Czytaj książkę: «Аддиктология: психология зависимого поведения», strona 6

В жизненном сценарии алкогольной личности главная роль отводится двум родительским предписаниям: «Не думай» – подталкивающему личность к алкоголизации, и «Не живи» – лежащему в основе аутоагрессии. У пограничных личностей аутоагрессия проявляется в форме суицидального поведения, у диссоциальных личностей – антисоциального поведения, у нарциссических личностей – профессиональной аутоагрессии (Шустов, 2016).

Терапия внутренних голосов (Firestone, 1997). «Голоса» определяются как система мыслей и интегрированных с ними чувств, направленных против Я и других и запускающих суицидальное поведение. Выделяют три уровня аутоагрессии.

Первый уровень включает мысли, понижающие самооценку, которые ведут к отгороженности, изоляции и одиночеству, переживанию психической боли.

Второй уровень запускает аддиктивный цикл: «голоса» соблазняют к выпивке, а затем «ругают».

Третий уровень включает «голоса» о своей обременительности для друзей и родственников, о бессмысленности жизни, а также мысли, побуждающие нанести самоповреждение, участвовать в рискованных мероприятиях, планировать детали суицида и, наконец, расстаться с жизнью.

Лечение включает информирование, позволяющее клиенту понять наличие двух систем Я у него в голове. Первый шаг работы с «голосами» – их вербализация и перенаправление на «другого» через употребление «ты» вместо «я». Терапевт поощряет выражение как можно большего количества «голосов», направленных в том числе и на других людей, облегчая и выражение сопутствующих «голосам» чувств.

Второй шаг включает очищающее отреагирование гнева, когда клиент отвечает «голосам», возражая и приводя рациональные доводы. В течение третьего шага клиент выражает сопутствующие деструктивным голосам аффекты гнева и печали, чувствуя облегчение, и начинает узнавать, кому из родительских фигур принадлежит тот или иной «голос».

На четвертом шаге клиент начинает осознавать, как «голоса» обусловливают его настоящую жизнь, и пытается противостоять им. Пятый шаг посвящен усвоению корректирующих утверждений терапевта и рационального Я клиента, выходящего из-под влияния аутодеструктивных «голосов».

Шустов Д. И. (2016) в терапии алкозависимых применяет следующие техники.

1. Трансакция «договор» используется при заключении терапевтического договора. Исходит из рационального Взрослого Я терапевта и обращается к Взрослому Я клиента.

2. Трансакция «антитезис», останавливающая и запрещающая аутодеструктивное поведение, исходит из Родительского Я терапевта по направлению к деструктивному Детскому Я клиента. Например: «Прекрати пить!»

3. Трансакция «разрешение» учит следовать здоровым потребностям клиента жить трезво. Например: «Живи трезво!»

4. Трансакция «перерешение» обеспечивает оптимальные условия: поддержку, защиту, поощрение к активным действиям против ранее принятых сценарных решений. Трансакция направлена от Взрослое Я терапевта к наиболее активной и творческой части Детского Я клиента.

5. Эмпатическая трансакция используется для перерешения выборов, сделанных клиентом на довербальном уровне. Интегрирующая трансакция направляется терапевтом с учетом потребности клиента в отзеркаливании, идеализации и уподоблении.

Терапия творческим самовыражением алкозависимых (Бурно, 2016) включает в себя:

• создание творческих произведений;

• творческое общение с природой;

• творческое общение с литературой, искусством, наукой;

• творческое коллекционирование;

• проникновенно-творческое погружение в прошлое;

• ведение дневника, записной книжки;

• творческие путешествия;

• творческий поиск одухотворенности в повседневных вещах.

Термин «творческий» означает здесь осознанное, почувствованное привнесение своей индивидуальности в собственную жизнедеятельность, позволяющее осознать свою самобытность, ощутить свое отношение к миру, найти полезное применение своим способностям, сделаться духовно богаче. Членов терапевтической группы сплачивает общее стремление раскрыть свою неповторимость. Группы являются открытыми, в них входит 8–12 человек. Групповые встречи продолжаются 2–3 часа, они происходят раз в 1–2 недели в уютной обстановке: за чашкой чая, под тихую музыку.

Периодически обсуждаются рассказы, в которых присутствует тема пьянства. Наибольшее внимание уделяется творческому восприятию художественных произведений, коллекционированию, участию в драматических постановках, исполнению музыкальных и вокальных произведений, собственному художественному творчеству: сочинению стихов и рассказов, рисованию и живописи, фотографированию, созданию различных поделок и т. п. В психотерапии учитываются характерологические особенности больных алкоголизмом.

Минимальные требования‚ необходимые для достижения успеха при лечении алкозависимых, состоят в следующем:

1) абсолютная трезвость сроком как минимум один год;

2) изменения в образе жизни, связанные с конкретной проблемой больного;

3) включение в сообщество Анонимных Алкоголиков;

4) регулярное посещение занятий терапевтической группы.

После упоминания вероятности успеха при условии сохранения полной трезвости по крайней мере в течение года важно с помощью переговоров достичь соглашения между терапевтом и пациентом. Если пациент настаивает на том, что хочет «сократить» потребление алкоголя, можно предоставить ему право на попытку при условии, что если через несколько недель он сорвется, то придется настаивать на полном отказе от алкоголя.

Пример

Мужчина 35 лет в течение последнего года ежедневно алкоголизируется. На встрече группы попытался обвинить в своей алкоголизации жену, которая специально забеременела, чтобы женить его на себе, критиковал ее примитивность, необразованность по сравнению с собой. Он не доверяет женщинам, но самозабвенно влюбляется в них, мать с женой до сих пор пользуются этим. Он боится потерять себя, раствориться в них. Это страшнее материальных кровопусканий, которые они ему устраивают.

Говорил он и о своих трудностях в профессиональной ориентации, о недовольстве начальством – несправедливым и недостаточно компетентным. Обижался, что ему не уступают дорогу в жизни, несмотря на способности историка, в результате чего ему пришлось оставить работу над кандидатской диссертацией по истории и работать коммивояжером.

Признался, что сразу после индивидуальных сессий по пятницам «квасил» по два дня, утром в понедельник ехал на работу в состоянии тяжелого похмелья, трясясь от страха, что дорожный инспектор вычислит его и лишит прав. Всю неделю старался «втюхивать» людям «эту вонючую кока-колу», чтобы заработать побольше денег и потом в выходные их пропить.

На следующей встрече он рассказал, что к алкоголю пристрастился еще в институте, где все много пили. Вначале пациент пил «за компанию», а последние годы – в одиночку, чтобы расслабиться, иначе «терпеть эту жизнь невозможно». Ему кажется, что пройти через муки похмелья полезно – это закаляет в борьбе за существование. Он пропивает все деньги «назло родителям», которых ненавидит, но вынужден жить с ними, так как не может накопить денег на квартиру.

На корпоративной вечеринке пациент напился и послал шефа «на три буквы», сам он этого не помнит, но ему «с уважением» напомнили сотрудники. Теперь он чувствует себя выше их, потому что у них «кишка тонка», а ему бояться нечего – все равно хуже уже не будет.

Участники группы стали критиковать его поведение, но одна из женщин, жена наркозависимого, бросилась на его защиту: «Что вы все на него!» Я сказал, что вижу причину конфликта в следующем: «„Руки чесались“ на начальника, символического отца, и группа побыла в этой роли, а мама (участница) его защитила». Все рассмеялись – очень похоже.

По инициативе пациента несколько групповых встреч продолжились в кафе, где участники сидели по несколько часов, критикуя порядки, авторитеты и меня. Вскоре пациент под давлением группы согласился, что пытается подчинить группу своим манипуляциям. Он признался, что у него столько ролей и масок, что он уже устал их таскать. А под ними живет хитрый, подлый манипулятор. Сказал это с такой заразительной любовью к себе, что вызвал дружный смех: и мы такие!

На очередной сессии пациент пожаловался, что просыпается утром в страхе, не понимая, где сон, а где явь, и ужасается тому, насколько хрупкая граница отделяет рассудок от безумия, жизнь от смерти. Он часто видит сон, в котором его, маленького, оставляет мама. А недавно ему приснилось, что он убегал от ведьмы, а потом провалился в какой-то ужасный хаос; но он понимал, что это сон и он сможет вернуться назад. Когда это произошло, он испытал облегчение, а наутро подумал: «Если я могу заказывать себе сны, пусть мне приснится хороший». И через несколько дней такой сон действительно приснился.

Вскоре пациент уволился с работы, разругавшись с начальником, и перешел на менее оплачиваемую, но более интересную работу. Жена первый раз поздравила его с 23 февраля и сделала очень удачный подарок в его вкусе, он растрогался до слез и теперь воспринимает ее по-новому. Пациент отказался встречаться с прежними друзьями, так как понял, что всегда был нужен им лишь как собутыльник, свел употребление алкоголя к вечерней бутылке пива. Оставил группу, так как не нуждается больше в ее поддержке. Звонит участникам группы, интересуется их делами, делится своими успехами.

Ключевые слова

Семейная алкогольная модель. Алкогольная зависимость. Синдром психической зависимости от алкоголя. Физическая зависимость от алкоголя. Синдром отмены алкоголя. Алкогольный делирий. Алкогольный параноид. Алкогольное изменение личности. Духовный поиск. Трансактный анализ алкозависимости. Семейная игра «Алкоголик». Терапия творческим самовыражением.

Контрольные вопросы

1. Какие признаки входят в синдром психической алкозависимости?

2. Какие вопросы помогают обнаружить психическую алкозависимость?

3. Как диагностируется алкогольное изменение личности по МКБ-10?

4. Классифицируйте мотивы потребления алкоголя.

5. Опишите семейную игру «Алкоголик».

6. Опишите игры алкозависимых по К. Штайнеру.

7. Опишите терапию творческим воображением.

2.4. Зависимость от стимуляторов

Стимуляторы – это ПАВ, активизирующие психическую и в меньшей степени физическую активность организма. К ним относятся как лекарственные препараты, так и общедоступные средства (кофеин, никотин, теобромин), а также запрещённые в России кокаин, амфетамин и катинон.

Эти препараты стимулируют высшие психические функции, ускоряют процесс мышления, быстро снимают усталость, сонливость и вялость, повышают мотивацию и работоспособность, общительность, улучшают настроение, способность к восприятию внешних раздражителей.

Стимуляторы ускоряют ответные реакции, обостряют слух и зрение, возможность различать цвета, повышают двигательную активность и мышечный тонус, выносливость и немного физическую силу, улучшают координацию движений. Многие из препаратов этой группы способны вызывать физическую зависимость.

Препараты других фармакологических групп, например, некоторые антидепрессанты, ноотропы, адаптогены (женьшень, пантокрин, элеутерококк), также могут оказывать психостимулирующее воздействие с развитием психической зависимости.

Зависимость от никотина, кофеина и кокаина

Никотинизм. Никотин – легальный наркотик, третий по распространенности ПАВ в мире после кофеина и алкоголя. Он все чаще используется в электронных сигаретах – мини-кальянах, испаряющих никотин из растворителя-носителя («вейпинг»).

Никотинзависимых столько же, сколько алкозависимых, причем часто эти аддикции сочетаются. Курение табака часто сочетается с перееданием под предлогом снижения аппетита. Никотин используется аддиктами как эйфоризирующий стимулятор и противотревожное средство. Он повышает скорость реакции, обостряет пассивное (неизбирательное) внимание. Заметное успокаивающее действие курение оказывает лишь на последних стадиях никотиномании за счет ликвидации симптомов абстиненции.

Курение часто ассоциируется с ситуациями застолья, секса. Пускание дыма связано также с первобытные фантазиями о покорении огня (огнепоклонники, Змей Горыныч, Прометей). Большую роль играет реклама, причем надпись «Минздрав предупреждает» вызывает обратный эффект – запретный плод слаще.

Подростки начинают курить из подражания – желания казаться взрослыми, из-за конформности – нежелания отставать от сверстников, из чувства протеста против власти взрослых, с ощущением героического бунта при нарушении запретов. Курение делает человека раздражительным и вспыльчивым, со временем у него ослабляются внимание и память, снижается умственная работоспособность. Курильщики, по сравнению с некурящими, более импульсивны и экстравертированы, недоброжелательны и тревожны. Они склонны злоупотреблять алкоголем и кофе, чаще разводятся или покидают семью.

1-я стадия течения никотинизма продолжается 3–5 лет. Курение приобретает систематический характер, избирается определенный сорт сигарет; увеличивается количество сигарет, выкуриваемых за день. Психическая зависимость проявляется в двух формах: психосоциальной, которая отражает стремление курильщика к самоутверждению, достижению социального доверия и признания, и сенсорно-двигательной, связанной с эстетическим и чувственным удовольствием от самой процедуры курения. Выраженная физическая зависимость обусловлена развитием абстиненции при лишении никотина.

2-я стадия растягивается на много лет. Толерантность повышается, человек выкуривает 1–2 пачки в день. Возникает потребность в дополнительных допингах: крепкий чай, кофе, алкоголь. Через сутки после воздержания или попытки снизить дозу у никотинзависимого появляется по крайней мере четыре из следующих признаков: страстное желание закурить; раздражительность, фрустрация или злобность; тревожность; трудность сосредоточения внимания; беспокойство; урежение сердцебиения; повышение аппетита. Курильщиков беспокоит кашель по утрам, ощущение тяжести в голове, раздражительность. У них ухудшается работоспособность, днем отмечается сонливость, ночью трудно заснуть.

3-я стадия проявляется в падении толерантности с появлением дискомфорта от высоких доз никотина, исчезновении прежних приятных ощущений от курения, снижении психического влечения; курение становится автоматическим. Абстиненция выражена в виде тяжести в голове и головной боли, снижения аппетита, усиления жажды, потливости, колебаний пульса и температуры. Ночью приходится просыпаться, чтобы выкурить сигарету, курение облегчает кашель при пробуждении.

Попытки бросить курить обычно безуспешны из-за сохраняющейся тяги к табаку, которая усиливается после еды, выпивки, при пробуждении, при умственном и эмоциональном напряжении, а также при виде других курильщиков и ощущении запаха табачного дыма.

Макаров В. В. (2020) выделяет 3 уровня никотиномании, которые выявляются с помощью следующего опросника.

1. Курю иногда, но прекращать совсем не хочется. Когда не курю, даже не вспоминаю об этом. Могу не курить в течение недель и месяцев. Затем снова закуриваю.

2. Курю регулярно, каждый или почти каждый день. Могу прекратить курение. На самочувствии это не отражается. Я легко прекращаю курение, но почему-то начинаю снова.

3. Курю регулярно. Прекратить курение трудно. Когда делаю перерыв, ищу возможность закурить. Курение отрицательно отражается на моем здоровье.

1-й уровень – вредная привычка, 2-й – можно прекратить благодаря лишь консультативной психологической помощи, 3-й – необходима психотерапия на фоне медикаментозного лечения.

Трансактный анализ курения, по Макарову, выглядит следующим образом. Для Внутреннего ребенка сигарета – атрибут взрослости и мужественности, владение запретным плодом, магическое обладание огнем и дымом. Запреты Внутреннего родителя лишь укрепляют порочный круг. Когда Взрослый решает бросить курить, Ребенок заговорщически нашептывает: все курят, ради чего отказываться от удовольствия, брошу с понедельника, с Нового года, «кто не курит и не пьет…». Когда Взрослый прекращает курить, Ребенок провоцирует: давай закурим, ну только одну затяжечку, зачем так мучиться? Когда через несколько недель курить уже почти не хочется, Ребенок предлагает: надо испытать, действительно ли не потянет? Раз не тянет, можно себе позволить разок и покурить и т. д.

Для лечения никотиновой зависимости используются жевательная резинка с блокатором никотина лобелином, а также препараты, содержащие малые дозы никотина, облегчающие явления абстиненции. К ним относятся: жевательные таблетки с никотином, никотиновый ингалятор, интраназальный никотиновый спрей и накожный никотиновый пластырь.

Переход на сигареты с меньшим содержанием никотина помогает снизить дозу наркотика. К тому времени, когда аддикт решит отказаться от курения, он окажется менее зависимым от никотина, поскольку употребляемые им сигареты будут содержать очень мало никотина.

Уменьшение количества выкуриваемых сигарет. Цель данной стратегии – снизить количество выкуриваемых сигарет на 15–20 % в неделю. Идея заключается в том, чтобы исключить «второстепенные» сигареты и оставить только «излюбленные». Часто помогает такой прием: отсчитать в начале каждого дня запас сигарет на день и оставить в пачке только его. Это облегчает соблюдение лимита и поможет бороться с искушением выкурить больше.

Курение через фиксированные промежутки времени. Эта техника предполагает установление минимального интервала между двумя последовательно выкуренными сигаретами. Промежуток устанавливается в зависимости от среднего числа ежедневно выкуриваемых сигарет. Например, человек, привыкший выкуривать 10 сигарет в день, может начать с 45-минутного интервала.

При гипносуггестивной терапии пациентов с никотиновой зависимостью важно выявить, какие запахи и вкусы являются наиболее неприятными для пациента, и затем применять соответствующие формулы внушения.

Кофеинизм. Кофеин является легальным наркотиком. Злоупотреблением считается потребление 4–5 чашек кофе в день (0,5 г кофеина) при весе 70 кг. В местах лишения свободы распространено потребление чифиря (заваривается 50-граммовая пачка чая на стакан кипятка). После приема кофеина двигательные проявления быстро наступают и довольно скоро исчезают, психическое возбуждение, напротив, устанавливается медленнее и держится дольше. Кофеин способен вызывать панику, тревогу и усугублять паническое расстройство и агорафобию (навязчивый страх людных улиц и площадей); возможны дереализация и даже нарушения сознания и галлюцинации.

Хроническое использование приводит к повышению толерантности и формированию зависимости. Об опасном увеличении переносимости кофеина говорит то, что одна чашка кофе уже не повышает тонус, не поднимает настроения, не вызывает ощущения прилива тепла в теле, не дает мочегонного эффекта.

Для выхода из кофеиновой зависимости следует помочь пациенту найти замену стимулирующему действию кофе и предложить постоянно следить, чтобы доза кофеина не превышала индивидуально переносимую. Рекомендуется заменить несколько приемов кофе другими любимыми напитками без кофеина или кофе без кофеина. В свободные дни необходимо полностью отказаться от кофе, затем выделить один рабочий день без кофе.

Кокаинизм. Кокаин – нелегальный наркотик со стимулирующим действием. Порошок кокаина в виде «дорожки» нюхают через трубочку. Соль кокаина в виде хрупких пластинок (крэка) измельчают и курят. Кокаин растормаживает сексуальные и агрессивные влечения, облегчая аддикту контакт с основными слоями своей личности, без чего он не чувствует себя реально живым. Зависимость возникает через 2–3 недели при вдыхании и курении и после первых же внутривенных вливаний, проявляется в сильном желании повторить ощущения.

1-я стадия длится 1–1,5 месяца и проявляется в доминировании удовольствия от опьянения над прежними интересами и занятиями. Суточная толерантность быстро возрастает в 5–6 раз. Первые две фазы опьянения укорачиваются, в третьей фазе отсутствует избыточная двигательная активность, поведение упорядочено, соматические проявления четвертой фазы слабеют. Ритм приема становится циклическим: 2–3 суток наркотик вводят днем и ночью по окончании действия предыдущей дозы. Наконец наступает психофизическое истощение, заканчивающееся сном, длящимся 1–2 дня. Проснувшись, аддикт ест много жирного и сладкого, испытывает чувство психического дискомфорта, не может сосредоточиться ни на чем, кроме наркотика, и вскоре повторяет цикл.

2-я стадия. Дозы кокаина возрастают до 3 г в сутки, инъекции повторяются каждые 2–4 часа. Цикл наркотизации включает 5–10 дней непрерывного потребления и 2–3 дня перерыва. Период эйфории сокращается до 2 часов, яркость восприятия и приятные ощущения резко ослабляются, активность сужается до какой-либо однотипной деятельности. По выходе из состояния опьянения возникает тревога, дисфория. Выражена физическая зависимость от ПАВ, поведение импульсивно, управляется влечением, все внимание сосредоточено на поиске наркотика, больные способны на преступление, агрессию. Отмечается бледность, расширение зрачков, сухость слизистых, тремор, повышение мышечного тонуса и артериального давления, учащается сердцебиение, нарушаются сон и аппетит.

3-я стадия. Циклы укорачиваются, дозы наркотика уменьшаются, его действие выражено слабо, больной употребляет наркотик в основном для предотвращения абстиненции. В опьянении наблюдается бессодержательная замедленная вязкая речь с застреваниями, собирательство мелких ненужных предметов. Вместо эйфории возникает взбудораженность, страх. Сон возможен лишь со снотворными. В абстиненции выражены колебания настроения от гипомании до дисфории, периодически возникает безотчетная тревога. На выходе несколько недель сохраняются выраженные астено-депрессивные проявления.

Больные запускают учебу, прекращают работать, конфликтуют с окружающими. Многие кокаинисты галлюцинируют, находятся под действием бреда преследования, постоянно носят с собой оружие. У них нарушается внимание, мышление становится резонерским, банальным, отмечается грубая переоценка своей личности. Появляются сексуальные перверсии: гомосексуализм, садистические формы педофилии и геронтофилии (влечения к пожилым). Через 1,5–2 года потребления наблюдается выраженный регресс психики. Речь становится односложной, появляется грубость, вспыльчивость, злобность, эгоистичность. Больные бездеятельны, грязны, запущены, ведут паразитический образ жизни, продают домашние вещи, не заботятся о детях. Нередко кончают жизнь самоубийством.