включая профориентацию, организацию сопровождаемой дневной занятости;

• приоритет достижения инклюзивных результатов при организации и оценке результатов реабилитации и абилитации детей-инвалидов при сохранении специального (коррекционного) подхода в необходимых случаях.

Приоритетными направлениями в решении проблем детской инвалидности в системе комплексной реабилитации и абилитации, в дополнение к приоритетным направлениям, предусмотренным разделом V настоящей Концепции, являются:

• совершенствование системы комплексной профилактики детской инвалидности, расширение проведения пренатальных и неонатальных скринингов, прегравидарного генетического обследования супругов при планировании беременности;

• развитие служб ранней помощи детям и их семьям, позволяющих предотвратить формирование или утяжеление детской инвалидности на ранних этапах;

• широкое внедрение наиболее успешных методов медицинской реабилитации и преемственности в оказании медицинской помощи по достижению совершеннолетия;

• развитие технологий интерактивного сопровождения детей-инвалидов при организации их обучения, воспитания и социализации;

• развитие технологий сопровождения семей, воспитывающих детей-инвалидов, направленных на сохранение детей в семьях, включая ведение семей, в которых родился ребенок-инвалид, с целью профилактики отказов от детей, развитие служб поддерживающей помощи, организация продленного дня (присмотр и уход) в общеобразовательных организациях, дневное пребывание в организациях социального обслуживания;

• создание в стационарных организациях социального обслуживания условий, позволяющих поддерживать домашний уклад жизни, самостоятельность детей-инвалидов, их социальную активность, в том числе за пределами этих организаций, внедрение эффективных практик развивающего ухода за детьми с тяжелыми множественными нарушениями развития, в том числе с использованием средств альтернативной и дополнительной коммуникации;

• активное включение семей, воспитывающих детей-инвалидов, в реабилитационный (абилитационный) процесс, в том числе предусматривающее создание домашней реабилитационной среды и оказание реабилитационных (абилитационных) услуг на дому по месту проживания ребенка.

Реабилитационная помощь в контексте третичной профилактики инвалидности является очевидным и важным механизмом предупреждения инвалидизации и, таким образом, управления детской инвалидностью. Принятие Россией Конвенции ООН о правах инвалидов дало мощный стимул для развития реабилитационной помощи медицинской, социальной и психолого-педагогической направленности, в которой существует немало проблем, касающихся качества и доступности услуг. Специальным разделом в государственных программах «Развитие здравоохранения» (Постановление РФ от 26.12.2017 г. № 1640 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации „Развитие здравоохранения“») и «Доступная среда» предусмотрены меры по развитию реабилитационной помощи детям.

Появилась новая специальность «физическая и реабилитационная медицина» (Приказ Минздрава России от 4.09.2020 г. № 940Н «О внесении изменений в квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки „здравоохранение и медицинские науки“, утвержденные приказом министерства здравоохранения РФ от 8.10.2015 г. № 707н»).

Важным событием в определении инвалидности и создании равных возможностей для лиц с ограничениями жизнедеятельности стало появление Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), опубликованной ВОЗ в 2001 г., а в 2007 г. – ее версии для детей и подростков – МКФ-ДП (International Classification of Functioning, Disability and Health. Children & Youth Version – ICF-CY). Необходимым шагом для решения проблем в сфере инвалидности является переход на единую систему определения инвалидности всех стран и государств. В документах, связанных с медико-социальной экспертизой здоровья на предмет установления инвалидности и определения реабилитационных мероприятий, уже введено требование использовать категории МКФ. Вместе с тем область применения МКФ, которая является классификацией здоровья и всех обстоятельств, связанных со здоровьем, очень широкая. МКФ открыла возможности для квалифицированного международного и междисциплинарного взаимодействия на основе единого стандартизованного терминологического языка для описания здоровья и функционирования, их нарушений в разные возрастные периоды под влиянием личностных факторов и факторов окружающей среды.

Внедрение МКФ способствует усилению согласованности между медицинскими учреждениями и бюро медико-социальной экспертизы, более точному решению вопросов присвоения статуса «ребенок-инвалид» и, как следствие, более ранней диагностике нарушений и отклонений, а значит, и более раннему началу проведения комплекса абилитационных/реабилитационных мероприятий. Широкое применение на практике возможностей МКФ улучшает межведомственное взаимодействие, которое всегда было проблемой в решении смежных вопросов.

Реабилитация направлена не только на восстановление физического функционирования, но и на предоставление возможности пациенту активно участвовать в жизни общества. Реабилитация – это длительный и согласованный процесс, который начинается с проявления первых признаков заболевания или повреждения и продолжается вплоть до достижения человеком определенной роли в обществе в соответствии с его стремлениями и желаниями.

Основными принципами медицинской реабилитации являются:

• раннее начало проведения реабилитационных мероприятий;

• комплексность применения необходимых средств;

• индивидуализация программы медицинской реабилитации;

• этапность;

• преемственность;

• непрерывность и последовательность всех этапов реабилитации;

• мультидисциплинарный подход;

• сочетание общего и специального действий;

• социальная направленность реабилитационных мероприятий;

• использование методов контроля за адекватностью нагрузок и эффективностью реабилитации.

Важным шагом в решении вопросов медицинской реабилитации детей стало утверждение Министерством здравоохранения Российской Федерации «Порядка организации медицинской реабилитации детей» (приказ от 23.10.2019 № 878н. Вступил в силу 01.01.2021).

Порядок создавался на основе комплексного подхода к применению природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов по основным классам заболеваний или отдельным нозологическим формам с учетом возрастных и анатомо-физиологических особенностей детей, тяжести течения основного заболевания, реабилитационного потенциала, наличия сопутствующих заболеваний, нарушений когнитивной сферы.

Медицинская реабилитация детей осуществляется в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по медицинской реабилитации, в плановой форме при наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний, при оказании первичной медико-санитарной помощи, а также специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Согласно приказу медицинская реабилитация детей осуществляется:

• амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

• в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

• стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Медицинская реабилитация детей, в том числе детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, осуществляется в максимально ранние сроки от начала заболевания ребенка, когда риск развития осложнений не превышает перспективу восстановления функций и (или) жизнедеятельности.

Медицинская реабилитация детей осуществляется в зависимости от сложности проведения медицинской реабилитации (далее – уровень курации) с учетом:

• тяжести состояния ребенка (выраженности развившихся нарушений функций, структур и систем организма, ограничения активности у ребенка и его участия во взаимодействии с окружающей средой) – состояние крайне тяжелое, тяжелое, среднетяжелое, легкое;

• течения (формы) заболевания – острое, подострое, хроническое;

• стадии (периода) течения заболевания – разгар клинических проявлений, рецидив, ремиссия;

• наличия осложнений основного заболевания и (или) сопутствующих заболеваний, ухудшающих течение основного заболевания.

Критерии определения уровней курации:

• V уровень курации – крайне тяжелое или тяжелое состояние, с тяжелыми нарушениями функций организма, выраженными в терминологии Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ); острое течение, стадия обострения или рецидива, в том числе при наличии осложнений основного заболевания и (или) сопутствующих заболеваний в любой стадии, ухудшающих течение основного заболевания;

• IV уровень курации – тяжелое или среднетяжелое состояние, требующее круглосуточного наблюдения, с тяжелыми и умеренными нарушениями функций организма, выраженными в терминологии МКФ, острое или подострое течение, в том числе при наличии осложнений основного заболевания и (или) тяжелых или среднетяжелых сопутствующих заболеваний в стадии ремиссии; тяжелое состояние, хроническое течение, стадия ремиссии, в том числе при наличии осложнений основного заболевания и (или) тяжелых или среднетяжелых сопутствующих заболеваний в стадии ремиссии или при высоком риске возникновения осложнения;

• III уровень курации – среднетяжелое состояние, с умеренными нарушениями функций, выраженными в терминологии МКФ хроническое течение, стадия ремиссии, в том числе при наличии осложнений основного заболевания и (или) сопутствующих заболеваний в стадии ремиссии или при высоком риске возникновения осложнения;

• II уровень курации – легкое состояние, с незначительными нарушениями функций, выраженными в терминологии МКФ, хроническое течение, стадия ремиссии, в том числе при наличии осложнений основного заболевания и (или) сопутствующих заболеваний в стадии ремиссии;

• I уровень курации – удовлетворительное состояние, с легкими нарушениями функций, выраженными в терминологии МКФ, хроническое течение, стадия ремиссии.

Для корректной оценки эффективности применения методик медицинской реабилитации в Порядке впервые предусмотрено использование МКФ.

Медицинская реабилитация проводится этапно с учетом уровня курации и уровня медицинского учреждения (табл. 1).